CROHN LIKECROHN LIKE

Dra. Mónica Contreras

ENFERMEDAD DE CROHNCOLITIS ULCEROSA

COLITIS INDETERMINADA

CROHN LIKE

� EN PEDIATRIA EXISTEN ENFERMEDADES QUE SE PRESENTAN CON

ENTEROCOLITIS CON O SIN GRANULOMAS INDISTINGUIBLES DE LA

ENFERMEDAD DE CROHN

� EN ALGUNOS CASOS LOS SINTOMAS GASTROINTESTINALES SON EL

CUADRO CLINICO DE PRESENTACION.

SJSexo: masculino.

Edad: 15 años y 3 meses.

Previamente sano.

Sin antecedentes familiares.

Cuadro de 5 meses de evolución

Ulceras orales

Pérdida de peso ( 8 Kg )

Biopsia de mucosa oralBiopsia de mucosa oral

Mucosa ulcerada. En el corion abundantes glándulasMucosa ulcerada. En el corion abundantes glándulas

entre las que se ven focos de infiltrado a predominentre las que se ven focos de infiltrado a predominio de io de

linfocitos linfocitos maduros,reactivosmaduros,reactivos, , policlonalespoliclonales

(70% CD3 y 30% CD20(70% CD3 y 30% CD20))

Proceso inflamatorio linfocítico sin Proceso inflamatorio linfocítico sin vasculitisvasculitis

05/ 2004

09/ 2004 09/ 2004 Púrpura de Púrpura de SchönleinSchönlein HenochHenoch

Biopsia de lesiones cutáneasBiopsia de lesiones cutáneas ““Compatible con Compatible con vasculitisvasculitis leucocitoclástica”

Infiltrado denso Infiltrado denso perivascularperivascular en la dermis superficial, leucocitos y eosinófilos en algunos en la dermis superficial, leucocitos y eosinófilos en algunos

focos que penetran en la luz vascular. focos que penetran en la luz vascular. IgIg A, A, IgIg M, M, IgIg G, C3 y fibrinógeno (G, C3 y fibrinógeno (--).).

Inicia tratamiento con Talidomida (100 mg/día) sin franca mejoría.

ASPECTO RESPIRATORIOASPECTO RESPIRATORIO

�� Reiteradas internaciones por cuadros respiratorios.Reiteradas internaciones por cuadros respiratorios.

�� 05/2004:05/2004:Neumonía bilateral severa: : Neumonía bilateral severa: : Influenza A(+)Influenza A(+)

�� 11/ 2004:11/ 2004:Neumonía Neumonía IgMIgM Micoplasma Micoplasma PneumoniaePneumoniae (+)(+)

�� PPD (PPD (--) Esputos para BARR () Esputos para BARR (--))

�� Se indica oxigenoterapia domiciliaria (hasta la actualidad)Se indica oxigenoterapia domiciliaria (hasta la actualidad)

TAC tórax: múltiples áreas de vidrio esmerilado en ambos campos

pulmonares. Imágenes cavitadas con aire en pulmón derecho.

ASPECTO INMUNOLOGICOASPECTO INMUNOLOGICO

HipergamaglobulinemiaHipergamaglobulinemia

Dosaje de inmunoglobulinas: Ig G 2410 Ig M 146 Ig A 1230

HLA Clase I expresión normal

Determinación de ADA normal (descarta ID combinada por déficit de ADA)

Buena funcionalidad ante antígenos polisacáridos y proteicos.

DHR normal (descarta Enfermedad Granulomatosa Crónica)

Serología: HIV (Serología: HIV (--) )

FAN (FAN (--) ANCA () ANCA (--) ANA () ANA (--)) C3 y C4 normalesC3 y C4 normales

Linfopenia B y NK, con inversión CD4/ CD8

ASPECTO GASTROINTESTINALASPECTO GASTROINTESTINAL

02/ 2006: 02/ 2006: 11aa CONSULTA A GASTROENTEROLOGIACONSULTA A GASTROENTEROLOGIA

Diarrea de 2 meses de evolución, sin moco ni sangre. Dolor abdominal.Velocidad de crecimiento peso en 12 meses: 0

talla: pc < 3

Laboratorio:

GB 7.500 (N56 - L34%) Hb 12,2 g/dl Hto. 36,7 % VCM 78,7 PLT 444.000/ mm3 Eritrosedimentación 46

Hepatograma normal TP 70 % KPTT 36”

PT 8,9 g/ dl Albúmina 4,16 g/ dl Gamma 2,45 g/ dl

Ig A 1100 IgA AGA (-) IgA tTG (-)

Clearance de α1 AT: 11 ml/ 24 hs

Van de Kamer: normal

Copro-parasitológico negativo ( criptosporidium, toxina A clostridium dificile )

Tránsito de intestino delgadoTránsito de intestino delgado

Cápsula endoscópicaCápsula endoscópica

Esófago y estómago sin alteraciones. Esófago y estómago sin alteraciones.

Se constató la presencia de áreas Se constató la presencia de áreas segmentariassegmentarias y alternas de lesiones y alternas de lesiones

ulceradas, algunas de ellas longitudinales y otras con franco asulceradas, algunas de ellas longitudinales y otras con franco aspecto pecto aftoideaftoide, ,

ubicadas en el yeyuno proximal, ileon distal y en el colon izquiubicadas en el yeyuno proximal, ileon distal y en el colon izquierdo.erdo.

Anatomía patológica

Mucosa rectal ulcerada con severoMucosa rectal ulcerada con severo

infiltrado inflamatorio mixto con PMNinfiltrado inflamatorio mixto con PMN

Mucosa rectal con acentuados cambios Mucosa rectal con acentuados cambios

regenerativos y exudado regenerativos y exudado fibrinoleucocitariofibrinoleucocitario

vinculable a lecho ulcerosovinculable a lecho ulceroso..

Mucosa con infiltrado Mucosa con infiltrado linfolinfo--plasmocitarioplasmocitario con edema de submucosa.con edema de submucosa.

Conclusión: Rectitis Crónica Inespecífica.Conclusión: Rectitis Crónica Inespecífica.

Enfermedad de Crohn

vs.

Enfermedad de Behçet

Enfermedad de Behçet

� Es una enfermedad multisistémica diagnosticada por medio de criterios clínicos (1969: Mason and Barnes)

CRITERIOS MAYORES: aftas orales +úlceras genitales, ,lesiones cutáneas, uveítis CRITERIOS MENORES: artritis, gastrointestinales y manifestaciones neurológicas . The International Study Group en 1990): En 1990 se agrega test de patergia positivo

( excluyendo EII. LES. Enfermedad de Reiter e infecciones herpéticas).

�� La frecuencia de compromiso gastrointestinal varía ampliamente eLa frecuencia de compromiso gastrointestinal varía ampliamente en las diferentes n las diferentes series publicadas y quizás en distintas regiones.(0series publicadas y quizás en distintas regiones.(0--15%)15%)YaziciYazici H. et al. H. et al. InfluenceInfluence ofof ageage ofof onsetonset andand patient’spatient’s sex sex onon thethe prevalenceprevalence andand severityseverity ofof Behçet syndrome .Ann Rhumm. Dis.1984

Baba et. al. Intestinal Behçet disease: report five cases. Dis.Colon Rectum 1976

� Las úlceras pueden ser localizadas o difusas, mayor compromiso en la región ileocecal.

� La lesión histológica primaria es una vasculitis que afecta predominantemente a los pequeños vasos

Comparando con la Enfermedad de Crohn existe menor inflamación en el área que rodea a la úlcera, no se han observado formación de granulomas

� RX: engrosamiento de pliegues, pseudopólipos, deformidad de asas intestinales,

ulceraciones y fístulas

MMSexo: masculino

Edad :1 año

Motivo de consulta

Síndrome febril prolongado

Hepatoesplenomegalia

Diarrea con sangre

Desnutrición

Antecedentes: Hermano fallecido a los 25 diasde vida (diarrea con sangre, fístula y absceso perianal.

Colonoscopía

Pérdida del patrón vascular, erosiones, empedrado,

sangrado al roce y pseudopólipos

Im agen histológica H-E 20 X - Vista panorám ica

Histología:

Mucosa colónica con distorsión parcial de la arquitectura, ulceración superficial, criptitis. Microgranulomas e incremento de la celularidad, constituida por leucocitos polimorfonucleares, eosinófilos y linfoplasmocitos, histiocitos pigmentados.

I m a g e n h i s t o ló g i c a H - E 4 0 x - H i s t i o c i t o s c o n

p i g m e n t o

I m a g e n h is to ló g i c a H - E 4 0 x . M ic ro g r a n u lo m a

� Las manifestaciones gastrointestinales incluyen: lesiones obstructivas, malabsorción con falla de crecimiento y anemia, enterocolitis con formación de abscesos y fístulas y patología perianal.

� La prevalencia de colitis en la EGC es aproximadamente del 17%.

En la literatura se describe la asociación de enfermedad inflamatoria intestinal crónica y EGC. No es posible aseverar que representen dos enfermedades concomitantes o una manifestación más de la EGC queafecta al colon.

� Los hallazgos endoscópicos son similares a la Enfermedad de Crohn con úlceras longitudinales prominentes, pseudopólipos y empedrado.

� Se han publicado estudios que demuestran un patrón histológico distintivo. Se describe un proceso inflamatorio con pobreza de neutrófilos, predominio de eosinófilos de distribución pericríptica, criptitis y abscesos crípticos, presencia de histiocitos con citoplasma granular pigmentado y formación de granulomas no caseosos.

Enfermedad Granulomatosa Crónica

SL

Sexo: F

Antecedentes : AVB Transplante hepático en 1994

Inmunosupresión: ciclosporina + mycofenolato (3/04)

Motivo de consulta:

Regular progreso ponderal desde 12/03

Deposiciones desligadas, sin moco ni sangre con urgencia defecatoria

Episodios esporádicos de dolor y distensión abdominal

Estudios complementarios

Ecografía abdominal: Normal

Hepatograma normal

Hb:11,2 g/dl Ig A: 335 mg/dl

Albumina: 3,9 g/dl EMA: neg tTG: neg

Vit E: 499 (vn: > 600) Vit A: 11,5 (vn: 20-50)

Van de Kamer : 22 g/24 hs ASCA + 70,8 (vn:

30)

Quimiotripsina en MF: 69 U/g (vn: 6 U/g)PMF-Coprocultivo: negativos

TID: Esófago- Estómago normal. Aumento de líquido interasa Engrosamiento de pliegues

a nivel de yeyuno distal e ileon proximal. Válvula ileocecal normal. Tiempo de tránsito 2hs

Mejoría transitoria con el tratamiento antibiótico, persiste con distensión

y dolor abdominal, deposiciones desligadas.

Endoscopia digestiva alta: estómago: erosiones en curvatura menor.

Colonoscopía: hasta colon ascendente pérdida de patrón vascular y edema de la

mucosa

Histología

Antro: no H. pylori. Duodeno histo-arquitectura conservada.

Colon hasta recto: incremento del infiltrado linfoplasmocitario y PMN

eosinófilos del corion, pericriptitis y aislados abscesos crípticos. Disminución

focal del nº de glándulas y bifurcación de otras. No granulomas.

EII con morfología de Colitis like-GvH. Se sugiere investigar

medicamentos.

Tratamiento con Metronidazol/ciprofloxacina (15 días)

Cápsula endoscópica

Esófago y estómago normal. Tránsito de intestino delgado

excesivamente lento. No se alcanza ciego a las 8 hs.

No se constata contenido sanguinolento .

La mucosa del intestino delgado se mostró con

preservación de vellosidades, brillante y con patrón

vascular borroso (edema ?)

Presencia en yeyuno de lesiones erosivas con halo congestivo

aftoides con distribución segmentaria sugestiva de una

afectación inflamatoria no patognomónica. En ileon se observa

úlcera cubierta de fibrina.

28 Sep 0503:34:56

Given®

CASO CLINICO

Mofetil Micofenolato

� Leucopenia y diarrea son los principales efectos adversos

observados con el uso de mofetil-mcofenolato en pacientes con

transplante renal

� Se ha documentado síndrome de malabsorción, diarrea persistente

y pérdida de peso. En el 60% de los casos la causa es infecciosa

� Se ha descripto atrofia vellositaria inducida por micofenolatoKamar N.et al. Villous atrophy induced by mycophenolate mofetil in renal- transplant patient. Transpl.

Int.2004

� El 40% presentan enterocolitis erosiva con patrón histológico

Crohn likeErosive enterocolitis in micophenolate mofetil trated renal transplant recipients with persistent afebrile

diarrhea Bart D Maes, et al. Transplantion 2003

Mycophenolate Mofetil-Induced Ischemic Colitis H. C. Kim and S. B. Park .Transplantation Proceedings 2000

SGFístulas perianales desde los 23 días de vida

Consulta a los 11 meses

Diarrea crónica con sangre

Desnutrición severa

Fenotipo albino

Enterocolitis granulomatosa asociada al

Síndrome de Hermansky-Pudlak

� Enfermedad autosómica recesiva con albinismo oculocutáneo, disfunción plaquetaria y complicaciones sistémicas asociadas a depósito de lipofucsina-ceroide.

� No se sabe si la colitis granulomatosa es parte del síndrome o representa un proceso asociado e independiente coexistiendo con la Enfermedad de Crohn.

GrucelaGrucela AL et al. AL et al. GranulomatousGranulomatous enterocolitis enterocolitis associatedassociated withwith HermanskyHermansky--PudlakPudlak syndromesyndrome. . Am.JAm.JGastroenterolGastroenterol 2006 2006

de de LeusseLeusse a.eta.et al.Ilealal.Ileal Crohn’sCrohn’s diseasedisease in a in a womanwoman withwith HermanskyHermansky--PudlakPudlaksyndrome.GastroenterlClinsyndrome.GastroenterlClin BiolBiol 2006 2006

GahlGahl W. et W. et al.Genetical.Genetic defectsdefects andand clinicalclinical CharacteristicsCharacteristics ofof patientspatients withwith a a formform ofofoculocutaneousoculocutaneous albinismalbinism ((HermanskyHermansky –– PudlakPudlak SyndromeSyndrome) ) TheThe NewNew EbglandEbgland ofof Medicine 1998Medicine 1998

GlucogenosisGlucogenosis tipo Ibtipo Ib

�� La La GlucogenosisGlucogenosis tipo Ib ha sido asociada a tipo Ib ha sido asociada a neutropenianeutropenia y y anormalidades en la función de neutrófilos.anormalidades en la función de neutrófilos.

�� Aproximadamente el 75% de los pacientes presentan síntomas Aproximadamente el 75% de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales.gastrointestinales.

�� El compromiso gastrointestinal es indistinguible de la El compromiso gastrointestinal es indistinguible de la Enfermedad de Enfermedad de CrohnCrohn por lo cual un alto índice de sospecha por lo cual un alto índice de sospecha para EC debería ser aplicado en la evaluación de éstos para EC debería ser aplicado en la evaluación de éstos pacientes.pacientes.

�� Estudio Colaborativo Europeo(12 países) se incluyeron entre Estudio Colaborativo Europeo(12 países) se incluyeron entre 19601960--1995 288p 1995 288p GlucogenosisGlucogenosis tipo I (57 p Ib )77%(con tipo I (57 p Ib )77%(con neutropenianeutropenia persistente) tenían evidencias de EII, concluyendo persistente) tenían evidencias de EII, concluyendo que la que la neutropenianeutropenia y/o disfunción de los neutrófilos en la y/o disfunción de los neutrófilos en la GlucogenosisGlucogenosis tipo Ib y la EII están causalmente relacionadas. tipo Ib y la EII están causalmente relacionadas. Visse G et al. Results of The European Study on GlycogenStorage Disease type. J. Pediatr,2000

MAS ALLA DE PODER CONFORMAR UNA NUEVA MAS ALLA DE PODER CONFORMAR UNA NUEVA

ENTIDAD, LA ENTEROCOLITIS CROHN ENTIDAD, LA ENTEROCOLITIS CROHN –– LIKE SE LIKE SE

PRESENTA Y SE PRESENTARA EN LA PRACTICA PRESENTA Y SE PRESENTARA EN LA PRACTICA

DIARIA PROBABLEMENTE CON MAYOR DIARIA PROBABLEMENTE CON MAYOR

FRECUENCIA DESAFIANDO A QUIENES ESTAMOS FRECUENCIA DESAFIANDO A QUIENES ESTAMOS

FRENTE A UN PACIENTEFRENTE A UN PACIENTE

Muchas gracias