Evaluacin preoperatoria para Neuroanestesia

Evaluacin preoperatoria para NeuroanestesiaAna Mara Jimnez C.

NEUROCIRUGIADuracinPosicionesHiperventilacinDeshidratacinHipotensinPaciente urgentePaciente inestable

Por lo que implica un procedimiento neurouirurgico, en cuanto a la tecnica y la fisiologia, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes, por sus condiciones fisicas toleran todos estos requisitos para el procedimiento.Muchas veces, al ser una cx electiva, debe primero estabilizarse al paciente y que este en las mejores condiciones para que sea seguro el procedimiento.2Para qu?Conocer las condiciones generales del paciente.Plan de manejo anestsico.Implicaciones y condiciones de un procedimiento NEUROQUIRURGICO.Ansiedad del paciente.

Estado actual del paciente, antecedentes anestesicos, medicamentos que estan tomando.3En general.Condicin cardiovascular.Evaluar estado de conciencia.Presin intracraneana.Tipo de dficits del paciente.Localizacin de la lesin: supra o infratentorial.Definir lugar de cuidado POP.

Muy importante, mas que la enfermedad neurologica es ver el estado cardiopulomnar del paciente y como su patologia influye en este y puede llegar a complicarse.4Paciente sin dficit.Si el paciente no tiene ningn tipo de dficit, es importante documentarlo.

Verificar los estudios de imagen para descartar algn signo de hipertension endocraneana.

Evaluacin del paciente

< 8 predispone a hipoxemia e hipercapnia, lo que aumenta la presin intracraneal.Permite evaluar el estado de conciencia y tambin evaluar si se trata de una cirugia urgente.Probablemente los pacientes que viene para cx electiva tiene adcuado estado de conciencia y estado neurologico pero debe estar documentado.

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Presin intracraneana.

Es importate documentar bien el estado pupilar.8Localizacin de la lesinSUPRATENTORIALHacen mas hipertension endocraneana.

INFRATENTORIALEfecto de masa, tallo cerebral, aumento ICP por hidrocefalia obstructiva.9Va areaPredictores de va area difcil.

Plan A y plan B.

Columna cervical: limitacin, lesiones. (inmovilizacin, traccin, fibro)

Enfermedades preexistentesHIPERTENSION ARTERIAL CRONICA:

Desva a la derecha la curva de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y as el paciente va a presentar menor tolerancia la hipotensin, causando hipoperfusin cerebral.

LA PRESION ARTERIAL DEBE ESTAR CONTROLADALIQUIDOS Y ELECTROLITOS:Pobre ingesta: deshidratacin.Uso de diurticosSIADH, Cerebro perdedor de sal, Diabetes inspida.Hiperglucemia: empeora pronostico.Enfermedades preexistentes

Es comun que estos pacientes tengan hiperglicemia por el uso de esteroides. La hiperglicemia empeora los resultados ya12HIPERGLICEMIA exacerba la isquemia secundaria, da acidosis lctica, alteracin del Ph neuronal y aumento de los aminocidos excitatorios.

ENFERMEDAD ISQUEMICA CARDIACAEPILEPSIA

Enfermedades preexistentesEstas dos ultimas son comunes en los pacientes que requieren neurocx. Debe investigarse y estudiarse bien antes de someterlo al procedimiento..13Enfermedades preexistentes

Coagulacin y funcin plaquetaria normal.Aspirina: riesgo/beneficio.Continuar analgsicos.No hipoglicemiante AM.Continuar B-bloq y anticonvulsivantes.MedicamentosLa mayoria de antihiertensivos pueden causar hipotension refractaria en el intraoperatorio, pero los b bloq.Hay que tener en cuanta que los anticonvulsivantes pueden influir en la farmacodinamia y farmacocinetica de los anestesicos.15Individualizar cada paciente.

EKG: enfermedad cardacaMasculino > 40Todos mayores de 50

Paraclnicos

CREATININA, BUN, ELECTROLITOS:Hipertensos en ttoOsmoterapiaEnfermedades coexistentes importantes.RAYOS X TORAX:Enfermedad pulmonar (utilidad)HLG Y PLAQUETAS:Ojala todos, especialmente en los que se puede presentar sangrado importante.ParaclnicosAnti H2 o inh bomba de protones.Sedacin.B-bloqueadores.Profilaxis para PONVAntisialagogos (fibro)Premedicacin

Anti h2 y antibomba si tiene riesgo de broncoaspiracion o reflujo gastroesofagico.Sedacion no en ptes con glasgow bajo o con hipertension endocraneana ya que esto puede dar hipercapnia, hipoxemia y o que esto implica.Profilaxis anti PONV sobretodo si va para cx de fosa posterios y ademas si el paciente presenta alguno de los factores de riesgo.Antisialagogos como atropina o glicopirrolato si va para intubacion con fibro.18Patologas para tener en cuenta19EpilepsiaDe las convulsiones es importante saber el tipo, la frecuencia, el patrn, hace cuanto fue la ultima vez que convulsiono. Como ha sido el comportamiento de las convulsiones en otras cirugas.Del tratamiento es importante determinar los niveles, tener pruebas hepatica.20Continuar anticonvulsivante.

No dar benzodiacepinas si hay actividad convulsiva registrada en el intraoperatorio.Epilepsia

Parkinson, distonias, S. Tourette

Ojo funcin bulbar: RGE

Medicamentos

Disfuncin autonmica

Desordenes del movimientoPor disfuncion bulbar pueden tener disfagia lo que predispone a mal manejo de secreciones.Descartar neumopatia.Aunque no es muy comun la disfuncion autonomica, puede manifestrase y presenta hipotension postural y disrritmias.22Causa comn de neurociruga.Evitar dao secundarioSoporte vital avanzado segn guas.Oxigenacin adecuada.Presin arterial (PPC).Columna cervicalOtros tx.No sedacin como premedicacion.

TECOjo con la injuria pulmonar, embolismo graso, edema pulmonar neurogenico.23Procedimientos neuroquirrgicos mas comunes

Supratentorial.Infratentorial.Despierto.

Reseccin de masas o cx para Epilepsia.Craneotoma

Supratentorial: Tumores, hematomas, abscesos.Convulsiones, alt motora y sensitiva, lenguaje.Muy importante ICP.Paraclinicos: HLG, coagulacin, anticonvulsivantes, electrolitos.Profilaxis para convulsin.No premedicacion.Ojo : SODIOCraneotomaEvaluar singos clinicos y radilogicos de hipertenson endocraneana. Si hay compromiso de la conciencia, la icp esta mayor de 40.De los electrolitos, el mas importante es el sodio.26Infratentorial: Tumores o lesiones vasculares.Audicin, defectos visuales y pupilares, debilidad msculos faciales, gusto, marcha inestable.Hidrocefalia obstructiva.Bulbo: deshidratacin, electrolitos.Mesencfalo: inestabilidad cardiovascular.

CraneotomaPosicin: riesgo de embolismo areo 39%Buena auscultacin: embolismo paradjico.Foramen Oval.Profilaxis para PONV.Craneotoma

Foramen oval es contraindicacin absoluta para posicion sentad por alta incidencia de embolismo aereo paradojico28Epilepsia, desordenes del mov, reseccin de tumores en corteza funcional.Capacidad de cooperar.Va area.Evaluacin del lenguaje.Evaluacin neuropsiquiatra.

Craneotoma despiertoAnsiedad, poca tolerancia l dolor, desoredenes mentales e incapacidad para cooperar son contraindicaciones 29

Entre 6 y 8 por cada 100.000.Muerte sbita 12%.Mortalidad a los 30 das: 67%.Estrecho seguimiento de PA y reserva cardiovascular.30% falla ventricular y 50% isquemia miocrdica.

Aneurisma roto

Ojo con arritmias y edema pulmonar que son comunes en pacientes con hsa. Y por baja reserva cariovascular pueden complicar al paciente.31Vasoespasmo 3-14 dias.Terapia triple H ( hipervolemia, hipertensin, hemodilucin).Vasopresores.Convulsiones, hidrocefalia.Calcioantagonistas.EKG, ENZIMAS CARDIACAS, ECOCARDIOGRAMA, IONES (SIADH y cerebro perdedor de sal).

Aneurisma rotoCalcioantagonistas disminuyen la morbilidad secundaria al vasoespasmo32

Clasificacin HSAIdentificar FR: HTA, enf poliqustica renal, fumador.

Reserva de GR.

Ambos necesitan cuidado POP en unidad de alta dependencia.

Clamp quirrgico o embolizacin.

Aneurisma ntegro y MAV34

DM, HTA (70%).PAD > 110 peores resultados.Enfermedad aterosclertica: corazn y rin.FUMADORES: Rx trax, funcin pulmonar y gases arteriales.Ojo : ASA y otros antiplaquetarios.SINDROME DE HIPERPERFUSION: controlar PA en POP.Artritis cervical o ICT con movimiento: POSICIN.

CX CartidaEl paxciente debe tener adecuada fncion renal y cardiaca.Enfocar mcho la evaluacion en enfermedad isquemica cardiaca, falla cardiaca y arritmias.Sindrome de hiperperfusion: se da con el aumento de la presion ya que el cerbro empieza a recibir una catidad de flujo al que no estaba acstumbrado.36Artritis Reumatoidea: 48%Funcin cardiovascular, IAM por arteritis.Enfermedad pleural, ndulos, fibrosis.Vasculitis pulmonar: HTPHipoalbuminemia, aumento de transaminasas.

CX ColumnaAINES: hepatotoxicidad y aumento de enzimasinmunosup y esteroides: demora en sanar la hda quirurgica

37AINES, inmunosupresores, esteroides.Evaluacin ATM: 50%Angulacin y desplazamiento de la laringe.Compromiso medular: C1 y C2Enf congnitas, tumores y trauma.

CX Columna

Torcica y cervicalSangrado.Obeso: mas complicaciones.Edad: > edad < complicaciones.Anestesia regional.

Segn el nivel: evaluar compromiso de va area, diafragma, intercostales. CX Columna

Cambios fsicos: CUSHING Y ACROMEGALIA.

HTA, alt glucosa, AOS, mielopatas.

Incompetencia aortica: funcin ventricular y manejo de glicemia.

SIADH: electrolitos.

Continuar medicamentos para todo el manejo endocrino.

Cx Pituitaria

El sind de cushing y la acromegalia, tiene cambios fsicos que intervienen con el maneo anestesico: cuello, obesidad, marcoglosia aumento del tamao de mandibula, aumento de deposito de tejido conectivo en laringe, apnea obstructiva del sueo. Tener siempre plan b para via aerea dificl.40Cx Pituitaria

NIOS1. Pacientes sanos sometidos a ciruga simple:Extirpacin de quistes dermoides.Instalacin de drenajes ventriculares externos (DVE) y derivativa ventrculo-peritoneal (DVP).

Nivel de conciencia, estomago lleno y patologas agregadas.HTO

2. Pacientes sanos sometidos a ciruga de mediana complejidad:Instalacin de DVP con compromiso de fosa posterior: riesgo de sangrado.

Instalacin de derivativas ventrculo-atriales (DVA): riesgo de lesin de vasos del cuello.HTO y hemoclasificacin. (segn patologa)

NIOS3. Pacientes sanos sometidos a ciruga compleja:T. Supratentoriales. (PIC)T. Infratentoriales. (vaciamiento gstrico)Cx Epilepsia. (efectos de medicamentos)Cx Neurovascular. (hemoderivados)Craneosinostosis o dismorfismos. (Sind. asociados)Disrrafias espinales, MAV, tumores espinales.

NIOS

4. Pacientes neuroquirrgicos peditricos de urgencia:Desde DVP hasta TEC.HTO y hemoclasificacin.Glasgow: ATLS.Columna cervical.

NIOS

5. Pacientes sometidos a angiografa o procedimiento endovascular:AngiografasEmbolizaciones de MAV intra y extracraneales.Embolizaciones de tumores.Exclusin de aneurismas por va endovascular.Esclerosis de angiomas dependientes de cartida externa.

NIOSEVALUACION CLINICA COMPLETA Y HTO46