Epistaxis, cuerpo extraos y traumatismo nasofaciales.

Sheila M. Sustache de Len MD

Epistaxis

Def= todo proceso hemorrgico q tenga origen en las fosas nasales.

Muy frecuente

2da causa de sangrado humano despus de la menstruacin.

90% SE ORIGINA EN:

rea Kiesselbach

1/3 anteroinferior del septum nasal

ETIOLOGIA Causas locales

Epistaxis esencial benigna De forma espontanea Manipulacin digital Exposicin al sol Esfuerzos Dx: por exclusin de etiologa

Procesos inflam. Nasosinusales Congestin generalizada q favorece la hemorragia.

Trastornos del trofismo de la mucosa nasal Rinitis seca, rinitis atrofica

Traumatismos vasomotores nasosinusales Alergia, hiperreactividad nasal

Traumatismos region nasofacial Causas tumorales

Angiofibromas sangrantes juveniles Polipo sangrante del tabique Enf. Rendu-Osler

Desviaciones septales Enf. Granulomatosas

Tb Sifilis Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener Cuerpos extraos intranasales

CAUSAS GENERALES Enf. Hemorrgicas Enf. Vasculotensionales

Arteriosclerosis HTA Vasculopata diabtica.

Enf. Infecciosas Gripe Enf. Eruptivas Fiebre tifoidea

Procesos hormonales ( por hipervascularizacion

mucosa) Pubertad Embarazo menstruacin

SITUACION TOPOGRAFICA

Se divide en:

Anteriores rea kiesselbach

Mas benignas y de tx sencillo q las posteriores

Posteriores Tronco de la art. Esfenopalatina o en sus ramas.

Superiores Art. Etmoidales

CLINICA

Hemorragia nasal

Disminucin de la volemia.

Alt. De la conciencia---- vomito hemtico

En el Dx de Hemorragia Digestiva alta descartar origen nasal.

EPISTAXIS BENIGNA rea Kiesselbach Es mas frecuente Aparicin brusca Sangre roja, anterior y

unilateral. Cede espontneamente o

con leve compresin. Dx por rinoscopia anterior

EPISTAXIS GRAVE 10% del total Intensa o reiterada Hemorragia uni o bilateral. Anterior o posterior Alt estado general por

hipovolemia. Palidez Taquicardia hipotensin

TRATAMIENTO Valorar la import. De la hemorragia y el estado general del px.

Pulso, coloracin de piel y mucosas.

Interrogatorio Descartar Dx. gravedad!!

EF Rinoscopia anterior y orofaringoscopia para determinar si es anterior o posterior.

Aplicacin de mechas de anestsico y vasoconstrictor por 5-10 min. para poder hacer EF y Tx.

HEMOSTASIS LOCAL Compresin digital anterior por unos minutos.

Para inhibir peq. Hemorragias are vascular del septum.

Taponamiento Vestbular Algodn o gasas secas o con H2O2.

Taponamiento anterior Gelatina absorbentes (espongostan) En Sangrado intenso o q no sedan a espongostan se usan gasas. Esponjas silicona= al hidratarse aumentan el volumen. Procedimiento

1. Con tira de gasa seca o impregnada en antibiotico.

2. Desde abajo hacia arriba y de delante a atrs.

Taponamiento posteroanterior Sangrado posterior de la fosa nasal o rinofaringe.

En caso en q no se localice el punto de sangrado o no funcione el taponamiento anterior.

Procedimiento: 1. Taponamiento de la rinofaringe con

paquete de gasa.

2. Introduccin de una sonda por fosa nasal q se extrae por la boca, la cual tiene un hilo de seda atado a la sonda y el otro extremo con el paquete de gasas.

3. Necesario anestesia general.

Se retira a las 48-72 hrs, si persiste sangrado se realiza de nuevo.

Otra alternativa: Sonda con baln hinchable, simple o doble, deben desinflarse cada 6hr para evitar la necrosis.

TRATAMIENTO REGIONAL Se realiza cuando la hemostasia loca fracasa. Ligadura arterial

Art. Cartida externa Art. Maxilar interna

Va intranasal, transoral o transmaxilar. Indicada en epistaxis posteriores.

Art. Etmoidales Indicada en epistaxis de origen alto.

Embolizacin Accin muy selectiva Episodios refractarios a otros tx. Cuando existe contraindicaciones para la Qx. Necesita buena radiologa intervencionista.

EPISTAXIS BENIGNA Compresin o hemostasia

por coagulacin. Luego exploracin

endoscpica y radiolgica para Dx etiolgico.

EPISTAXIS SEVERA Taponamiento anterior y

posteroanterior para parar el sangrado y permitir terapia complementaria. En casos de recidivas (2-3)

esta indicadas la ligaduras arteriales y la Embolizacin.

Cuerpos Extraos

Benigna

Fcil Dx

Mnima complejidad

Rinolito = es un acumulo de sales calcreas en capas concntricas sobre el cuerpo extrao.

Puede llegar a ser demasiado grande y crear obstruccin.

Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology Houston.http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html (2010).

http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html

ETIOLOGIA

Nios y px psiquitricos

Mas frecuente en fosa nasal (D).

Adultos Accidentes laborales de trafico

Agresiones

Iatrognicos

Miasis - cuerpos extraos animados

Zona tropical y de escasa higiene.

CLINICA Rinorreas purulentas Obstruccin nasal Epistaxis recidivante q no sede a ningn tx.

Dx Rinoscopia anterior Si lleva varios das, aplicar mechas empapadas en tetracaina al 5% y adrenalina para vasoconstriccin y anestesia local.

Por edema de la mucosa y facilitar la visualizacin.

TC en rinolitos para localizacin y extensin del mismo.

***Pilas alcalinas producen necrosis profunda y rpida (en 1 hr)

Consecuencias: perforacin septal, necrosis cornete inferior, pansinusitis, rinitis atrfica, sinequias y deformidad de la pirmide nasal.

Dx diferencial

Nio con supuracin ftida unilateral.

Dx diff tumor y atresia coanal unilateral.

Adulto con supuracin, obstruccin nasal y cacosmia.

Dx diff sinusitis de origen dentario, tumor sobreinfectado, sfilis y cx nasosinusal previa.

TRATAMIENTO

Sonarse la nariz tapando la fosa nasal libre.

Extraccin instrumental con sondas anguladas.

Si esta localizado posterior o existe alguna patologa nasal se extrae bajo anestesia general.

Revisin endoscpica luego de la remocin.

Traumatismos Nasofaciales

Fracturas de la pirmide nasal y del septum

El tipo y gravedad dependen de: intensidad, direccin y punto de impacto.

Se clasif. En 2 grupos:

1. Sin desplazamiento- sntomas y signos mnimos, hallazgo ocasional en Rx huesos propios.

2. Con desplazamiento- Fx o luxacin del tabique.

Segn con la direccin del impacto: Choque lateral: produce escoliosis de la pirmide con la punta en su lugar y la pirmide desplazada en sentido opuesto.

Choque anteroposterior: Nariz aplastada por hundimiento de la arista nasal, Fx de la apfisis ascendente del maxilar y Fx plurifragmentaria del tabique.

Choque contra la punta: Arista nasal deformada en peldao de escalera, en la unin entre los huesos propios y el cartlago cuadrangular.

Fracturas aisladas del tabique Fractura vertical: desplazamiento en el plano frontal del fragmento anterior, quedando el poteros en un plano sagital, causando una fuerte obstruccin bilateral.

Fractura en el plano horizontal: se produce una luxacin o acabalgamiento del cartlago sobre el vmer por desplazamiento en un plano oblicuo, siendo la dificultad respiratoria siempre unilateral.

Forma de C

Forma de S

Remolinos

Redundancia

****TODA FRACTURA OSEA SIEMPRE TIENE FRACTURA-DISLOCACION DEL SEPTUM.

Patrones de las Fx

TRATAMIENTO

Herida abierta limpieza, desbridamiento y sutura en 1ras 24 hrs. Cicatrizacin excelente.

Fx no desviada- control de la epistaxis solamente.

Si hay deformidad reducir la fx. Fx reciente con pocas hrs de evolucin usar anestesia local

Fx con varias hrs de evolucin neuroleptoanalgesia.

Nios- anestesia general, la reduccin se puede demorar 6-7 das.

Mas de 2 sem. Se retrasa el tx qx hasta 6 meses (los huesos consolidan rpidamente)

Septoplastia o rinoseptoplastia

Fracturas maxilonasales

Impacto de mayor intensidad q genera Fx q se puede irradiar a lneas de menor resistencia, en las estructuras seas vecinas.

Lefort I Fx del maxilar superior o maxilosubnasal Lnea de fx bilateral por el borde inferior del reborde piriforme, meato nasal inferior y dirigindose hacia atrs.

Puede llegar a lamina vertical del palatino o al gancho de la pterogoides.

Sntomas predomino dental Mal oclusin Deformacin dental Imposibilidad para masticar Hematoma y fx pared de los senos maxilares.

Lefort II

Fx del plano medio o suborbitaria.

Desde los huesos propios nasales se extienden a la apfisis ascendente del maxilar.

Bordea el suelo de la orbita y por debajo de la unin maxilomalar.

Lefort III

Desde la art. Nasofrontal hacia abajo, alcanzando la porcin superior de la apfisis ascendente y penetra en la orbita, atraviesa el unguis y el os planum etmoidal llegando a la hendidura esfenoidal.

Fuerza en direccin cefalocaudal, lnea de fx perpendicular en lnea media q puede llegar al paladar seo.