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J. H . AlexandreJ. [. Bouillot

N. Dehni

Reseaantmica 1rrg.t;Existen dos tipos (f iS.2).HerniasperinealesanterioresSe exteriorizan por delante del msculo transverso del peri-neo y se han descri to nicamente en la mujer.Aparecen por delante del ligamento ancho, en la cara late-ral de la vejiga o en la fosita paravesical de Waldeyer (fiS. 3).Pueden manifestarse en el labio mayor (hernia del labiomayor). S u contenido puede ser intestino delgado o vejigaurinariaIu].HerniasperinealesposterioresSe exteriorizan por detrs del msculo transverso de peri-neo, en la fosa isquiorrectal, y pueden pasar directamente atravs de los msculos isquioccocgeos. Transcurren entreel recto y la vejiga en el varn, y entre el recto y la vagina enla mujer, por fuera de los ligamentos uterosacros y Pordetrs del ligamento ancho. Son ms frecuentes en lamujer. Su contenido coiresponde habitualmente a intesti-no, epipln o recto y, en este caso, la hernia debe diferen-ciarse del rectocele (que, como el colpocele y el cistocele,forma parte de las hernias perineales medias) ['].

Jean-HenriALEXANDRE:Chirurgiende s hpitauxde Paris,professeurdesUniversits.Jean-LucBoutlLot:Chirurgiendes hpitauxde Paris.NidalBEHNr:Che de cl inique-assistantde s hpitauxde Paris.HpitalBroussais,servicede chirurgiegnraleet digestive,96 , rue Didot,75014 Paris.

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TratamientoquirrgicodelasherniasperinealeslateralesLas hernias perineales laterales nespontneas" se producen a travs de los intersticioso brechas del suelo perineal, formado por los msculos elevadores del ano e isquio-coccgeo y sus respectivas aponeurosis. Son raras y se dan en la mujer con una fre-cuencia fres veces superior a la del varn I ru]; deben diferenciarse de las hernias *inc-sionales.- Tambin se las denomina hernias plvicas, isquiorrectales, pudendas, labia-les, infrapbicas, hernias del Douglas o vaginales.

1 Orificiode las herniasperineales,va endoplvica.Las herniasseproducen entre el elevadory el isquiococcgeo(1) entre los fas-cculosdel elevador2).

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ReseffaclnicaEstashernias pueden producir diversos cuadros clnicos:- estrangulacin, con sndrome oc lusivo del intestino del-gado;- tumefaccin: la mayora de las veces isquitica, latero-anal, reducibe, expansiva a la tos, y de tamaflo variable

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lmagenexoplvianade las herniasperineales,con las vas her-niarias por delante y por detrs del msculo transverso (2).Obsrveseen 1 y 3 el msculoelevadory en 4 el msculoglteomayor.

3 Cortesagital:imagende una herniaperinealsupravesical(segnDevlinfl).

entre 3 y 8 cm. A veces es labial, reducibe y expansiva(fis.a) ;- excepcionalmente, alteraciones funcionales menores:urinarias, pesadezperinealTratamientoquirrgicoSi la situacin no es urgente, una opacificacin del colon yel intestino delgado y una tomografa computadorizada sontiles para precisar el diagnstico ylava de acceso.La pre-sencia del recto o de la vejiga urinaria en la hernia lleva aoptar por la a abdominal.V a abdomirl 1:,t,,1Es a util izadaco n ms lrecuencia.pgina2

A

Blmagen perinealde un bulto debido a una herniaperinealde lrecIo.A. Vista anterior.R \/ict n^e+ri^r

Se realiza una incisin media infraumbilical, con el pacien-te en posicin de Trendelenburg.La traccin de las vscerashacia arriba muestra el paso delintestino por un orificio hacia el suelo perineal.Una traccin suaveen el intestino permite reducir la hernia.Se tira e saco hacia la pelvis. Se cierran los bordes muscula-res de la hendidura utilizando punto.s separados de hilo noreabsorbible, lo cual no siempre es posible dada la profun-didad de Ia pared. Si la hendidura es ampia o Ia pared pare-ce frgil, puede efectuarse un refuerzo interno medianteaposicin-sutura de una prtesis: malla de dacrn, malla depolipropileno o politetraluoroetileno ['''].La intervencin se completa con una peritonizacin de lapelvis menoq anulando el fondo de saco de Douglas(Charrier y Gosset).Cuando la hernia perineal contiene el recto, algunos auto-res reaizan una pexia del recto en eI promontorio, concintillas de dacrn. La aproximacin muscular pareceimposible y la aplicacin de una prtesis dificil dada laprofundidad de la pared.Va perinealPuede parecer atractiva, dado que es superficial, pero enrealidad es difcil y expone a recidivas.La incisin se realiza sobre el tumor, accediendo por adirecta aI s aco herniario. Esto facilita la di seccin, al igualque la reduccin. Sin embargo, la reparacin por estaa es

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cnicas quirrgicas TRATAMIENTOOUIRRGICODE LAS HERNIASPERINEALESLATERALES 40-157

Cualquierreerenciaa este artculo debe incluir la mencin:ALEXAN-DREJ H, BOUILLOTJ L et DEHNIN. - Traitementchirurgicaldes her-nies prinaleslatrales.- Encycl. Md. Chir.(Elsevier,Paris-France),Techniqueschirurgicales- Appareildigestif,40-157,1994,4 p.

siempre delicada y la aproximacin muscular aleatoria. ReSUltadODebe realizarsecon puntos de hilo no reabsorbible' El pronstico suele ser bueno. se han descrito recidivas,vasabdominary perineatcombinadasro,l iff#il:T :;#," i"*:"ffii# ,:.:fj lm::,Esta a mixta se utiliza en casos de hernias voluminosas, colocando una prtesis no reabsorbible como para las her-cuando el saco desciende y se adhiere a partes blandas del nias perineales incisionales [t].perineo. Sejustifica cuando la piel del perineo muy disten-dida por el contenido'herniario, debe extirparse. Koontzutiliza dos tiempos sucesivos:una a abdominal para tratarla hernia y una a perineal, dos semanas despus, para rea-lizar la excisin y sutura cutnea [a].

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