EMBARAZO DE LOCALIZACION DESCONOCIDA

LORENA JOHANA CASTAÑEDA LEANDRO

Definición

Es un término descriptivo utilizado para clasificar a una mujer que tiene una prueba de embarazo positiva, pero no se visualiza un embarazo intra o extra-uterina en la ecografía transvaginal.

Si es EE:•Dx tardío efectos graves•Resultados mas termido•Mortalidad y morbilidad •Frecuente intervención Qx afecta embarazos futuros

Tto de Pul en embarazo

intrauterino viable

No siempre es posible determinar la ubicación del

embarazo, pacientes con Pul fallido resolución

espontanea

20% de las pacientes EE Dx clínicamente – ETV

80 % de las pacientes EIU – viable, no viable

0,1% Pul persistente No visualizado en ETV,

Subida ligero o meseta h CG

Problemática

EE. UU Reino Unido

Embarazo intrauterinoEmbarazo ectópicoAborto espontaneo/involuntario

Embarazo intrauterinoEmbarazo ectópicoPul FallidoPul persistente

Principal objetivo de los estudios es diferente, predecir un EE, Aborto, Intrauterino.

Definiciones de embarazo intrauterino aborto y EE, muestran una amplia variación en los estudios

Existen diferentes protocolos para el manejo de Pul y no hay un estudio comparativo

Dx por ultrasonido

1. Embarazo Ectópico definido

• Saco gestacional extrauterino con saco vitelino y/o embrión con o sin actividad cardiaca

2. Embarazo Ectópico probable:

• Masa anexial no homogénea o estructura en forma de saco extrauterino

3. Embarazo de localización desconocida

• No hay signos de EE – EIU

4. Embarazo intrauterino

probable

• Estructura ecogénica intrauterina en forma de saco

5. Embarazo Intrauterino

definido:

• Saco gestacional intrauterino con saco vitelino y/o embrión con/sin actividad cardiaca

• Embarazo ectópico visualizado

Evidencia de embarazo ectópico en ETV o por laparoscopia.

• Embarazo ectópico no visualizado

Persistencia o aumento de niveles de hCG después de una evacuación uterina

EMBARAZO ECTOPICO

• Resolución espontanea de ELD

Resolución espontanea de niveles de hCG

• ELD persistente resueltoResolución espontanea de los niveles de HCG con manejo expectante o después de una evacuación uterina sin evidencia de vellosidades corionicas

ELD RESUELTO

• ELD persistente tratado

Manejo medico de ELD sin confirmación de la localización de la gestación

ELD TRATADO

• Embarazo intrauterino visualizado

Evidencia de embarazo intrauterino en ETVDebe ser clasificado como viable, viabilidad incierta o no viable

• Embarazo histológico intrauterino

Vellosidades coriónicas identificadas en contenidos provenientes de evacuación uterina

EMBARAZO INTRAUTERINO

EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN DESCONOCIDA (ELD)

Enfoques para predecir PUL

Concentraciones de gonadotropina

corionica

Concentraciones de progesterona

sérica

Modelos matemáticos

Marcadores bioquímicos

Ecografía transvaginal

• Única determinación sérica• Relación h CG

Medición de h CG en suero

Aumento > 66 % Relación > 1,66

Predictor de embarazo

intrauterino

Aumento > 13 % Relación < 0,87

Predictor de Pul Fallido

Aumento < 66% Relación 1,00 –

1,65

Probable Embarazo ectópico

Relación 1,66 – 2

56 % de las pacientes EIU•39 % EIU No viable•16,3 EIU viable

Relacion ≥ 2

77% de las pacientes EIU

viable **

Mediciones individuales

de h CG

Relación h CG 0/48

Niveles de hCG y EIU viable

Mujeres con PUL DX final de Embarazo intrauterino viable

Primer dia 50%Segundo día 124%

Niveles de hCG en embarazo ectópico

Mujeres con Embarazo ectópico

60%

Aumento de valores de hCG, menor en

comparación de un EIU viable

39%

Disminución valores de hCG, con media del 15%, la

cual es menor que en el aborto espontaneo 70 –

75%

29%

Valores de hCG son incompatibles**

No hay ningún patrón de comportamiento característico de EE

Niveles de hCG en embarazo ectópico

ETV cuando los valores se eleva por encima de los valores discriminatorios

Seguimiento de hCG hasta que los niveles sean indetectables (6 sem)

El aumento normal de hCG no excluye la posibilidad de aborto espontaneo o embarazo ectópico

Niveles de hCG en aborto espontaneo

La tasa de aclaramiento depende de la concentración inicial de h CG

Tiempo requerido para que los niveles sean indetectables después de curetaje : 12- 16 días

PUL Fallido: niveles de hCG resuelven espontáneamente a niveles indetectables sin intervención medica o QX.• EIU fallido• EE resuleto

Concentraciones de progesterona

< 20 mmol / l: valor predictivo positivo para embarazo no viable que

puede ser ectópica o intruterina

>25 mmol / l : exclusión de embarazo ectópico

> 60 mmol / l: fuertemente asociados

a embarazos viables.

Otros marcadores sericos

• Id lesión musculo lisoCreatinina quinasa

Antígeno Ca 125

Activina A

• útil para predecir la resolución espontánea de PUL• Valor < 11 mmol /LInhibina A

• aumento: implantación defectuosa• PUL resolución espontanea tiende a elevarse

Proteína de unión al factor de crecimiento similar a insulina

Ecografía transvaginalEMBARAZO NORMAL

Saco gestacional: 30 - 35 días FUR◦ Centro ecolucido◦ Anillo ecogenico grueso

EMBARAZO ANORMAL

◦ Ausencia de saco gestacional intrauterina exploración de anexos y fondo de saco

◦ Observación de un saco gestacional con un saco vitelino, embrión o actividad cardiaca fetal fuera del útero confirma dx de EE tto inmediato

◦ Masa anexial o presencia de liquido en el fondo de saco aumenta la probabilidad, pero no justifica tto inmediato

Modelos de predicción matemática

Modelos matemáticos Resultado de ELD

VariableshCG sérica

Niveles de progesterona,

Grosor endometrial

Cantidad de sangrado vaginal

M1• Relación hCG (hCG sérica a las 48 horas/hCG sérica a las 0 h). • Puede predecir cuando un PUL

• Gestaciones intrauterinas• Embarazos ectópicos • PUL

• Detecta embarazo ectópico con una sensibilidad del 91.7%, una especificad del 84.2%, y un valor predictivo negativo del 99.4%.

M4• Se basa en la media de hCG ([hCG 0h + 48h hCG] / 2), la relación de hCG y su efecto

cuadrático• Mejor predicción en EE

INTERVENCION QUIRURGICA

Indicaciones:◦ Calidad de los equipos de ultrasonido◦ Experiencia de ecografista◦ Conocimiento de riesgos y síntomas de mujer◦ Presencia de factores físicos, fibromas

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

hCG positivo en suero valores de zona

discriminatoria (1000 – 2000 UI/L)

Útero vacío en ETV

Tener en cuenta que:• Un único valor en suero de hCG para predecir PUL es

limitado• Mujers con EE tienen hCG sérica baja, no son sometidas a

laparoscopia• PUL fallida o Embarazo IU tienen niveles séricos elevados de

HCG y son sometidas a laparoscopia innecesariamente.

Legrado uterino

Para Dx la ubicación del embarazo: EE Vs EIU no

viable

Exclusión de EU: niveles de progesterona o por aumento esperado de niveles de hGC

en 48h

ETV (ausencia de saco uterino). Realizar el legrado

Si la hCG no disminuye en un 15 % después del legrado o incrementa a las 8 – 12 h: EE

CriteriosEIU no visible con hCG >2000 UI/mlAumento anormal de hCG (incremento <50% en 2 dias)Descenso anormal de hCG: (disminución <20% en dos dias)

GRACIAS!!