manejo del embarazo de ubicación desconocida

Embarazo de Ubicación Desconocida (PUL)

Jonatan Cerna I.Becado Obstetricia Ginecología ObstetriciaTurno III

Embarazo de Ubicación Desconocida (PUL) Introducción Definición Clasificación Manejo Estrategias Modelo Predictivo Conclusiones

Caso Clínico

Mujer, 42 años G2 P0 A2 (I° Tri) Embarazo 6 semanas x FUR, test pack (+) MC: Genitorragia leve achocolatada y

dolor abdominal hipogástrico

Eco TV: Útero vacío, Endometrio: 8 mm

B-hCG: 570 UI / l

Introducción

Ecografía y hCG sérica Pilares diagnóstico y tratamiento de

problemas en embarazo temprano Revolución en morbilidad y la mortalidad

asociadas con embarazo Mal uso y mala interprentación: induce

errores

Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.

Introducción

Mortalidad por embarazo ectópico por grupos de edad: EEUU, 1980-2007

Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, Zane S, Berg CJ, Callaghan WM. Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):837-43.

Introducción

Ecografía No Concluyente??? Largo seguimiento Ubicación, viabilidad?? Protocolos de seguimiento??

Sospecha de un embarazo ectópico (EE)??

Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.

Embarazo de Ubicación Desconocida (PUL) Definición: Mujer con test de

embarazo positivo, sin evidencia de IUP o EP por eco TV

Es una CLASIFICACIÓN…. NO UN DIAGNÓSTICO FINAL

Barnhart K, van Mello N, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, Chung K Condous G, Goldstein S, Hajenius P, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril 2011;95:857-866.

Diagnóstico Ecográfico y hCG hCG y embarazo

Superposición entre IUP y EP

Una sola medición no es fiable

Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775


Diagnóstico Ecográfico y hCG Nivel hCG discriminatorio

6500 mUI por mililitro (TA) 1000-2000 mUI por mililitro

(eco TV)

Investigaciones recientes▪ Valores no son tan confiables

(emb múltiples)▪ >3000 mUI/ml???

Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775


PUL y EP

PUL con hCG > 2.000 mUI/ml▪ IUP vs EP → 2:1

2000 – 3000 mUI/ml▪ EP ↑ 19 veces

>3000 mUI/ml▪ EP ↑ 70 veces


Ecografía en Embarazo Inicial


PUL


Definiciones

PUL Abortado: hCG <15 UI/l

IUP: saco gestacional intrauterino con o sin saco vitelino o tejido embrionario, o restos ovulares post evacuación


Definiciones

EP: sin evidencia de IUP + 1 de las sgtes: Masa anexial heterogénea separada del

ovario Saco gestacional extrauterino vacío con

anillo hiperecoico (signo de la rosquilla) en región anexial

Saco vitelino o polo fetal ± actividad cardiaca en un saco extra-uterino en la región anexial Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C,

Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.

PUL: Diagnóstico

Diagnóstico: Test Embarazo (+) + Eco TV en blanco

Definir:▪ Síntomas (dolor abdominal y / o genitorragia)▪ Riesgo EP (EP anterior, cx tubaria, técnicas de

reproducción, EQ, DIU in situ, antecedentes de salpingitis)


PUL: Manejo

Se justifica seguimiento para EE

Es necesario para PUL abortado?? o IUP??


Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:493-499.

Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007;22:1744-1750.

PUL: Manejo

PUL 70% PUL abortado o IUP → BAJO RIESGO▪ Eventual alta temprana o seguimiento

reducido▪ Menor carga de trabajo clínico▪ Mayor comodidad del paciente


Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:493-499.

Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007;22:1744-1750.

PUL: Estrategias

Detectar de forma fiable embarazos de bajo riesgo

Literatura Varias estrategias


PUL: Estrategias

Pubmed Pregnancy of Unknown Location▪ Últimos 5 años▪ 79 estudios▪ 1 meta-análisis y revisión sistemática ▪ 1 estudio randomizado controlado

PUL: Estrategias

23 estudios, Cohortes

Objetivo: Determinar exactitud diagnóstica de distintas estrategias de hCG en suero en mujeres con PUL

van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.

PUL: Estrategias

Predicción por:1. Medición única de b-hCG o

Progesterona2. Relación b-hCG 48h/b-hCG 0h3. Modelo Regresión Logística4. Otras: Curetaje, etc


PUL: Estrategias


PUL: Estrategias

Conclusión: Seguimiento con relación de hCG (sola o

en modelos de regresión logística), tienen mejor rendimiento diagnóstico en el caso de EP

Limitaciones: Heterogeneidad clínica de los datos


PUL: Estrategias

Butts SF, Guo W, Cary MS, Chung K, Takacs P, Sammel MD, Barnhart KT. Predicting the decline in human chorionic gonadotropin in a resolving pregnancy of unknown location. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):337-43.

Nuevas Estrategias

Más sensibles Basadas en riesgo (en lugar de hacer

diagnóstico de certeza) Enfoque en PULs que probablemente

sean EPs Reduce seguimiento de IUP y PUL

abortado

Cordina M, Schramm-Gajraj K, Ross JA, Lautman K, Jurkovic D. Introduction of a single visit protocol in the management of selected patients with pregnancy of unknown location: a prospective study. Br J Obstet Gynecol 2011;118:693-697

Modelo Regresión Logística Modelo predictivo M4 (2007)

Relación entre nivel de hCG en suero a las 48 h vs día 0

Estimación de riesgo de PUL abortado, IUP y EP

Tasas de detección ▪ PUL abortado: 86% ▪ IUP: 86% ▪ EP: 73% (27% mal seleccionado para alta temprana) Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of

pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007;22:1744-1750.

Manejo de PUL con M4

Estudio multicéntrico

N= 1962

bHCG al día 0 y a las 48 hrs (y al día 7 si <0,87)

Mujeres con PUL (clinicamente estables) Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C,

Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.


PULs Bajo Riesgo: IUP o PUL abortado

PULs Alto Riesgo: EP



Riesgos Problema: clasificación errónea de un EP

como de bajo riesgo Solución: Punto de corte para alto riesgo

>5%



5% de corte para EPs Reducción de seguimientos en 70%▪ 98% serán PULs abortados o IUP

Selecciona el 85% de EPs para vigilancia estricta



Se sugiere control en 1-2 semanas en los casos de bajo riesgo Test pack o eco tv Instrucciones precisas de volver en caso

de cambio en síntomas (EP no pesquisado)

Triage con buen desempeño en EP que requieren tto médico o qx

¿Cómo aplicar el modelo de regresión logística M4?

Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod. 2007 Jun;22(6):1744-50. Epub 2007 Apr 27.

Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update. 2013 Oct 6.

Otras estrategias Consulta única con medición de progesterona

sérica inicial + B-hCG 84% PULs: bajo riesgo Clasifica 67% Eps como de bajo riesgo

Consulta única con medición de Progesterona Sérica Estudio prospectivo Progesterona sérica <10 nm / l: PUL bajo riesgo 37% bajo riesgo (M4 70%)

Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. A prospective evaluation of a single-visit strategy to manage pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2005b;20:1398-1403.

Cordina M, Schramm-Gajraj K, Ross JA, Lautman K, Jurkovic D. Introduction of a single visit protocol in the management of selected patients with pregnancy of unknown location: a prospective study. BJOG. 2011 May; 118 (6) :693-7.

Metotrexato y PUL

Dosis única de MTX sistémico vs conducta expectante

73 mujeres 41 dosis única de MTX 32 conducta expectante

No hubo diferencias en tasa de éxito del tratamiento

60% expectante, sin incidentes van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, van Wely M, Adriaanse AH, Boss EA, Dijkman AB, Bayram N, Emanuel MH, Friederich J, van der Leeuw-Harmsen L, Lips JP, Van Kessel MA, Ankum WM, van der Veen F, Mol BW, Hajenius PJ. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod. 2013 Jan;28(1):60-7.

Conclusiones Mayoría de PUL tienen síntomas mínimos o

ausentes y son hemodinámicamente estables

Tratamiento ambulatorio expectante es seguro

Se debe asesorar a las pacientes (síntomas de urgencia)

No existe un consenso sobre intervención quirúrgica en PUL

Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update. 2013 Oct 6.

Propuesta de Protocolo

Día 0: Cuadro clínico▪ Mujer con amenorrea, test pack (+), que consulta

por sangrado y/o dolor pélvico▪ Ecografía Transvaginal en blanco

Conducta:▪ Pedir B-hCG Cuantitativa▪ Negativa (<15 mUI/ml): Descarta embarazo viable,

posible aborto espontáneo. Alta y control en consultorio▪ Positiva, valor «X»: PUL

Control en 48 hrs con B-hCG y Eco TV Educación SOS Urgencia


Día 2 (48 h): Ecografía Transvaginal:▪ Saco o Masa Anexial: IUP o EP▪ En blanco: PUL

B-hCG: valor «x»▪ Aplicar M4▪ Bajo Riesgo: ▪ Control en 2 semanas con test pack embarazo, o eco tv▪ Educación SOS Urgencia

▪ Alto Riesgo:▪ Control en 48 hrs con B-hCG y Eco TV▪ Educación SOS Urgencia


Día 4 (96 h) Reclasificar Resolver de acuerdo a resultados

Caso Clínico 1 (Aplicación de M4) 42 años, G2 P0 A2 (I° Tri) Emb 6 semanas x FUR

MC: Genitorragia leve y dolor abdominal Eco TV: Útero vacío, Endometrio: 8 mm B-hCG: 570 UI / l

Control b-hCG 48 h: 1467 UI / l (relación 2,57)

Aplicación M4: IUP de bajo riesgo Se sugiere control ecográfico en 1 semana Dg Final: IUP viable


Caso Clínico 2 (Aplicación de M4) 29 años, G0 P0 A0 Emb I° Tri MC: Genitorragia leve 1° tri

Eco TV: útero vacío, Endometrio 5 mm, ovarios normales, sin masas anexiales

B-hCG: 245 UI / l Control 48 h con B-hCG: 237 UI / l (relación hCG: 0,97) Aplicación M4: alto riesgo Se sugiere control con B-hCG y Eco TV en 48 hrs

Eco TV: masa homogénea anexial derecha, al lado del ovario

Conducta: salpingectomía laparoscópica derecha Dg Final: EP


Caso Clínico 3 (Aplicación de M4) 26 años, G1 P1 A0 (PTVE) Emb 10 sem x FUR MC: Genitorragia moderada con coágulos

Eco TV: útero vacío, sin masas anexiales B-hCG: 2303 UI / l

Control en 48 h con B-hCG: 749 UI / l (relación hCG: 0,33)

Aplicación M4: PUL Abortado, bajo riesgo Se sugiere control en 1 semana con test

pack Dg final: PUL Abortado


manejo del embarazo de ubicación desconocida

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