diferenciaciÓn mediante rm de las fracturas vertebrales agudas patolÓgicas versus osteoporÓticas....
TRANSCRIPT
DIFERENCIACIÓN MEDIANTE RM DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES
AGUDAS PATOLÓGICAS VERSUS OSTEOPORÓTICAS.
Ana Sánchez MartínMaría Sánchez Pérez
Antonia Gil Sierra Eva Domínguez Mengod
Diego Pereira Boo Pilar Gallego Gómez
OBJETIVOS
Revisar los hallazgos radiológicos en RM de las fracturas vertebrales agudas patológicas
versus osteoporóticas.
REVISIÓN DEL TEMADeterminar si una fractura aguda de un cuerpo vertebral (menos
de 2 meses) ocurre en base a una afectación tumoral por extensión metastásica o por afectación osteoporótica es un problema frecuente, especialmente en pacientes ancianos y/o con tumor primario conocido.
La fractura osteoporótica es la causa más común en pacientes ancianos y la columna vertebral es un lugar frecuente de afectación metastásica. Las fracturas benignas crónicas se diagnostican fácilmente debido a la falta de alteración en la intensidad de señal del cuerpo vertebral afectado.
REVISIÓN DEL TEMA
La RM es útil en el diagnóstico diferencial de estas dos entidades en base a la presencia de los distintos signos radiológicos. Aun así, y dada la importancia de diagnosticar a un paciente dentro de una de estas dos entidades de cara a un estadiaje clínico, tratamiento y pronóstico, no se debe basar el diagnóstico definitivo en una única prueba de imagen, por lo que se recomienda su repetición en 8 semanas o bien realización de biopsia, principalmente en pacientes con riesgo de afectación metastásica.
REVISIÓN DEL TEMA
En cuanto al protocolo a seguir se recomienda:
Antes de la administración de Gadolinio:Sagital TSE T1Sagital TSE T2Sagital STIRAxial GRE T2* or TSE T2
Tras la administración de Gadolinio:Sagital TSE T1Axial TSE T1 (+/– saturación grasa)
REVISIÓN DEL TEMALA DIFERENCIACIÓN ENTRE FRACTURAS VERTEBRALES AGUDAS
PATOLOGICAS VERSUS OSTEOPORÓTICAS CON RM SE BASA EN LOS SIGUIENTES SIGNOS:
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA
2. PRESENCIA DE LÍNEA DE FRACTURA.
3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.
4. AFECTACIÓN DE UNO O VARIOS CUERPOS VERTEBRALES.
5. CONCAVIDAD-CONVEXIDAD DE MURO POSTERIOR.
6. PRESENCIA DE LESIÓN DE PARTES BLANDAS.
REVISIÓN DEL TEMA
Como se ha señalado, en una situación crónica, la afectación no neoplásica se tipifica por la preservación de la médula ósea normal mientras que en una situación tumoral se observa un reemplazamiento neoplásico (hipointensidad en secuencias T1).
Al contrario, en los casos agudos la distinción entre estas dos causas es difícil debido a que en ambas situaciones se observa una baja intensidad de señal del cuerpo vertebral en T1, en el caso de fractura osteoporótica por afectación edematosa y hemorrágica y por el tumor en situación neoplásica.
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA
REVISIÓN DEL TEMA
En el caso de un colapso osteoporótico benigno agudo se observa una perdida de señal incompleta del cuerpo vertebral pudiendo permanecer una zona de médula ósea normal y estando estas dos áreas separadas por una línea o banda horizontal.
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA
Fractura osteoporótica de cuerpo vertebral L4 con pérdida de señal en secuencias T1 de la mitad inferior del cuerpo vertebral.
Zona de médula ósea respetada
Zona de médula ósea con afectación edematosa-hemorrágica
REVISIÓN DEL TEMA
En el caso de un colapso vertebral por proceso neoplásico la alteración de la señal afecta a todo el cuerpo vertebral debido a la infiltración tumoral.
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA
Fractura patológica de cuerpo vertebral L1 con marcada hipointensidad de señal en secuencias T1 que afecta a todo el cuerpo vertebral
REVISIÓN DEL TEMA
En STIR la presencia de áreas focales, lineales o triangulares de hiperintensidad de señal (iso intenso con LCR) adyacente a una fractura vertebral (“signo del líquido” ) puede considerarse un signo adicional de fractura osteoporótica aguda ,no siendo frecuente en el caso de afectación metastásica.
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA
Signo del líquido en el contexto de fractura osteoporótica. Se observa hiperintensidad lineal, isointensa con LCR, adyacente al platillo vertebral superior del cuerpo vertebral L1.
Signo del líquido
Sagital STIR
REVISIÓN DEL TEMA
La presencia de una línea horizontal de fractura por compresión trabecular también se propone como un signo de benignidad ya que en un colapso de causa tumoral no se observa línea de fractura debido a infiltración y destrucción completa del hueso trabecular por el tumor.
2. PRESENCIA DE LÍNEA DE FRACTURA.
Línea de fractura en cuerpo vertebral L3 en el contexto de fractura osteoporótica.
REVISIÓN DEL TEMA
La extensión a elementos posteriores vertebrales indica afectación tumoral (Especificidad (E) y sensibilidad (S) del 94%) , observándose en el caso de fracturas osteoporóticas únicamente afectación del cuerpo vertebral con respeto de los mismos.
3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.
REVISIÓN DEL TEMA
Fractura patológica de cuerpo vertebral L1 con afectación de elementos posteriores. Se observa disminución en altura del cuerpo vertebral L1 con hipointensidad de señal de todo el cuerpo vertebral en secuencias T1 extendiéndose dicha afectación a pedículo izquierdo y apófisis transversa izquierda, hallazgos sugestivos de fractura patológica.
3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.
L1
REVISIÓN DEL TEMA
3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.
Fractura osteoporótica de cuerpo vertebral L4. Se observa hipointensidad en secuencias T1 de la mitad inferior del cuerpo vertebral con respeto de la mitad superior. Los elementos posteriores se encuentran respetados, lo que apoyaría una etiología osteoporótica.
Elementos posteriores de cuerpo vertebral L4 respetados
REVISIÓN DEL TEMA
En el caso de fracturas osteoporóticas suele afectarse únicamente un cuerpo vertebral observándose afectación de varios cuerpos vertebrales en el caso de fracturas de origen neoplásico. Quizás este signo sea el más controvertido ya que ambas entidades pueden afectar a múltiples vertebras en un mismo paciente, observándose incluso tanto afectación osteoporótica como neoplásica.
4. AFECTACIÓN DE UNO O VARIOS CUERPOS VERTEBRALES.
REVISIÓN DEL TEMA
La concavidad del muro posterior apoya una etiología osteoporótica mientras que la convexidad del muro posterior iría a favor de causa neoplásica (en este último caso tendríamos una E 80% y S 70% ).
Existe un hallazgo morfológico muy sugestivo (100% de especificidad) de fractura osteoporótica que es la retropulsión del fragmento posterosuperior del cuerpo vertebral afectado, el cual protruye en el canal raquídeo. La sensibilidad de este último hallazgo es muy baja (16%).
5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DE MURO POSTERIOR.
REVISIÓN DEL TEMA
5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DEL MURO POSTERIOR.
Fractura patológica del cuerpo vertebral L1. Se observa marcada hipointensidad de señal que afecta a todo el cuerpo vertebral de L1 con convexidad del muro posterior, todo ello característico de fractura patológica.
Cuerpo vertebral L1 con convexidad de muro posterior
Sagital T1
REVISIÓN DEL TEMA
5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DEL MURO POSTERIOR.
Múltiples fracturas osteoporóticas de columna lumbar. Se observa concavidad del muro posterior en cuerpos vertebrales L4 y principalmente L3, acompañándose, como hallazgo muy sugestivo de afectación osteoporótica, de retropulsión del fragmento posterosuperior del cuerpo vertebral.
Retropulsión del fragmento posterosuperior de L3
Concavidad de muro posterior de L3
Sagital T1 Sagital T2
REVISIÓN DEL TEMA6. PRESENCIA DE MASA DE PARTES BLANDAS.
Pequeña Lesión de blandas paraespinal izquierda a la altura del cuerpo vertebral L1.
Sagital T1 Sagital T1 FS Gd
Axial T2 FSE FS
Axial T1 FS Gd
La presencia de masa de partes blandas tanto epidural como en tejidos blandos paraespinales apoya una etiología neoplásica (E 100% y S 80%).
EN RESUMENCRÓNICAS AGUDAS PATOLOGICAS
IS en T1 ISO BANDA HIPOINTENSA (LINEA DE FRACTURA)
BAJA
IS en T2 ISO ISO/HIPER ISO/HIPERIS en STIR BAJA HIPER (IS LIQUIDO) HIPER (PERO NO
SEÑAL LIQUIDO)DEFORMIDAD DE MURO POSTERIOR
CONCAVIDAD DE MURO POSTERIOR YRETROPULSIÓN POSTEROSUPERIOR
CONVEXIDAD DE TODO EL MURO
AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES
NO FRECUENTEMENTE NO FRECUENTE
MASA DE PARTES BLANDAS (MASA O HEMATOMA)
NO FRECUENTEMENTE NO FRECUENTE
REALCE NO FRECUENTEMENTE NO FRECUENTE
CONCLUSIONES
La RM es una técnica útil en el diagnóstico y diferenciación de las fracturas vertebrales agudas patológicas versus osteoporóticas.
Aun así, y dada la importancia de un correcto diagnóstico, se recomienda su repetición a las 8 semanas principalmente en pacientes con riesgo de afectación metastásica.
BIBLIOGRAFÍA An HS, Andreshak TG, Nguyen C, Williams A, Daniels D(1995) Can we
distinguish between benign versus malignantcompression fractures of the spine by magnetic resonance imaging? Spine 20:1776–1782
Jung HS, Jee WH, McCauley TR, Ha KY, Choi KH (2003) Discrimination of metastatic from acute osteoporotic compression spinal fractures with MR imaging. Radiographics 23:179–187
Rupp RE, Ebraheim NA, Coombs RJ (1995) Magnetic resonance imaging differentiation of compression spine fractures or vertebral lesions caused by osteoporosis or tumor. Spine 20:2499–2504
Shih TT, Huang KM, Li YW (1999) Solitary vertebral collapse: distinction between benign and malignant causes using MR patterns. J Magn Reson Imaging 9:635–642
Vertebral compression fractures: distinction between benign and malignant causes with MR imaging. Radiology 1989; 172: 215-218.
Benign versus pathologic compression fractures of vertebral bodies: assessment with conventional spin-echo, chemical shift, and STIR MR imaging. Radiology 1990; 174: 495-502.