Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz

Hospital Star

Médica Mérida

Curso de Posgrado

Pediatría

Colegio de Pediatras de Yucatán

21 Mayo 2010

Asma de Diagnóstico Difícil

Caso 1.

Masculino de 34 años de edad

Cuadro de 11 meses de evolución

Episodios de tos intermitente de predominio vespertino, con remisión espontánea

Gradualmente, incremento en la frecuencia e intensidad de la tos, se agrega disnea y fatiga a las actividades físicas

Desde hace 6 semanas aproximadamente, hay tos nocturna que provoca despertar, disnea al levantar muebles o subir escaleras (2-3 pisos) y sibilancias

No ando perdido….

Se que es “sesión del Colegio de Pediatría”

Caso 1

AHF. Rama materna hipertensión arterial, (madre), Abuelo (CA gástrico), Niega antecedentes de asma, rinitis o conjuntivitis alérgica, Resto negados.

APNP. Medio socioeconómico bajo, casado, 2 hijos, trabaja como pintor de muebles en carpintería desde hace 8 años, trabajo previo de albañil, no tabaquismo, alcoholismo refiere ocasional, no practica deportes, religión adventista.

APP: Trauma facial por accidente caer de 2 metros de altura con herida en cara, no fractura, no alteración del estado de alerta, niega reacciones a medicamentos, anestésicos, uso de drogas, no hemotransfusiones

ni quirúrgicos.

Niega episodios de infecciones respiratorias bajas, no contacto sexual de riesgo, niega contacto con pacientes con Tuberculosis,

IVSA 18 años 3 parejas sexuales.

Caso 1

Tratamiento: ambroxol, fluidasa, Alin

IM 8 mg, aeroflux,

diprospan

IM, Ceftriaxona

IM, Amoxicilina

V.O., seretide 50/100 x 2 meses (mejoría parcial).

Uso de Ventolin

2 inhalaciones hasta 10-15 veces al día

EF, FC 89’

FR 24’

TA 110/70 mmHg

P:69 Kg

T:165 cm

IMC:25.3

Ojos normal, cráneo normocéfalo, cicatriz en mejilla izquierda, orofaringe

normal, respiratorio con sibilantes bilaterales difusos,

cardiaco sin agregados, resto de la exploración física sin datos relevantes

Niega síntomas de dispepsia, reflujo.

No puede realizar espirometría

Se modifica tratamiento incrementando dosis salmeterol/fluticasona

(500/50 mcg)

Curso de esteroides sistémicos prednisona

20 mg

diario por 10 días, disminución gradual en 6 días

Rx

de tórax

Se dan instrucciones de flujometría

antes de trabajo y al final…

no las realiza

Se cita durante periodo de vacaciones de trabajo

Día 1 Vacaciones

Día 14 Vacaciones

Complementarios

Rx

de tórax P. Cutáneas

P. Cutáneas negativas

Previa premedicación con Combivent

día 14 de

vacaciones

Teolong

100 mg

cada 24 hrs

(dosis-respuesta)

Val

por Neumología, oftalmología

Medicina del Trabajo

TAC

Reubicación en su lugar de empleo…

¿

Diagnósticos sugestivos en primera instancia ?

Probable asma laboral

Sin embargo aún falta complementar

Caso 2

Masculino de 14 años de edad, desde hace 3 años con episodios de tos ocasional durante época de invierno, niega síntomas de sibilancias, no refiere que haya afectación de la actividad física que realiza, sin embargo en el último año, hubo presencia de sensación de dolor torácico, disnea leve e incremento de tos al estar realizando prácticas, fue valorado y el diagnóstico fue pb. Costocondritis, siguió

manejo con naproxeno

250

mg

cada 12 hrs

x 7 días, no hubo mejoría, fue valorado por cardiología EKG, Rx

de torax

y Eco cardiograma referido normal.

Suele usar solamente broxol, histiacil, mucosolvan, fluidasa, dimacol, Miel.

Se envía a valoración a sospecha de asma inducida por ejercicio

Este último año se agrego episodios de síntomas nasales de estornudos matutinos y vespertinos, prurito nasal, escasa rinorrea, no obstrucción nasal. Menos de 4 días a la semana

Caso 2

AHF

Rama materna: Abuelo fallecido (IAM), DM. Abuela asmática.

Rama paterna: Cáncer de Colón (Abuelo) y Mama (Tía)

APNP

Medio Urbanizado, zona residencial, no humedad.

Mascota (Perro y peces), no vegetación intradomicilio, tabaquismo pasivo ocasional (1 vez a la semana)

Cuadro de inmunizaciones completo para edad

Practica Tae-Kwon-Do y Futbol

Caso 2

APP

Infecciones frecuentes en los primeros 6 años de vida, promedio 6-10 al año, posterior mejoría espontánea. Varicela a los 6 años, sin secuelas, niega quirúrgicos, anestésicos, hemotransfusionales, fracturas, no reacciones adversas a medicamentos. No hospitalizaciones previas

APN

Gesta 1, embarazo: desprendimiento parcial de placenta, se mantiene en reposo, término, vía abdominal, peso: 4 Kg, Talla 53 cm, Se niega diabetes gestacional. No asfixia al nacimiento, caída de cordón umbilical 1 semana, lactancia materna 1 mes, no necesidad de cambio de fórmula. DSM normal. No se refiere estreñimiento ni reflujo.

Exploración física

FC 76 FR 17 T 36.6oC TA 100/60 mmHg

P: 59 Kg

T:167 cm

Alerta, cooperador, orientado, complexión delgada

Ojos normal, CAE normal, membranas timpánicas normal

Narinas con cornetes hipertróficos 50% bilateral, palidez

Orofaringe

normal, cuello normal

Respiratorio: murmullo vesicular normal

Cardíaco: ruidos cardíacos sin agregados

Abdomen normal

Extremidades normal

Laboratorios

Biometría HemáticaLeucos

8,300

N 55%/ L 42%/ M 2%/ E 1%/B 0%

Hb. 14.3 g/dL

Hto

43 VCM 84 fL

CMH 35

InmunologíaIgE

68.2 UI/ml

(2-195)

Citología de moco nasalEosinófilos

0.4 izq/0.3 der

(Jalowoski)

PFHnormales

CPS Negativo,

Basal-

Junio

¿Podría tener alguna relación con ejercicio?

Ejercicio 20 minutos-Septiembre

Pruebas cutáneasAlérgeno Roncha Eritema

Ambrosia

Eliator

(Zuzón pequeño) 10x8 35x20

Morus

Alba (Mora) 6x5 20x20

Fraxinus

Americana (Fresno) 12x10 30x25

Juniperus

Sabinoides

(Sabino) 4x3 15x10

Populus

Alba (Alamo) 12x8 30x20

Prosopis

spp. (Mezquite) 9x5 30x20

Quercus spp. (Encino) 8x6 30x20

Histamina 4x3 15x12

Control negativo 0 2x2

Medidas

Antihistamínicos solo por razón necesaria

No tratamiento inhalado

Cita abierta y seguimiento en 6 meses

Pero….. Inicio de síntomas Noviembre-Diciembre

Enero 2008

Agonista B2 de acción prolongada + Esteroide inhalado dosis baja (3 meses)

Marzo 2008

Fisiopatología del asma

Ferdman

R. Urticaria

and angioedema. Clin

Ped

Emerg

Med 2007; 8: 72-80

MEDIADORES DE INFLAMACION EN EL ASMA

AsmAsmááticoticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Cambios crónicos-remodelación

Cambios crónicos-remodelación ¿Solo músculo liso?

Tillie

I et al. Inflammatory

events

in severe

acute

asthma. Allergy

2005; 60: 23-29

ASMA SEVERA AGUDA Factores de riesgo

Moore W. Severe asthma: An Overview. J Allergy Clin

Immunol

2007; 2006: 487-494

-

Tranquilos…. Estas variantes son raras en niños

-

Ups

por el adultólogo…

-

Pero…

se puede sospechar desde edades tempranas y eso es labor de nosotros…

PGRO 2010/Mayo

Periodos de polinización no delimitados

Arboles

mayores cuentas

Flora potencialmente alergénica

“no incluida

normalmente”

Conocimiento de periodos de riesgo

Allergy

Asthma

Proc

doi.10.2500/aap.2010.10.3340

Plantas importantes desde el punto de vista alergénico*, número de días con concentraciones mayores de 15 granos/m3 día para arboles, más de

10 granos/m3/día para malezas y más de 5 granos/m3/día pastos. *(Burge´s

categorization

system)

Taxa Días concentración con riesgo de polinosis

Período de polinización principal

ÁrbolesCupressus spp 19 Enero-AbrilFraxinus spp 49 Enero-AbrilJunglans spp 3 Marzo-MayoLigustrum spp 4 Marzo-JunioMorus 30 Febrero-MayoProsopis 7 Marzo-JunioQuercus 7 Febrero-MayoRicinnus 18 Enero-OctubrePlatanus 10 Febrero-MarzoPinus 7 Febrero-Agosto

MalezasAmaranthaceae-Chenopodiaceae 22 Abril-DiciembreAmbrosia 20 Mayo-DiciembreHelianthus 7 Mayo-OctubreParietaria 30 Febrero-SeptiembreArtemisa 3 Agosto-Octubre

PastosGraminae-poaceae 50 Abril-Enero

Allergy

Asthma

Proc

doi.10.2500/aap.2010.10.3340

Un 20%, inicio solamente con manifestaciones clínicas de vías respiratorias bajas.

Tratamiento médico…. Pero….. De acuerdo a valoración clínica y evolución.

Forestación urbana

Flora no típica pero…

Se ve bonita…

Distribución variable de las distintas taxas…

cada una tiene características variables

Pruebas de reto en cámara aislada…. Investigación

Asma persistente leve (comportamiento pb. estacional)

Caso 3

Masculino de 2 años 8 mes

Hijo único

Acude enviado del servicio de gastroenterología por estudio de estreñimiento desde nacimiento y por infecciones frecuentes de vías respiratorias.

Desde el año de edad ha tenido 3 episodios de dificultad respiratoria,

atribuidos a bronquiolitis.

Desde el año y medio de edad ingresa a guardería, posterior a ello 10 infecciones al año, síntomas nasales intermitentes (rinorres, estornudos y congestión nasal) menos de 2 días a la semana, durante los períodos en los que está

sano.

Episodios de tos que pueden variar desde 2 hasta 4 días a la semana, desde primer episodio de bronquiolitis, predominio nocturno, mejora con los tratamientos recibidos, pero hay recidiva.

Ultimo tx: antileucotrienos

(un mes) mejoría de los síntomas respiratorios.

Caso 3

AHF

Rama materna: HTAS y Artritis Reumatoide (Abuela)

Rama paterna: HTAS (Abuelo), el papá

ha cursado con dermografismo

APNP

Urbanizado, servicios básicos, No mascotas, No tabaquismo pasivo, inmunizaciones completas para edad. Vegetación escasa en casa (jardín-malezas), no plantas en interior. En guardería desde hace un año

APP

Traumatismo nasal al caer de su altura, no desviación, solo cicatriz en fosa izquierda, no exantemáticos, no quirúrgicos, curso con reflujo gastroesofágico, tx

hasta los 6 meses con formula antirreflujo

y procinéticos

(cisaprida).

Seguimiento por Gastropediatría, Colón por enema normal, Ph

metría

IR <4%,

gammagrama

negativo, vías respiratorias.

APN

Gesta 1, embarazo normoevolutivo, control prenatal normal, PN 3 Kg

Talla 50

cm, caída cordón umbilical 1 semana, ablactación

6 meses, no reacciones a

alimentos aparentemente. DSM normal.

Exploración física

FC 90’

FR 19’

T 36.7oC PESO 19 KG TALLA 109 CM

Cráneo normal, CAE normales, membrana timpánica normal

Narinas con cornetes hipertróficos 60-70%, puentes de moco hialino, cicatriz en ala fosa nasal izquierda

Orofaringe

amígdalas crípticas hipertróficas grado II/IV, no se

observa descarga retronasal

Ganglios palpables cadenas cervical bilateral < 1cm ,no dolorosos, móviles, no masas o crecimientos

Respiratorio con adecuado murmullo vesicular, no ruidos agregados, cardíaco con S1S2 normales

Abdomen sin megalias, peritalsis

presente, no dolor a la palpación

Extremidades normal, llenado 1 segs, tono y fuerza musculares íntegros.

Laboratorios

Biometría HemáticaLeucos

6,900

N 45%/ L 31%/ M 14%/ E 8%/B 0%

Hb. 12.5 g/dL

Hto

37 VCM 82 fL

CMH 34

InmunologíaIgE

27.2 UI/ml

(0.3-29.5)

IgG

1296 mg/dL

(800-1700)

IgA

104 mg/dL

(50-510)

IgM

142 mg/dL

(60-280)

C3 135mg/dL

(90.180)

C4 18mg/dL

(10-40)

Citología de moco nasalEosinófilos

NI 60% ND 70%

Antiestreptolisinas

Negativo

Examen General de OrinaDensidad 1.020

pH

5.5

Leucos

0-1 campo

Resto Negativo

CPS Negativo,No sangre en heces

Protocolo de síntomas intestinales crónicos en menores de 5 años

Se suspenden: antileucotrienos, antihistamínicos

Diario de alimentos

Pruebas de prick

negativas alimentos y aeroalergenos

Pruebas de prick

by prick

negativas

Pruebas de parche

Resultados….

Prick

alimentos

Negativo

Prick

aeroalergenos

Negativo

Prick

by prick

Negativo

Pruebas de parche

Leche ++/+++

IgE

específica (Sistema InmunoCap) (Leche, Huevo, DMF)

0.72 kU/mL

(Leche)

¿

Que hacer con los resultados?

El paciente aún tiene síntomas intestinales

El paciente aún tiene síntomas respiratorios

El paciente aún esta en tratamiento médico

Rev

Alerg

Mex

2009; 56:185-191

Revisión

Búsqueda

Reinterrogación

Completar aeroalergenos

Reinterrogar de nuevo

N=64

Alimentos más frecuentes y división por grupos de edad

Rodriguez-Ortiz y cols. Rev

Alerg

Mex

2009; 56:185-191

¿Es significativo lo que estoy encontrando?

Prueba de reto….

Estándar de oro..

Prueba de reto doble ciego controlado por placebo

Tu no sabes…. Yo no se…..

Tu sientes algo….. Yo lo examino…

Ups…

si es cierto…. Ya te creo más….

Bueno entonces…

¿

Que fúe

?

PERO………

Adaptado de: Sampson. Food allergy. JACI 2003;111:540-47

Valores predictivos

positivos para IgE específica

Hamilton R. Clinical laboratory assesnment

of in vitro specific IgE. J Allergy Clin

Immunol

2010; 125; 284-296

Resultados

Mejoría de los síntomas respiratorios, en transcurso de 4 semanas no episodios de tos a partir de la semana

Mejoría parcial en estreñimiento (2 a 5 días, dolor)

Cada 2 días (3a semana)

¿Que orientación diagnóstica me sugiere ?

doi:10.1016/jaci.2010.03.014

Valores de referencia de acuerdo a metodología usada

No son equivalentes entre ellos

Incrementar Alérgenos menores incrementa sensibilidad diagnóstica

Estandarización de procedimientos……libre

competencia…

http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Estructura_prote%C3%ADnas.png

Estructura proteica

Estructura tridimensional proteinas alergénicas

Aalberse

R. Structural biology of allergens. J Allergy Clin

Immunol

2000; 106: 226-236

Si eso pasa con las in vitro… que

pasa con las in vivo

Con todas…

quien sabe… pero con algunas…

Fig 2

Eur

1

Mex

1

Eur

3

Mex

2

Eur

2

Fig 4

Si hay diferencia entre los reactivos…

Pero…

¿

Cuál es el diagnóstico de nuestro paciente?

Alergia a Alimentos

Bronquiolitis

Asma secundaria a alergia a alimentos (leche)

Enteropatía

alérgica ¿?

Eosinofílica

No eosinofílica

Terapeútica

Hanania

N. targeting airway inflamation. Chest 2008; 133: 989-998

¿

Pero…. Y los datos clínicos donde quedan ?

INDICE PREDICTIVO DE ASMA

Criterios mayores

Diagnóstico médico de eccema en los primeros 3 años de vida

Antecedente de asma en alguno de los padres

Criterios menores

Diagnóstico médico de rinitis alérgica en los primeros 3 años

de vida

Sibilancias

no asociadas a infecciones respiratorias en los primeros 3 años

de vida

Eosinofilia

periférica igual o mayor al 4% en los primero 3 años de vida

Niño < 3 años< 3 episodios de sibilancias

al año

1 criterio mayor o 2 menores

SI 77% VPPNO 68% VPN

Cual es la relevancia clínica…..

1-5 μm

2-10 μm

10-20 μm

Edad

% si

bila

ncia

s

Taussing

L. JACI 2003; 111: 661-675

La realidad es……. No hay estándar de oro

Kabesch

M. Novel asthma-Associated Genes from Genome-Wide Association Studies. Chest 2010;137:909-

915

-

Aún tiene un peso muy importante la historia clínica

-

En niños pequeños, mucho más clínico todavía

-

Valor clínicos de fenotipos comunes -

Todos tenemos el riesgo de dudar y

de equivocarnos… -

Herramientas para apoyo diagnóstico

Gracias…

¿

Preguntas ?