Jueves 22 de septiembre Segunda Clase neurología

Quedamos la semana pasada en el examen general del examen neurológico hoy vamos a entrar directamente a los nervios craneanos. Primer nervio: Olfatorio Percepción y discriminación de olores

Es un nervio puramente sensorial porque lo sensorial se caracteriza por que sus fibras vienen desde el exterior hacia el centro entonces los reflectores del nervio esta en la mucosa nasal ya de ahí vienen los filetes se forma el bulbo olfatorio se forma el nervio olfatorio ya lo demás es teoría. ¿Cuáles son las causas por lo cual nosotros podemos tener una alteración del nervio olfatorio?

Trauma cráneo encefálico ¿porque? Px que tenga una rotura del etmoides por ahí esta la lamina cribosa y se daña el nervio olfatoria. Porque el nervio olfatorio entra a través de la lamina criboides

Tumores Tumores a nivel de la fosa nasal Infecciones de vía respiratoria alta o superior (sinusitis) Inflamación (rinitis alérgica) Personas que huelen cocaína los viciosos que a largo plazo van teniendo daño de los reflectores de

la mucosa nasal. Pólipos

Todos estos son causas que podrían dar a largo plazo una alteración de este nervio. De todas estas unas de las más importante es el trauma cráneo encefálico por que a nivel del etmoides es por donde entra fibras del olfatorio para llegar y informar al bulbo olfatorio.

También hay otro mecanismo donde un paciente con un trauma cráneo encefálico severo por el fenómeno de contraporte cuando hay un accidente que primero viene el frenazo después que choca viene el fenómeno de contraporte en donde el cerebro al la cabeza moverse rápidamente también se mueve el cerebro al sentido contrario cuando la cabeza va para adelante el cerebro va para atrás y viceversa produciendo una ruptura de los filetes nerviosos que pasan la lamina cribosa del etmoides se cizallan se seccionan y por lo tanto los Px puede quedar con una lección del nervio olfatorio. Aproximadamente de un 5 a 20% de las anosmia (perdida del olfato) ocurre por alteraciones locales en las fosas nasales es decir infecciones etc. y la anosmia total representa el 80% de todos los traumas cráneo encefálicos es decir que cuando hay un trauma cráneo encefálico con alteraciones de la que acabo de mencionar aproximadamente hasta un 80% puede tener anosmia es un porcentaje muy alto. ¿Como nosotros vamos a llamar a las alteraciones del olfato? Ya hemos mencionado algunas… Anosmia: perdida completa del olfato Hiposmia: disminución del olfato Hiperosmia: cuando hueles mucho esta generalmente ocurre en los pacientes epilépticos y hasta en pacientes histéricos o pacientes que tienen migraña en paciente epilépticos cuando tienen una sensación rara de un olor raro que le va dando aumenta el umbral del olfato y por lo tanto el paciente tiene una mayor percepción del olor principalmente cuando la epilepsia es del lóbulo frontal las famosas epilepsias uncinadas es decir del girus uncinado del uncus. ¿Dónde queda el uncus? Por dentro del polo del temporal pero pertenece al temporal ¿dónde queda el hipocampo?

Parosmia: tergiversación del olfato o sea lo cambian. Generalmente el paciente puede oler algo pero le huele a otra cosa. Puede verse en enfermedades psiquiátricas pero también puede verse en algunas lesiones corticales.

Cacosmia: cuando el paciente siempre le huele malo. Cuando el paciente tiene siempre alteración del sentido del olfato pero que no es ni disminución ni aumento sino una distorsión. Puede oler normal un ambiente y ellos dice que huele a M….. Coprosmia: olor a excreta se asocia a enfermedades psiquiátricas o ictérica. Alucinaciones olfatorias: característica en los pacientes por ejemplo con epilepsia Agnosia olfativa: nosia es el reconocimiento y agnosia es la falta de reconocimiento el paciente huele pero no sabe lo que huele no puede decir me huele a rosa, jazmín lo que sea, Desde el punto de vista neurológico las anosmia unilaterales tienen mas importancia por ejemplo…

a. Cuando hay una rinitis generalmente se pierde completo cuando es por una alteración debido a un trauma se pierde completo pero hay algunas lesiones no necesariamente tiene que haber una perdida completa del olfato aunque algunos procesos locales en la fosas nasales como los pólipos puede dar alguna alteración unilateral del olfato.

¿Como vamos a evaluar el primer nervio craneal (olfatorio)? Sentamos al paciente Se le tapa los ojos al paciente y cubrimos una fosa nasal se le da a oler aromas agradables que no irriten y que sean conocidos como pasta, café, azúcar neutro etc. Le preguntamos que huele si es agradable o desagradable que describa mas o menos el olor y después lo comparamos con el otro lado siempre debe ser simétrico. Teniendo siempre encuentra que el paciente no vea. La canela puede ser que el Px estornude debido a que se estimula el 5to nervio craneal que también tiene receptores a nivel de la mucosa nasal no tiene nada que ver con el olfato pero si acuérdense que la sensibilidad del olfato y de la cavidad nasal oral la da el 5to nervio craneal y también de los ojos. Como ustedes dijeron sentamos al paciente con los ojos cerrados cubrimos una fosa nasal le preguntamos que huele si es agradable desagradable que le describa mas o menos el olor y después lo comparamos con el otro lado siempre debe de ser simétrico. Esto es lo que se hace cuando se evaluá el nervio olfatorio uno lo evalúa pero no es algo de rutina a menos que el paciente llegue con algún trauma. Por ejemplo… Hay una enfermedad muy característica que produce anosmia es la enfermedad de Parkinson es uno de los primeros síntomas que ocurre en estos pacientes muchas veces el paciente ni sabe que tiene Parkinson porque no se lo ha diagnosticado cuando ya tiene la anosmia y la constipación. ¿Cuales son algunas alteraciones que podemos tener con el nervio olfatorio (1er nervio craneal)?

Síndrome de Kennedy Foster: se caracteriza porque aquí va a ver: o anosmia generalmente unilateral o atrofia óptica del mismo lado de la anosmia o papiledema contra lateral.

Generalmente ocurre por un tumor a nivel de la fosa craneana anterior como un:

meningioma tumor hipofisario sífilis(esta ocurre por la paquimeningitis y por esto afecta las meninges y se produce la afectación)

Imagínense que eso es un tumor ahí esta la lamina cribosa del etmoides tenemos el bulbo olfatorio generalmente es de un lado entonces del lado donde esta el tumor vamos a tener anosmia porque va a estar comprimiendo el nervio también va a ver atrofia óptica porque comprime el 2ndo nervio el óptico que esta cerquita del nervio olfatorio esta mas lateral al nervio olfatorio y aparte de eso hay papiledema recuerdensen que el 1er y el 2ndo nervio están revestidos de meninges y circula un poquito de liquido cefalorraquídeo entonces como hay una compresión una lado esta ocluido el otro lado esta congestivo las venas se ven dilatadas y por lo tanto tenemos edema de papila contralateral. Es raro en el Kennedy Foster pero puede aparecer hay que tenerlo presente en los casos de los tumores frontales.

Síndrome de Kallman: este síndrome esta relacionado al cromosoma X aquí hay un hipogonadismo congénito y también vamos a tener la anosmia que esta va hacer congénita

Nota: hay muchas causas de anosmia.

Segundo nervio: Óptico

Es un nervio puramente sensorial en donde sus receptores se encuentran en la retina y sus neuronas primarias la de la sensibilidad también esta en la retina que son las células bipolares amacrinas. ¿Porque son neuronas bipolares? Donde mas hay neuronas bipolares poseen un cuerpo celular alargado y de cada uno de sus extremos parte una neurita única. Estas se hallan en los ganglios sensitivos coclear y vestibular, retina, bulbo olfatorio solo tres nervios craneales tiene esas neuronas en toda la economía. Como es un nervio puramente sensorial y sus receptores están en la retina. Los receptores para la visión son de dos tipos conos y bastones que hay mas de 300 mil en cada ojo entonces esto predomina dependiendo si es para la visión diurna o la visión nocturna por ejemplo: los conos son los que predominan durante el día y son los receptores activados para la visión en color y los bastones predominan durante la noche. Los conos tienen que ver con la percepción de los colores mientras que los bastones tienen una visión en blanco y negro porque es la visión nocturna. Entonces esos receptores están localizados en toda la retina y esas fibras de la retina se reúnen como una estrella como un abanico para reunirse en el centro y van a formar en la papila óptica la cabeza del nervio óptico. El nervio óptico entra por el agujero óptico este tiene aproximadamente 1.5-2 centímetro de largo después se reúne con el quiasma óptico después forma la cintilla óptica y aquí tenemos el cuerpo geniculado lateral ,las radiaciones ópticas y la cintura o corteza calcarina

¿Cómo se evalúa el Nervio óptico (2ndo nervio craneal? Para evaluar el nervio óptico debemos tener en cuenta 4 cosas importantes:

I. la agudeza visual II. la carta de los colores

III. campo visual IV. fondo de ojo

Agudeza visual ¿Como la evaluamos? El examen del segundo nervio generalmente es mas del oftalmólogo para saber si el paciente ve o no ve se evaluá con la carta de Snell y el paciente tiene que ver 20/20 También se puede utilizar para cuando hay defectos de refracción por ejemplo: los pacientes que tienen miopía, astigmatismo que son alteraciones de la refracción conjuntamente con la agudeza visual lo que se hace es que se toma una tarjetita viene con un agujerito este agujerito se llama estenopeico y si el paciente tiene dificultad para la visión y tu lo pones a ver a través del agujerito y ve mejor entonces ese paciente tu dices que si puede tener una alteración de refracción y ya uno en la consulta de uno si evaluar tantísimo uno lo manda al oftalmólogo y uno puede saber cuando el paciente pueda tener un astigmatismo, miopía, hipermetropía etc.

Otra forma de nosotros evaluar rápidamente si el paciente tiene alguna alteración en cuanto a esto porque necesitamos saber si el paciente ve, si ve poco o mucho entonces si el paciente ve normal es cuando tu te le paras al frente y te ve completamente es una forma rápida. También esta el paciente que si no te ve a ti o no ve todas las letras de la carta de Snell generalmente tu le enseñas los dedos cuantos dedos tu ves? Recuérdense que primero un ojo y luego el otro si el Px no logra ver normalmente los dedos ni contar entonces eso se llama visión de cuentadedos, si el paciente después que paso esa fase te dice que lo que ve es bulto(sombra) entonces se le dice a ese tipo visión bulto si el paciente aun no ve tu lo llevas a una sala de oscuridad que tiene el oftalmólogo aunque uno puede hacerlo en el consultorio apagas las luces y con la linterna oftalmoscopio uno estimula directamente la pupila si el paciente tiene contracción de la pupila se le dice vison luz es decir que el paciente se estimula con la luz y si el paciente no hace nada ni con la luz ni con nada entonces es ciego. Son cinco estadios.

1. visión normal 2. visión conta dedo 3. visión bulto 4. visión luz 5. ciego

Después de esto va la visión de los colores se hace con una cartilla de colores se parece a la de Snell pero mas pequeña esta cartilla trae diferentes colores los colores primarios rojo, verde, amarillo y se le va enseñando al paciente los colores a ver si los puede reconocer a los pacientes que tiene alteración se le llama discromatopsia esta puede ser unicromatopsia, bicromatopsia o policromatopsia es decir si solamente puede distinguir un color o dos o todos. Si el paciente no puede distinguir ninguno color se llama acromatopsia. Recuerden que los albinos tiene problema por la falta de pigmentación en las células de la retina en una capa de la retina porque son 10 capas celulares noes que ellos ven en blanco y negro es que nos distinguen los colores. Pacientes que no distinguen el rojo generalmente estos pacientes tienen daltonismo que es falta de distinción entre el verde y rojo. Se me olvido mencionarles la… Amaurosis: la pérdida de la visión puede ser congénita o adquirida. Amaurosis fugaz: es una pérdida de la visión transitoria esta generalmente esta asociada con insuficiencia del sistema carotideo es un factor pronostico de enfermedad cerebro vascular. Catarata: esta también produce una alteración de la agudeza visual porque la catarata opacidad del cristalino y por lo tanto si esto ocurre los rayos o la visión no pueden entrar al cerebro. Me explico… Esto es un corte sagital del ojo aquí adelante tenemos la cámara anterior eso es la cornea por detrás de la cornea entonces por fuera tenemos la esclera bulbar esto que tenemos aquí es el iris o la parte de color del ojo que es un musculo y la parte entre ambos iris es la pupila que abre y cierra dependiendo de la cantidad de luz que penetre ahora esto que usted ven aquí como algo oval es el cristalino es el lente las imágenes visuales del cerebro nosotros la recibimos invertida y el cristalino es el que las lleva al cerebro como va. Es decir que nosotros generalmente nos miramos al revés pero el cristalino es el que ubica porque es como un espejo y el cristalino cuando hay catarata que es una opacidad completa del cristalino y por lo tanto los rayos de luz o de la visión no pueden penetrar a través de la retina para captar es como si tuvieras unos lentes que están empanado.

Esto ocurre porque el cristalino que es el lens esta opaco aquí tenemos la 59:20…….alantoides y estos son los ligamentos suspensorios del cristalino cuando hay un estimulo fuerte de luz en el ojo el cristalino se retrae hacia atrás porque los estos ligamentos suspensorios del cristalino lo halan se va hacia el cristalino y por lo tanto el iris se acerca mas cubriendo el cristalino y entonces la pupila se pone pequeñita y acuérdense de los gatos cuando están de noche que ponen la pupila grandota y ocurre todo lo contrario cuando usted esta en un ambiente oscuro el ligamento suspensorio del cristalino se relaja el cristalino viene hacia delante y la pupila se dilata porque el iris entonces se retrae.

III. El campo visual Los oftalmólogos hacen la campimetría óptica pero la hacen computarizada que es una nueva técnica ahora y nosotros lo que hacemos es la confrontación del campo visual. Las alteraciones del campo visual que podemos tener para nosotros evaluar el campo visual son los famosos… Escotomas: es una zona ciega a cualquier nivel de la visión Escotomas centellantes: son característicos de los pacientes con migraña y con aura que es la sensación de que ven luces de colores que prenden y que apagan que ocupan diferentes niveles del campo visual. Hemianopsia: es una falta de la visión de un lado del campo visual. Estas pueden ser:

omonimas: ocupan ambas mitades por ejemplo la parte derecha de ambos lados. Heteronima: cuando ocupa las dos partes nasales o las dos partes temporales

Déjenme explicarle ya que esto es un poco difícil…. La visión viene de afuera hacia adentro pero yo le voy a comenzar de adentro hacia fuera para que puedan entender como yo le decía horita que la visión de nosotros es invertida y que el cristalino es quien la organiza para que el cerebro entonces la integre en la cisura calcarina, en la cintilla óptica están las fibras nasales y las fibras temporales del nervio óptico pero que pasa que las fibras temporales tienen la particularidad de que siguen ipsilateral hasta llegar al ojo por eso el cerebro es cruzado mas sin embargo las fibras nasales cuando llegan al quiasma óptico se decusan al lado contra lateral es decir que aquí de este lado de mi cerebro vamos a poner por ejemplo que yo estoy viendo desde abajo mi cerebro izquierdo yo estaría viendo la mitad del ojo derecho y la mitad del ojo izquierdo y viceversa ahora las fibras nasales de este lado también se decusan.

¿Como entonces yo puedo tener las hemianopsias y porque son tan importantes en neurología? Si yo tengo una lesión a nivel del nervio óptico ¿que voy a tener? voy a tener una ceguera ipsilateral ¿Por qué? Porque las fibras se decusan aquí. Si yo tengo una ceguera en cualquier lado del nervio óptico voy a tener una ceguera monocular o una ambriopia que es cuando hay ceguera ¿Por qué? Porque se esta cortando completo no hay una decusación entonces vamos a ponerle a: que es una lesión del nervio óptico y que voy a tener una ceguera completa de ese lado.

Ahora si yo tengo una lesión en la parte media del quiasma óptico ¿que yo tengo? Estructura anatomía? Okay por debajo del quiasma óptico esta la hipófisis un poquito por encima del quiasma óptico entonces si yo tengo un adenoma hipofisario o un tumor del tercer ventrículo o un cráneo faringeoma, pinealoma,etc, entonces me va a producir una alteración. Ahora vamos a sacar el calculo. Si yo tengo afectación de las dos fibras nasales porque ahí es donde se decusan verdad voy a tener una afectación de los dos lados temporales porque acuérdense que todo esta cruzado ahora me explico porque. Miren el lado nasal recibe …el parato temporal en el otro lado también entonces eso se llama una hemianopsia heteronima porque ocupa los dos lados o nasales o temporales. Si yo tengo una lesión de la cintilla óptica o lesiones retroquiasmaticas es decir por detrás del quiasma a nivel de la cintilla óptica, a nivel del cuerpo geniculado lateral, a nivel de la óptica o de la corona riadiada optica entonces aquí que yo voy a tener lo mismo pero en sentido inverso voy a tener una alteración de las fibras temporales de este lado y por lo tanto se va a ver como una alteración de las fibras nasales y de este mismo lado pero al revés. Entonces este es la famosa hemianopsia homónima en donde ocupa o los lados derechos o los dos lados izquierdos. Todas las lesiones retro-quiasmaticas dan hemianopsia homónima. La hemianopsia heteronima binasal son muy infrecuentes porque para esto tendría que ocurrir dos lesiones aisladas a nivel lateral del quiasma que es mas común una sola por ejemplo por un tumor de un lado. Entonces podemos tener las famosas cuadrantanopsia esta podría ser una cuadrantanopsia superior o una cuadrantanopsia inferior. Por ejemplo… Las fibras de diomelias llegan con un arco y hacen la forma de un bucle es decir que después que salen del cuerpo geniculado lateral para formar las radiaciones ópticas o que son las fibras geniculo carcarinas como también se le llaman esas fibras hacen la forma de un abanico hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados y todas convergen en la cicura calcarina. Ahora si yo tengo un tumor, ACV lo que sea generalmente, son enfermedades tumorales o enfermedades cerebrovasculares a nivel de la parte superior es decir una lesión parietal media y parietal superior entonces yo voy a tener una cuadrantanopsia inferior pero si yo tengo una lesión temporal o temporal superior entonces yo voy a tener una cuadrantanopsia superior es decir que lo que es superior en el cerebro en el ojo se va a manifestar como inferior y lo que es inferior en el cerebro en el ojo se va a manifestar como superior. Lo que va hacer derecho se va a manifestar izquierdo. Por ejemplo… Si el paciente tiene una ACV hemorrágico o una isquemia cerebral del lado izquierdo el paciente se va a manifestar con una hemianopsia homónima derecha porque todas las fibras se cruzan por eso yo le dije que un hemisferio del cerebro ve mitad de un ojo y la mitad del otro ojo por eso se produce la hemianopsias.

¿Como se evaluá eso en un paciente? Primero le dije que la evaluación del campo visual es mas del oftalmólogo así que yo le hago una evaluación rápida del campo visual me pongo frente al paciente que va estar sentado en la camilla le pido al paciente que se cubra un ojo con sus manos y entonces voy acercando un objeto generalmente un lápiz o un foquito le enseño el objeto al paciente para ver si lo ve completo el te contesta si doctora yo lo veo tocame mi cara y el paciente te toca la cara si el paciente no te toca la cara completa entonces ya tu sabes que puede haber una alteración que solamente esta viendo de un lado hay paciente que solamente te toca un lado de la cara no se le hace a todos los pacientes y para tu confirmar s hay una hemianopsia o cuadrantanopsia porque el paciente no te a tocado un lado o solamente la mitad entonces te pones frente al paciente el paciente con un ojo cubierto le enseñas el objeto a evaluar lo alejas del campo visual del paciente y le dices que te diga cuando el comienza a verlo. Por ejemplo.. mueves el lápiz para arriba, abajo, hacia los lados lo acercas y lo alejas entonces esta es la forma de evaluar la hemianopsia. Me falta el fondo de ojo que se hace con un oftalmoscopio de Douglas ….con relación al fondo de ojo ustedes saben que para evaluar el fondo de ojo en realidad para nosotros los neurólogos a través del fondo de ojo es la única parte del sistema nervioso que podemos evaluar en vivo es decir el fondo de ojo cuando uno lo hace consensudamente es un reflejo de cómo anda el cerebro. Para nosotros evaluarlo sentamos al paciente agarramos el oftalmoscopio por el mango mano derecha del examinador ojo derecho del paciente y viceversa nos acercamos al paciente y tratamos primero de entrar por la periferia para ir localizando los vasos sanguíneos en el fondo de ojo es importante resaltar que tiene un fondo anaranjado claro tenemos que distinguir primero los vasos que son arterias y venas las venas son mas gruesas que las arterias y las arterias son más delgadas y palidas generalmente la relación en cuanto a diámetro de una arteria y una vena es 2 a 3 la arteria 2 y la vena 3. Siempre caminan juntas es importante localizar el vaso sanguíneo y llegar hasta el origen del vaso sanguíneo y porque hay vamos poder observar la papila óptica que es la cabeza del nervio óptico que yo le enseñe horita y por ahí vamos a poder ver la entrada y salida de los vasos sanguíneos. La papila óptica generalmente es de un color un poquito más pálido que la retina pero continua siendo anaranjado. ¿Cómo se llama la arteria y la vena que vamos a ver aquí? La arteria oftálmica y la vena central de la retina. Y el nervio óptico es el único nervio que en su interior lleva una vena y una arteria. La arteria oftálmica que tiene un ramo nasal superior, inferior un temporal superior y inferior y esta arteria. Esta es ramo directo de la arteria carotidea interna se dice que es como la terminación de la carotidea interna. La vena central de la retina drena en el seno cavernoso. La papila de vertiente se ve como una excavación se ve escavada cuando esta normal. Ahora en el fondo de ojo nosotros vamos a buscar tres cosas importantes:

1. A todo paciente que se sienta en la camilla de un neurólogo sabe cual fondo de ojo es aunque uno ..vamos a evaluar si hay atrofia óptica aquí generalmente el disco óptico se ve un poco deprimido y la cabeza del disco del nervio óptico se ve pálida. O produce ninguna alteración visual la atrofia óptica y esta puede verse en algunos casos de neuritis o sífilis etc. Algo importante aquí es que el paciente ve (tiene s visión buna) y el medico puede ver lo que esta buscando.

2. Edema de pupila o papidelema: Aquí las venas o los vasos sanguíneos se van a ver ingurgijitados grandes crecidos mientras que las arterias se ven finas porque no están sacando sangre y tampoco llegándole hay alteración de la irrigación y el drenaje. Los bordes del disco van a estar borrados. Aquí en el edema de papila el paciente ve y el medico no ve una gran cosa.

El papiledema es característico de la presión endocraneana que puede ser unilateral o bilateral. La presión endocreaneana por la causa que se tumor, ACV, infecciones , meningitis, encefalitis etc. En la neuritis óptica no hay grande datos al fondo de ojo lo mas característico es ligera palidez de la papila óptica esta la famosa neuritis retrobulbar es decir como la lesión es retro bulbar detrás del bulbo que es el ojo entonces el paciente generalmente no ve esta es muy característica de las enfermedades mielinisantes como es la esclerosis múltiple en donde vamos a tener el síndrome de Levi podría tener. en donde hay una neuritis óptica retrobulbar y una mielitis transversa porque hay una alteración de la mielina es una parte de esclerois multiple. Aquí el paciente no ve.

Migraña

La migraña también conocida como jaqueca y no se puede confundir con cefalea ya que esta constituye uno de los síntomas de la migraña. La migraña se define como un trastorno caracterizado por cefaleas periódicas que son generalmente pulsátiles y de predominio unilateral pero puede ser bilateral que se puede presentar a cualquier etapa de la vida niñez, adolecencia y adultez. La palabra migraña viene del griego hemicránea posteriormente adoptado lo que es el latin y se acepta su traducción al francés como migraña. Generalmente las personas que sufren de migraña tienen un familiar que también la padecen dichos factores se asocian a la herencia. Los factores ambientales desencadenan estas. Epidemiologia:

Alrededor 30 millones de personas en estados unidos van a sufrir de lo que es dolores de cabeza 18% corresponde al sexo femenino 6% corresponde al sexo masculino 100% un 75% corresponde a las mujeres es de predominio femenino mas frecuente en raza blanca y menos en africanos y asiáticos antes de la pubertad va hacer mas frecuente en los niños cambiando este valor después de la

pubertad al sexo femenino. Es rara después de los 50 años por el componente hormonal se asocia la migraña al estrógeno.

Fisiopatología:

En la actualidad la teoría que se acepta mas el la teoría neurovascular que involucra tanto los nervios como el sistema vascular.

Todavía no hay una causa concreta especifica que la produzca pero existe hay como aproximadamente 10 causas que se mantienen por que son científicamente demostrable y se asocia con la teoría que involucra a un daño endotelial o que actua a nivel de los vasos endocraneanos.

o 1. Genéticas: involucra dos vertientes: canales de calcio (actúan en el S.N.C actúan como moduladores de la vasodilatación

y de la vasoconstricción) cromosoma 1, 5 y 19 (específicamente el 1 y el 5 se asocia a cambios en los canales

de calcio y el 1 y 19 se ve en migraña hemipléjica familiar que es una migraña que se asocia a la herencia y que se asocia trastornos motores como hemiplejia transitoria)

o 2. Receptores serotonina (debido a grandes secreciones de serotonina en incluso paciente que tiene una crisis de migraña estos se encuentran elevados. También existe medicamentos como los inhibidores de los receptores de serotonina y también que también durante la crisis se ha demostrado que os niveles de serotonina tienden a aumentar mas. La serotonina se conoce también como 5-hidroxitriptamina se ha encontrado como el metabolito final el 5 o ….1:39:35 después que un paciente tiene una crisis de migraña.

o 3. Inflamaciones: (este proceso se desencadena cuando las ondas viajan a través de los nervios alteran lo que es la red vascular y producen una vasoconstricción y posteriormente una vasodilatación de rebote )

o 4. Neurotransmisores (tenemos la sustancia P esta segrega en los núcleos de graffe y el péptido gen de la calcitonina estos se relaciona con los dolores de migraña)

o 5. Fosforilación oxidativa ( es una afección que va a tener la célula y va a ver una causa desconocida que va alterar absorción de energía y va haber un daño en la mitocondria)

o 6. Red del trigemino vascular: esto lo mencionamos desde el principio esta puede ser : clásica: hay una vasoconstricción que posteriormente es lo que se va a encargar de

lo que es la aura la vasoconstricción de las arterias supracraneqanas y vasodilatación de rebote esta se encarga de los que es el dolor migrañosa

neurovascular: va a ver fibras amielinicas que acompañan al sistema vascular y que van a estar condicionadas o alteradas por sustancias químicas como la (serotonina, histamina que son mediadores de los procesos inflamatorios producen o que es una arteritis y cambian el calibre de la arteria)

Factores desencadenantes:

alimentos (los que contienen tiramina) causas hormonales (estrógeno) traumatismo craneal esfuerzo físico fatiga medicamentos (nitrosirina, histamina,…) stress

Factores de riesgo vasculares: (endotelio)

niveles elevados de proteína reactivas interlucinas factores de necrosis tumoral stress oxidativo trombosis aumento de peso hipertensión arterial hipercolesterolemia sensibilidad a la insulina ACV Enfermedad coronaria Altos niveles omosisteina

Alimentos que contiene tiraminina que es un vasoactivo se encentra en los alimentos como: o Queso curado o Yogurt o Crema o Pescado o espinaca o Frijoles o Es importante saber los alimetos que lo contienen por que las personas que sufren de

migraña se le debe poner una dieta restristiva de estos alimentos ya que se asocian a producir migraña

Doctora hablando (sobre lo mas importante) La migraña muchas veces las personas le dicen jaqueca por que esto es lo que se describe como un dolor hemicraneal muy molesto pero eso no implica que necesariamente tiene que ser hemicraneana exactamente se puede incluir toda la cabeza en cualquier momento incluso se puede hasta irradiar al cuello. Con relación a la fisiopatología la teoría neuro vascular es una de las importantes o la mas aceptada pero eso no quita que sea la única debido a que es una cascada que ocurre lo primero es vasoconstricción no se si recuerdan que muchos de los vasos cerebrales y también las meninges su innervacion viene por el trigémino como hay una vasodilatación persistente también por los mecanisos del calcio hay una liberación de los factores de la inflamación esto produce una 14ctivación del nervio trigémino que es el nervio sensitivo mas grandes del organismo y por lo tanto el paciente siente una sensación de dolor en todo el cuero cabelludo profundo con la palpitación y cuando ya se inflama y viene la corriente que ya el trigémino esta haciendo la conducción para producir el dolor de cabeza porque el trigémino es como el detonante para que se produzca el dolor de cabeza entonces viene la vasodilatación y ahí es que duele este también puede ser congénito o hereditario generalmente uno le pregunta al paciente si hay un familiar directo con historia de dolores de cabeza hermanas, primas, sobrinos, mama, papa etc. Porque es muy común y muy frecuente en las mujeres jóvenes porque la influencia de las hormonas en este momento es mucho mas grande. En los niños es mas frecuente en los varones esto es hasta cierto tiempo. La variedad infantil tiene dos tipos:

Una que va desde los 3 a 7 años (aquí los varones son mas afectado) La otra de los 7 a 14 años (se van igualando) Adolescencia (mas frecuente en la hembra por las hormonas)

La migraña hemipléjica familiar yo he visto dos el paciente llega aparte del dolor de cabeza con la historia de que no puede mover ya sea el lado derecho o lado izquierdo se lo siente pesado tan pronto se controla el dolor de cabeza esa sensación puede pasar generalmente hay una migraña hemipléjica familiar paroxística que puede durar hasta 24 horas con la hemiplejia pero generalmente eso se cura.

Diferentes tipos de migraña que se le puede presentar al paciente Pueden existir cuatro tipos en el cual encontramos..

Sin aura o clásica Con aura En racismo Cefalea tensional

Migraña sin aura o clásica:

Se presenta al levantarse se presenta sin aura se encuentra localizada en la región fronto se presenta con un dolor pulsátil de una intensidad que varia de moderada a grave intensidad esta aumenta con la actividad física puede presentarse con otros síntomas como…

o vomito o nauseas o sensibilidad a la luz o sensibilidad los sonidos

Migraña con aura:

es un síntoma del sistema nervioso lo cual mayormente va hacer visual y va hacer presedido o acompañado de una migraña durante una migraña periodo de 1 hora.

Puede caracterizarse por ver luces brillantes, pulsantes, puntos ciegos Los síntomas que van acompañados de esta son…

o Paretesia unilateral o Perdida de la visión durante la crisis o escotomas o Disfagia o Vértigo

Cefalea en racimos o histaminica:

Es un tipo de migraña muy dolorosa su nombre se debe porque actúa en racimos o grupos. puede aparecer un episodio de 8 veces o 1 durante 2 días puede tener un periodo refractario de meses o años tiene una edad de aparición que va desde 30 a 90 años origen desconocido presenta dolor unilateral ubicada en la región orbito temporal puede durar de 15min a 3 horas el

dolor alrededor de los ojos o la región temporal irradiado a otras regiones.

Cefalea tensional:

es un dolor muy frecuente de migraña un 69% de la población la padece se localiza en los lados de la cabeza el paciente va a tener sensación de apertura puede durar minutos o días tiene inestabilidad de leve a moderada es de tipo opresivo variantes no comunes:

o la hemipléjica familiar (mayormente aquí va haber una hemiplejia que se va acompañar de aura … 1:52:53

Migraña bacilar:

es una migraña con aura que se debe a trastornos del encéfalo o de los lobulos occipitales Aura migrañosa sin cefalea:

esta presedida de una aura la cual no va a tener cefalea

Migraña retiniana:

tiene escotomas y esta va hacer reversible Migraña oftalmoplejica o ocular:

se caracteriza por ataques repetidos que se asocian a parestesia de unos o varios nervios craneales

Migraña con aura de inicio agudo:

se caracteriza porque dura como unos cinco minutos apareciendo y desapareciendo En forma general la migraña se presenta al levantarse el paciente pero es muy raro que aparezca o que despierte al paciente cuando este durmiendo. El paciente va a presentar un dolor pulsante lo cual se observa en un 50% de las personas con el ataque que va a tener un dolor palpitante este puede durar de 1 a 2 horas y el periodo de la migraña es de 4 a 72 horas pero algunos refiere de que dura 24 horas. Mejora cuando el paciente se acuesta a dormir, si se encierra en una habitación oscura durante un día progresivamente.

Otros síntomas:

se presenta de un 80 a 50% nauseas y vómitos anorexia intolerancia alimentaria fotofobia Sonofobía mareos frecuentes hemiplejia el 60% de los pacientes tiene un periodo el cual le va a dar los síntomas característicos aunque no

se puede diagnosticar exactamente si es una migraña estos síntomas son… o sensibilidad a los olores o bostezo o antojos de comida o cambios mentales y aminicos o sed excesiva o edema o retención de liquido o anorexia o estreñimiento

El aura es un síntoma neurológico el cual va estar caracterizado por trastornos de la visión lo cual puede durar de 5 a 20 minutos hasta 60 minutos. Poder ser…

visual sensorial motora mixta

Se clasifica en:

Síntomas negativos:

o Escotoma negativo o Escotoma central (punto ciego de la visión) o Visión en túnel (pierde el campo perfecto de la visión) o Actitud de defecto visual o ceguera

Síntomas positivos:

o Escotoma centellante (es una banda con berilos en zizag puede ser progresivo) o Acotosia: el paciente ve manchitas o distorsión de la visión o Visión fracturada o Macropsia: observa objetos grandes o Micropsia: observa objetos pequeños o Acromatopsia: no poder identificar los objetos

Síntomas postromal: o Sensación de cansancio o Sentirse inusualmente fresca y Eufórico o Debilidad muscular o Mialgias o Anorexia o Trastornos alimenticios

En la historia familiar se va a presentar en un 70% de los casos aumentado 4 veces en pacientes que tengan migraña con aura. Tiene una herencia materna Complicaciones…

Migraña crónica Convulsiones desencadenantes por migraña Infartos migrañosos Accidentes cerebro vascular isquémicos que mayormente se va haber a nivel de ….1:59:05

Doctora hablando (sobre lo mas importante) ¿Qué es la oftalmoplejia? Es una alteración de los nervios oculares y es característico de la migraña oftalmoplejica que el paciente se le tuerse los ojos es una alteración de los nervios craneales de cualquiera encargado de la moticidad ocular. ¿Cuál es la diferencia entre aura y prodromo? El aura: son síntomas neurológicos que se presentan antes o durante el ataque de la migraña y si es antes mínimo 1 hora antes no puede durar mas. Ejemplo a las 8 de la mañana yo tenia escotomas y ahora tengo migraña. El aura tiene que estar precede a la migraña pero ahí en el momento. Estos pueden ser visuales, olfativas, cognitivas, olfatorias. Pródromos son los síntomas que el paciente puede sentir antes de la migraña puede ser hasta 1 hora antes o mas (síntomas que ocurren mucho antes que se desencadenan) que son…

Cansancio Deseo de comer algo Bostezo Sensación de incomidad Pedases Soñolencia Irratibilidad (no me joda)

Síntomas pos pródromo:

Generalmente son debilidad Cansancio Sueño

La migraña en racimos o : no quiera ninguno nunca padecer de esta migraña es muy dolorosa se llama así porque tiene como episodios el paciente puede sentir episodios durante el día son dolores lasinante tipo corrientaso generalmente es a nivel de un ojo siente que el ojo se le esta esplotanto hay epifora, congestión del ojo existen muchos síntomas oculares. Hay paciente que han intentado hasta suicidarse. Tratamiento de la cefalea: oxigeno Diagnostico de la migraña Este depende de algunos criterios que tienen los diferentes tipos de migrañas mencionados ya. Este se realiza…

Una buena anamnesis Exploración física Otras exploraciones complementaria

Criterios de diagnostico que se realiza para diagnosticar una migraña: Migraña sin aura:

Al menos 5 ataques que cumplan los criterios .. Cefalea que dure de 4 a 72 horas sin tratamiento o que sean suficientemente tratados Cefalea que reúna las siguientes características como son…

o Localización unilateral o Carácter Pulsatil o Moderada o severidad tensional de dolor que empeora:

Actividad física Caminar Cualquier actividad física en la casa Subir escaleras etc.

o Vomitos o Nauseas o Fotofobias o Sonofobía o Que no tenga ninguna relacionados con otra enfermedad

Migraña con aura

Se sospecha cuando se presenta al menos 2 ataques según bajo el criterio B Migraña con aura que cumpla los criterios B y C Para algunas formas de migraña como (migraña con aura típica, cefalea migrañosa, hemiplejia

familiar, migraña de tipo bacilar etc.) Al igual que la otra que no atribuya a ningún tipo de enfermedad

Cefalea en racimos o cluster:

Que cumpla al menos 5 ataques con los criterios B y D Que sea un dolor severo Dolor unilateral puede ser orbitario, supraorbitario o temporal Que el dolor dure de 15 min a 3 horas si no es tratado

La cefalea acompañada por lo menos con los siguientes síntomas como…

Lesión conguntival lateral… congestión nasal edema papilar bilateral ptosis hemilateral sensación de ansiedad que los ataques tengan una frecuencia de 1 a 8 veces al día y que no sean atribuidos a ningún tipo

de enfermedad Migraña tensional:

episodica y frecuente al menos que tenga episodios que duren al menos 1 día por 1 mes es decir menos de 12 días al año y que cumpla con los criterios B y D.

Cefalea que dure de 30 minutos a 7 días Cefalea que cumpla con los siguientes síntomas como…

o Localización bilateral o característica motorizante o agresiva o intensidad leve a moderada o no empeora con la actividad física habitual o no hay nauseas, vomitos o nomas de uno de fotofobia o sonofobia o que no atribuya a ningún tipo de enfermedad

Cefalea tensional episódica infrecuente:

que exista al menos 10 episodios que ocurren 1 o mas pero en menos de 15 días al mes durante tres meses que cumpla con los criterios B y D de la cefalea tensional episódica infrecuente

Después que tenemos estos criterios se realiza la anamnesis donde se le pregunta al paciente sobre los antecedentes patológicos buscando si existe alguna patología que le pueda estar causando cefalea. Como sinusitis, meningitis. También buscamos los antecedentes familiares estos son muy importante ya que el 70% de los casos se asocia a la herencia especialmente en las mujeres.

Existen 10 preguntas fundamentales que se le realiza al paciente dirigida a la cefalea como…

1. Donde se localiza el dolor si es… a. hemicraneal b. holocraneal c. en banda d. orbitaria e. occipital

2. La característica de la cefalea si es…

a. Pulsátil b. Opresiva c. Pulsante d. Tirante e. Si siente un peso de un lado f. Explosiva

3. La intensidad del dolor

a. Leve b. Moderada c. Intensa d. Si cuando siente el dolor le incapacita para realizar cualquier tipo de actividad

4. El modo de saturación:

a. Brusco b. Diminuto c. Insidioso

5. Tiempo de evolución:

a. Lleva desde 5 años atrás sufriendo de cefalea b. 3 años o meses lo que sea

6. Duración del episodio:

7. Frecuencia aproximada(en casos clínicos resulta útil)

8. Síntomas asociados:

a. Nauseas b. Vomito c. Sonofobia d. Fotofobia e. Aureas f. Fiebre g. Convulsiones

9. Factores que modulan el dolor aumenta o disminuye con a. Ciertos tipos de alimentos b. Haciendo esfuerzos c. Durante alguna medicación que este tomando d. Con el exceso o falta de sueño e. Durante la lectura f. Menstruación

10. La medicación: la mayoría toma AINES

11. Su vida personal, laboral o familiar :

a. Esta casada b. Si se acabo de divorciar c. Si esta soltera d. En donde trabaja e. Tiene hijos etc.

En el examen físico se debe realizar una buena inspección, auscultación tanto cardio pulmonar, craneal. También palpación abdominal y de las cadenas ganglionares del cuello. etc Exploración neurológica:

Evaluamos a nivel de conciencia, orientación, funciones cerebrales superiores ya que estos pacientes cuando tienen migraña no tienen un buen nivel de orientación específicamente cuando tiene la cefalea en racimos

También se evalúan los pares craneales la función pupilar por medio de la campimetría. También se observa el fondo del ojo. También evaluamos los reflejos tendinosos Reflejos cutáneos plantares Marcha Equilibrio Buscamos si existe afectación meníngea como rigidez de nuca que es común en la meningitis

Pruebas de laboratorio:

Sedimentación de pacientes mayores de 50 años con cefalea para descartar arteriritis de células gigantes

Estudios de hipercoagulacion que es indicado en pacientes con cefalea secundaria Radiografiá simple Tomografía de cráneo Resonancia magnética Radiografia carotidea Electroencefalografía Punción lumbar

Diagnostico diferencial:

Cefalea Cefalea tensional Cefalea en racimos Cefalea hemicraneana paroxística crónica Cefalea cervico congénita

Doctora hablando (cosas importante) ¿Cual es la diferencia entre los criterios diagnósticos con aura y sin aura? Los criterios son los mismos la diferencia es el aura si existe o no el aura. Tratamiento: Existe un tratamiento abortivo y otro preventivo. El abortivo cuando el paciente te llega a emergencia ¿qué usted va hacer con ese paciente? Lo mas importante en ese paciente en ese momento es que usted realice un diagnostico descartar patologías como meningitis. Tienes que hacer un buen diagnostico con una buena historia clínica lo que sea y cuando ya usted cree que por lo menos es una migraña que no tiene fiebre que el dolor de cabeza no tiene 5 días de evolución que no lleva 5 días vomitando entonces uno dice a bueno si tiene 6 horas con el dolor es u dolor hemicraneal es pulsátil a aumentado tiene nauseas entonces si esta bien ese paciente le vamos a dar medicamento abortivo de momento ¿Que se le puede dar? Se comienza con un analgésicos simple, común y barato como lo tienen en emergencia generalmente se usa cualquier AINES pero como este paciente tiene nauseas , vomitos y esta pasando por una crisis tu no le vas a decir toma compra 800 miligramo de ibuprofen ese paciente no se lo va agradecer a usted lo que tiene que hacer es si esta en crisis canalizarlo y tratarlo un poquito con la crisis como tal y poner analgésico clorodicinato de glicina o pramadol usándolo con precaución. La dipiron a es maravillosa para eso. Si el paciente después de tu tienes un rato con el en la emergencia usted va usar los Triptanos estos vienen subcutáneos y sublinguales esta el

Sumatriptan Risatriptan naratriptan todos terminan en triptan.

Entonces ese paciente después tu lo mandas para su casa después que le hayas quitado el dolor y lo refieres donde un neurólogo y este dependiendo de las características o criterios para poner a un paciente en tratamiento profiláctico o preventivo como también se le llama. Usted lo va a poner en tratamiento preventivo dependiendo de la característica porque un paciente que haga dolor de cabeza cada 6 meses usted no le va a poner tratamiento preventivo.

Los tratamientos preventivos se eligen dependiendo del paciente una paciente obesa, femenina no le pongas valproato porque este aumenta el peso. Los tratamientos se dan dependiendo de las condiciones del paciente. Una paciente de 90 o 110 libras que le llegue a usted y que usted tenga que ponerla en tratamiento preventivo no le pongas Dopiramato porque este hace que baje de peso. Un paciente con un bloqueo cardiaco usted no le va a poner propanolol ni tampoco gramapil porque este disminuye la frecuencia cardiaca y bloquea al paciente. Es decir hay que saberse la condición del paciente y saber las condiciones que puede producir ese medicamento que le vas a dar a ese paciente. Para tratamiento preventivo entonces usted lo manda al neurólogo pero sepan cuales son los medicamentos que se usan como el…

propanolol es excelente para el dolor de ultima generación esta el diporamato(dopamax) es lo que esta en moda. Valproato

Tenemos el paciente que hace dolor de cabeza frecuente que generalmente tiene síntomas asociados y que los dolores de cabeza casi siempre son muy intensos. Un paciente que anda en mas de 8 episodios al mes se le da drapamil. Generalmente se toma en cuenta la intensidad y la frecuencia de las crisis para poner el tratamiento preventivo y lógico que con cada ataque de crisis migrañosa se interfiera la actividades de la vida diaria de ese paciente un maestro que le de a cada rato una migraña no le vas a poner hay que poner un medicamento porque si falta mas de 8 veces va a tener problema.