MÓDULO 2 CONCEPTOS DE IMPORTANCIA

La evaluación neuropsicológica es una herramienta ideal al momento de realizar un proceso de diagnóstico de trastornos de aprendizaje (TA). Estos son un desorden neurobiológico que implican dificultades marcadas asociadas a las habilidades académicas en presencia de un nivel intelectual que no las justifica. Asimismo, es importante indicar que no es un desorden emocional ni es causado por un desorden emocional

Cuando se sospecha la presencia de un TA, es necesario realizar una evaluación neuropsicológica. El objetivo es determinar la fuente de la difi-cultad y conocer las fortalezas neurocognitivas que podrían servir como estrategias compensatorias y opciones terapéuticas.

En la valoración neuropsicológica, es de vital importancia explorar el nivel de inteligencia general del paciente. También es importante discriminar entre aspectos fluidos y cristalizados de la capacidad intelectual. Por otro lado, se debe explorar prolijamente habilidades académicas del niño. Estableciendo si su nivel de desarrollo está acorde con la capacidad intelectual y el nivel académico alcanzado hasta el momento.

Asimismo, es importante establecer el nivel de funcionamiento de otros recursos cognitivos. Estos permiten aproximarse al perfil de fortalezas y de-bilidades. De esta manera, se puede establecer adecuadamente el nivel funcional de procesos atencionales, mnésicos, del lenguaje y la velocidad de procesamiento. También, durante la evaluación es importante explorar procesos vinculados a la regulación comportamental.

Ahora bien, refiriéndonos más específicamente al aprendizaje y sus al-teraciones, vamos a hacer una correlación entre funciones cognitivas y su ubicación en el cerebro. Se tomará como referencia autores como Pennin-gton, Gaddes y Gardner

Esquema

Memoria

Tipos de memoria Una función esencial para el aprendizaje es la memoria. Distinguimos dife-rentes tipos de memoria con locus diferentes para cada una: • Memoria de trabajo • Memoria explícita

- episódica - semántica

• Memoria implícita (procedural)

1. Memoria de trabajo: Es la que empleamos habitualmente para re-cordar un número de teléfono que acaban de dictarnos y al que vamos a llamar de inmediato sin anotarlo. En términos computacionales diríamos que es una memoria “on line” ó RAM. Este tipo de memoria ayuda a mantener el hilo de una conversación o enunciado. Asimismo, es usada para hacer un cálculo matemático mental. Su locus en el cerebro es, principalmente, en la corteza prefrontal.

2. Memoria de largo plazo, es aquella que permanece alojada en nuestro cerebro y podemos evocarla tiempo después, reconoce dos tipos:

a. Memoria episódica: Es la que ayuda a reconocer y relatar un hecho, escena o experiencia pasada – por eso se la llama también explícita –

b. Memoria semántica: Constituye nuestro bagaje de conocimientos (Ejemplo: “Colón descubrió América en 1492” o la fórmula química del agua es H2O).

Para la memoria de largo plazo son esenciales las estructuras anatómicas co-nocidas como hipocampo y amígdala. Son áreas subcorticales ubicadas de los lóbulos temporales, específicamente en la parte media y anterior. (Figuras 11 a 14).

Figura 11 – Cara interna o mesial del hemisferio izquierdo incluyendo las estructuras del complejo amigdalino-hipocampal in situ de los dos hemisferios.

Figura 12 - Este es un corte coronal (corte en forma vertical de oreja a oreja) a la altura de los hipocampos.

Figura 13 – (A) Se muestra hipocampo y amígdala en la cara interna o mesial del lóbulo temporal del hemisferio derecho (dibujo superior) (B) esquema del circuito involucrado en la memoria.

Figura 14 - Esquema del circuito de memoria, indicando conexiones del hipocampo con las cortezas asociativas, tálamo, amígdala y a través de esta con el hipotálamo y la corteza prefrontal. Las líneas gruesas indican las conexiones importantes y estables.

El hipocampo organiza los recuerdos. Cuando guardamos en nuestra memoria una experiencia vivida, por ejemplo, una conversación mantenida con un compañero de clase en una confitería mientras tomamos un café, este episodio contiene elementos:

- Visuales: ámbito de la confitería, la cara del mozo y del compañero - Auditivos: el tema de la conversación, lo que dijo el compañero, el

ruido del ambiente - Olfatorios: aroma del café - Gustativos: sabor del brebaje - Somatosensitivos: la sensación y temperatura de la bebida

atravesando mi garganta - Propiocepción: de mano y brazo al llevar la taza a mi boca - Motrices: registro de mis movimientos.

Toda la información no se guarda como una película, sino que el hipocampo lo distribuye en las distintas áreas corticales. Específicamente, a las que corresponden a las distintas modalidades sensoriales y motrices implicadas en el episodio. Por lo tanto, esta reconstrucción no es fotográfica, sino que representa un ejercicio cognitivo activo. Este puede estar influido por factores emocionales, vivencias personales, distorsiones de diversa índole. Es así como un mismo hecho puede ser evocado en forma diferente por distintos testigos.

La amígdala, es la otra estructura involucrada en la memoria de largo plazo. Su rol principal es registrar la repercusión visceral que generan los as-pectos emocionales de una experiencia. Esto lo hace a través de sus conexiones con el hipotálamo, estructura ubicada en la parte inferomedial del cerebro, entre ambos hemisferios.

En el hipotálamo residen centros que controlan vísceras, vasculatura y glándulas a través del Sistema Nervioso Autónomo. En general, podemos decir que toda experiencia o hecho vivido activa ambas estructuras, hipocampo y amígdala.

Por último, la memoria implícita o procedural, la cual es no consciente. Algunos ejemplos de este tipo de memoria es la capacidad para escribir sin mirar el tablero o para manejar un auto. A nivel anatómico participan principalmente el estriatum (ganglios basales) y el cerebelo.

Figura 15 – Imagen de los ganglios basales (Striatum) en la profundidad de ambos hemisferios y el cerebelo. Estructuras anatómicas asiento de la memoria procedural o también llamada implícita.

Atención - Concentración Una función cerebral esencial para el aprendizaje es la atención/concen-tración. Esta función depende en primer lugar, del estado de alerta del individuo que, como vimos, requiere un SARA (Sistema activante reticular ascendente) intacto. Además, para focalizar y sostener la atención en el objeto del aprendizaje debe entrar en juego un circuito dopaminérgico. Es llamado así porque la transmisión neuronal se efectúa a través de una sustancia química llamada dopamina, la cual se produce en el área tegmental ventral y locus ceruleus. El circuito de esta sustancia tiene un trayecto que involucra cerebelo – estriado – tálamo y corteza prefrontal.

Figura 16 - Gráfico del circuito dopaminérgico. La dopamina es producida en el núcleo del rafe y en el locus ceruleus e al cerebelo, núcleo estriado, tálamo y corteza prefrontal.

En niños con el Síndrome de déficit atencional, se ha demostrado disminu-ción de la concentración de dopamina en la corteza prefrontal. Esto se revierte con la administración de fármacos como el metilfenidato, el cual tiene un efecto agonista dopaminérgico.

El hemisferio derecho parece ser dominante con respecto a la atención. Por lo tanto, lesiones en este hemisferio pueden producir cuadros de desatención conocidos como negligencia (“neglect” en inglés). Además, en niños con

disfunción hemisférica derecha también puede verse afectada su producción gráfica. Tiende a ubicarse más a la derecha de la hoja ignorando la mitad izquierda.

Por otro lado, El hemisferio derecho se caracteriza funcionalmente por ser ho-lístico, es decir, que tiene la capacidad gestáltica de identificar situaciones en forma global y rápida (por ejemplo, al entrar a un templo o un recinto que trasunta solemnidad). Cuando a un niño con esta disfunción le presentamos una foto que refleja una situación determinada, tenderá a hacer una descripción de cada parte del cuadro por separado, sin llegar a definir el significado global del mismo.

El hemisferio derecho, puede captar las pistas o mensajes no verbales del en-tornos, lo que permite adecuarnos conductualmente a una situación. Fallas en esta capacidad pueden causar conductas inadecuadas en el niño generando conflictos a nivel escolar

Del mismo modo, está involucrado en tareas visoespaciales. Cuando se compromete esta función, el niño puede tener problemas en el espacio y en la hoja del cuaderno, reflejándose en la construcción con bloques, en el dibujo (geometría) y en su comportamiento motor en el ambiente.

Asimismo, lo visoespacial forma parte de las habilidades aritméticas, generando error en: el encolumnamiento durante las operaciones de suma o resta, la apreciación de unidades, el manejo de los símbolos que conducen las operaciones y en aspectos operativos como el “pedir prestado” en las divisiones.

Es cierto que las habilidades aritméticas involucran mecanismos neurocognitivos complejos que requieren la participación de componentes lingüísticos correspondientes al hemisferio izquierdo. Estos son necesarios para la nominación de cifras y cantidades, para el conteo, secuenciación y el control verbal silente que acompaña al aprendizaje y realización de las operaciones.

Más aún, el síndrome de Gertsmann, se caracteriza por lesiones parietales izquierdas que involucran al giro angular. Dentro de los síntomas que presenta se encuentra: acalculia, disgrafía, agnosia digital y confusión derecha/izquierda.

Funciones ejecutivas

Por último, vamos a referirnos a las funciones ejecutivas que, como vimos anteriormente, son procesadas en la corteza prefrontal, corteza terciaria o asociativa multimodal. Esta corteza, es la de mayor jerarquía anatomo-funcional y la que más tiempo tarda en completar su maduración. Entre las funciones ejecutivas encontramos:

- Abstracción - Flexibilidad cognitiva - Planeación - Memoria de trabajo - Inhibición

Abstracción Es la capacidad que le permite al escolar hacer clasificaciones, extraer lo esencial de una serie de observaciones concurrentes. Además, ayuda a elaborar y comprender definiciones y a acceder al razonamiento lógico matemático.

Flexibilidad cognitiva Entendemos a la flexibilidad cognitiva como la capacidad para modificar un pensamiento o conducta para adaptarse a las demandas de una situación. Esto se puede ver reflejado en una conversación cuando se cambian los tópicos de esta o para modificar el punto de vista del sujeto ante los argumentos que expresa el interlocutor.

En el caso del escolar, se manifiesta en un cambio de un enunciado o conducta ante la corrección del maestro. También, en la resolución de problemas, cambiando de estrategia cuando llega a un resultado erróneo.

De igual manera, la interpretación de ironías y metáforas es también una muestra de la flexibilidad cognitiva. El déficit lleva a la rigidez de pensamiento y se manifiesta con conductas perseverativas.

Planeación Es la capacidad de programar conductas futuras, sea para una actividad determinada o para resolver un conflicto. Conlleva la consideración de distintas acciones posibles con sus eventuales consecuencias. En base a ello, desechar las que parecen menos convenientes para lograr el resultado buscado. Su déficit da como resultado conductas desorganizadas, basadas en ensayo y error.

Memoria de trabajo

A través de la memoria de trabajo es posible el procesamiento simultáneo y retención de información durante una tarea cognitiva compleja. Esta función es utilizada para realizar cálculos matemáticos, relatos y descripciones, planeamientos e impacta en la interacción social. Su déficit resulta en desorganización, dificultades sociales y cognitivas. Inhibición de impulsos Esta capacidad permite el control de respuestas no reflexivas e incorrectas, tanto a nivel motriz como verbal. Su déficit se manifiesta en conductas impulsivas, atropelladas y en hiperkinesia. Regulación emocional Dentro de la corteza asociativa multimodal del lóbulo frontal, la región órbito-mesial tiene como función el control de las pulsiones provenientes del sistema límbico (también llamado cerebro visceral o emocional). Aquí, tienen asiento las conductas instintivas o primitivas. Esta regulación es esencial para la conducta social del individuo y forma parte de lo que se conoce como sustrato neurobiológico de la cognición social. Depende de funciones hemisféricas derechas como la decodificación emocional de las expresiones faciales y del componente pragmático y prosódico del lenguaje. Su déficit resulta en conductas inadecuadas que, en su expresión mayor, conllevan a conductas antisociales. Como corolario de lo expresado, el Síndrome Disejecutivo, es el que resulta de la disfunción de las cortezas prefrontales. Está caracterizado por:

- Déficit en las abstracciones - Déficit de la memoria de trabajo - Impulsividad - Perseveración - Conductas desorganizadas