bronquiolitis (actualización dic. 2014)
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CASO CLÍNICO
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Historia clínica
Lactante varón de 1 mes y medio de vida sin antecedentesobstétricos ni personales de interés que acude a urgencias pordificultad respiratoria de varias horas de evolución, asociandofebrícula de hasta 37,6 oC y rechazo de tomas. En los 2 días previoshabía presentado síntomas catarrales. No ambiente epidémicofamiliar
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Exploración física
Constantes: Afebril. FC: 192 lpm. Sat O2: 100 % (basal)
Estado general: Algo decaído y taquipneico, con tirajesubcostal e intercostal
AP: MVC conservado, con sibilancias dispersas
Orofaringe: algo hiperémica
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¿?
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Ingresa con diagnóstico de bronquiolitis aguda moderada
Pruebas complementarias: VRS negativo. Analítica y Rx tórax sinhallazgos de interés
Durante ingreso: monitorización de constantes, oxigenoterapiay fluidoterapia intravenosa
Mejoría progresiva hasta el alta, al 4.º día
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BRONQUIOLITIS (Actualización diciembre 2014)
Carlos F. González García
Residente 2º año MFyC
C.S. El Greco, Getafe (Madrid)
Enero 2015
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Conceptos
Infección respiratoria aguda de vías bajas,generalmente de origen viral, que afecta a menoresde 2 años de edad
AP: Inflamación, edema y necrosis celular en lamucosa de la vía aérea pequeña, ocasionandoaumento de producción de moco y obstrucciónbronquial
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Clínica:
1º) Cuadro catarral
2º) Al 2º-4º día, dificultad respiratoria progresiva(tendencia al empeoramiento en las primeras 72 h)
“Bronquiolitis” = primer episodio
Posteriormente = HRB
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Evolución clínica Tiempo Síntomas
INCUBACIÓN 48 h Rinorrea, tos leve (CVA)
ESTADO 3 – 7 días Constantes
Tiraje, taquipnea,sibilancias
Frecuentes
Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación
CONVALESCENCIA 1 – 3 semanas Hipersecreción, tos (variable)
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Más datos
Enfermedad autolimitada, habitualmente manejada endomicilio con medidas generales, pero potencialmente grave
Etiología principal:
• VRS (> 75 %), en brotes epidémicos invernales
• Rinovirus
• Otros
La gravedad de la bronquiolitis NO depende del microorganismocausante
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Principal causa de hospitalización en primeros 12 meses de vida (sobre todo entre 1.er y 2.º mes de vida)
Factores de riesgo: < 12 semanas de edad, prematuridad, cardioneumopatías congénitas, inmunodepresión
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Diagnóstico
Mediante anamnesis y exploración
NO pruebas complementarias generalmente
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Valoración clínica, inicial y evolutiva, mediante una escala de gravedad
(Wood-Downes modificada)
0 1 2
Sat O2 (basal) ≥94 % 92-93 % <92 %
FR <50 rpm 50-60 rpm > 60 rpm
Sibilanciasespiratorias
Leves Toda la espiración Inspiratorias yespiratorias o audiblessin fonendo
Musculatura accesoria Ninguna o leveintercostal
Intercostal moderaday supraesternal
Intensas, aleteo nasal,bamboleo torácico
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Puntuación (Wood-Downes) Grado de gravedad
0
1Leve
2
3
4Moderada
5
6
7 Grave
8
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Indicaciones de ingreso hospitalarioIndicaciones absolutas; enfermedad grave • Dificultad respiratoria moderada o grave o
cianosis• Afectación del estado general, letargia• Deshidratación o incapacidad para tomar alimentos (ingesta <50 %)• Episodios de apnea• Empeoramiento de la dificultad respiratoria
Indicaciones relativas; observación • Grupos de riesgo: prematuros, lactantes <12 semanas de edad, cardiópatas, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (especialmente broncodisplasia) o defectos de la vía aérea, enfermedades neurológicas, inmunodeprimidos, malnutridos• Dudas respecto a la capacidad de la familia para la observación y seguimiento
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Tratamiento
Gran controversia
Uso generalizado de tratamientos que NO se han demostradoútiles/eficaces en estudios y que NO han sido recomendados por las GPC,como beta2-agonistas o corticoides
Tendencia a seguir haciendo “lo que siempre se ha hecho”, por inercia
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Evidencia actual sobre los distintos
tratamientos
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Oxígeno (si SatO2 < 90%) (evidencia fuerte)
Fluidoterapia IV / Nutrición enteral por sonda (si incapacidadpropia para hidratarse o alimentarse) (evidencia fuerte)
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Nuevo respecto a GPC 2006 (evidencia débil):
Suero salino hipertónico nebulizado en ingresados:no están claras la concentración -3%, 6%- ni pautaóptimas
Adrenalina nebulizada: exclusivamente en urgencias,para mejoría transitoria rápida si existe deterioro clínico
Lavados nasales
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Fisioterapia respiratoria Antibióticos / Antivirales Humidificación ambiental Epinefrina inhalada Corticoides sistémicos Adrenalina nebulizada durante la hospitalización
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Nuevo respecto a GPC 2006:
Suero salino hipertónico nebulizado en urgencias(evidencia moderada)
Beta2-agonistas (antes se desconocía suindicación; actualmente se contraindica) (evidenciafuerte)
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Propuesta de manejo:
Bronquiolitis leve (domicilio)
Medidas generales (lavados nasales, posiciónsemiincorporada - 30º -, tomas fraccionadas,mínima manipulación, etc.)
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Bronquiolitis moderada/grave (ingreso; enurgencias o planta):
Medidas generales
O2
Fluidoterapia IV
Valorar individualmente
• Suero salino hipertónico (> 3%)
• (Adrenalina nebulizada )
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Prevención
Fomentar lactancia materna exclusiva en primeros 6 meses devida
Limitar la exposición de los lactantes (especialmente < 3 meses)a familiares con cuadro catarral
NO tabaco
Higiene de manos
Palivizumab (Ac. monoclonal) solo durante el primer año devida en caso de cardioneumopatía congénita o granprematuridad
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Bibliografía
Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474–e1502
Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatrics & Child Health 2014; 19(9): 485-491
Pavo García MR, Rojo Conejo P, Baro Fernández M. Bronquiolitis (v.3/2014). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26-nov-2014]. Disponible en http://www.guia-abe.es
Teunissen J, Hochs AH, Vaessen-Verberne A. The effect of 3% and 6% hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. EurRespir J. 2014; 44(4): 913-921