bronquiolitis 2011 caso clinico abp pediatria

8/3/2019 bronquiolitis 2011 caso clinico ABP pediatria

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Freddy Cabrera MDPOSGRADO PEDIATRIA

R2-PUCE



DefiniciónLa bronquiolitis es una enfermedad agud

etiología viral, con diferentes grados deseveridad, caracterizada por inflamaciónaguda, edema y necrosis de células epitde la vía aérea pequeña con aumento de

producción de moco y broncoespasmo.Primer episodio bronco-obstructivo, en n

menores de 2 años

Bronchiolitis: An Evidence-Based Approach to Management. Clinical PediatriMedicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2010



EPIDEMIOLOGÍAEl 25% de niños durante el primer año2 al 5% de ingresos hospitalariosMás frecuente en Varones.

70 a 80% entre los 3 y 6 meses (comúmeses y 2 años)Incidencia máxima en Invierno

Nelson; Tratado de Pediatría 18a Ed,

Protocolos del Grupo de vías respiratorias. Bronquiolitis PGVR – 4 Octubre 2005

Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº



ETIOLOGíAEl virus sincitial respirat

es el causante del 50 a casosOtros por orden de impo

son: Metapneumovirus h

Parainfluenza, AdenovirInfluenza,. El Mycoplasmmayores y la Chlamydiadar cuadros similares

American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of Bronchiolitis. VNumber 4, October 2006, pg 1776.



VIRUS RESPIRATORIO SINCITIARNA, encapsuladoFamilia Paramixovirus, género neu

Dos cepas: A y BEn membrana hay 3 proteínas:G: adhesión del virus a la membranaF: penetración en la célula (fusión co

membrana celular) y formación de sSH

Boletín de la Sociedad Canaria de PedPed 2004; 28 - nº 2 y 3



VSR.



VIRUS RESPIRATORIO SINCITI

FisiopatologíaPeriodo de incubación: 2 – 8 días. Transmisión:Directa: secreciones respiratorias. Indirecta: fómites.

Vía de inoculación: mucosa nasal y conjuntivas.Secreciones permanecen infecciosas: Superficies o estetoscopios por 6 horasGuantes quirúrgicos por 1,5 horasManos por 30 min

Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 133. Elsevier Inc.2008



Factores de riesgo para adqude VSR Cuidados en guarderias, o hermanos mayores en guarderias Vivir en condiciones de hacinamiento Bajo estatus socio económico Fata de amamantamiento por seno materno

Embarazo multiple Permaturez Peso bajo al nacimiento Cardiopatias congénitas Enfermedades pulmonares cronicas (DBP) Fibrosis quística Inmunodeficiencias



Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 200

RINORREA

FIEBRE



MIP

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 200



Í



FISIOPATOLOGÍANecrosis de células ciliadas, ↑

secreción mucosa, descamación,infiltrado inflamatorio peribronquial,edema submucoso y congestiónvascular.

Resultado: obstrucción de víasaéreas pequeñas completa o parcialde distribución irregular.

↓ Distensibilidad pulmonar

Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 133. Elsevier Inc.2008



Arch Dis Child Ed Pract 89:79



ClínicoRinorrea

Congestión nasal Tos leve fiebre 3 0 5 dias TaquipneaUso de musculatura accesoriaFase espiratoria prolongadaSibilanciasCianosisHígado y bazo palpables



ESCALA DE WOOD-DOWNS



Laboratorio

Oximetría de PulsoGasometria arterial (Wood downs > 4)Electrolitos séricosIdentificación viral

Inunfluorescencia > 85% sensivilidad y especificidad Inmuno ensayo 90% sensivilidad y 95% de espec RT-PCR 100% sensivilidad y 100% de esp Cultivo viral “gold standar”



ImagenAtrapamiento aereoDiafragmas

aplanadosMicroatelectasiasInfiltrado intersticialNeumotórax



•Mantener permeable la vía aérea•Mediante lavados con suero fisiológico y aspiracde las secreciones , antes de las tomas o a dem

•Posición +30º en decúbito supino

•Alimentación en Tomas fraccionadas (poco y amenudo), desobstrucción previa de la nariz

•Medidas ambientales

•Evitar el humo del tabaco , temperatura 20º

Tratamiento en domicilio.Tratamiento en domicilio.Información padresInformación padres

Score < 4 / no factores deriesgo



Signos de alarma (acudir al médiSignos de alarma (acudir al médi

•Episodio de apnea o cianosis

•Aumento de la frecuencia respiratoria

•Aumento del trabajo respiratorio

•No come o vomita

•Mal estado general, somnoliento o muy irrita



Criterios de Ingreso hospitalarioCriterios de Ingreso hospitalario

• Edad menor de 2 meses• Factores de riesgo: cardiopatía, enfermedad

crónica,• Inmunodeficiencia, prematuridad < 35 sem• Problemas de alimentación. (Intolerancia Or• No respuesta óptima al tratamiento:• FR > 70 x’, necesidad de Oxigenoterapia• Episodio de apnea referido por los padres.

Bronchiolitis: An Evidence-Based Approach to Management. Clinical Pediatri

Medicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2009



Palivizumab

Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizala Proteína de Fusión del VSRIndicaciones: PROFILAXIS de Infec RespPrematuros (<35ss), Cardiópatas, Bron

Inmunodeprimidos15 mg/Kg IM una vez al mes durante lo

de Mayo a SeptiembreRecomendación Clase II, Grado de Evid



Rivabirina

Análogo de la Guanosina e Inosina, ActInhibiendo la Síntesis de ADNSolución de 20 mg/ml de Ribavirina pa

InhalaciónDosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5 día



Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. Thepediatrics, 151(3), 266-70, 270 2007



Resultados• Solución Salina hipertónica al

3% NBZ con 4ml TID• Reducción de días de

hospitalización• Reducción de costos• En USA se gastan anualmente

unos $580 milllones• Los costos se reducen a 150

millones



Niño



GI Motility online (May 2009) | doi:10.1038/gimo7

Niño

Vía aérea pediátrica



Vía aérea pediátrica

Vía aérea más anterior que el adultoMenor diámetro de la Vía aérea → fácil bloqueo por secrecionesLengua grande y mandíbula pequeña → obstrucción de la Vía aéreaNeonatos y lactantes son respiradores nasales

EMT Basic - Airway Management Module 2.1 http://www.ceu-emt.com/airway-c



Crup

El término Crup, describe las enferminflamatorias de agudas de la laringe.

Proviene de la palabra Anglo-Sajona

que significa “to cry aloud.”

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12

a



aRepresenta el 15 % de las infecciones

respiratorias en la práctica pediátrica.

Crup viral presente en niños de 1-6 añouna media de 18 meses de edad.

USA el pico de casos esta ente 1-5/100durante el 2do año de vida.


Epidemiología



Epidemiología

Es común entre otoño e invierno, sin epuede presentarse durante todo el año

Niños con afecciones de la Vía aérea sucomo los de Sd. de Down , tienen mayoriesgo de tener Crup Severo.




Fisiopatología del Crup Viral:



Fisiopatología del Crup Viral:

http://iv-stock.com/scripts/ivs

Nasofaringe Epitelio respiratorio laríngeo – traqueal – árbolrespiratorioEdema de la submucosa subglóticatraqueal↓ movilidad de las cuerdas vocales

EpIHLC

Área subglótica es la parte más estrechade la vía aéreo superior de un niñoCartílago firmeEdema restringe la corriente de aire

Estridencia inspiratorio audible

Edema de las cuerdas vocaleslos bronquios y alvéolos

Laringotraqueitis

Laringotraqueobronquinía

Ia

12-48 horas

RinorreaFaringitisFiebre de bajogrado

3-7 días

7-14 días±

reversibleNiño tóxico, fiebrealta, con S/ S de IRA

e IRB – Distress



Manifestaciones Clínic



Manifestaciones Clínic

WILLIAM, W. y col. Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 18va edición, Editorial Mc Gra

FISIOPATOLOGÍA



FISIOPATOLOGÍAEspiración InspEspiración

Inspiración

Efecto dinámico de la obstrucción de la VíAextratorácicaEspiración forzada intratraqueal presión parietal↓ obstrucción

Inspiración forzada - presión intraqueal ↓ de lapresión atmosférica → ↑ obstrucción.

Efecto dinámico de la obstruccióintratorácica

Espiración forzada intratraqueal intrpleural, ↑ obstrucción por colapso pa

Inspiración forzada: Presión intraqu

pleuralKryger M Bode F Antic R et al Am J Med 1976 61-85 )

VALORACION CLINICA



VALORACION CLINICA

Imagen:



Imagen:

La Rx no debería usarserutinariamente para Dg de Crup,solamente en casos inciertos

Rx de vía aérea superiorEstenosis Subglótica – “signo de la

aguja”Epiglotis normalRotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE • MARCH

2007 VOL 48 NO 3

C

Tratamiento según grave



Tratamiento según grave

Adrenalina Racémica: 0.25 to 0.75 mL diluido en 2.5 mL deNBZ cada 20 min NBZ con SS0.9% (1:10000)

AA

Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the managem

Australian family physician 37(6 Spec No) 14-20 Retrieved from http://www ncbi nlm nih gov/pub



Alta segura después de 3-4 horas previo a NAdrenalina en Emergencia, valorar:Ausencia de estridor en reposoBuena entrada de aireSin cianosis

Estado de conciencia normalCon una dosis de Dexametasona 0.6 mg/kg

Hidrocortisona 2,5-10 mg/VOMazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the management

family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265

Colocación de TET



Colocación de TETHipoxiaDistrés Respiratorio que incrementa gradua TaquicardiaCianosisCambio del Estado Mental

La intubación usualmente es necesaria por tiempo hasta que el edema laríngeo se res



:



:

1. Mejora el flujo laminar de O2 y mejora la oxide la sangre

1. ↓ trabajo mecánico de músculos respiratorios

1.Los pacientes que tienen el crup severo respirado esta mezcla se sienten más cópuede ser que no requieran intubación.Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.15

Rotta y col Respiratory Emergencies in Children RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL

Antibióticos:



Antibióticos:Laringotraqueobronquitis o

laringotraqueobronquineumonía con uncomponente bacteriano

Tratamiento empírico hasta obtener cultS aureus, S pyogenes, S pneumoniae y Hinfluenzae.

Antibióticos:



Antibióticos: Tratamiento inicial con:

Cefalosporina de 2da generación comCefuroxima

Combinación de Penicilina semi sintéticcomo Oxacilina o Nafcilina con unaCefalosporina de 3ra Generación

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.15

Rotta y col Respiratory Emergencies in Children RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL



mía



• Técnica rápida de realizar permite el suministro dedurante 30 – 45 minutos

• Hay una gran retención de CO2 pudiendo provocaacidosis.

Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital General Gregorio Ma

Procedimientos



Gasas estériles.• Guantes, mascarilla y bata

estériles.• Esparadrapo.• Antiséptico local (povidona

yodada)• Lidocaína• Catéter sobre aguja nº 14 - 16

– 18 (según el tamaño del niño)• Jeringa de 10 CC.• Suero fisiológico.

Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital Gene2007

cn ca



La posición: con la cabeza neutra y en

posición de olfateo. Si el niño se encuentra consciente

procederemos a una infiltración anestéla zona. Localizar manualmente la membrana

cricotiroidea

Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital Gene2007

Martinez Soriano F Sinisterra Aquilino J Casal Angulo C Atlas anatómico de técnicas invasivas en ur



Técnica



Otra posibilidad:



Otra posibilidad:

Colocar en la cánula de plástico una de 2 ml, sin el émbolo conectada conexión universal de un tubo endotdel nº 8 .

Estas conexiones encajan perfectamAmbú



Complicaciones



p estenosis

subglótica,paresia de cuerdas

vocaleshemorragiasperforación

esofágicacreación de una

í

neumotóraxneumomedias

Fuentes Bibliográficas:



g Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5

10.1542/pir.22-1-5.

WILLIAM, W. y col. Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 18va edición, Edit2008.

Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guidmanagement of croup. Australian family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Rhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265

Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2Hospital General Gregorio Marañón. 2007

Martinez Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatómico invasivas en urgencias. EVES. Consellería de Sanidad Valencia. 2007

Manzano LJ. Cricotiroidotomía. En: Ruza F, et al, editores. Tratado de cuidad

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265

bronquiolitis 2011 caso clinico abp pediatria

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