avances en el fortalecimiento de la función rectora de la autoridad sanitaria de puerto rico

Avances en el Fortalecimiento de La Función Rectora de la Autoridad Sanitaria de

Puerto Rico

Dalidia Colón Pieretti29 y 30 de marzo de 2007

Washington, DC

PUERTO RICOCONDUCCIÓN• Se cuenta con una amplia base de datos de salud, para morbilidad y

mortalidad, la cual es manejada a través de un repositorio de datos que ha integrado los principales bancos de datos.

• Contamos con herramientas de análisis geoespacial (SIGEPI) que sirven como sistema redundante a la Oficina de Coordinación de Respuesta de Emergencia del DS.

• Contamos con 16 sistemas de vigilancia de transmisibles, infecciosas y condiciones crónicas.

• Los datos son accesibles y de calidad.

PUERTO RICOCONDUCCIÓN

• Existe definición de prioridades y objetivos basados en:

• Compromisos programáticos del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico,

• Objetivos del Plan de Gente Saludable 2010(Plan de Prevención del Departamento de Salud de Estados Unidos),

• Funciones Esenciales de Salud Pública

• Objetivos de promoción de salud,

• Análisis de situación de salud,

• Sistemas de vigilancia,

• Indicadores de salud,

• Informe de la Comisión Evaluadora de Salud.

PUERTO RICOCONDUCCIÓN• Se crean alianzas y se establecen acuerdos colaborativos con los

distintos representantes del sector salud para la implantación de la política y programas de salud.

• Se crean alianzas interagenciales para la implantación de política y programas de salud.

• Capacidad de negociación para la movilización de recursos para el cumplimiento de la política de salud.

• Desarrollo y consolidación de programas de salud a nivel de la comunidad.

• Medimos pero no evaluamos para promover cambios en la toma de decisiones. Las intervenciones se dan en función de crisis y por las presiones de los distintos grupos de presión del país.

PUERTO RICORegulación

• Se cuenta con un amplio marco legal que garantiza el acceso , la equidad y la participación. La AS cuenta con entes regulatorios que le son propios y externos.

• Acredita y certifica las instalaciones de salud tales como laboratorios farmacias, hospitales, centros de diagnóstico y tratamiento, hospicios, casas de salud entre otros.

• Certifica negocios de alimento, calidad del agua, leche fresca.

• Se regulan efectivamente los medicamentos, equipamientos tecnologías, ambiente y profesionales de la salud.

PUERTO RICORegulación• Contamos con reglamentación para el uso efectivo de los fondos

asignados.

• Contamos con los recursos para hacer cumplir la reglamentación (leyes, penalización, sanciones).

• Existen convenios de la AS con agencias reguladoras externas.

• Como parte de la reglamentación se cuenta con recursos para el monitoreo que garantiza el cumplimiento.

• No contamos con la capacidad para y fiscalizar y controlar la disponibilidad de recursos humanos y garantizar su suficiencia.

• Contamos con mecanismos para una fiscalización con un alto grado de transparencia mediante vistas administrativas.

Comisionado de Seguros

MAPEO DE LAREGULACIÓN EN ELSECTOR SALUD ENPUERTO RICO

Departamentode Salud

JuntasReguladoras deProfesionales de

la Salud

SARAFS

SaludAmbiental

AMSCA Otras agenciasde la ramaEjecutiva

Legislatura

Agencias Federales:FDA

HRSA, de DHHSUSDAEPA

MEDICAREOSHAHIPAA

ASES

Tribunal ExaminadorDe Médicos

Comisionado de Seguros

MAPEO DE LAFISCALIZACIÓN DELSECTOR SALUD ENPUERTO RICO

Departamentode Salud

Instituto deLaboratorios

(Bioseguridad)

SARAFS

SaludAmbiental

AMSCA Otras agenciasde la ramaEjecutiva

Legislatura

Agencias Federales:FDA,

HRSA, de DHHSUSDAEPA

MEDICAREOSHAHIPAA

ASES

Tribunal ExaminadorDe Médicos

Juntas de CalidadAmbiental

OficinaProcurador

del PacienteOPP

Oficina Asuntosdel Consumidor

DACO

Oficina Procuradordel Ciudadano

Departamentode Trabajo

(salud ocupacional)

OficinasProcurador Personas

con impedimentos OPPIY veteranos OPV

Union de Empleados de Salud

PUERTO RICOASEGURAMIENTO

• La Administración de Seguros de Salud (ASES) coordina y administra tres tipos de seguros de salud:

1. PLAN DE SEGURO DEL GOBIERNO (PSG)

2. MEDICARE PLATINO

3. SEGUROS PÚBLICOS


1. PLAN DE SEGURO DEL GOBIERNO (PSG)

– Ofrece cubierta básica la cual incluye servicios médicos hospitalarios, medico quirúrgicos, obstetricia-ginecología,ancilares, laboratorios, radiología, emergencias, dentales,educación en salud y servicios preventivos.

– Ofrece una cubierta especial de alto riesgo comocáncer o niños con necesidades especiales.

– Cubierta de salud mental,que incluye hospitalización, servicios de abuso de substancias, consultas medicas entre otros.

– Cubierta de medicamentos.


2. MEDICARE PLATINO

Requisito de la reglamentación federal para proveer cubierta demedicamentos y modelo de cuidado coordinado a los beneficiariosde medicare que tengan la parte A y B y sean elegibles alPrograma de Asistencia Medica. La Administración de Seguros deSalud ha contratado organizaciones de servicios de medicare conuna prima que incluye: beneficios de la cubierta básica y especialdel PSG no contemplados en los productos aprobados por elCentro de Servicios de Medicare y las organizaciones demedicare.

3. SEGUROS PÚBLICOS

Empleados públicos como la policía y pensionados del sistema deretiro del gobierno pueden tener acceso al PSG con aportacionesGubernamentales.


Prestación de Servicios

• Bajo el PSG existen dos modalidades:

1. Contratación Directa

2. Modelo Regional de Servicios Integrados



1. Contratación Directa

– ASES asume el riesgo de la cubierta especial y contrata un tercero para procesar el pago de reclamaciones;

– Provee una red de apoyo de servicios médico hospitalarios que las organizaciones de salud no puedan proveer. El riesgo de la cubierta básica lo cubre la organización.



2. Modelo Regional de Servicios Integrados – Red de proveedores.

– Red de servicios y programas de salud del estado y municipales.

– Red secundaria de apoyo del Managed Care Organization (MCO)– y el TPA.

– Póliza de Reaseguro para garantizar el maximun liability del– Gobierno de Puerto Rico.

– Integración de la salud física y mental de los beneficiaros de PSG.

PUERTO RICOFinanciamiento

• Administración de Seguros de Salud (ASES)• Presupuesto publico asignado: 1.4 billones

– 68% Fondo General del Gobierno de Puerto Rico– 14% Aportaciones del Gobierno de los EEUU– 11% Aportaciones del Municipio– 7% Otras Aportaciones (policía y Departamento de

Hacienda)


• Reasegurar – aggregate stop loss– Detener la pérdida en cierto nivel ($pmpm)– El riesgo sobre ese limite lo asume un

asegurador– Utilizar el mismo TPA (que es asegurador)

para reasegurar los excesos de manera que contribuyan al control de gastos

– La intención es poder mantener el gasto dentro de lo presupuestado


Reaseguro

Prima de reaseguro

Pago de reclamaciones

Limite de Pérdida

Riesgo asumido

Gasto total = pago de reclamaciones + prima de reaseguro + gastos administrativos al TPA

PUERTO RICOArmonización de Servicios

PUERTO RICO

Gracias!

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