INTRODUCCIN

La palabra hemolisis (hemo: riqio y lisis: Aicno) significadestruccin de la sangre, y hace referencia al acortamiento de la vida o sobrevivencia de los eritrocitos en la circulacin sangunea. La hemolisis puede obedecer a causas muy diversas, pero su denominador comn es una lesin del eritrocito que condiciona su desaparicin precoz de la circulacin. Desde que salen de la medula sea hasta que son eliminados por el sistema mononuclear fagoctico (SMF), los eritrocitos viven aproximadamente 120 das, es decir, unos cuatro meses, y cuando este periodo disminuye existe hemolisis. Una consecuencia inmediata de la hemolisis es la disminucin de la concentracin de hemoglobina (anemia) que tiende a ser contrarrestado por un estimulo de la eritropoyesis secundario a un aumento de la eritropoyetina. Bajo condiciones de mximo estimulo, la medula sea normal es capaz de aumentar entre seis y ocho veces la produccin de eritrocitos, lo que en teora permite evitar la aparicin de anemia incluso en casos de supervivencia eritrocitaria inferior a 20 das. Ello explica que algunos enfermos con hemolisis bien demostrada no presenten anemia, ya que esta es contrarrestada por un aumento de la produccin de eritrocitos.Esta situacin se conoce como hemolisis compensada, y se caracteriza por la existencia de un aumento de la concentracin de reticulocitos (reticulocitosis).Las causas de hemolisis implican siempre una lesin del eritrocito, que puede ser de origen hereditario o adquirido.Las causas mas frecuentes de anemia hemoltica se resumen en la tabla 8.1 y, entre ellas, destacan las que aparecen en adultos sin antecedentes familiares o

personales de hemolisis o de anemia hemoltica. Las anemias hemolticas hereditarias obedecen a defectos genticos de protenas eritrocitarias, como la hemoglobina (hemoglobinopatias), membrana (membranopatias) o enzimas del metabolismo (eritroenzinopatias). Dado que son muchas las causas de hemolisis, el diagnostico etiolgico de unaanemia hemoltica no es siempre tarea fcil y, prcticamente, siempre es el resultado de integrar los conocimientos clnicos con los fisiopatolgicos y determinadas pruebas de laboratorio, a veces complejas, cuya realizacin solo se halla al alcance de laboratorios especializados.

CLASIFICACIN DEL LAS ANEMIAS HEMOLTICAS

Las anemias hemolticas pueden clasificarse desde cuatro puntos de vista: etiolgico, fisiopatolgico, clnico ygentico.

Clasificacin etiolgica.Segn su etiologa, las anemias hemolticas se clasifican en intracorpusculares y extracorpusculares. Las primeras obedecen a un defecto intrnseco del eritrocito y todas ellas obedecen a defectos genticos, hereditarios o adquiridos. Las segundas siempre se deben a una lesin secundaria del eritrocito normal por agentes diversos de origen plasmtico o vascular.Todas las anemias intracorpusculares son hereditarias (excepto la Hemoglobinuria paroxstica nocturna) y las extracorpusculares son adquiridas.

Se reconocen tres tipos de Anemias hemolticas congnitas:

Defectos de membrana del hemate (Membranopatas). Enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate. Alteraciones en las cadenas de globina(Hemoglobinopatas).

DEFECTOS DE MEMBRANA DEL HEMATE

La estructura detallada de la membrana eritroctica es compleja, pero su diseo bsico es relativamente simple. La doble capa de lpidos, que incorpora fosfolpidos y colesterol, est conectada por una serie de protenas que tienen dominios transmembrana hidrfobos embebidos en la membrana. Una gran parte de estas protenas tiene dominios hidrfilos que se extienden tanto hacia el exterior como al interior de las clulas. Otras protenas estn fijas en la membrana a travs de un ancla de glucosilfofatidilinositol (GPI) y slo tienen un dominio extracelular. Estas protenas estn dispuestas ms o menos en forma perpendicular a la membrana o yacen en sentido transversal respecto de la misma; asimismo, incluyen conductos de iones, receptores para componentes del complemento, receptores para otros ligando y algunos de funcin desconocida. Las ms abundantes de estas protenas son las glucoforinas y la llamada banda 3, un transportador de aniones. Los dominios extracelulares de muchas de estas protenas estn muy glucosilados y transportan determinantes antignicos que corresponden a grupos sanguneos. Por debajo de la membrana y en sentido tangencial a la misma, se encuentra una red de otras protenas que constituyen el citoesqueleto. La principal protenas citoesqueltica es la espectrina, la unidad bsica de la cual es un dmero de espectrina y espectrina . La membrana se une en forma fsica con el citoesqueleto a travs de un tercer grupo de protenas (en especial la anquirina y las llamadas bandas 4.1 y 4.2), que hacen que ambas estructuras estn conectadas de una manera muy cercana.El complejo membrana-citoesqueleto de hecho est integrado que no es de sorprender que cualquier anomala de alguno de sus componentes produzca alteraciones y ocasione deficiencias estructurales que finalmente den por resultado hemlisis. Antes de la lisis de los eritrocitos, stos a menudo muestran cambios morfolgicos ms o menos especficos que alteran la forma de disco bicncavo normal.

1. Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minowski-Chauffard)

Es la causa ms frecuente de hemlisis crnica congnita en la raza blanca y la anemia hemoltica congnita por alteracin de la membrana eritrocitaria ms frecuente.Se caracteriza por la presencia, en la extension de sangre, de eritrocitos esfericos y osmticamente ms fragiles. El cuadro clinico, caracterizado clsicamente por ictericia, anemia con reticulocitosis y esplenomegalia, presenta una intensidad variable desde practicamente asintomtico hasta un cuadro de anemia hemoltica grave, dependiente de transfusiones, o ms raramente, hidropesa fetal. Esta variabilidad clnica depende fundamentalmente de la protena alterada, y del tipo y localizacin de la mutacin, pero tambinest influenciada por mltiples factores intragenicos y extragenicos. El defecto proteico ms frecuente de EH en la poblacin europea y americana es el dficit de anquirina/espectrina (35-65%), seguido del dficit de banda 3/protena 4,2 (15-30%) y del dficit aislado de protena 4,2 (raro en la poblacin europea, pero con elevada prevalencia en Japn). En el 80% de casos, aproximadamente, la EH se transmite con carcterautosmico dominante, mientras que en el 20% restante la transmisin hereditaria es variable (autosmico-recesivas, dominante con escasa penetranticagentica) o espordica (mutaciones de Novo en el gen de la anquirina o de la -espectrina). Las formas homocigotas de mutaciones dominantes son, probablemente, incompatibles con la vida, por lo que en caso de diagnosticar un caso de EH autosmica-dominante debe procederse a realizar un estudio familiar lo ms completo posible acompaado, en su caso, de consejo gentico.

FisiopatologaEl defecto proteico de membrana que origina la EH debilita la unin del esqueleto a la doble capa lipdica (perdida de interacciones verticales) y disminuye su estabilidad, con formacin de micro vesculas y perdida de material Lipdico. Como consecuencia de ello, disminuye la relacin entre la superficie y el volumen, y el eritrocito adquiere forma esfrica (esferocito). Junto con ello, existe tambin una manifiesta alteracin de la permeabilidad inica, especialmente al sodio, pero tambin al potasio. En la fisiopatologa de la esferocitosis hereditaria intervienen dos factores: a) los trastornos debidos al defecto molecular que inducen a la formacin de microvesiculas, y b) el efecto filtro del bazo. En el dficit primario de espectrina, de anquirina o de protena 4,2 se produce una desestabilizacin de la bicapa lipdica, con formacin de vesculas que contienen contienen banda 3; y en el dficit primario de banda 3, al desaparecer el efecto estabilizador de la banda 3 las vesculas carecen de ella.Los esferocitos resultantes del trastorno molecular presentan una disminucin de la relacin superficie/volumen (SAO y, por tanto, son prcticamente indeformables comparados con los discocitos normales. Al mismo tiempo, se produce una activacin de los sistemas de transporte inico que disminuyen el contenido de potasio (K) intraeritrocitario y agua. Como resultado, la perdida de membrana y la deshidratacin aumentan la concentracin corpuscular media de hemoglobina (CCMH > 350 g/L) que, junto con la alteracin de forma, impiden que el eritrocito pueda deformarse suficientemente para atravesar el filtro esplnico. Debido a ello, los eritrocitos esfricos y densos (microesferocitos) quedan atrapados masivamente en la pulpa roja del bazo al no poder pasar desde los cordones a los senos venosos (fig. 8.11). La eritroestasis constituye, de hecho, el mecanismo fisiopatolgicoltimo y definitivo de la hemolisis en la EH, ya que, al dificultar el aporte de glucosa a los eritrocitos retenidos, impide el aumento de la glucolisis necesaria para contrarrestar el defecto funcional de la membrana acompaante (aumento del transporte inico). De esta forma, se favorece anms la esferocitosis y la aparicin de seales lticas, que terminan con la eliminacin de estas clulas por el SMF.

Manifestaciones clnicasLa EH presenta un cuadro clnico de intensidad variable, aunque caracterizado siempre por signos de hemolisis con o sin anemia (tabla 8.8). La sintomatologa suele aparecer durante las primeras dcadas de la vida, y rara vez en la edad adulta. Se clasifican segn la intensidad de la anemia en leve, moderada y grave.

Forma leve de EH. Constituye la forma msdifcil de diagnosticar, ya que la anemia es prcticamente inexistente (hemolisis compensada), al igual que la esplenomegalia.Estos casos suelen ir acompaados de subictericia conjuntiva!, por lo que muchas veces pueden confundirse con la enfermedad de Gilbert. Por ello, el diagnostico de esta forma de EH requiere muchas veces el hallazgo fortuito de un moderado aumento del nmero de reticulocitos circulantes o litiasis biliar.

Forma moderada de EH. Se observa en el 60-75% de todos los casos, y se caracteriza por una anemia discreta o leve, ligera esplenomegalia e ictericia intermitente. El estudio familiar contribuye tambinaqu de forma decisiva al diagnostico.

Forma grave de EH. Es menos frecuente que las anterioresy aparece en solo el 5%, aproximadamente, del total de casos. Clnicamente, se caracteriza por anemia hemoltica intensa, subsidiaria de transfusiones, ictericiay esplenomegalia palpable. Ocasionalmente, puedenobservarse tambin alteraciones del desarrollo seo(alargamiento de los huesos frontal y parietal, y crneo en cepillo), y una incidencia relativamente elevada demalformaciones seas (polidactiIia, epicanto, etc.).

DiagnsticoNo es siempre fcil y se basa, fundamentalmente, en el examen de la morfologa eritrocitaria, el anlisis de la fragilidad osmtica (FOE) y un estudio familiar lo ms completo posible. Junto con ello tambin es muy importante una adecuada valoracin de los datos aportados por el hemograma (ndices eritrocitarios) y el recuento de reticulocitos. Otras tcnicas para el estudio de la EH como, por ejemplo, la medida de la deformidad eritrocitaria mediante ektacitometria o el anlisis cuantitativo de las protenas de membrana solo se hallan al alcance de laboratorios especializados.

Examen de la morfologa eritrocitaria. Exige siempre el empleo de extensiones de sangre muy bien realizadas y correctamente tenidas. En casi todos los casos, revela la presencia de un nmero variable de esferocitos que se ponen de manifiesto por su menor tamao y la desaparicin del halo claro central, caracterstico de los discocitos (fig. 8.12).

Anlisis de los ndices eritrocitarios. Constituye el complemento natural del examen morfolgico ya que suele mostrar junto a una ligera disminucin del VCM debida a la microesferocitosis, un aumento significativo de la CCMH (> 350 g/L). Este aumento de CCMH es prcticamente constante en la EH, incluso en presencia de marcada reticulocitosis, y los analizadores hematolgicos automatizados que determinan directamente esta magnitud muestran un porcentaje de eritrocitos con CCMH > 400 g/L o hipercromicos superior al normal.

Pruebas de fragilidad osmtica. Ponen de manifiesto la escasa resistencia que muestran los esferocitos a la entrada de agua en su interior. Ello obedece a que los esferocitos, en comparacin con los eritrocitos normales, tienen menos capacidad de hidratacin, y cuando se someten a medios hipotnicos hemolizan antes.

2. Eliptocitosis hereditaria

La eliptocitosis congnita (EC) es otra membranopata en la que la alteracincaracterstica de la forma eritrocitaria (ovalada o elptica) constituye, aun hoy da, el principal criterio diagnstico (fig. 8.15). Esta enfermedad se transmite con carcterautosmico dominante, y su frecuencia se sita alrededor de 1 caso por cada 5.000 nacimientos.En el frica ecuatorial, su frecuencia vara entre el 0,6 y el 1% de la poblacin, y en el Sudeste asitico (raza melanesia) supera el 30% de la poblacin aborigen, hecho que se atribuye a la presingentica positiva ejercida por el paludismo, endmico en esta regingeogrfica. Al igual que la EH, la EC se caracteriza por un notable polimorfismo clnico, gentico y molecular.

Mecanismo molecularLa base molecular de la EC es una inestabilidad del esqueleto de la membrana secundaria a defectos en la -espectrina, -espectrina, protena 4,1 o GPC. Todas ellas tienen un efecto comn sobre la membrana eritrocitaria que consiste en impedir que la espectrina pueda asociarse para formar tetrmeros (defecto de tipo horizontal), con lo que el eritrocito pierde capacidad para recuperar su forma normal despus de una deformacin longitudinal.El dficit de -espectrina afecta alrededor del 60% de pacientes con EC, y obedece a mutaciones del gen SPTA1 que modifican las zonas de unin entre los dmeros de espectrina. Debido a ellos los dmeros se desestabilizan y pierden su capacidad para formar tetrmeros.Su forma de transmisin hereditaria es autosmica dominante, y la expresividad clnica puede variar desde el estado asintomtico (eliptocitosis simple) hasta la anemia moderada (poiquilocitosis) o muy intensa (poiquilocitosis con esferocitosis).El dficit de -espectrina es mucho menos frecuente que el anterior, y las mutaciones se hallan situadas en el gen SPTB. Su forma de transmisin hereditaria tambin es autosmica dominante y su expresividad clnica es variable. En general, son mutaciones de novo, cuya consecuencia es una alteracin de la traduccin del mRNA por mutacinframeshift, y cese precoz de la sntesis proteica.El dficit de protena 4,1 es el segundo en frecuencia despus del de a-espectrina, y se observa en, aproximadamente, el 20-30% de casos de EC en poblaciones europeas y de raza rabe, pero no en las de raza negra. Su herencia es autosmica dominante, y su forma heterocigota es asintomtica, con abundantes eliptocitos circulantes y ausencia de alteraciones de la FOE (Fragilidad osmtica eritrocitaria).El dficit de glicoforina C (GPC) es muy raro y, en general, se asocia con una disminucinsimultnea de protena 4,1, dado que ambas protenas se estabilizan mutuamente.

Manifestaciones clnicasLa expresividad clnica de la EC es prcticamente superponible a la EH, aunque es muy probable que el porcentaje de casos leves o asintomticos sea algo superior.Desde un punto de vista prctico, la EC puede clasificarse en cuatro grandes grupos (tabla 8.11): a) EC comn de expresividad clnica variable; b) EC esferocitica cuya expresividad es una mezcla de EC y EH (v. EH), y c) ovalocitosis del sudeste asitico (SEA).

Eliptocitosis congnita comn (ECC)La ECC es la variante de EC ms frecuente, y sus manifestaciones pueden presentar diferente grado de intensidad.De acuerdo con ello, pueden distinguirse hasta cinco formas clnicas diferentes: asintomtica, leve, con hemolisis espordica, con hemolisis intensa y piropoiquilocitosis congnita (PPC).

1) Asintomtica. Su deteccin es del todo imposible en sujetos portadores heterocigotos de la mutacin, ya que carecen de expresividad morfolgica.

2) Leve. Es la ms frecuente en nuestro medio, y se caracteriza por su escasa expresividad clnica. En general, es practicamente asintomtica, y por ello solo puede evidenciarse mediante pruebas indirectas de hemolisis (la vida media eritrocitaria suele ser normal) y la presencia de una cifra no superior al 12% de eritrocitos circulantes.Esta forma de ECC resulta muy difcil de diagnosticar debido a la poca eficacia del estudio familiar.

3) Hemolisis espordica. En pacientes con las formas de ECC descritas puede observarse, con carcter espordico y casi siempre en el curso de situaciones favorecedoras (Hubo en recin nacidos, infecciones intercurrentes, trastornos de la microcirculacin, CID, dficit de factores madurativos, embarazo y otras), una descompensacin del cuadro clnico con aparicin de anemia hemoltica moderada o intensa.

4) Hemolisis intensa. En algunos pacientes afectados de ECC se aprecia un sndromehemoltico con intensa anemia y esplenomegalia que recuerda a ciertas formas autosmico recesivas de esferocitosis hereditaria. Junto con la intensa reticulocitosis, se observa unamarcada alteracin de la morfologa eritrocitaria, concoexistencia de formas muy diversas entre las quedestacan eliptocitos, ovaladitos, dacriocitos (eritrocitoscon deformacin permanente en lagrima) yesquistocitos (eritrocitos fragmentados).

Piropoiquilocitosis congnita (PPC). Es una forma poco frecuente de EC y con cierta predisposicin por la raza negra, que se caracteriza por una intensa anemia de inicio neonatal acompaada de una marcada alteracin de la morfologa eritrocitaria. As, en la PPC destaca la anisopoiquilocitosis extrema con gran abundancia de formas abigarradas junto con numerosos microesferocitos, esquistocitos, dacriocitos, eliptocitos y ovaladitos (fig. 8.16).

Eliptocitosis esferocitica (EEs)La EEs es un hibrido de EH con Elip H solo descrita en individuos de raza blanca, que cursa con un sndrome hemolitico moderado o leve. En la extensin de sangre se observan eliptocitos, esferocitos, microesferocitos ymicroeliptocitos, pero no hay poiquilocitosis ni eritrocitos fragmentados.

Ovalocitosis del sudeste asitico (OSEA)La inexistencia de formas homocigotas sugiere que estas son incompatibles con la vida. Algunos autores consideran que la OSEA es una forma diferenciada del resto de las eliptocitosis, por dos razones fundamentales: a) desde el punto de vista morfolgico, se diferencia claramente de la eliptocitosis congnita (EC) porque no se observan eliptocitos sino nicamenteovalocitos con la palidez central alargada o en forma de boca (estomatocito), y b) el defecto gentico se sita en el gen EPB3 que codifica la banda 3 (lo que aproximara la OSEA a la EH).

DiagnsticoEl diagnostico de la EC es aun exclusivamente morfolgico y viene determinado por la presencia de eliptocitos o eritrocitos circulantes excntricos (relacindimetro longitudinal/transversal > 1) y un estudio familiar compatible. Debido a la existencia de formas intermedias entre el discocito normal y el eliptocito, algunos autores han clasificado a los eritrocitos excntricos en dos grupos: l/ll (ovalocitos) y III (eliptocitos).En el estado homocigoto y en especial en las formasasociadas con anemia hemoltica, el mayor porcentajede eritrocitos pertenece al grupo III o eliptocitos propiamentedichos (fig. 8.15). Dado que en la mayora de lasformas clnicas de ECC el nmero de eliptocitos no sueleser superior al 12%, la valoracin de este porcentaje noconstituye un criterio diagnostico fundamental. Adems,en estas circunstancias, la clnica y otros criterios exploratoriosdel paciente deben desempear un papel masdecisivo, ya que un pequeo porcentaje de eliptocitos noes exclusivo de EC sino que puede observarse tambin en individuos sanos (1-2%) y en situaciones tan diversascomo talasemias, anemias carenciales, sndromesmielodisplsicosy otras causas de diseritropoyesiscongnita oadquirida, donde el porcentaje puede alcanzar hasta el 15%. Las formas de EC msfciles de diagnosticar sonlas que cursan con anemia hemoltica intensa y numerososeliptocitos circulantes (> 60%) y la PPC, pero en contrapartida,son las menos frecuentes. La PPC y algunasformas de ECC pueden tambin detectarse mediante laprueba de la estabilidad trmica de la membrana eritrocitaria.Aunque los datos aportados por la clnica, el examenmorfolgico de la extensin de sangre y la pruebade la estabilidad trmica de la membrana eritrocitariason extraordinariamente tiles para establecer el diagnostico,la confirmacin del mismo requiere siempredemostrar la presencia del defecto molecular.

3. Estomatocitosis

Los estomatocitos son eritrocitos cuya palidez central presenta una forma alargada que recuerda el perfil de la boca. En realidad, esta peculiar forma eritrocitaria constituye una imagen deformada de los eritrocitos que han perdido una de sus concavidades (eritrocitos uniconcavos), cuando al realizar la extensinsangunea son aplastados sobre un portaobjetos (fig. 8.17). La estomatocitosis constituye la expresin morfolgica de un trastorno estructural o funcional de la membrana eritrocitaria cuyo mecanismo, en la mayora de casos, aun se desconoce. En la prctica clnica puede verse estomatocitosis adquirida en el curso del alcoholismo agudo, la insuficiencia hepatocelular grave o despus del tratamiento con alcaloides de la vinca (vincristina). En todos estos casos se cree que tales agentes inducen la estomatocitosis a travs de una expansin de la lmina interna de la bicapa lipdica.La estomatocitosis congnita (EsC) constituye, en realidad, un grupo relativamente heterogneo de trastornos de la membrana eritrocitaria (sndrome sestomatociticos) cuya caracterstica comn es un defecto de permeabilidad a los cationes monovalentes (Na+ y K+). En la actualidad, se reconocen tres sindromes estomatociticos de origen congnito con transmisin hereditaria autosmico dominante:

a) Sndrome Rh nulo: sndrome hemoltico crnico, generalmente intenso.

b) Hidrocitosis congnita: es superponible a la esferocitosis congnita moderada pero mucho ms rara. Presentan alteracin de la permeabilidad de la membrana (entra agua y sodio) con aumento de la fragilidad osmtica eritrocitaria. Existe una CCMH baja por dilucin de la hemoglobina.

c) Xerocitosis congnita: se produce por exceso de permeabilidad al sodio y al potasio, que genera una prdida del contenido acuoso del hemate. Los hemates estn deshidratados con una CCMH alta. Una atenta valoracin de la morfologa eritrocitaria, las magnitudes del hemograma automatizado (especialmente, la CCMH), la marcada reticulocitosis, la disminucin de la FOE y el aumento de la resistencia al calor de los eritrocitos permiten establecer el diagnostico clnico del proceso.

ENZIMOPATAS HEREDITARIAS

Desde la primera descripcin del dficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (C6PD) como causa de la hemolisis enzimoptica, se han descrito numerosas eritroenzimopatias que afectan a diferentes vas del metabolismo eritrocitario. De acuerdo con ello, para su estudio, las eritroenzimopatias se clasifican en tres grandes grupos: a) enzimopatias de la gluclisis anaerobia (va de Embden-Meyerhof); b) enzimopatias del metabolismo oxidorreductor, y c) enzimopatas del metabolismo nucleotdico.

Enzimopatas de la glucolisis anaerobia

Las enzimopatas del metabolismo glucoltico alteran la capacidad energtica del eritrocito, dificultando la formacin o utilizacin del ATP. En general, la hemolisis acompaa a aquellas enzimopatias que ocupan una posicin relevante o clave en la vametablica, como por ejemplo la hexocinasa (HK), fosfofructocinasa (PFK) y piruvatocinasa (PK), o las que intervienen en determinadas etapas esenciales, como la glucosa-fosfato-isomerasa (GPI), triosa-fosfato-isomerasa (TPI), aldolasa (ALD) y fosfoglicerato-cinasa (PGK), principalmente.A excepcin del dficit hereditario de PFK y TPI que va acompaado de importantes trastornos musculares y neurolgicos, respectivamente, las restantes enzimopatas de la glucolisis anaerobia solo presentan una anemia hemolticacrnica de intensidad variable y, solo excepcionalmente, cierto grado de retraso mental, cuyo mecanismo es desconocido. La enzimopatia de la glucolisis anaerobia ms frecuente es el dficit de PK, seguido a distancia por el de GPI y TPI. Las restantes eritroenzimopatias son, en realidad, excepcionales.

1. Deficit de piruvatocinasa (PK)

La PK es la ltima enzima de la glucolisis y cataliza la transformacion de fosfoenolpiruvato (PEP) a piruvato, proceso en el que se produce una molcula de ATP. La PK humana es codificada por dos genes diferentes [PK RL y PK M). El gen PK RL codifica dos enzimas: PK R (eritrocitos) y PK L (hgado), y el gen PK M, otras dos: PK M2 (precursores eritroides, plaquetas, leucocitos, tejidos fetales, adiposo, pulmn, rin y bazo) y PK M1 (musculo y cerebro). La sntesis de las enzimas eritrocitaria (PK R) y hepatica (PK L) viene regulada por un mecanismo de splicing alternativo del gen PK LR por el cual el RNAm de la enzima PKR difiere del de la enzima PKL en la lectura de los exones 1 y 2, respectivamente.

Debido a esto, la enzima eritrocitaria (PK R) difiere completamente de la leucocitaria (PK M2), y su dficit solo afecta a eritrocitos, de forma que los leucocitos presentan una actividad PK normal. En un unico caso, se ha detectado una variante hiperactiva de PK por persistencia hereditaria de la forma PK M2 (presente en los eritroblastos normales, pero que desaparece con la maduracin) que en lugar de hemolisis cursa con poliglobulia.

Manifestaciones clnicasEl dficit congnito de PKR cursa con anemia hemoltica crnica de intensidad variable. En la mayoria de los casos, se trata de individuos homocigotos o doble-heterocigotos para dos alelos con diferente mutacin. En algunos casos se ha observado anemia hemolitica leve o moderada tambin en individuos aparentemente portadores heterocigotos de la enzimopatia. La hemolisis suele presentar inicio neonatal o dentro de la primera dcada de la vida, y sus caracteristicas son parecidas a las descritas para la esferocitosis hereditaria (EH), excepto por la ausencia de esferocitos circulantes y fragilidad osmtica normal. Por ello, esta forma de anemia hemoltica no acompaada de esferocitosis y casi siempre secundaria a un dficit de PK se denomin en un principio no esferocitica para diferenciarla claramente de la que acompaa a la EH. Con todo, la intensidad del cuadro anmico en el dficit de PK suele ser algo superior al de la EH y, por tanto, ms frecuentemente asociada a las complicaciones propias de la hemolisis crnica, en especial la litiasis biliar y las ulceras maleolares torpidas.Los casos con sndrome hemolitico grave y de inicio neonatal son raros pero, cuando existen, se caracterizan por la intensidad del cuadro hemolitico y la presencia de complicaciones como retraso del crecimiento, del desarrollo gonadal y sobrecarga frrica (tabla 8.14).

Al igual que en otros sndromes hemolticos crnicos, en el dficit de PK son frecuentes las infecciones respiratorias intercurrentes, en especial de las vas respiratorias altas, situaciones que pueden descompensar el proceso e intensificar la hemolisis. Al igual que en la EH, la sobre infeccion por parvovirus humano tipo E>19 puede facilitar la aparicin de una crisis de aplasia o eritroblastopenia aguda. Otro trastorno clinicoconfrecuencia asociado al deficit de PK es la trombosis de la arteria cartida, facilitada por el mayor riesgo trombotico que presentan estos enfermos.

DiagnosticoEl diagnstico del dficit de PK requiere siempre la medida de la actividad enzimatica en el hemolizado.Para ello, debe tenerse la precaucin de eliminar por completo los leucocitos, ya que al poseer estos una actividad PK normal podran enmascarar el dficit de PKR8.Otros datos exploratorios y de laboratorio son solo orientativos, aunque cuando existen, son siempre de gran utilidad.Las alteraciones morfolgicas eritrocitarias presentes en el dficit de PKR se consideran generalmente inespecificas, pero en un considerable nmero de casos es frecuente observar un nmero variable, pero siempre destacado, de equinocitos.

La equinocitosis en el dficit congnito de PKR pone de manifiesto el trastorno metablico que, en el eritrocito, genera la disminucin de su contenido en ATP. Por ello, dicha alteracin no es exclusiva de este dficit enzimtico sino que puede observarse tambien en cualquier otra enzimopatia de la glucolisis anaerobia que curse con hemolisis.Otros exmenes hematolgicos muestran, prcticamente siempre, una elevada reticulocitosis (> 159 x 1 09/L), moderada macrocitosis (VCM: 98 a 105 fL) y trombocitosis persistente. La medida de la vida media eritrocitaria (51CrT1/2) muestra un acortamiento ms o menos acusado de la misma, aunque no es infrecuente observar la coexistencia de dos poblaciones eritrocitarias, una con vida media prcticamente normal, y otra en la que el acortamiento de la misma es incluso inferior al lmite de deteccin de la tcnica.

TratamientoEn la actualidad no existe tratamiento especfico del dficit de PK (terapia gnica) aunque en algn caso con anemia moderada o intensa se ha observado una respuesta parcial a la esplenectomia. En esos casos, el beneficio de la esplenectomia, aunque inferior al que se observa en la EH, puede significar un incremento tal de la concentracin de la hemoglobina (10-20 g/L) que permita disminuir o incluso suprimir el requerimiento transfusional.Al igual que en la EH, en el dficit de PKR con hemolisis crnica manifiesta es siempre recomendable la administracin profilctica de cido flico para evitar la descompensacin por agotamiento de las reservas y la aparicin de una crisis megaloblstica.

Enzimopatias del metabolismo oxidorreductor

Estas enzimopatias pertenecen a diferentes vas metablicas relacionadas todas ellas con el mantenimiento del glutatin en estado reducido (GSH): a) va de las pentosas-fosfato (VPP); b) sntesis del glutatin, y c) sistema oxidorreductor del glutation.El mecanismo fisiopatolgico de la hemolisis en este grupo de enzimopatias es la prdida del poder reductor eritrocitario frente a la accin de diferentes sustancias oxidantes que se generan en el interior del eritrocito o proceden del exterior (perxido de hidrogeno, radical superxido y otros radicales oxidantes). En ausencia de un adecuado sistema oxidorreductor, estas sustancias condicionaran la desnaturalizacin de la hemoglobina y otras protenas eritrocitarias, y produciran una hemolisis inmediata.La hemoglobina desnaturalizada precipita en el interior del eritrocito bajo la forma de cuerpos de Heinz (fig. 8.23), y la espectrina tiende a formar agregados proteicos insolubles que modifican las propiedades reolgicas de la membrana. En cualquier caso, el efecto es un aumento de la rigidez eritrocitaria y una gran disminucin de la deformabilidad.

Dentro de este grupo de enzimopatas destaca, como ms importante, el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), enzima reguladora de la VPP.

1. Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

La G6PD cataliza la primera reaccin de la llamada va de las pentosas-fosfato, y su funcin principal es la de proteger al eritrocito frente a los agentes oxidantes.El dficit de G6PD presenta una transmisin hereditaria ligada al cromosoma X, y constituye la eritroenzimopatia ms frecuente y la mejor conocida, habindose estudiado tanto clnica como molecularmente en un elevado nmero de grupos tnicos. La elevada frecuencia del dficit de G6PD explica su elevado polimorfismo gentico, expresin de mutaciones diferentes de un gen situado en el cromosoma X. Por ello, la transmisin hereditaria del dficit de G6PD se halla ligada al sexo, siendo los varones hemicigotos los que mayormente pueden padecer el trastorno. Las mujeres pueden ser portadoras heterocigotas, homocigotas o doble-heterocigotas, comportndose en los dos ltimos casos como los varones hemicigotos. Debido al fenmeno de inactivacin cromosmica durante el desarrollo embrionario (fenmeno de Lyon), el mosaicismo, generalmente equilibrado (50% de actividad) de las portadoras heterocigotas, puede conllevar una mayor expresin del cromosoma X normal, con lo que la actividad residual de la enzima en los eritrocitos puede superar el 70% e incluso llegar al 100% del cromosoma portador de la mutacin, en cuyo caso la actividad suele hallarse por debajo del 30%, o igual a la del estado homocigoto (0%). En el primer caso, la deteccin del dficit resulta totalmente imposible, a no ser que el estudio familiar demuestre el carcter de portadora forzosa. En el segundo caso, se observa un comportamiento clnico superponible al del varn hemicigoto.

Mecanismo molecularUna forma clnica peculiar, muy frecuente dentro de este grupo de variantes, es el favismo o hemolisis aguda despus de la ingesta de habas (o inhalacin del polen). El favismo puede presentarse a cualquier edad, e incluso despus de haber tenido contactos previos indolentes con habas, aunque las personas ms susceptibles son los nios de menos de 5 aos. El mecanismo de la hemolisis en el favismo se atribuye al efecto de ciertos derivados de las habas (divicina e isouramilo) con potente accin oxidante. Estas variantes se caracterizan por ser inestables, pero debido a su adaptacin molecular al dficit, perduran en la poblacin durante periodos de tiempo muy prolongados.

Manifestaciones clnicasEl dficit de G6PD es asintomtico, excepto cuando el organismo entra en contacto con algn agente capaz de descompensar el precario equilibrio oxidativo del eritrocito.En este caso, la expresividad clnica consiste en una anemia hemoltica intensa y de aparicin brusca, acompaada de orinas oscuras (hemoglobinuria), cefalea, fiebre e ictericia, pocas horas despus (a veces 24 o 48 horas) de la ingesta de ciertos medicamentos o habas (tabla 8.17). Otros factores desencadenantes de hemolisis aguda en el dficit de G6PD son las infecciones, en especial la neumona bacteriana, la hepatitis aguda y tambin trastornos metablicos diversos, entre los que destaca la cetoacidosis diabtica. La ictericia neonatal, a veces grave, es relativamente frecuente en el dficit de G6PD, especialmente en casos de variantes muy deficientes.Con mucha menor frecuencia, el dficit de G6PD puede cursar con un sndrome hemoltico crnico, cuyas caractersticas clnicas son superponibles a las descritas en el dficit de PK (anemia regenerativa, ictericia, esplenomegalia, trastornos seos y litiasis biliar).

DiagnsticoAl igual que en cualquier eritroenzimopatia, el diagnstico requiere siempre la demostracin del dficit mediante determinacin de la actividad enzimtica a partir del hemolizado, que en este caso va acompaado tambin de una gran disminucin del glutation reducido (GSH) eritrocitario, con inestabilidad frente a la acetilfeniIhidrazina (APH). En esta enzimopata son de gran ayuda diagnostica los antecedentes de ingesta medicamentosa o de habas algunas horas o das antes de la crisis hemoltica.Igualmente, si se consigue observar la morfologa eritrocitaria inmediatamente despus de la crisis de hemolisis, aparecern algunos eritrocitos de morfologa peculiar y caracterizada por el desplazamiento de la hemoglobina hacia uno de los extremos o excentrocitosis (fig. 8.24). El mecanismo de este fenmeno se desconoce, aunque se atribuye al efecto que sobre la hemoglobina ejerce el descenso del poder reductor eritrocitario, el cual puede valorarse indirectamente mediante la determinacin del GSH (muy disminuido) y la formacin de cuerpos de Heinz.

TratamientoEl dficit de G6PD carece de tratamiento etiolgico, y siempre debe ser paliativo, mediante transfusiones sanguneas cuando la situacin hematolgica lo requiera.Una vez establecido el diagnostico, debe procurarse evitar el contacto del paciente con todas aquellas sustancias capaces de desencadenar el cuadro hemoltico.

En la tabla 8.17 se detallan los medicamentos con actividad hemoltica bien demostrada y que el paciente debe evitar en lo posible. Asimismo, se hace referencia tambin a otro grupo de medicamentos que, aunque potencialmente peligrosos en el dficit de G6PD, pueden ser administrados cuando resulta imprescindible, siempre que no se superen las dosis teraputicas correspondientes.En caso de anemia crnica, el tratamiento no difiere del descrito para el dficit de PK, y la esplenectoma slo es beneficiosa en un porcentaje muy limitado de casos.

Enzimopatias del metabolismo nucleotidico

Dado que el eritrocito carece de mecanismos para la sntesis de novo de nucletidos adenlicos (AMP, ADP y ATP), todas aquellas enzimas que de alguna forma eviten su degradacin o intervengan en su metabolismo adquieren gran importancia funcional. Tal sucede con la pirimidina-S'nucleotidasa (P5N), adenosinadesaminasa (ADA) y adenilato-cinasa (AK).

1. Dficit de pirimidina-S'nucleotidasa (P5N)

La P5N es una fosfatasa especfica para los nucletidos pirimidinicos (UMP y CMP) cuyo dficit condiciona su acumulacin intraentrocitaria y la probable inhibicin de enzimas clave de la glucolisis, as como de las que intervienen en la degradacin enzimtica del RNA ribosmico.El dficit congnito de P5N se transmite con carcter autosmico recesivo, y constituye una causa de anemia hemoltica crnica cuya frecuencia se ha situado por detrs del dficit de glucosa-fosfato isomerasa (GPI). Debido a la incompleta degradacin del RNA intraeritrocitario, esta enzimopata va acompaada de un intenso punteado basfilo eritrocitario muy caracterstico (fig. 8.26), lo que constituye un dato clnico de gran utilidad diagnostica. Por mecanismo an desconocido, el dficit de P5N va acompaado de un aumento caracterstico del GShP.

Junto al mecanismo congnito, se ha descrito tambin una disminucin adquirida de la actividad P5N en la intoxicacin por plomo (saturnismo) que, dada su elevada sensibilidad, puede emplearse en clnica para detectar la exposicin laboral o de otra ndole a este metal. El saturnismo es una forma de porfiria adquirida, acompaada de una alteracin exclusiva de la eritropoyesis, secundaria a una intoxicacin por plomo (Pb). El plomo inhibe simultneamente tres enzimas del metabolismo de sntesis del grupo hemo: a) 8-ALA-deshidrasa; b) protoporfirinogeno- oxidasa, y c) hemosintetasa. Un dato muy constante en el saturnismo es un intenso punteado basfilo de los eritrocitos, el cual se atribuye al efecto inhibidor del plomo sobre la pirimidina S'-nucleotidasa (P5N). Se ha demostrado que la actividad P5N eritrocitaria es muy sensible a pequeos aumentos de la concentracin de plomo, por lo que su determinacin es til en el diagnstico de la intoxicacin crnica del mismo, incluso en ausencia de anemia o de otras manifestaciones clnicas propias del estado de intoxicacin aguda. Otra situacin en la que el punteado basfilo puede atribuirse al dficit adquirido de P5N es la talasemia.En esta enfermedad hereditaria, caracterizada por un aumento de la oxidacin eritrocitaria, la inhibicin de la P5N por el exceso de perxidos generados por la membrana eritrocitaria y el desequilibrio en la sntesis de cadenas de globina, podra constituir tambin un mecanismo de acumulo de ribonucletidos en el interior del eritrocito y, por tanto, del punteado basfilo que, como es sabido, constituye uno de los aspectos hematolgicos ms caractersticos de la talasemia.

Aumento de la actividad adenosinadesaminasa (ADA)

Esta alteracin de la actividad enzimtica oscila entre 40-70 veces la normal, y se ha observado asociada con un sndrome hemoltico crnico que se transmite con carcter autosmico dominante. El descenso del pool de nucletidos adenilicos eritrocitarios (ATP, AMP y ADP) es, probablemente, el mecanismo fisiopatolgico de la hemolisis.Se ha descrito tambin un aumento de la ADA en la enfermedad de Diamond Blackfan, lo que puede ser til en el diagnstico y deteccin de portadores.

ALTERACIONES EN LAS CADENAS DE GLOBINA

La hemoglobina normal est constituida por cuatro cadenas globina y cuatro ncleos de hemo. En el hemate adulto, el 9 7 % de la hemoglobina est constituida por la denominada hemoglobina A, formada por dos cadenas y dos cadenas (2-2), un 2% est formada por la hemoglobina A2 (2-2) y un 1% de hemoglobina fetal F (2-2).Los genes de la cadena a se encuentran en el cromosoma 16, y los del resto, en el cromosoma 11.Existen dos tipos de trastornos de la hemoglobina: Defecto de sntesis de cadenas de globina (talasemias). Formacin anmala de cadenas de globina (hemoglobinopatas propiamente dichas).Defectos de la sntesis de globina o talasemias

La disminucin de sntesis de cadenas ( -talasemias) es ms frecuente en el rea mediterrnea (y, por tanto, en nuestro medio), Oriente prximo y frica, mientras que la disminucin de sntesis de cadenas ( -talasemias) es ms frecuente en Asia.En las talasemias, el defecto hemoltico es provocado por el exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que al no poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en el interior del hemate, ocasionando lesin del mismo y una hemolisis, adems de eritropoyesis ineficaz.

La herencia es autosmica recesiva.-talasemias. Segn la gravedad clnica y la forma gentica, se reconocen dos tipos de -talasemias.- Talasemia major (anemia de Cooley) o talasemia homocigota. Lagran disminucin de sntesis de cadena B ocasiona un descensoimportante de sntesis de hemoglobina A1, con un consiguienteaumento de la formacin de hemoglobina A2 y hemoglobina F.La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina, quea su vez da lugar a una enorme hiperplasia de mdula sea,originando malformaciones seas en el nio, tales como pseudoquistesen manos y pies y deformidad de crneo, como crneo"en cepillo " (Figura 14), alteracin de la neumatizacin de lossenos y mala colocacin dentaria.

A su vez, la disminucin de cadena p ocasiona un aumento de hemoglobina fetal, que presenta una mayor afinidad por el oxgeno, con lo que existe una cesin defectuosa de oxgeno hacia los tejidos y, por tanto, hipoxia tisular crnica, que incrementa la formacin de eritropoyetina, y esto a su vez produce una mayor hiperplasia medular y un aumento de absorcin de hierro, con la consiguiente hemosiderosis secundaria.Adems de la anemia hemoltica, los pacientes presentan organomegalias por hematopoyesis extramedular (hepatoesplenomegalia).Como consecuencia de la hemosiderosis secundaria, se producen anomalas en el funcionamiento del hgado, glndulas endocrinas y, sobre todo, del corazn, causante fundamental del mal pronstico de la enfermedad y la mortalidad de los nios.El diagnstico debe sospecharse en un paciente con hemolisis congnita grave, microcitosis e hipocroma. Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina, que objetiva descenso de hemoglobina A1 e incremento de hemoglobina A2 y hemoglobina F.Otro detalle a tener en cuenta es que las alteraciones clnicas de las p-talasemias no aparecen en el recin nacido, sino hasta los 6-8 meses de vida. Es entonces cuando la hemoglobina F debe ser suplida por la hemoglobina A1 del adulto, pero el dficit de cadenas impide su sustitucin.El tratamiento de eleccin, siempre que sea posible, debe ser el trasplante alognico de precursores hematopoyticos, ya que se trata de una enfermedad gentica.En casos en los que no se pueda realizar un trasplante, la esplenectoma mejora la sintomatologa de la enfermedad. Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar transfusiones sanguneas. Las transfusiones evitan las malformaciones seas, al disminuir el estmulo de la hiperplasia medular por la eritropoyetina. Deben administrarse con un quelante del hierro tal como la desferroxamina o deferasirox, para evitar la sobrecarga de hierro.No existen frmacos que incrementen la formacin de cadena B, pero se ha observado que los hemates en los que existe mayor cantidad de hemoglobina fetal presentan una vida media ms prolongada y la anemia mejora. Frmacos que incrementan la sntesis de cadenas (, por tanto, hemoglobina fetal) son el butirato, la 5-azacitidina y la hidroxiurea.

- Talasemia minor o rasgo talasmico (heterocigotos simples).Estas personas no presentan prcticamente anemia ni sintomatologa,y corresponden a la variante clnica ms frecuente. Debe sospecharse un rasgo talasmico en un paciente que presenta microcitosis importante con un nmero normal o ligeramenteincrementado de hemates (los ndices corpusculares, sobre todoel VCM, son el mejor mtodo de cribado en estas pacientes).Un rasgo diferencial con la ferropenia es que, en estos casos, la CHCM es normal, a diferencia de la ferropenia, en donde est disminuida. Tambin se detecta un aumento ligero de hemoglobina A2.

-talasemias. Son formas clnicas mucho ms raras en nuestro medio. Su gravedad clnica tambin es variable, al igual que las -talasemias, variando desde formas congnitas graves hasta rasgos asintomticos. La disminucin de sntesis de cadena a en formas graves produce una formacin de tetrmeros de cadena y (hemoglobina Bart) y tetrmeros de cadena (3 (hemoglobina H). En el rasgo a, a diferenciadel rasgo (3, no hay incremento de Hb A2 ni Hb F.

Defectos estructurales de la hemoglobina o hemoglobinopatas.

Son trastornos genticos en los que, por mutacin, se ocasiona una formacin de cadenas anormales de globina, que tiene una funcin defectuosa de transporte de oxgeno y habitualmente precipitan en el interior del hemate, ocasionando su destruccin.

Hemoglobinopata S, anemia de clulas falciformes o drepanocitosis. Consiste en una sustitucin en la cadena B de cido glutmico en la posicin 6 por una molcula de valina. La gravedad clnica es variable, desde formas asintomticas (rasgo falciforme) hasta formas homocigotas graves. Cuando la hemoglobina S pierde oxgeno, o bien el hemate se deseca, se ocasiona una polimerizacin de la hemoglobina y una precipitacin en el interior del hemate, adoptando l mismo una morfologa de hoz (clula falciforme). Estos hemates colapsan la microcirculacin sangunea, ocasionando las denominadas crisis vasooclusivas, que producen isquemia de rganos mltiples, y en situaciones prolongadas, infartos.Adems, la alteracin de la deformabilidad del hemate ocasiona la destruccin del mismo y, por tanto, su hemolisis intravascular.Los infartos subclnicos suelen ser ms frecuentes, fundamentalmente en la mdula renal, ya que por ser un medio hipertnico, se produce extraccin de agua del hemate e infartos en la papila.Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la aparicin de isostenuria. Otros rganos en los que con frecuencia aparecen infartos son huesos, cerebro, pulmn, rion, piel (lceras maleolares) y el propio bazo, que como consecuencia de los infartos de repeticin, va perdiendo su funcin, ocasionndose un hipoesplenismo, tambin denominado "autoesplenectoma", que favorece las infecciones por grmenes encapsulados. De hecho, la sepsis neumoccica es la causa ms frecuente de mortalidad en estos nios. Los infartos seos pueden sobreinfectarse, y es tpica la infeccin por Salmonella.El diagnstico se basa en una anemia hemoltica acompaada de crisis dolorosas vasooclusivas, y se demuestra por la electroforesis de hemoglobinas.El tratamiento, durante las crisis vaso oclusivas, es fundamental realizar analgesia (incluyendo opiceos si es preciso) e hidratacin (los hemates, al perder agua, facilitan la falciformacin). Debe hacerse vacunacin contra grmenes encapsulados, y a diferencia de otras formas de hemolisis congnitas, la esplenectoma no tiene valor (de hecho, hay hipofuncin esplnica).Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglobina fetal en los hemates impide la polimerizacin de hemoglobina S.En este sentido, frmacos tales como el butirato, la azacitidina, citarabina o hidroxiurea producen una disminucin de la hemolisis y de las crisis vasooclusivas. El trasplante de precursores hematopoyticos se realiza en casos graves a edades precoces.