Anemias

hemolíticas

Generalidades

• La anemia hemolítica es una afección en la cual hay un número insuficiente de glóbulos rojos en la

sangre, debido a su destrucción prematura

Anemias Hemolíticas5% del total de Anemias

Se presenta a cualquier edad

Índice de mortalidad bajo

causas• Se produce por un aumento en la destrucción de los

eritrocitos con una disminución en su supervivencia a menos de 100 días. presenta cuando la médula ósea es incapaz de incrementar la producción para compensar la destrucción prematura de los glóbulos rojos

• La hemolisis puede cursar asintomática, lo mas común es que se desarrolle anemia cuando la destrucción celular sobrepasa las capacidades de la eritropoyesis.

Mecanismo de destrucción de los eritrocitos

• ...

Intravascular o extracorpuscula

r

Respuestas anormales del sistema inmunitarioCoágulos de sangre en los vasos sanguíneos

pequeñosCiertas infecciones

Efectos secundarios a causa de medicamentos

Extravascular o intracorpuscular

(mas común) anomalías

hereditarias de la membrana del eritrocito, de la hemoglobina o

enzimas eritrocitarias

Clasificación

Adquiridas: se identifica una hemolisina (agentes capaces de producir destrucción eritrocitaria) activa en todos los eritrocitos.

Hereditarias: se encuentra un defecto estructural del eritrocito.

Anemias hemolíticas adquiridasAutoinmunes a) Anticuerpos calientes 1. Anemia hemolítica autoinmune 2. Síndrome de Evans 3. Anemia hemolítica en lupus eritematoso generalizado y otras

enfermedades autoinmunes 4. Anemia hemolítica en leucemia crónica y en linfomas 5. Anemia hemolítica en hepatitis viral y en infección por E. coli o por

salmonella paratyphii Bb) Anticuerpos fríos 1. Mycoplasma pneumonie 2. Mononucleosis infecciosa 3. Virosis

Hemoglobinuria paroxística al frioa) Enfermedad primariab) Secundaria a sífilis o virosis

Aloinmunes a) Enfermedad hemolítica del recién nacidob) Incompatibilidad AO en transfusión

Inducidas por medicamentos:a) El anticuerpo actúa sobre el complejo – (hapteno) – proteína eritrocitaria (p.ej.

Penicilina)b) El complejo anticuerpo – medicamento se fija al eritrocito ( p. ej.. Quidina)c) El medicamento induce la formación de anticuerpos (p.ej. Metildopa)

No inmunes:a) Anemia hemolítica microangiopática 1. coagulación intravascular diseminadab) Por infeccionesc) En hipoxia graved) En leucemia promielociticae) Por circulación de liquido amniótico o ascítico 1. hemangioendotelioma 2. síndrome urémico hemolítico 3. Purpura trombocitopenica trombotica f) Hiperesplenismog) Válvulas cardiacas protésicash) Infecciones como sepsis, malaria

Hemolisis en oras condiciones patológicas a) Hemoglobinuria paroxística nocturnab) Hemoglobinuria de la marchac) Hemoglobinuria por plasmodium falciparumd) Veneno de víborae) Picadura de physalia physalisf) Hipofosfatemia intensa en el curso de cetoacidosis diabéticag) Hipolipoproteinemia adquiridah) quemaduras

Anemias hemolíticas hereditariasHemoglobinopatía:a) Hemoglobinopatía Sb) Hemoglobinopatía Cc) Hemoglobinopatía Dd) Hemoglobinopatía Ee) Talasemia betaf) Talasemia alfag) Hemoglobinas inestables

Enzimopatías:a) Anomalía de las enzimas de la vía de la hexosa – monofosfato: deficiencia

de glucosa - 6 – fosfato deshidrogenasa y de la deshidrogenasa del 6 – fostoglucano.

b) Anomalía de las enzimas glucoliticas: piruvatocinasa, glucosa – fosfato isomerasa, hexocinasa, fosfoglicerato – cinasa, fosfofruto – cinasa, triosafosfato – isomerasa y aldolasa.

c) Anomalías en el metabolismo del glutation: defecto del glutation sintetasa, defecto del glutamil – cisteína sintetasa.

d) Otras enzimopatias: deficiencia de la pirimidina – 5 – nucleotidasa y de la edenil – cinasa.

Alteraciones de la membrana eritrocitaria:a) Microesferocitosis hereditariab) Estomatocitosis hereditariac) Eliptocitosisd) Incremento en la fosfatidilcolina de la membranae) Hampas

CUADRO CLÍNICO

La mayoría de las veces se determina su presencia mediante pruebas de laboratorio.

Sin embargo, hay datos en la historia clínica y la exploración física que pueden orientar hacia hemolisis y la causa subyacente.

Aunque el curso clínico mas frecuentemente es insidioso y crónico, puede haber casos de hemolisis aguda, rápida y fulminante.

La forma aguda, por ejemplo, posterior a una transfusión de sangre incompatible, se manifiesta con escalofrió, fiebre, lumbalgia y hemoglobinuria.

Las formas hereditarias generalmente tienen historia de un padecimiento crónico (a excepción de las anemias hemolíticas por deficiencia de un enzima eritrocitaria, que solo se manifiesta después de la ingestión de habas o de ciertos medicamentos).

En las formas adquiridas en general, se puede precisar el inicio de la enfermedad, la relación aparente con la condición causal y, en algunos casos, las manifestaciones de procesos patológicos asociados.

La hemolisis se manifiesta por:

Ictericia, causada por elevación de la bilirrubina

indirecta.

La edad de inicio de la ictericia es un dato que puede orientar al diagnostico, ya que las anemias hemolíticas hereditarias suelen manifestarse desde la infancia.

Esto puede verse en la anemia de células falciformes y en otras anemias hemolíticas.

Se debe sospechar de anemia hemolítica cuando un paciente se presenta con dos o mas cuadros de ictericia, al igual que en un

paciente con ictericia por un tiempo prolongado.

En el curso de las anemias crónicas puede haber crisis agudas, en las que la anemia se hace mas grave.

También pueden precipitarse crisis agudas por infecciones, aumento en la destrucción eritrocitaria o depleción de la medula ósea (crisis aplasicas) o bien, por deficiencia de acido fólico y/o vitamina B12.

Dentro de los datos clínicos se pueden presentar disnea o fatiga a causa de la anemia.

En la hemolisis intravascular también puede haber coluria y en ocasiones lumbalgia.

Si la anemia es marcada, se puede presentar taquicardia o soplo cardiaco.

• En la anemia de células falciformes y en la esferocitosis, se pueden presentar ulceras en miembros pélvicos.

• En las hemolisis crónicas puede presentarse litiasis vesicular por aumento en la excreción de los pigmentos biliares.

•Debe sospecharse de anemia hemolítica en los pacientes jóvenes con cuadro de colecistitis litiasica.

.

La presencia de linfadenopatias o hepatoesplenomegalia sugiere un proceso linfoproliferativo o neoplasico subyacente

la esplenomegalia puede reflejar hiperesplenismo, causando hemolisis.

manifestación relacionada con el descenso de la hemoglobina da lugar al estimulo de la eritropoyesis

aumento progresivo de las células eritropoyeticas de la medula ósea

formación de focos de hematopoyesis intramedular

El ensanchamiento del tejido hematopoyético en la medula ósea

puede alcanzar magnitud suficiente para incrementar el espacio

medular.

Los focos de hematopoyesis extramedular en el bazo y en el hígado y la hiperplasia del sistema retículo-endotelial contribuyen al crecimiento de estos órganos, que alcanzan dimensiones muy importantes en anemias hemolíticas hereditarias graves como la talasemia mayor

También en la hemoglobinopatía S, los eritrocitos deformados puede formar cúmulos en la luz vascular, que han dado lugar a problemas en numerosas áreas del organismo de estos pacientes.

Algunas anemias hemolíticas cursan con problemas vaso-oclusivos, con las manifestaciones correspondientes al área afectada por la isquemia

por ejemplo

1. coagulación intravascular diseminada

2. síndrome urémico hemolítico

3. purpura trombotica.

Clínicamente puede sospecharse hemolisis en un paciente con ictericia, sin embargo, la ausencia de esta no descarta hemolisis, ya que esta depende también de la reserva hepática, la cual permite la excreción de la sobrecarga de bilirrubina.

DIAGNOSTICO

La destrucción eritrocitaria puede confirmarse

pruebas de laboratorio

1. Citometria hematica2. Estudios químicos

La citometria hematica y el

frotis sanguíneo

1. permite orientar si se trata de una alteración exclusiva de la serie roja.

2. coexisten cambios patológicos en los leucocitos y/o en las plaquetas.

se puede encontrar reticulocitosis por la respuesta eritropoyetica

En los eritrocitos

glóbulos rojos nucleados

enfermedad hemolítica del recién nacido y en la talasemia

cambios en la morfología de los eritrocitos que orientan sobre la patogenia de la hemolisis

1. eritrocitos con porciones seccionadas en su periferia en las anemias hemolíticas microangiopaticas o macroangiopaticas

la observación de eritrocitos de menor diametro, con aumento de su densidad

eritrocitos en forma de luna creciente) en la anemia de celulas falciformes, de eritrocitos de forma ovalada en la ovalocitosis, de

eritrocitos deformados en la acantocitosis

(esquistocitos)

(esferocitos)

Eritrocitos grandes de color normal (megalocitos)

Eritroblastos de mayor tamaño, con núcleo grande de estructura muy fina

(megaloblastos)

En deficiencia de acido fólico o de vitamina B12, que también pueden

cursar con hemolisis.

1. En resumen, en relacion al estimulo de la eritropoyesis, deben señalarse la presencia de macrocitosis con basofilia difusa, la elevación de reticulocitos y la presencia de eritroblastos en los frotis de sangre.

2. Dentro de los laboratorios, podemos encontrar también elevación en los niveles de bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lactica, los cuales se liberan a la circulacion cuando se destruye el eritrocito.

3. Cuando la hemolisis es intravascular, se encuentra elevacion de los niveles de hemoglobina plasmática.

4. La hemoglobina liberada puede convertirse a bilirrubina indirecta o puede unirse a haptoglobinas plasmaticas.

5. El complejo hemoglobina-haptoglobina es rapidamente depurado por el hígado, lo que lleva a una disminución en los niveles de haptoglobinas.

1. Por otro lado, cuando los niveles de hemoglobina rebasan el umbral renal, se presenta hemoglobinuria, la cual clínicamente se manifiesta como coluria.

2. En los casos de hemolisis crónica intravascular, puede encontrarse hemosidenuria.

3. Esto es debido a que el hierro que resulta del desdoblamiento de la hemoglobina en las celulas de los túbulos renales pasa a la orina como hemosiderina, la cual puede ser puesta en evidencia tiñendo las células del sedimento urinario con azul de Prusia.

4. Solamente la hemoglobina libre en plasma y la hemosiderinuria/hemoglobinuria pueden diferenciar la hemolisis Intravascular de la extravascular.

1. Como ejemplo podemos citar la prueba de fragilidad osmotica en la esferocitosis o en las talasemias, electroforesis de hemoglobina en las talasemias, prueba de Coombs y niveles de complemento en casos de anemias hemolitcas autoinmunes, donde se demuestra la presencia de anticuerpos o comlemento en la superficie de los eritrocitos, y la citometria de flujo en la hemoglobinuria paroxistica nocturna, la cual tiene como caracteristica inusual que una prueba positiva se define por la ausencia de antigenos mas que por la expresion aberrante de antigenos, como se ve en otras aplicaciones de la citometria de flujo.

Existen otras pruebas que ayudan al diagnostico y que son especificas para determinadas patologías.

Anemia hemolitica inmune Tratar patologia subyacenteEsteroidesEsplenectomiaGammaglobulinasInmunosupresoresRituximab (en estudio)

Anemia microangiopatica Tratar patologia subyacente

Deficiencia de G6PD Suspender y evitar factores desencadenantes

Esferocitosis Esplenectomia en algunos casos moderados y en casos graves

Hemoglobinopatias Transfusiones y acido folico

HPN (hemoblobinuria paroxistica nocturna)

Eculizumab

En general, el tratamiento en las anemias hemoliticas varia dependiendo de la etiologia.

TRATAMIENTO