Anemias Hemolíticas Congénitas

Natividad Pérez DA-6828

Anemia hemolítica Existe una destrucción acelerada de los eritrocitos por acortamiento de su supervivencia normal en la circulación

Mecanismo Fisiopatológico

Hemolisis intravoascular

Hemolisis extravascular

Manifestaciones Clínicas: Síndrome hemolítico

Anemia hemolítica aguda

-Fiebre-Ictericia-Palidez intensa-Fatiga muscular-Palpitaciones

Anemia Hemolítica crónica

-Instauración lenta y progresiva-Palidez-Ictericia-esplenomegalia palpable

Complicaciones del síndrome hemolítico crónicoAnemia hemolítica intensa

Complicaciones debidas a hipoxia crónica:-Retraso del desarrollo óseo-Retraso del desarrollo gonadal-Ulceras maleolaresComplicaciones debidas al exceso de eritropoyetina-Deformaciones craneofaciales-Expansiones oseas ( compresión medular) -hiperconsumo de folatos ( crisis megaloblastica)-hemocromatosis

Anemia hemolítica discreta o moderada

Complicaciones debidas al hipercatabolismo hemoglobínico-litiasis biliarComplicaciones debidas al hiperesplenismo-Leucopenia-Trombocitopenia-Crisis hemolíticaComplicaciones infecciosas

• Los metodos para demostrar la existencia de hemolisis consisten en el estudio combinado de las magnitudes hematológicas generales (hemograma, examen morfológico eritrocitario, e indices eritrocitarios), los signos de destruccion periferica de los eritrocitos y la demostracion de un aumento de la eritropoyesis.

• El hemograma obtenido mediante procedimiento electronico es de gran utilidad en el diagnostico diferencial de las anemias hemolíticas. Aunque el VCM suele ser normal, no es infrecuente observar ligeros aumentos (98-105 fl) debido a la presencia de reticulositos. La CHCM puede hallarse algo disminuida al menor contenido de hemoglobina de los reticulositos.

Pruebas de laboratorio

Criterios bioquímicos indicativos de hemolisis

-Aumento de la bilirrubina total a expensas de la fracción libre-Aumento de la actividad lactatodesidrogenasa sérica (LDh)-Disminución de la hemoglobina y hemopexina plasmática-Disminución de la glicohemoglobina-Presencia de hemoglobina en orina (hemoglobinuria) o de hierro en las células de descamación tubular (hemosiderinuria)-Aumento del estercobilinogeno fecal y urobilinogeno

• Otros procedimientos útiles en el diagnostico de la hemolisis son los que indican la existencia de un aumento de la actividad eritropoyetica medular. Entre ellos los mas asequibles en la practica clínica son el recuento de reticulositos, la medida de creatina eritrocitaria y el examen morfologico de la medula osea. Algo menos asequibles pero de gran valor diagnostico son la ferrocineticay el estudio de la actividad exocinasa(HK) eritrocitaria. En la anemia emolitica la aceleracion del proceso madurativo eritroblastico provoca la salida de algunos reticulositos a la circulacion lo que contribuye a la macrocitosis.

• La creatina eritrocitaia es un marcador de inmadurez cuyos valores normales oscilan entre 1,4 y 9,0 mg/dl

• El examen de medula osea se caracteriza por una Hiperregeneracion celular con gran aumento de numero de precursores eritroides ( eritroblasto principalmente ortocromatico) en ocasiones esto condiciona a un Hiperconsumo de acido fólico por lo que se puede observar cierto grado de magaloblastosis.

Causas de Anemias Hemolíticas Congénitas

Membranopatias

-Esferocitosis hereditaria-Eliptosis congénita-Trastornos de la permeabilidad iónica-Abetalipoproteinemia (acantocitosis congénita)-Síndrome Rho-Fenotipo Mc Leod

Enzimopatias

-Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa-Déficit de piruvatocinasa-Otras enzimopatias

hemoglobinopatías

-hemoglobinopatías estructurales-Talasemias-hemoglobinopatías talasemias

Talasemias

El termino talasemia procede del vocablo griego mar (thalasa) y sangre (aina) y hace referencia a la elevada frecuencia con que se observa esta enfermedad entre los habitantes de la cuenca marítima que rodea el mar mediterráneo

Bajo el nombre de talasemia se incluye un grupo muy heterogéneo de alteraciones congénitas cuya característica común es un defecto en la síntesis de una o varias cadenas de globinas normales

• La disminución de un tipo de cadena globinica rompe el equilibrio normal entre las cadenas alfa y beta y conduce a la acumulacion intracelular de una de ellas

• En ambos casos se forman precipitados intracelulares que son la causa de la destruccion precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la maduracion completa.

• Asi mismo los eritrocitos que logran superar este trastorno madurativo suelen presentar tambien abundantes precipitados de cadenas globinicas lo que disminuye su supervivencia en la circulacion.

Mecanismo fisiopatológico

Disminución de la CCHM (hipocromía)

Eritropoyesis ineficaz(precipitados de hemoglobina intraeritroblasticos)

Hemolisis (inclusiones eritrositarias)

Betatalasemia

Clasificacion

Talasemia mayor o enfermedad de Cooley

Talasemia menor

Talasemia intermedia

Mecanismo molecular

Defectos de la transcripción

Defectos en la maduración o procesamiento del ARN m

Delecciones

Manifestaciones clínicas

Clínica Genotipo

Talasemia mínima Asintomática β silente /β

Beta talasemia menor

• Es la forma mas frecuente de la talasemia en nuestro medio se caracteriza por una pseudopoliglubia microcitica con anemia muy discreta o inexistente. Rara vez se aprecia esplenomegalia, por lo que casi siempre el diagnostico casi siempre es casual y facilitado. La presencia de hipocromía hace que este trastorno genético sea tomado por una ferropenia.

Hemoglobina

• Diagnostico• Electroforesis de hemoglobina :HbA₂ (3,8-7%)HbF normal (<2%) Análisis in vitro de cadenas de globinas y

determinación del cociente alfa /beta

Betatalasemia Mayor o Enfermedad de Cooley

Se acompaña de esplenomegalia a veces gigante y hepatomegalia variable y frecuentemente hiperesplenismo secundario Con leucopenia, Trombocitopenia y aparición de complicaciones Infecciosas o hemorrágicas . La exploración física muestra Alteraciones de los huesos ( cráneo y cara) que originan alteraciones Y deformaciones de su configuración normal

• La anemia cronica y su efecto sobre el corazón pueden ser causa de dilatacion cardiaca y Hemosiderosis miocardica

• La alteracion del musculo cardiaco es practicamente constante de forma que las alteraciones del electrocardiograma suele ser uno de sus signos mas precoces.

• En ninas uno de los signos mas fracuentes es el retraso de la menarquia y del desarrollo puberal.

Diagnostico

El examen morfológico de sangre periférica sin influencia de transfusión previa se caracteriza por una intensa anisopoiquilocitosis eritrositarias con abundante punteado basofilo; dianocitos, y presencia de eritroblastos, asi mismo es frecuente observar leucocitosis, y trombocitos. La alteración de la morfología eritrositaria es tan evidente que pueden observarse hematíes de todos los tamaños y formas (codocitos, dacriocitos, esquiziocitos) y especialmente leptocitos.

• El examen de medula osea muestra siempre una acusada hiperplasia eritroblastica de predominio ortocromatico.

• La electroforesis de hemoglobina evidencia siempre un aumento de HbF que oscila entre el 60 y el 98% y que según el grado de síntesis residual de cadenas de betaglobinas puede ir acompañado de un aumento simultaneo de la HbA₂ normal o de una disminución de HbA₂ y ausencia total de HbA.

• Junto a estas pruebas básicas e imprescindibles para el diagnostico, existen otras que son el reflejo de la inmensa destrucción eritrositaria y de sus precursores medulares en el curso de la enfermedad.

• Aumento de la bilirrubina no conjugada, desaparición de la haptoglobina plasmática y emisión urinaria de mesobilifuscina

• La vida media eitrocitaria (⁵⅟crT/2) suele hallarse prácticamente siempre disminuida y el estudio ferrocinetico muestra un patrón de eritropoyesis ineficaz.

TratamientoTrasfusiones cuya periodicidad depende bacicamente de la necesidad de mantener el nivel de hemoglobina . Las trasfusiones deben acompañarse de quelantes del hierro y eventualmente la practica de una esplenectomía.

La terapeutica transfusional del paciente talasemico puede realizarse con dos regimenes diferentes: regimen clasico o de transfusion a demanda, y por el cual solo se trasfunde cuando la hemoglobina desciende por debao de un determinado nivel (70-80 g/l) o regimen de hipertrnasfusion, consiste en la practica de tantas transfusiones como sean necesarias para evitar que la hemoglobina descienda por debao de 100g/l

Alfatalasemia

La alfatalasemia se caracteriza por la síntesis de un exceso de de cadenas gamma durante el periodo fetal y de cadenas beta después del nacimiento que , al unirse forman homotetrameros beta (hemoglobina H)Durante el periodo fetal las cadenas gamma en exceso forman homotetrameros (hemoglobina Bart) que después del nacimiento desaparecen y son sustituidos por homotetrameros β o hemoglobina

Manifestaciones clínicas

La expresividad clínica de la alfatalasemia depende de la naturaleza de la selección, en la practica se dividen en tres grandes grupos:

α⁺-talasemia o tipo 2(α-/αα ,-α/-α)Α⁰-talasemia o tipo 1 (--/αα , --/--)Hemoglobinopatía H (α-/--)