toxinas urémicas
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Toxinas UrémicasMayra Itzel Cano ViverosR1 Medicina internaDiciembre 2016HGZ 89
Toxina Todo compuesto que se acumule y cause
anormalidad bioquímica-fisiológica en pacientes con enfermedad renal.
1. Identidad química y cantidad en fluidos biológicos
2. Exceder concentración en relación a sujetos no urémicos
3. Concentración en correlación con síntomas urémicos (desaparecen a menor concentración)
Urea Sintetizada en hígado como producto final del
catabolismo proteico (amonio-bicarbonato).
• UT-A1-- UT-A4• Permeabilidad favorecida por
ADH, NaCl hipertónico y manitolTrasportadores
en riñón
• UT-BTransportadores en eritrocitos
Arginina Precursor de la síntesis de proteínas, de óxido
nítrico, urea, poliaminas, prolina, glutamato, creatinina y agmatita.
Citrulina se convierte en arginina dentro de los túbulos contorneados distales.
Pequeñas, hidrosolubles, no unidas a proteínas: UREA
Pequeñas, liposolubles, unidas a proteínas: FENOLES
Moléculas medianas/grandes: β-2 MICROGLOBULINA
Clasificación de acuerdo a propiedades físicas y químicas
Metabolismo endógeno
Metabolismo microbiano: INDOXYL SULFATO, P-CRESYL SULFATO
Ingesta exógena
Clasificación de acuerdo a su origen
Urea Inhibe Na-K-2Cl en eritrocitos alterando volumen celular y regulación extrarrenal de K+
Inhibe síntesis de NO en macrófagos
Síndrome de desequilibrio en diálisis por ser el soluto urémico con actividad osmótica más importante
Debilidad, anorexia, inatención, diarrea, vómito, hipotermia
Radicales libres inducidos por urea, daño renal por estrés oxidativo: ateroesclerosis, isquemia-reperfusión, carcinogénesis
Guanidinas Metabolitos de la arginina Ácido guanidino-succinico y guanido-
propiónico Inhiben la producción de superóxido en
neutrófilos Modifican la albúmina sérica disminuyendo su
unión a homocisteína (Deamidación/ Isomerización)
A.guanidino succínico, guanido butírico, metilguanidina, homoarginina y creatina inducen crisis convulsivas.
Suprimen respuesta de NK
Guanidinas• Inhibidores competitivos de la NO sintetasa.• Hipertensión, vasoconstricción• Disfunción inmune• Anomalías neurológicas
Análogos de la arginina
• Efecto inhibitorio de NO más específico• Disminuye tras la administración de folatos
y metilcobalamina
Dimetil-arginina
asimétrica• Inhibe síntesis de O2• Incrementa producción de especies
reactivas de O2• Modifica HDL (daño endotelial)
Dimetil arginina simétrica
Oxalatos
Aumenta hasta 40 vecesOxalato de calcio en miocardio, hueso, articulaciones y vasos sanguineos
Aumenta tras consumo de acido ascorbico, vegetales verdes, ruibarbo, té, chocolate
Pridoxina disminuye su concentración al aumentar su excreción renal, 800 mg/díaIntolerancia GI
Ácido úrico
Asociado a otras comorbilidades: Obesidad DM2 Hipertensión arterial
Alopurinol: asociado a rigidez arterial
Fósforo
Prurito Inhibe α 1 hidroxilasa
Aumenta factor de
crecimiento fibroblastico
Presente en alimentos
procesados
Quelantes: Sevelamer y
lantano
Creatinina Marcador de función renal
Anorexia, vómitoPoliaminas
P-cresol y P-cresil sulfato (fenoles)
P-cresol• Producto final del
catabolismo de proteínas
• Bacterias intestinales que metabolizan tirosina y fenilalanina
• Mentofurano(medicinas herbales), saborizantes, drogas psicodélicas, tolueno, humo de cigarro
P-cresil• Proinflamatorio al
aumentar la actividad de leucocitos, inhibe liberación de SRO2
• Expresión de citocinas en tubulos proximales, transición epitelial-mesotelial fibrosis y glomeruloesclerosis por activación de SRAA
Sorbentes orales AST 120, AXOS, URELESS, RENADYL
Future Avenues to Decrease Uremic Toxin Concentration. Vanholder, Eloot , Glorieux Am J Kidney Dis. 2016;67(4):664-676
Fuentes de tirosina y fenilalanina Res Puerco Pescado Leche Yogurth Huevos Queso Productos de soya
HomocisteínaProducto de la demetilación de metionona
ERC se eleva de 2-4 veces, 70-80% unida a albúmina
Factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular
Incrementa proliferación de céulas musculares lisas en vasos sanguíneos: daño endotelial
Ateroesclerosis: aumenta LDL
Aumenta trombogenicidad: incrementa agregación plaquetaria e inhibe expresión de trombomodulina
Reduce tras la administración de ácido fólico, vitamina B6, B12
Indoles: indoxil sulfato Metabolizado en hígado a partir de INDOL, producido
por la flora intestinal a partir del triptófano
Disminuye con la ingesta alta de fibra, cápsulas de bifidobacteria
Expresión reducida de OAT1
y 3 en céulas tubulares
proximales
Inhibe la secreción tubular
de fármacos acidos,
aumentando su toxicidad
Inhibe la deiodación de T4
Producción de radicales libres en células tubulares:
glomerulo esclerosis
Estimula proliferación de
células musculares lisas
en vasos sanguíneos
Inhibe la proliferación y reparación de
células endoteliales, suprime gen
Klotho
Efectos profibróticos, pro
hipertroficos y proinflamatorios en fibroblastos
cardiacos y miocitos
Calcificación aórtica,
resistencia a PTH, disfunción de osteoblastos
Fuentes de triptófano Pavo Pollo Res Arroz integral Nueces Pescado Leche, huevos
Ácido furanpropiónico Disminuye la excreción renal de fármacos,
metabolitos y ácidos orgánicos
Inhibe la deiodación de T4
β2 Microglobulina 1200 D Amiloide relacionado con diálisis Alteración de la función cognitiva Acelerador de vejez Enfermedad ósea-amiloide Síndrome de túnel carpal Modificada por AGES
Hormona ParatiroideaAumento de secreción glandular, incremento intracelular de calcio, retención de PO4, disminución de producción de calcitriol
Paratiroidectomía no previene por completo la disregulación entre PTH y su receptor.Resistencia al efecto fosfatúrico de FGF 23
Disminuye síntesis de LPL (menor expresión de ARNm), hipertrigliceridemia, miopatía urémica, depósito de calcio en fibras musculares.
Inhibe UFC eritroides, fragilidad osmótica de eritrocitos, fibrosis de MO
Productos finales de la glucosilación avanzada
Imidazolona
Pirrol aldehido
Pentosidina
N-epsilon-carboximetil lisina
Reacción inflamatoria la inducir IL-1, TNF-α, INF-γ
Reaccionan con Oxido nítrico Induce modificación oxidativa de proteínas
Leptina Disminución de aclaramiento renal de leptina
• Suprime apetito• Favorece desnutrición
Anorexia urémica
• Activación simpática y vasocontricción• Disminución de NO• Liberación de endotelina 1, activa SRA
Hipertensión
• Hipertrofia de células musculares lisas• Desestabilización de placas por neovascularizaciónAteroesclerosis
• Secreción de proteínas de matriz óseaCalcificaciones vasculares
Polifosfatos dinucleósidosInducen proliferación de células musculares lisas.
Incrementan producción de radicales libres por leucocitos.
Vasoconstrictor, liberado por el endotelio.
Evaluación de la función renal
Evaluación de técnicas de remoción
Evaluación de membranas de diálisis
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