pediatria ivu

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.VICTORIA MORGADO HERNÁNDEZ.

OBJETIVOS.

Formar un criterio preciso de infección urinaria verdadera.

Detección temprana de malformaciones y/o disfunciones del tracto urinario alto o bajo que favorecen la presencia de infección.

Tratamiento oportuno e individualizado con seguimiento y/o derivación al especialista, de los pacientes que tienen anomalías o infecciones recurrentes.

DEFINICIÓN.

Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica• i

ncluye un grupo heterogéneo de condiciones con etiologías diferentes, que tienen por denominador común la presencia de gérmenes en el tracto urinario, cuando este es habitualmente estéril, asociada a sintomatología clínica variable.

EPIDEMIOLOGÍA.

3 al 7% de las niñas y del 1 al 2% de los niños, infección urinaria sintomática antes

de los 11 años, 40%

asintomáticos.

Niños los primeros tres meses de

vida.

Edades posteriores en las

niñas 10:1.

CLASIFICACIÓN.

Dos tipos:

Complicada: Hay factores estructurales, congénitos o adquiridos, obstructivos o funcionales, que predisponen a la misma.

Simple o no complicada: será aquella que no cuente con un sustrato anatómico o funcional que la favorezca.

SITIO DE INFECCIÓN.

La infección puede ser en:

Tracto urinario bajo (uretritisy/o cistitis)

Alto (pielonefritis).

INFECCIÓN.

Recurrencia a la reaparición de bacteriuria significativa, después de tener un cultivo estéril.

Recaída o recidiva: cuando se aísla el mismo germen.

Reinfección cuando es diferente.

La bacteriuria oculta o asintomática es la presencia de bacteriuria significativa sin

manifestaciones clínicas.

AGENTE CAUSAL.

AGENTE: 60% E. coli

Neonatal Klebsiella.

Adolescencia S. albus y saprophiticus, Pseudomonas y

Proteus se relacionan generalmente con el uso de sondas vesicales, catéteres

ureterales, litiasis o malformaciones urinarias.

PATOGENÍA.

E. coli Ag O (somático), H (flagelar), K (capsular).

Adhesión por los pilio fimbrias (tres tipos)• 1 más frecuente Gram (-).• 2 observado en 80% de bacterias que producen pielonefritis.• 3 Dr 30-50% cistitis en niños.

Proteus, enzima ureasa.

Pseudomonas capsula mucoide.

CICLO.

Adhieren (fimbrias)

Resisten la acción limpiadora del flujo urinario

Respuesta inflamatoria altera el peristaltismo ureteral favoreciendo el flujo retrógrado píelo tubular de orina.

Inflamación aguda y daño renal.

HUESPED.

En la orina la ausencia de hierro y glucosa, el pH y osmolaridad bajos favorecen el crecimiento bacteriano. Tamm Horsfall (50-100 miligramos por día). Vaciado completo y periódico de la vejiga y los factores humorales e inmunológicos.

Factores que favorecen la ITU:

Edad temprana

Género femenino

Ausencia de circuncisión

Malformaciones que se asocian a obstrucción urinaria

Reflujo.

Vesicoureteral .

Disfunción vesical.

Técnicas invasivas.

Constipación intestinal.

Vulvovaginitis.

Infestación por oxiuros y diversas alteraciones metabólicas como hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalciuria, procesos caquectizantes e inmunosupresión.

FACTORES AMBIENTALES.

El gran riesgo de contaminación fecal y la manera de realizar la “limpieza” en las niñas después de defecar.

100% de los lactantes tienen colonización masiva con E coli en la región periuretra, el 1 ó 2 % contraer la infección.

PERIODO PATOGÉNICO.

Las vías de entrada de la

infección al tracto urinario pueden

ser:

Ascendente. Hematógena.

PERIODO PATOGÉNICO

ETAPA SUBCLÍNICA. FISIOPATOGENIA

Ascendente:

Condiciones normales están colonizadas: S.

epidermidis, S. no hemolíticos, Lactobacillus,

difteroides, bacilos gramnegativos anaerobios, y

ocasionalmente gérmenes uropatógenos como E.

coli.

Incompetencia valvular vesicoureteral

proceso obstructivo

liberan sus endotoxinas

infiltración de polimorfonucleares

en los túbulosdestrucción bacteriana

Lesión tisular

cicatrices: hipertensión arterial y falla renal crónica

PERIODO PATOGÉNICO

ETAPA SUBCLÍNICA. FISIOPATOGENIA

Hematógena: 2 a 3% por S. aureus, Salmonella, Pseudomonas y Candida.

Factores traumatismos, isquemias renales, hipopotasemia, poliquistosis renal y uso de analgésicos.

pielonefritis

Aguda: aumento del tamaño renal

abscesos subcorticales

Médula: estrías amarillentas

infiltración intersticial: polimorfonucleares

Corteza: abscesos

destruyen e invaden los

túbulos.

Etapa clínica

RN: fiebre, hipotermia, trastorno digestivos (vómitos, diarreas, rechazo a la alimentación), llanto asociado a la micción. Otras veces su único signo es el aplanamiento de la curva de peso. También pueden presentarse con deshidratación, acidosis metabólica letárgia e ictericia aunque estos últimos evidencian un estado séptico.

Bacteriemia se presenta en aproximadamente un tercio de los RN con ITU provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis.

Etapa clínica

Lactantes: cuadro infeccioso prolongado con fiebre y sin foco aparente, acompañado o no de diarrea y vómitos palidez, inapetencia, o no aumenta el peso y por pesquisa el antecedente de orinar y el cambiado frecuente de los panales. 

En el examen físico no se encuentran signos positivos fuera de las características del cuadro infeccioso.  En niños menores de 2 años la fiebre elevada sin foco es uno de los síntomas que obliga a pensar en la sospecha de ITU.

ETAPA CLÍNICA

NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS: cuadro clínico más clásico de cistitis o pielonefritis: disuria, hematuria, retención urinaria, dolor suprapúbico, polaquiuria, prurito, incontinencia, orinas maloliente y enuresis pueden hacer sospechar una cistitis. Usualmente sin fiebre ni leucocitosis, ni elevación de la eritrosedimentación.

PIELONEFRITIS: fiebre elevada (> 38º), escalofríos con compromiso del estado general u dolor costovertebral espontáneo y su palpación e insuficiencia renal y sepsis (con probable foco renal), los datos de laboratorio indican VSG elevada, leucocitosis superior a 10000, con neutrofilia, sedimento urinario patológico, con cilindruria o células redondas.

ETAPA CLÍNICA

PREESCOLAR Y EL ESCOLAR: fiebre, disuria, polaquiuria, enuresis secundaria, urgencia miccional, tenesmo vesical, hematuria, orinas de mal olor, ardor, dolor abdominal y dolor lumbar. 

En el examen físico se debe prestar atención a la presencia de palidez, hipertermia, retraso pondoestatural, dolor lumbar, puño percusión positiva, dolor abdominal, chorro miccional entrecortado y el registro del peso y la presión arterial.

En el examen genital buscando signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis; examen de columna lumbosacra buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas.

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO

tres propósitos:

1) Confirmar el diagnóstico.

2) Intentar localizar el sitio de la infección en el tracto urinario.

3) Identificar al paciente con malformación o disfunción urológica.

La historia clínica (antecedentes previos de ITU, cuadros febriles no bien explicados, uso de antimicrobianos, características alteradas de la micción, exploración física.

LABORATORIO Y

GABINETE

UROANÁLISIS :

Tira reactiva

Tinción de gram

Urocultivo (cuantitativo, “prueba de oro” +).

Técnica: aseo con agua y jabón de genitales o pared abdominal, surcos interlabiales o surco balanoprepucial con retracción del prepucio.

Densidad baja acompañada de cilindros leucocitarios = pielonefritis.

Urianálisis nunca confirma, solo puede incrementar o reducir la sospecha clínica de ITU.

LABORATORIOS.

Bolsa colectora: falsos positivos, niños que no avisan el deseo de micción. 45 min no se colecciona orina repetir el aseo y colocar nueva bolsa.

Chorro medio: en niñas tres urocultivos el mismo día, positivo con más de 100 000 UFC/mL significa 80% de probabilidad de ITU.

Cateterismo vesical: en casos de prepucio irreductible o en niñas con secreción vaginal.

Punción suprapúbica: niños menores de un año, palpar el globo vesical, aguja hipodérmica No. 21, puncionando en la línea media, 0.5 cm por arriba de la sínfisis del pubis.

Sondas Nº 6-8- 10 Fr: DE ACUERDO A LA EDAD Y/O TAMAÑO DEL NIÑO/A ( puede usarse sonda de alimentación)

IMAGENOLOGÍA

Cistouretrografía miccional seriada (CUMS):

Estudia la uretra y la vejiga mientras se llena y se vacía.

El estudio consiste en pasar un pequeño catéter a través de la uretra, llenar la vejiga con un

líquido que puede ser visto en las radiografías.

Este estudio puede detectar anormalidades dentro de la uretra y

la vejiga. También puede determinar la orina fluye con

normalidad al salir de la vejiga.

Cistografia miccional seriadaSe aprecia en la placa reflujo vesicoureteral, el cual predispone a infecciones urinarias

GAMMAGRAFIA

Cistografía isotópica

TRATAMIENTO.

Nitrofurantoína.

Quinolonas no antes de los 12 años.

Infecciones bajas en niños mayores de dos años de edad oral de amoxicilina-clavulanato, menores de tres meses 5 mg/kg cefalosporinas o trimetoprim/sulfametoxazol 2.5 mg/kg

Cefalosporinas orales 14 días en niños menores de cinco años y 10 días en mayores de esta edad.

Amoxicilina y cefalosporinas de segunda y tercera generación son los antimicrobianos de primera elección.

BIBLIOGRAFÍA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 123 – Enero 2003  Pág. 3-13 TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA Celeste Raquel López Prof. Dr. Juan Fernando Gómez Rinesi.

http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/apartado04/clasificacion.html

Salud y enfermedad del niño y del adolescente 6ª edición Director-Editor Doctor Roberto Martínez y Martínez 1055-1059.