hernia inguinal

HERNIAS

INGUINALESDr. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ

PRIMERAS CIVILIZACIONES

EDOARDO BASSINISiglo XIX

EARLE SHOULDICESIGLO XX

Earle E. Shouldice, Canadá (1890-1965)

Propuso la reparación de la hernia inguinal que actualmente se conoce como “reparación de Shouldice” o “reparación canadiense” fué y es en la actualidad de las técnicas de reparación más aceptadas a nivel mundial.

Realizó por espacio de varios años

más de 300 disecciones en

cadáveres, demostrando con claridad

que la fascia transversalis y la

aponeurosis del músculo transverso

del abdomen se insertan

normalmente en el ligamento de

Cooper. Reparación de Mc Vay, que fue

un pilar en la cirugía de las hernias

durante muchos años.

Chester Bidwell Mc VayUSA (1911-1987)

René Stoppa

En 1989 publicó los resultados preliminares de un novedoso procedimiento titulado “Reforzamiento protésico gigante del saco visceral, mediante una

técnica quirúrgica abierta”.

Lloyd M. Nyhus

Fue uno de los pioneros en establecer que la técnica

de reparación quirúrgica debería ajustarse a cada tipo

de hernia, por lo que describió una clasificación de

hernia que lleva su nombre.

Irving Lichtenstein

Nacido en 1920 describió por primera ocasión su

técnica libre de tensión cuando se desempeñaba

como cirujano en un centro medico de Los Ángeles,

California en 1970.

CIRUGÍA LAPAROSCOPICA

La cirugía laparoscópica constituyó un gran adelanto,

ofreciendo al paciente mayor comodidad, convalecencia

breve y finalmente un mejor impacto social y laboral en el

costo-beneficio de su atención.

Las técnicas se basan en el concepto “libre de tensión” y

se emplean mallas de diferente material sintético, que

permiten la reparación de los defectos herniarios tanto por

vía preperitoneal como intraperitoneal.

DEFINICION

Es un estado patológico en el quealgunos órganos contenidos en lacavidad abdominal pueden salir de lamisma a través de alguno de losorificios naturales que existen en supared conservándose la integridad delperitoneo y la piel

ANATOMIA DE

REGION INGUINAL

CANAL INGUINAL

El canal inguinal no es el producto del pasaje del

cordón espermático o el ligamento redondo ,

sino que está preformado. Está constituido por

un sector peritoneal, que constituirá luego el

conducto peritoneovaginal, que podrá quedar

abierto totalmente , obliterado parcialmente , o

bien , obliterado totalmente , para conformar un

cordón fibroso.

Cierre del proceso vaginal

Cierre del proceso vaginal

CANAL INGUINAL LIMITES

Anterior: Aponeurosis del músculooblicuo mayor y en el 1/3 lateral elmúsculo oblicuo menor

Posterior: La aponeurosis delmúsculo transverso y fasciatransversalis forman el aspectolateral de la pared posterior; lafascia transversalis y el áreaconjunta forman el aspecto medial.

Superior: borde inferior del músculooblicuo interno y transverso delabdomen, con sus aponeurosis.

Inferior: el ligamento inguinal(Poupart) y lacunar de Gimbernat

ORIFICIOS INGUINALES

Anillo inguinal interno:

músculo transverso del

abdomen (arriba), cinta

iliopúbica.

Anillo inguinal externo:

orificio de la aponeurosis

del músculo oblicuo

externo

CAPAS DE LA PARTE BAJA DE LA

PARED ABDOMINAL ANTERIOR

Piel

Fascia subcutánea superficial (Camper –Scarpa)

Fascia innominada de Gallaudet

Aponeurosis del músculo oblicuo mayor.

Cordón espermático – ligamento redondo.

Músculo oblicuo menor y transverso del abdomencon sus aponeurosis -área conjunta-

Fascia tranversalis y aponeurosis relacionada conel ligamento pectíneo, tracto iliopúbico, ligamentode Henle y cabestrillo de la fascia transversal.

Tejido conjuntivo pre-peritoneal con grasa.

Peritoneo

CONTENIDO DEL CANAL

INGUINAL

Conducto deferente

3 arterias:

Art. espermática interna o

testicular

Art. del conducto deferente

Art. espermática externa o

cremastérica

Venas del plexo Pampiniforme:

10 a 12 venas

2 nervios:

Rama genital del Nervio genitofemoral

Nervio Ilioinguinal

Linfáticos

TRIANGULO DE HESSELBACH

Los vasos epigástrico inferiores SUPERIORMENTE.

La vaina del recto abdominal MEDIALMENTE

El ligamento inguinal LATEROINFERIORMENTE.

Hernias inguinales directas.

CONCEPTOS

FISIOPATOLOGICOS

HERNIA

Hernia (Latín, ruptura;

Griego, yema) se define

como la protrusión de un

órgano a través de una

abertura de la pared que

lo contiene.

Hernia es la protrusión de

una víscera o parte de

ella a través de un orificio

que puede ser adquirido

o congénito.

COMPONENTES DE LA HERNIA

FISIOPATOLOGIA

La falta de obliteración

del proceso vaginal es el

principal factor que

conduce al desarrollo de

una hernia inguinal

indirecta.

La frecuencia de

persistencia del proceso

vaginal en adultos es del

20 %.

FACTORES DE RIESGO

La prematurez y el bajo peso se han

comprobado como factores de riesgo relevante.

Las deformidades congénitas o las deficiencias

de colágena dan lugar al desarrollo de hernias

inguinales directas.

La edad avanzada y las enfermedades crónicas

son factores de riesgo del desarrollo de hernias.

FACTORES QUE DESENCADENAN LA

FORMACION DE UNA HERNIA.

Persistencia del proceso vaginalis.

Esfuerzo sostenido e incremento de la presión intrabdominal.

Sobrepeso.

Tos aguda en accesos (niños).

Tos crónica (adultos).

Estreñimiento.

Obstrucción prostática.

Embarazo.

CLASIFICACION POR SU ETIOLOGIA

ADQUIRIDAS

CONGENITAS

CLASIFICACION GENERAL

HERNIAS REGION INGUINAL

DIRECTA

INDIRECTA

FEMORAL

REDUCIBLE.

INCARCERADA.

ESTRANGULADA.

POR EL COMPROMISO DEL

CONTENIDO DEL SACO

HERNIARIO

TIPOS DE HERNIAS

Hernia de Littré: protrusión en forma de saco de un divertículo de Meckel.

Hernia de Amyad:

El apéndice inflamado dentro de una hernia inguinal incarceradaes rara.

TIPOS DE HERNIAS

Hernia de Richter: penetración en el saco

herniario de una porción del contorno de la

pared intestinal, como si hubiera sido

pellizcada.

CLASIFICACION DE NYHUS

-El estado funcional del anillo interno.

-El estado de la pared posterior.

-El nivel de protrusión del saco.

CLASIFICACION DE NYHUS

I INDIRECTA - Anillo interno normal

- Pared posterior normal

- El saco ocupa la mitad del canal inguinal

II INDIRECTA - Anillo interno dilatado

- Pared posterior normal

- El saco ocupa todo el canal inguinal

III ES UN DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR Hay perdida de la integridad de la pared posterior

El saco llega hasta el escroto

a) DIRECTA

b) INDIRECTA

c) FEMORAL

IV. RECURRENTE:

a) DIRECTA

b) INDIRECTA

c) FEMORAL

d) COMBINACION

CLASIFICACION DE GILBERT

-La presencia o no del saco herniario.

-El tamaño y competencia del anillo.

-La integridad de la fascia transversalis.

CLASIFICACION DE GILBERT

I INDIRECTA

Saco que protruye a través del anillo interno intacto (< 1 cm.)

Que no permite el paso de un dedo.

Pared posterior intacta.

II INDIRECTA

Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (< 4 cm.)

Que permite el paso de un dedo.

Pared posterior intacta

III INDIRECTA

Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (> 4 cm.)

Que permite el paso de 2 o más dedos.

Hay debilidad o ruptura de la pared posterior.

CLASIFICACION DE GILBERT

IV DIRECTA

Anillo interno intacto

Hay ruptura completa de la pared posterior o múltiple defectos de la misma.

V DIRECTA

Anillo interno intacto

Hay defectos diverticulares de 1 a 2 cm de diámetro, usualmente suprapúbico, pero puede encontrarse en cualquier parte de la pared posterior.

VI EN PANTALON, DIRECTA O INDIRECTA

VII FEMORAL

CLASIFICACION LAPAROSCOPICA

I INDIRECTA

a) ANILLO < 1 CM.

b) ANILLO DE 1 a 2 CM.

c) ANILLO > 2 CM.

II DIRECTA

a) PURA

b) EN PANTALON

c) CRURAL

III DESLIZAMIENTO

IV RECIDIVANTE

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO

USG

TAC

RM

HERNIOGRAFIA

TECNICAS QUIRURUGICAS

PARA REPARACION DE

HERNIAS

Hernias Inguinales

Reparo clásico para hernias inguinales.

Reparo con materiales protésicos.

REPARACION DE MARCY

TECNICA BASSINI

REPARO McVAY

REPARO SHOULDICE

SHOULDICE

SHOULDICE

PRIMERA LINEA DE SUTURA

INICIO

PRIMERA LINEA DE SUTURA

FINAL

SEGUNDA LINEA DE SUTURA

TERCERA LINEA DE SUTURA

CUARTA LINEA DE SUTURA

QUINTA LINEA DE SUTURA

MATERIALES

PROTESICOS

NATURALES

HOMOINJERTO

HETEROINJERTO

SINTETICO

ABSORBIBLES

NO ABSORBIBLES

DIFERENTES TIPOS DE

MATERIAL PROTESICO

DIFERENTES TIPOS DE

MATERIAL PROTESICO

Heteroinjerto porcino.

Injerto autógeno de fascia.

Homoinjerto y heteroinjerto de fascia.

Homo y heteroinjerto de aorta, dura y pericardio.

Implantes de carbón compuesto mezclados.

MATERIAL SINTETICO NO

ABSORBIBLE

POLIPROPILENO

(MARLEX).

DACRON

POLIESTER.

GORE TEX.

REQUISITOS DEL MATERIAL

PROTESICO IDEAL

-Químicamente inerte.

-Reacción de cuerpo extraño mínima lo suficiente para atraer fibroblastos.

-Ser resistente a la infección

-No ser alergénica

-No ser carcinogénica

-No ser alterada por los fluidos corporales.

-Ser resistente para soportar la tensión mecánica a que es sometido en las plastías.

-Debe poder reesterilizarse.

-Precio económico.

LICHTENSTEIN

LICHTENSTEIN

LICHTENSTEIN

REPARO FEMORAL

REPARO HERNIA FEMORAL

REPARO FEMORAL

PROCEDIMIENTO DE STOPPA

En 1975, Stoppa introdujo el uso de mallas

grandes por un abordaje retroperitoneal para

hernias bilaterales.

Principios de Stoppa:

Disección amplia del espacio preperitoneal y

región miopectínea.

Disección del saco herniario con parietalización

del cordón espermático.

Colocación de una malla grande.

PROCEDIMIENTO DE STOPPA

STOPPA

TECNICA

LAPAROSCOPICA

INDICACIONES

Se debe considerar para pacientes adultos

con:

Hernias recidivantes

Hernias bilaterales

Pacientes obesos

Pacientes en quienes se desea una

recuperación rápida (atletas, trabajos

pesados, actividad física)

CONTRAINDICACIONES

Contraindicación para

anestesia general.

Adherencias extensas

intra-abdominales.

Hernias gigantes y/o por

deslizamiento.

Hernias estranguladas,

con diagnóstico tardío y

oclusión intestinal.

VENTAJAS

Permite identificar el saco con mayor

facilidad.

Mejor identificación de los elementos del

cordón y vasculares.

Demuestra la presencia de otras hernias

inguino-crurales.

Descubre otras patologías abdominales.

Permite el tratamiento de otras patologías.

DESVENTAJAS

Posibilidad de lesión de órganos intra-abdominales

Mayor posibilidad de adherencias intra-abdominales

Del acceso transabdominal:

Posibilidad de eventración en el sitio de trócares.

Lesión de arteria epigástrica.

Intolerancia al neumoperitoneo.

TECNICA TAPP

Trans Abdominal Pre Peritoneal

TAPP: TECNICA

Hernia

deslizamiento.

Hernia

Incarcerada.

Visión Laparoscópica

TAPP: TECNICA

Disección lateral.

Espacio de Bogros.

Disección Medial.

Espacio de Retzius, extendiéndose a la sínfisis del pubis y la rama isquio-púbica.

TAPP: TECNICA

Disección del saco

herniario.

Reducción del

saco al

separarlo de la

vaina

espermática.

TAPP: TECNICA

Malla:

Tipo.

Tamaño.

Fijación:

Peligro en:

Triangulo del dolor.

Triangulo de la

muerte.

Vasos epigástricos.

TAPP: TECNICA

Cierre del

peritoneo

Sutura.

Grapas.

TECNICA TEP

Totalmente Extra Peritoneal

TEP: INSTRUMENTOS

TEP

COMPLICACIONES

POSTQUIRURGICAS

Desventajas de la reparación clásica

de la hernia inguinal

Complicaciones

Infección

Hematoma

Edema testicular

Atrofia / Necrosis testicular

Lesión de conducto deferente (diseyaculación)

Infertilidad

Neuralgia a largo tiempo o neuroma

Recidiva

Porcentaje de recurrencias

hernias indirectas 0-7%

hernias directas 1-10%

hernias recurrentes 5-40%

Promedio general 10%

Desventajas de la reparación clásica

de la hernia inguinal

Ventajas de la plastia inguinal libre

de tensión

Simple y rápida

Recidivas de 0.2%

Respeto de las estructuras anatómicas, con disección mínima de tejidos.

Anestesia regional

Disminución del costo de hospitalización

Cirugía ambulatoria

Puede ser efectuada en cualquier hospital

(requisito contar con la malla)

Ventajas de la plastia inguinal por vía

laparoscópica

Menos dolor postoperatorio

Menor tiempo de recuperación

Más rápido retorno al trabajo

Heridas punzantes pequeñas y no incisiones

No sección muscular

Libre de tensión

Diagnóstico y tratamiento simultáneo de hernias

bilaterales

Mejor en hernias recurrentes

Baja proporción de recurrencias

Gracias…