hernia inguinal
TRANSCRIPT
HERNIAS
INGUINALESDr. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ
PRIMERAS CIVILIZACIONES
EDOARDO BASSINISiglo XIX
EARLE SHOULDICESIGLO XX
Earle E. Shouldice, Canadá (1890-1965)
Propuso la reparación de la hernia inguinal que actualmente se conoce como “reparación de Shouldice” o “reparación canadiense” fué y es en la actualidad de las técnicas de reparación más aceptadas a nivel mundial.
Realizó por espacio de varios años
más de 300 disecciones en
cadáveres, demostrando con claridad
que la fascia transversalis y la
aponeurosis del músculo transverso
del abdomen se insertan
normalmente en el ligamento de
Cooper. Reparación de Mc Vay, que fue
un pilar en la cirugía de las hernias
durante muchos años.
Chester Bidwell Mc VayUSA (1911-1987)
René Stoppa
En 1989 publicó los resultados preliminares de un novedoso procedimiento titulado “Reforzamiento protésico gigante del saco visceral, mediante una
técnica quirúrgica abierta”.
Lloyd M. Nyhus
Fue uno de los pioneros en establecer que la técnica
de reparación quirúrgica debería ajustarse a cada tipo
de hernia, por lo que describió una clasificación de
hernia que lleva su nombre.
Irving Lichtenstein
Nacido en 1920 describió por primera ocasión su
técnica libre de tensión cuando se desempeñaba
como cirujano en un centro medico de Los Ángeles,
California en 1970.
CIRUGÍA LAPAROSCOPICA
La cirugía laparoscópica constituyó un gran adelanto,
ofreciendo al paciente mayor comodidad, convalecencia
breve y finalmente un mejor impacto social y laboral en el
costo-beneficio de su atención.
Las técnicas se basan en el concepto “libre de tensión” y
se emplean mallas de diferente material sintético, que
permiten la reparación de los defectos herniarios tanto por
vía preperitoneal como intraperitoneal.
DEFINICION
Es un estado patológico en el quealgunos órganos contenidos en lacavidad abdominal pueden salir de lamisma a través de alguno de losorificios naturales que existen en supared conservándose la integridad delperitoneo y la piel
ANATOMIA DE
REGION INGUINAL
CANAL INGUINAL
El canal inguinal no es el producto del pasaje del
cordón espermático o el ligamento redondo ,
sino que está preformado. Está constituido por
un sector peritoneal, que constituirá luego el
conducto peritoneovaginal, que podrá quedar
abierto totalmente , obliterado parcialmente , o
bien , obliterado totalmente , para conformar un
cordón fibroso.
Cierre del proceso vaginal
Cierre del proceso vaginal
CANAL INGUINAL LIMITES
Anterior: Aponeurosis del músculooblicuo mayor y en el 1/3 lateral elmúsculo oblicuo menor
Posterior: La aponeurosis delmúsculo transverso y fasciatransversalis forman el aspectolateral de la pared posterior; lafascia transversalis y el áreaconjunta forman el aspecto medial.
Superior: borde inferior del músculooblicuo interno y transverso delabdomen, con sus aponeurosis.
Inferior: el ligamento inguinal(Poupart) y lacunar de Gimbernat
ORIFICIOS INGUINALES
Anillo inguinal interno:
músculo transverso del
abdomen (arriba), cinta
iliopúbica.
Anillo inguinal externo:
orificio de la aponeurosis
del músculo oblicuo
externo
CAPAS DE LA PARTE BAJA DE LA
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
Piel
Fascia subcutánea superficial (Camper –Scarpa)
Fascia innominada de Gallaudet
Aponeurosis del músculo oblicuo mayor.
Cordón espermático – ligamento redondo.
Músculo oblicuo menor y transverso del abdomencon sus aponeurosis -área conjunta-
Fascia tranversalis y aponeurosis relacionada conel ligamento pectíneo, tracto iliopúbico, ligamentode Henle y cabestrillo de la fascia transversal.
Tejido conjuntivo pre-peritoneal con grasa.
Peritoneo
CONTENIDO DEL CANAL
INGUINAL
Conducto deferente
3 arterias:
Art. espermática interna o
testicular
Art. del conducto deferente
Art. espermática externa o
cremastérica
Venas del plexo Pampiniforme:
10 a 12 venas
2 nervios:
Rama genital del Nervio genitofemoral
Nervio Ilioinguinal
Linfáticos
TRIANGULO DE HESSELBACH
Los vasos epigástrico inferiores SUPERIORMENTE.
La vaina del recto abdominal MEDIALMENTE
El ligamento inguinal LATEROINFERIORMENTE.
Hernias inguinales directas.
CONCEPTOS
FISIOPATOLOGICOS
HERNIA
Hernia (Latín, ruptura;
Griego, yema) se define
como la protrusión de un
órgano a través de una
abertura de la pared que
lo contiene.
Hernia es la protrusión de
una víscera o parte de
ella a través de un orificio
que puede ser adquirido
o congénito.
COMPONENTES DE LA HERNIA
FISIOPATOLOGIA
La falta de obliteración
del proceso vaginal es el
principal factor que
conduce al desarrollo de
una hernia inguinal
indirecta.
La frecuencia de
persistencia del proceso
vaginal en adultos es del
20 %.
FACTORES DE RIESGO
La prematurez y el bajo peso se han
comprobado como factores de riesgo relevante.
Las deformidades congénitas o las deficiencias
de colágena dan lugar al desarrollo de hernias
inguinales directas.
La edad avanzada y las enfermedades crónicas
son factores de riesgo del desarrollo de hernias.
FACTORES QUE DESENCADENAN LA
FORMACION DE UNA HERNIA.
Persistencia del proceso vaginalis.
Esfuerzo sostenido e incremento de la presión intrabdominal.
Sobrepeso.
Tos aguda en accesos (niños).
Tos crónica (adultos).
Estreñimiento.
Obstrucción prostática.
Embarazo.
CLASIFICACION POR SU ETIOLOGIA
ADQUIRIDAS
CONGENITAS
CLASIFICACION GENERAL
HERNIAS REGION INGUINAL
DIRECTA
INDIRECTA
FEMORAL
REDUCIBLE.
INCARCERADA.
ESTRANGULADA.
POR EL COMPROMISO DEL
CONTENIDO DEL SACO
HERNIARIO
TIPOS DE HERNIAS
Hernia de Littré: protrusión en forma de saco de un divertículo de Meckel.
Hernia de Amyad:
El apéndice inflamado dentro de una hernia inguinal incarceradaes rara.
TIPOS DE HERNIAS
Hernia de Richter: penetración en el saco
herniario de una porción del contorno de la
pared intestinal, como si hubiera sido
pellizcada.
CLASIFICACION DE NYHUS
-El estado funcional del anillo interno.
-El estado de la pared posterior.
-El nivel de protrusión del saco.
CLASIFICACION DE NYHUS
I INDIRECTA - Anillo interno normal
- Pared posterior normal
- El saco ocupa la mitad del canal inguinal
II INDIRECTA - Anillo interno dilatado
- Pared posterior normal
- El saco ocupa todo el canal inguinal
III ES UN DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR Hay perdida de la integridad de la pared posterior
El saco llega hasta el escroto
a) DIRECTA
b) INDIRECTA
c) FEMORAL
IV. RECURRENTE:
a) DIRECTA
b) INDIRECTA
c) FEMORAL
d) COMBINACION
CLASIFICACION DE GILBERT
-La presencia o no del saco herniario.
-El tamaño y competencia del anillo.
-La integridad de la fascia transversalis.
CLASIFICACION DE GILBERT
I INDIRECTA
Saco que protruye a través del anillo interno intacto (< 1 cm.)
Que no permite el paso de un dedo.
Pared posterior intacta.
II INDIRECTA
Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (< 4 cm.)
Que permite el paso de un dedo.
Pared posterior intacta
III INDIRECTA
Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (> 4 cm.)
Que permite el paso de 2 o más dedos.
Hay debilidad o ruptura de la pared posterior.
CLASIFICACION DE GILBERT
IV DIRECTA
Anillo interno intacto
Hay ruptura completa de la pared posterior o múltiple defectos de la misma.
V DIRECTA
Anillo interno intacto
Hay defectos diverticulares de 1 a 2 cm de diámetro, usualmente suprapúbico, pero puede encontrarse en cualquier parte de la pared posterior.
VI EN PANTALON, DIRECTA O INDIRECTA
VII FEMORAL
CLASIFICACION LAPAROSCOPICA
I INDIRECTA
a) ANILLO < 1 CM.
b) ANILLO DE 1 a 2 CM.
c) ANILLO > 2 CM.
II DIRECTA
a) PURA
b) EN PANTALON
c) CRURAL
III DESLIZAMIENTO
IV RECIDIVANTE
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
USG
TAC
RM
HERNIOGRAFIA
TECNICAS QUIRURUGICAS
PARA REPARACION DE
HERNIAS
Hernias Inguinales
Reparo clásico para hernias inguinales.
Reparo con materiales protésicos.
REPARACION DE MARCY
TECNICA BASSINI
REPARO McVAY
REPARO SHOULDICE
SHOULDICE
SHOULDICE
PRIMERA LINEA DE SUTURA
INICIO
PRIMERA LINEA DE SUTURA
FINAL
SEGUNDA LINEA DE SUTURA
TERCERA LINEA DE SUTURA
CUARTA LINEA DE SUTURA
QUINTA LINEA DE SUTURA
MATERIALES
PROTESICOS
NATURALES
HOMOINJERTO
HETEROINJERTO
SINTETICO
ABSORBIBLES
NO ABSORBIBLES
DIFERENTES TIPOS DE
MATERIAL PROTESICO
DIFERENTES TIPOS DE
MATERIAL PROTESICO
Heteroinjerto porcino.
Injerto autógeno de fascia.
Homoinjerto y heteroinjerto de fascia.
Homo y heteroinjerto de aorta, dura y pericardio.
Implantes de carbón compuesto mezclados.
MATERIAL SINTETICO NO
ABSORBIBLE
POLIPROPILENO
(MARLEX).
DACRON
POLIESTER.
GORE TEX.
REQUISITOS DEL MATERIAL
PROTESICO IDEAL
-Químicamente inerte.
-Reacción de cuerpo extraño mínima lo suficiente para atraer fibroblastos.
-Ser resistente a la infección
-No ser alergénica
-No ser carcinogénica
-No ser alterada por los fluidos corporales.
-Ser resistente para soportar la tensión mecánica a que es sometido en las plastías.
-Debe poder reesterilizarse.
-Precio económico.
LICHTENSTEIN
LICHTENSTEIN
LICHTENSTEIN
REPARO FEMORAL
REPARO HERNIA FEMORAL
REPARO FEMORAL
PROCEDIMIENTO DE STOPPA
En 1975, Stoppa introdujo el uso de mallas
grandes por un abordaje retroperitoneal para
hernias bilaterales.
Principios de Stoppa:
Disección amplia del espacio preperitoneal y
región miopectínea.
Disección del saco herniario con parietalización
del cordón espermático.
Colocación de una malla grande.
PROCEDIMIENTO DE STOPPA
STOPPA
TECNICA
LAPAROSCOPICA
INDICACIONES
Se debe considerar para pacientes adultos
con:
Hernias recidivantes
Hernias bilaterales
Pacientes obesos
Pacientes en quienes se desea una
recuperación rápida (atletas, trabajos
pesados, actividad física)
CONTRAINDICACIONES
Contraindicación para
anestesia general.
Adherencias extensas
intra-abdominales.
Hernias gigantes y/o por
deslizamiento.
Hernias estranguladas,
con diagnóstico tardío y
oclusión intestinal.
VENTAJAS
Permite identificar el saco con mayor
facilidad.
Mejor identificación de los elementos del
cordón y vasculares.
Demuestra la presencia de otras hernias
inguino-crurales.
Descubre otras patologías abdominales.
Permite el tratamiento de otras patologías.
DESVENTAJAS
Posibilidad de lesión de órganos intra-abdominales
Mayor posibilidad de adherencias intra-abdominales
Del acceso transabdominal:
Posibilidad de eventración en el sitio de trócares.
Lesión de arteria epigástrica.
Intolerancia al neumoperitoneo.
TECNICA TAPP
Trans Abdominal Pre Peritoneal
TAPP: TECNICA
Hernia
deslizamiento.
Hernia
Incarcerada.
Visión Laparoscópica
TAPP: TECNICA
Disección lateral.
Espacio de Bogros.
Disección Medial.
Espacio de Retzius, extendiéndose a la sínfisis del pubis y la rama isquio-púbica.
TAPP: TECNICA
Disección del saco
herniario.
Reducción del
saco al
separarlo de la
vaina
espermática.
TAPP: TECNICA
Malla:
Tipo.
Tamaño.
Fijación:
Peligro en:
Triangulo del dolor.
Triangulo de la
muerte.
Vasos epigástricos.
TAPP: TECNICA
Cierre del
peritoneo
Sutura.
Grapas.
TECNICA TEP
Totalmente Extra Peritoneal
TEP: INSTRUMENTOS
TEP
COMPLICACIONES
POSTQUIRURGICAS
Desventajas de la reparación clásica
de la hernia inguinal
Complicaciones
Infección
Hematoma
Edema testicular
Atrofia / Necrosis testicular
Lesión de conducto deferente (diseyaculación)
Infertilidad
Neuralgia a largo tiempo o neuroma
Recidiva
Porcentaje de recurrencias
hernias indirectas 0-7%
hernias directas 1-10%
hernias recurrentes 5-40%
Promedio general 10%
Desventajas de la reparación clásica
de la hernia inguinal
Ventajas de la plastia inguinal libre
de tensión
Simple y rápida
Recidivas de 0.2%
Respeto de las estructuras anatómicas, con disección mínima de tejidos.
Anestesia regional
Disminución del costo de hospitalización
Cirugía ambulatoria
Puede ser efectuada en cualquier hospital
(requisito contar con la malla)
Ventajas de la plastia inguinal por vía
laparoscópica
Menos dolor postoperatorio
Menor tiempo de recuperación
Más rápido retorno al trabajo
Heridas punzantes pequeñas y no incisiones
No sección muscular
Libre de tensión
Diagnóstico y tratamiento simultáneo de hernias
bilaterales
Mejor en hernias recurrentes
Baja proporción de recurrencias
Gracias…