h.c. neurologica

HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

DRA. MARTHA SALCEDO DELGADO

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

UNIDAD NEUROLOGICA

FMSH – UNSLG – ICA- 2007

ANAMNESIS: FILIACIÓN:

• EdadEdad

• SexoSexo

• Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento

• Lugar de ProcedenciaLugar de Procedencia

• Grado de InstrucciónGrado de Instrucción

• OcupaciónOcupación

• NombreNombre

• Estado CivilEstado Civil

• ReligiónReligión

• RazaRaza

• IdiomaIdioma

• Fecha de Historia ClínicaFecha de Historia Clínica

• Fecha de HospitalizaciónFecha de Hospitalización

• Persona ResponsablePersona ResponsableDra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL:• TIEMPO DE ENFERMEDAD

• FORMA DE INICIO

• CURSO

• SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES

• RELATO CRONOLÓGICO

• FUNCIONES BIOLÓGICAS

– APETITO

– SED

– SUEÑO

– ORINA

– DEPOSICIONES

– PESO Dra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

ANAMNESIS: ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES• GENERALES

Vivienda, Alimentación, Vestido.Ingreso Económico.

• FISIOLÓGICOSPre - perinatales.Desarrollo Neuropsicomotor.Escolaridad.Menarquia, RS.

• PATOLÓGICOSMalformaciones congénitas del SNC.TORCHS.Amenaza de aborto, parto prematuro.Hipoxia Pre – perinatal, post – natal.Convulsión febril.Traumatismo Encefalocraneano.Enfermedades Eruptivas.Meningitis, Encefalitis.Neuroparasitosis. Dra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

• HÁBITOS NOCIVOSTabaco.Alcohol.Café.Drogas ilegales: Cocaína, opioides, etc.

• ANTECEDENTES FAMILIARESConsanguinidad.Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa, etc.Síndromes Dismorfogenéticos.Migraña familiar.Ausencias, Epilepsia Mioclónica,Epilepsias benignas infantiles.Convulsión febril familiar.Enfermedades Neuropsiquiátricas.

Dra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICAANAMNESIS: ANTECEDENTES

EXAMEN CLÍNICO

FUNCIONES VITALES:

• PA, FC, FR, TEMPERATURA

ECTOSCOPÍA:

• Estado General

• Estado de Nutrición

• Estado de Hidratación

• Facie

• Actitud

• Marcha

• Equilibrio

• Nivel de Conciencia

Dra. Martha Salcedo D.

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EXAMEN REGIONAL

• Piel

• Tejido celular subcutáneo

• Sistema Linfático

• Cabeza

• Orofaringe

• Oídos

• Cuello

• Sistema Osteomusculoarticular

• Tórax y pulmones

• Cardiovascular

• Abdomen

• Genitourinario

Dra. Martha Salcedo D.

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EXAMEN NEUROLÓGICO

• ACTITUD: Simetría, Asimetría, Actitudes típicas

(opistotonos, descerebración, decorticación)

• FACIE: Simetría, Asimetría, Típicas, (Parálisis, de Bell,

Miastenia, Hipomímica)

• MARCHA: Lineal, de puntas, de talones, tandem, marchas

típicas (festoneante, festinante, del cegador, miopática)

• BIPEDESTACIÓN: Equilibrio, búsqueda de ataxia, pulsiones.

• DOMINANCIA: Diestro, Siniestro.

Dra. Martha Salcedo D.

HISTOIA CLINICA NEUROLOGICA

•NIVEL DE CONCIENCIA:

Estados:Alerta,Somnolencia,Estupor, Delirio, Coma.

Escala de Glasglow:

Respuesta Verbal. 4

Respuesta Ocular. 5

Respuesta Motora. 6

Respuesta Total 15Dra. Martha Salcedo D.

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EXAMEN NEUROLOGICO

ESTADO MENTAL

1. FUNCIONES INTELECTUALES GENERALES (NO BIEN LOCALIZADAS):

– Atención Global.

– Orientación (en persona, tiempo y espacio).

– Razonamiento (juicio, abstracción, comprensión).

– Percepción (desórdenes confusionales, delirio, ilusiones, defusiones,

alucinaciones)

2. MEMORIA Y AFECTO (FUNCIONES BILATERALES):

– Memoria Inmediata, reciente y remota.

– Afecto.

Dra. Martha Salcedo D.

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EXAMEN NEUROLOGICO

3. LENGUAJE Y FUNCIONES RELACIONADAS (LOCALIZACIÓN

LATERALIZADA)

Dominancia cerebral.

– Lenguaje verbal:

Expresión espontánea (fluidez),

Comprensión,

Repetición,

Nominación.

– Alteraciones:

Afasia de Broca, Wemicke, Conducción, Anómica, Global.

Afasias transcorticales, Talámicas, Aprosodias.

Alexia y Agrafia.

Dra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICAEXAMEN NEUROLOGICO: ESTADO MENTAL

4. OTRAS FUNCIONES COGNITIVAS LATERALIZADAS:

• Funciones parietales dominantes (Sd. de Gerstman).

• Agnosias: Auditiva, visual, tactil.

• Apraxias: Ideomotriz.

• Negligencia y Sd. de Negación.

Dra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGIAEXAMEN NEUROLOGICO: ESTADO MENTAL

1. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

• Hemiplejías.

• Hemiparesias.

• Cuadriplejias.

• Paraplejias.

2. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR:

• Flacidez,hipotonia.

• Hipertonia.

• Transtornos Tróficos.

SISTEMA MOTOR

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EXAMEN NEUROLOGICO

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SIGNOS DE FRONTALIZACIÓN:

Palmo mentoniano.

• Prehensión palmar, plantar

• Succión.

REFLEJOS:

Normales:

Cutáneo – abdominales.

Osteo – tendinosos (normal 2+/4+).

Patológicos:

R. Babinsky y suscedáneos, aductor cruzado.

R. Hoffman.

R. Triple Flexión Medular, masa

Clonus

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EXAMEN NEUROLOGICO

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MOVIMIENTOS ANORMALES:

- Tremores

- Pulsiones.

- Movimientos Coreicos, atetoides.

- Discinesias.

- Fasciculaciones.

- Tics.

SIGNOS CEREBELOSOS:

Dismetría: Incoordinación de movimientos.

Indice – Nariz.

Indice – Oreja.

Descomposición de Movimientos: Disadiadococinesia.

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EXAMEN NEUROLOGICO

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SENSIBILIDAD:

1. SUPERFICIAL

• TACTIL EPICRÍTICA:

Hopestesias centrales.

Hipoestesia “en guante y en bota”.

Anestesia en “Silla de montar”.

• TÉRMICO Y DOLOROSO:

Mano Talámica.

Analgesia.

Hipoestesia Hemicorporal.

Disociación Siringomiélica.

2. PROFUNDA

– PROTOPÁTICA: Disociación Tabética.

– DISCRIMINATIVA. Dra. Martha Salcedo D.

EXAMEN NEUROLOGICO

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SIGNOS RADICULARES

LASEGUE: Elongación del Nervio Ciático.

LERMITHE: Elongación del Plexo braquial.

SIGNOS MENÍNGEOS

Rigidez de Nuca.Kerning.Brudzinsky.Tripode de Hoynes.

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EXAMEN NEUROLOGICO

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I. OLFATORIO: Sensibilidad Olfatoria de cada fosa nasal .Patologías: Anosmia, Hiposmia.

II. OPTICOEXAMEN NEUROOFTALMOLÓGICO:Fondo de OjoAgudeza VisualReflejo Pupilar Directo y Consensual.

III. MOTOR OCULAR COMÚNMotilidad de Músculos:

Rectos Interno, Superior, Inferior.Oblicuo menor.Elevador del párpado.

PARES CRANEALES

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EXAMEN NEUROLOGICO

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

IV. PATÉTICO: Motilidad del Músculo Oblicuo mayor.

V. TRIGÉMINOMotilidad de los Músculos Masticatorios.Sensibilidad del tercio anterior de la Hemilengua.Ramas:V.1. Sensibilidad de Región Frontal.V.2. Sensibilidad de Región Infraorbicular.V.3. Sensibilidad de Región Mentoniana.

VI. MOTOR OCULAR EXTERNOMotilidad de Músculo Recto Externo.

Dra. Martha Salcedo D.

NERVIOS CRANEALES

EXAMEN NEUROLOGICO

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

VII. FACIAL:

Motilidad de Músculos Hemifaciales.

VIII. ACÚSTICO Y VESTIBULAR

Agudeza Auditiva.EquilibrioNistagmus

Pruebas Vestibulares:RombergIndice de Barany

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NERVIOS CRANEALES

EXAMEN NEUROLOGICO

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

IX. GLOSOFARÍNGEO: Sensibilidad del :

Tercio Posterior de la Hemilengua.Hemivelo del Paladar.Hemiúvula.

Reflejo NauseosoX. NEUMOGÁSTRICO

Reflejo TusígenoMotilidad de Cuerdas vocales

XI. ESPÌNALMotilidad de Músculos:

Esternocleidomastoideo.Trapecio

XII. HIPOGLOSOMotilidad de la Hemilengua

Dra. Martha Salcedo D.

NERVIOS CRANEALES

EXAMENNEUROLOGICO

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

PLAN DIAGNÓSTICO

1. Diagnóstico Sindrómico

2. Diagnóstico Topográfico

3. Diagnóstico de Territorio Vascular

4. Diagnóstico Nosológico

5. Diagnóstico Etiológico.

EXAMEN NEUROLOGICO

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

Dra Martha Salcedo D.

GRACIAS

ICA - 2007

Dra. Martha Salcedo D.