exantematicas en pediatria

EXANTEMATICAS EN PEDIATRIA

Dr. GUIDO ANDRETTA R.

Introducción

• Generalidades

• Definición

• Responsabilidad

• Conocidas clásicamente de 1ra. 6ta

• Múltiples causas (virus, bacterias, parásitos, hongos, toxinas, medicamentos, inmunológicas e inflamatorias)

Para efectuar un diagnóstico adecuado debemos tomar en cuenta:

• Historia completa:

• Examen físico

• Exámenes de laboratorio.

• Utilizar el sentido común

En la historia clínica hacer énfasis en:

• Enfermedades padecidas• Historia de inmunizaciones• Historia de contactos• Duración de la enfermedad• Período de incubación• Identificar período prodrómico si existe• Viajes• Exposición a medicamentos • Aparición del exantema (Orden)

En el examen físico hacer énfasis en:

• Tipo de exantema

• Distribución geográfica (áreas afectadas)

• Presencia de enantema

• Lesiones en mucosas

• Presencia de adenomegalias ( >1.5 cms.)

Clasificación de los exantemas por sus características clínicas:

• Macular

• Popular

• Maculopapular

• Vesicular

• Petequial

• Urticariforme

• Nodular

Por la forma de aparición se clasifican en:

• Céfalo-caudal

• Centrípeto

• Centrífugo

• Generalizado

En cuanto a la patogénesis se han identificado 3 mecanismos

• Diseminación hematógena del agente con siembras en piel y endotelio vascular

• Toxinas bacterianas

• Reacciones inmunológicas.

Macular

• Togavirus (rubéola)

• Echovirus (esp. 2, 4, 6, 9, 11, 16, 18)

• Coxsackie A (esp. 4, 5, 6, 9, 16); B (esp.5)

• EBV (mononucleosis infecciosa)

• Herpesvirus Humano 6 (roséola)

• Herpesvirus Humano 7

Maculo-papular

• Togavirus

• Echovirus (esp. 6, 9)

• Paramixovirus (sarampión)

• Parvovirus humano B19 (eritema infeccioso)

Maculopapular-vesicular

• Coxsackie A (ocasional 5, 9, 10, 16)

• Echovirus (ocasional 4, 9, 11)

• Marburg virus

Maculopapular-petequial

• Togavirus (esp. Chikungunya) y bunyavirus

• Fiebre hemorrágica (incluye virus Lassa)

• Flavivirus virus del Dengue

Urticarial Vesicular

• Coxsackie A9 (ocasional)

• Virus de hepatitis B (ocasional)

• Virus herpes simplex

• Coxsackie 16 (enfermedad mano-pie-boca)

• Virus estomatitis vesicular

Vesiculopapular Papulovesicular

• Virus de varicela-zoster

• Poxvirus (Orf)• Poxvirus (nódulo de

Milker)

Papular

• Poxvirus (molusco contagioso)

• Papovavirus (verrugas)

• Gianotti-Crosti

Morbilidad Lactantes Consolidado 2009 MSPAS.

• Varicela 2985

• Herpes 1186

• Exotoxinas estafilococo 131

• Escarlatina 75

• Fuente Pagina web MSPAS de Guatemala

EXANTEMATICAS HOSPITAL ROOSEVELTOCTUBRE 2007 A

SEPTIEMBRE 2010• Dengue 816• Varicela 219• Herpes 147• Escarlatina 30• Kawasaki 7• Rash o Exantema 47• Total 2596 Dr.Villatoro Estadística.

Fuente: Infectius Deseases of Children, Krugman, Saul MD; 1985, 8 edition

www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente: Galería Imágenes Google

Sarampión• RNA virus, pertenece a Morbillivirus, paramixovirus.• El humano es el único huésped• Incubación de 8 a 12 días • Contagiosidad 2 días antes del exantema y 5 días después• Se trasmite por contacto directo y microgotas de secreciones.• Enfermedad febril aguda caracterizada por enantema típico ( manchas

de Koplic)• Síntomas generales, fiebre, conjuntivitis, tos, erupción maculopapular

generalizada que aparece al 4to. Día. Exantema maculo popular que inicia en el área de inserción del cabello en el cuello, inicia discreto y al 3er.día se hace confluente generalizado, luego 3 a 4 días se torna café y con descamación

• Vacuna 1963 actualmente ha disminuido la incidencia en 99%.• 2008 brote en USA. Casos 131, 89% casos fueron importados revela que en países con baja cobertura son posibles brotes

epidémicos, y lo que justifica seguir vacunando. http://www.medscape.com/viewarticle/579790

• Dx. Clínico laboratorio anticuerpos IGM. Ref. ( 1,2,3,4,6,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Fuente: Infectius Deseases of Children, Krugman, Saul MD; 1985, 8 edition

Fuente: Infectius Deseases of Children, Krugman, Saul MD; 1985, 8 edition

Fuente: Infectius Deseases of Children, Krugman, Saul MD; 1985, 8 edition

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente: Galería Imágenes Google

Escarlatina• Agente estreptococo beta hemolítico grupo A• Causado por las exotoxinas eritrogenica A, B y C• Mayor incidencia 6 a 12 años infección faríngea.• En piel en niños en preescolares.• Incubación 2 a 4 días rango de 1 a 7 días• Todas las razas y ambos sexos, son igualmente susceptibles• Escarlatina es Usualmente, una faringitis con exantema.• Fiebre abrupta, malestar general, dolor garganta, vómitos, calofríos,

dolor abdominal, a las 12 a 48 horas exantema típico.• Enantema: Hay petequias en paladar, lengua frambuesa• amígdalas rojas y con exudados..• EL exantema es rugoso (papel lija) confluente aparece cara• respeta triangulo de Filatow. • En los pliegues cutáneos aparecen líneas petequiales ( Líneas de

Pastia) • Dx. Clínico, pruebas rápidas, cultivo. Ref. (1,2,3,4,6,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente: Dermatología, Atrás Arenas Roberto, 1987,México

Rubéola• Agente causal virus, togaviridae. Reservorio único el hombre.• Incubación 14 a 21 días, infecciosa días antes hasta 7 días

luego del exantema• Transmisión por contacto directo y secreciones • Enfermedad aguda con mínimos síntomas generales o

asintomático.• Leves síntomas prodrómicos con exantema que dura 3 días,• Adenopatía generalizada principalmente (suboccipital,

posariculares y cervicales.)• Dx. Clínico. Determinación de IGM • Clínicamente conocida como la enfermedad de los 3 días,

exantema de tipo maculopapular confluente, inicia cara el 1er. día, 2do día cuerpo 3er. día extremidades

Ref. . (1,2,3,4,6,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Galería de fotos Bing

Fuente: Fotografía tomada por Dr. Guido Andretta R.

Galería de fotos Bing

Galería de fotos Bing

Exotoxina estafilococica 4ta Enfermedad

• Enfermedades exantemáticas febriles agudas con amplia presentación

desde leve a severa, si es generalizada se presenta con exantema eritematoso, escarlatiniforme rugoso, con afección en los pliegues cutáneos que semejan las líneas de Pastia.

• En 1970-1971 Melish y Glasgow describen el síndrome de piel escaldada ( NEJMED, 1970;282:1114),

• En 1972 Melish et al. Descubren la toxina, exfoliatina producida por estafilococo fago tipo II, la acción de la exfoliatina depende de la edad e inmunidad del paciente.

Exotoxina estafilococica 4ta Enfermedad

• En Recién nacidos y en infantes: Enfermedad de Ritter. En niños mayores: Necrólisis epidérmica toxica o Enfermedad de Lyell. En pacientes con anticuerpos anti-toxina, impétigo Bulloso. En pacientes sin anticuerpos, escarlatina estafilococica o enfermedad de Dukes.

• La toxina TSS 1 produce el síndrome de choque tóxico, caracteriza por Fiebre aguda, afección de piel con eritrodermia difusa descamativa, hiperemia de mucosas, hipotensión, afección de múltiples órganos, el síndrome fue descrito por J. Tood en 1978.

• Dx, clínico con criterios de choque.• 30 % de la población tiene estafilococo fago I productor de

TSS1 en la mucosa nasal Ref. (1,2,3,,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Eritema infeccioso, parvovirus B-19 o 5ta. enfermedad

• Producida por Parvovirus B 19 , se caracteriza por síntomas generales de coriza, fiebre, el exantema típicamente es rojo intenso en cara, como bofetadas, con palidez peri bucal, exantema maculopapular, que palidece a la presión, reticulado, se exacerba con el calor, abarca hombros, brazos, glúteos y muslos.

• Incubación 10 días, Transmite por contacto directo y secreciones, Único hospedero, el hombre.

• El diagnóstico es clínico por lo típico del exantema, Laboratorio PCR o determinar IGM

• Aislamiento por 7 días. Ref. ( 2,3,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Fuente: Galería imágenes Google

Herpes tipo VI

Fuente: Galería Imágenes Google

Exantema infeccioso, exantema súbito o Roseola infantum

• Producida por virus herpes 6 y 7. Se caracteriza por una enfermedad febril con temperaturas de 39 a 40 grados centígrados, con cuadro de coriza, inflamación de los tímpanos, adenopatías cervicales y retroauriculares, Luego aparece exantema maculo-papular con defervescencia de la fiebre. El humano es el único huésped, se trasmite por contacto directo, por secreciones y vía trasplasentaria.

• El virus herpes 7 se aduce que reactiva al herpes 6 y se produce un segundo cuadro de roséala.

• Incubación de 9-10 días.• Aparece en cualquier época del año• A los 4 años de edad casi todos son seropositivos.• El diagnóstico es clínico en laboratorio se puede hacer cultivo

o aumento en los anticuerpos en 4 titulaciones auque no diferencia de reactivación. Ref. (2,3,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Virus familia herpes relacionados a exantemas

Fuente: (www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_..._/Exantemas_virales(1).pdf) M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente: Dermatología, Atrás Arenas Roberto, 1987,México

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente: Dermatología Peruana 2008; Vol 18(2)

Fuente: Para La Salud, ISSN 1405-4191 Dr. Sarbelio Moreno

Varicela y Zoster• Varicela es causada por el virus de la varicela-zoste, pertenece

a la familia de los herpes virus con período de incubación de 14 a 21 días, Es contagioso 2 días antes del exantema hasta que esté costrificado, el humano es el único huésped. Se transmite por contacto directo, secreciones respiratorias y líquido de las vesículas o pústulas.

• Se presenta con síntomas generales, febrícula o fiebre, luego inicia con erupción vesicular, que se transforman en pústulas y luego costrifica. Es posible identificar los 3 estadios de las lesiones en el paciente. Hay lesiones en el cuero cabelludo, Usualmente hay de 250 a 500 lesiones. Los cuadros secundarios suelen ser más severos.

• El Diagnóstico es clínico, en casos de duda cultivos de las lesiones vesiculares, aglutinación por látex o Enzimunoensayo (EIA).

Ref. (2,3,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16)

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Fuente: International Pediatrics,Miami Childrens Hospital 1986, Dr. Aballi

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Fuente: International Pediatrics,Miami Childrens Hospital 1986, Dr. Aballi

Fuente: International Pediatrics,Miami Childrens Hospital 1986, Dr. Aballi

Fuente: Galería Imágenes Google

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

ENFERMEDAD DE KAWASAKI• En 1961 el Dr. Kawasaki describió el primer caso de la enfermedad,

no se puede asociar a un agente infeccioso. Se presenta en forma esporádica y epidémica, afecta usualmente a niños de 3 a 8 años, en un 15 % en menores de 3 años y rara en mayores de 8 años

• Fiebre mayor de 5 días, con promedio 11 días ( 100% casos)• Cambios Oculares, conjuntivitis no purulenta y sin lagrimeo• Cambios mucosa oral, faringitis, queilossis, lengua en frambuesa ,

gingivitis• Exantema maculopapular, multiforme o eritematoso, en tronco,

glúteos, área del pañal y extremidades inferiores. (100% de los casos)

• Cambios en extremidades, inflamación y edema en manos y piés, luego descamación periungueal, de los dedos de la mano y artejos

• Linfadenitis, cervical, unilateral o aislada, ganglio > de 1.5 cms. • Cuadro no explicado por otra entidad.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

• Suele acompañarse de otros síntomas de tipo gastrointestinal, vesícula hidrópica, cardiovascular, cambios en el electrocardiograma, síntomas hepáticas, respiratorios y de Sistema nervioso central. Usualmente todos reversibles.

• El diagnóstico es clínico con 5 de los criterios• Tratamiento en la fase aguda es aspirina de 80 a 100

mg./Kilo/día hasta baje la fiebre y luego ASA a 3-5 mgs. Kilo día, para evitar la trombosis por la trombocitosis que se presenta en éste período.

• El tratamiento con 2 gr. De inmunoglobulina por kilo, en infusión en un período de 10 a 12 horas, aplicado dentro de los 10 días de la enfermedad reduce el riesgo de aneurismas coronarios.

Ref. (1,2,3,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Galería de fotos Bing

Galería de fotos Bing

Galería de fotos Bing

Galería de fotos Bing

Dengue• Enfermedad producida por arbovirus de la familia flavovirus, • Hay cuatro tipos : 1, 2, 3 y 4, • Se caracteriza por enfermedad febril aguda parecida a la

influenza, con mialgias y dolores óseos, fiebre bifásica, artralgias, leucopenia, exantema y trombocitopenia, puede presentar exantema petequial, puede presentar hemorragias

• El dengue hemorrágico que se caracteriza por dolor abdominal, trombocitopenia importante, hipotensión, fuga capilar y hemoconcentración. Para que se presente dengue hemorrágico debe haberse padecido infección con un serotipo previo.

• El diagnóstico se efectúa con IgM , cultivo virus o PCR• El vector transmisor es el Aedes egipty el cual pica de día. Ref. (2,3,8, 9, 10,11,12,13,14)

(2,3,8, 9, 10,11,12,13,14)

Fuente: Fotografía tomada por Dr. Guido Andretta R.

Fuente: Fotografía tomada por Dr. Guido Andretta R.

Fuente: Fotografía tomada por Dr. Guido Andretta R.

Fuente: Fotografía tomada por Dr. Guido Andretta R.

Fuente: Fotografía tomada por Dr. Guido Andretta R.

Enfermedad pie, mano, boca

• Producida principalmente por virus Coxakie A -16 pero la pueden producir Enterovirus 71, Caxakie A -5 y A- 10.

• El único huésped es el humano. Se trasmite mediante el ciclo ano-mano-boca, tiene un período de incubación de 3 a 6 días.

• Se presenta con síntomas generales, fiebre , malestar general. Inicia con afección vesicular en el área de las mucosas orales y lengua, con exantema maculopapular que afecta dorso de manos y pies, espacios interdigitales y palmas de la mano, plantas de los pies que se transforman luego en vesículas. Descrito por Robinson et. Al en 1957, se recupera completamente y no tiene tratamiento.

• (2,3,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Fuente; www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf

Síndrome de Mononucleosis Infecciosa

• Actualmente se prefiere definir como síndrome de mononucleosis infecciosa, auque el principal agente es el virus Ebstein Barr, lo producen otros agentes infecciosos( infección VIH, toxoplasma, Mycoplasma, herpes 6 y 7)

• Clínicamente se caracteriza por síntomas generales, fiebre prolongada, fatiga, nauseas, dolor abdominal usualmente por 1 a 2 semanas, Lugo faringitis con exudados, petequias en paladar duro, adenomegalia generalizada, hepato-esplenomegalia.

• El exantema es maculo papular, petequial, escarlatiniforme o urticariforme, si se da tratamiento al paciente con ampicilina o amoxicilina se presenta exantema en el 80% de los paciente, sin estar clara la causa,

• Exámenes de laboratorio reflejan monocitosis, linfocitos atípicos en el frote periférico, Paull Bunnell Davison positivo ( aglutinación eritocitos de carnero o caballo) IgM contra la capside del virus (ACV) están 100% presentes al inicio y en fase aguda, en la fase convaleciente IgG está positiva (ACV)

Ref. (2,3,8,9, 10,11,12,13,14)

Galería de fotos Bing

Exantemas por VIH-1

• Virus de la familia retrovirus, el humano es el único huésped, como parte del síndrome retroviral agudo, se presentan exantemas, en esta fase se asemeja clínicamente a la mononucleosis infecciosa.

• Se presume que otros exantemas se deban a infecciones por otros agente en el desarrollo de la enfermedad, el Dx. Se efectúa por clínica, cultivo virus, PCR DNA, ELISA, W. Blott

Ref. (2,3,10,11,12,13,14)

Galería de fotos Bing

Herpangina• Producida por virus coxakie A y ECHO• Se caracteriza por fiebre de inicio súbito de 1 a 4 días, dolor al

tragar, dolor de garganta, dolor abdominal en 25% de los casos, vómitos.

• El diagnóstico se efectúa al evaluar las lesiones en la boca, caracterizadas por iniciar como pequeñas vesículas de 1 a 2 mm. Con halo eritematoso, se presentan en pilares amigdalinos, úvula, paladar y faringe posterior.

• Las vesículas se rompen produciendo lesiones ulcerativas color gris-amarillento alcanzando un tamaño promedio de 5mm.

• Hay usualmente 15 a 20 lesiones • La enfermedad suele durar de 4 a 6 días, rara vez causa

deshidratación, suele dificultar la alimentación del niño, puede confundirse con herpes, las diferencias principales son eritema de enciíllas y mucosas orales, lesiones confluentes que se observan en herpes.

• Ref. (2,3,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 )

Fuente Gatería imágenes Google

Fuente: Fotografía tomada por Dr. Guido Andretta R.

Fuente Gatería imágenes Google

Fuente Gatería imágenes Google

Exantemas por Enterovirus• Son la cusa mas frecuente de los exantemas en la edad

pediátrica.• Distribución universal. El hombre es el único huésped• Se trasmite por el ciclo ano-mano-boca, vía respiratoria y

transmisión vertical ( madre-hijo)• Se presenta predominantemente en la niñez y climas

tropicales, áreas con poco desarrollo.• Incubación de 3 a 6 días, se presenta como una enfermedad

febril autolimitada, con exantema inespecíficos que pueden ser:

Rubiliforme, Morbiliforme, Roseoliforme, Vesicular o Petequial • El Coxakie A-9 se presenta similar a Rubéola, A-4 similar a

Roséala, A-9, A-16, B-1, B-3 y B-5 presentan exantemas petequiales, vesiculares y urticariformes.

• El diagnóstico mediante el aislamiento del virus. Ref. (2,3,7,8, 9, 10,11,12,13,14)

Fuente Gatería imágenes Google

Fuente Gatería imágenes Google

Exantemas por Adenovirus

• Agente causal, virus DNA hay 51 virus relacionados con infección al humano.

• Clinicamente se presentan con faringitis, larigotraqueitis, infecciones oculares, afecciones gastrointestinales, genitourinarias y exantemas inespecíficos.

• El diagnóstico se efectúa por inmunoflorescencia en secreciones, la microscopía electrónica no es específica, cultivo virus.

Ref. (2,6,9,10,11,12,13,14,15)

Galería de fotos Bing

Acrodermatitis papulosa infantil Síndrome de Gianotti Crosti

Fuente: (www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_..._/Exantemas_virales(1).pdf) M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez

DIRA

N Engl J Med. 2009 June 4; 360(23): 2426–2437.

Referencias Bibliogrtaficas: • 1. Hot rashes or Toxic erythemas, TODD, James .K. MD, Pediatrics

Infection Disease seminar current update, Department of medical education Lloyd Noland Hospital & Health Center Fairfield Alabama, June 1986, Hilton head Island, South Caroline, Course Director: George M. Converse. MD.

• Pediatrics Pocket Pictures Guides, BOOTH, Ian W; WOOZNIAK, Edward R, London, England 1984, Williams&Wilkins.

• 2. Red Book; Reporte del Comité de Enfermedades Infecciosas, Comité de Enfermedades Infecciosas Academia Americana de Pediatría, Et al, México DF, México 1997, D´Vinni Editorial Ltda, 24 Edición.

• 3.Tratado de Peditría, BEHRMAN, Richard E; KLIEGMAN, Robert M; NELSON, Waldo; VAUGHAN, Victor C, Madrid, España 1992, Mc Grawn-Hill, 14 Edición.

• 4.Dermatología, Atlas, Diagnostico y tratamiento, ARENAS, Roberto; México DF, México 1987, Mc Grawn-Hill.

Referencias Bibliogrtaficas:• 5.Kawasaki Disaese, ABALLI, Arturo J; international Peditrics,

The Journal of Miami Children´s Hospital, 1986 Vol. 1, No. 1, pag 44-55.

• 6.Infectious diseases of children, KRUGMAN, Saul; KATZ, Samuel; GERSHON, Anne A; WILFERT, Catherine, United States of America, 1985; The C.V. MOSBY company, 8th edition.

• 7.Principles and Practice of Infectious diseases, MANDELL, Gerald; DOUGLAS, Gordon; BENNETT, John E; United States of America 1985, John Wiley&Sons. Inc, 2nd edition.

• 8.Pediatrics, RUDOLPH, Abraham, United Sates of America 1982, Appleton-Century Corfts, 17th edition.

• 9.(www.cfnavarra.es/...Pediatricas/Enfermedades%20exantematicas%20en%20pediatria.pdf) 29 octubre 2010, Beatriz Solís Gómez, Joaquín Duarte Calvete, Mirentxu Oyarzábal Irigoyen, Navarra España .

• 10.(urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/.../5_21_enfermedades_frecuentes.pdf) 29 octubre 2010

Referencias Bibliogrtaficas:• 11.(www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_..._/

Exantemas_virales(1).pdf) 29 de octubre 2010, M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez, Córdova España

• 12.(www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_12.pdf) 29 de octubre 2010, Dr. Sarbelio Moreno.Cuernavaca, Mexico.

• 13.(sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/dermatologia/v18.../a02v18n2.pdf)

• Emma Escalante-Jibaja1, Elena Escalante-Jibaja2 , Perú• 14.ESCALANTE-JIBAJA, Emma y ESCALANTE-JIBAJA, Elena.

Exantemas virales. Dermatol. peru., abr./jun. 2008, vol.18, no.2, p.78-93. ISSN 1028-7175.

• 15.(www.telemedicina.buap.mx/Archivos/SI4.pdf) 29 octubre 2010, Dr. Michelle Patiño Bonilla,

• 16.(www.sepeap.org/archivos/.../avancesdermatologia/unidad05.pdf) octubre 2010, Dr. J Antonio Gómez C.