enfermedades exantematicas. hepatitis. sida

““ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS. HEPATITIS. SIDA”HEPATITIS. SIDA”

Hospital Clínico UniversitarioHospital Clínico UniversitarioSantiago de CompostelaSantiago de Compostela

Dr. O.Blanco BarcaDr. O.Blanco Barca

SARAMPIÓNSARAMPIÓN

• Enfermedad vírica aguda muy contagiosa Enfermedad vírica aguda muy contagiosa

• Se caracteriza por fiebre, coriza, conjuntivitis, tos y un Se caracteriza por fiebre, coriza, conjuntivitis, tos y un enantema específico (manchas de Koplik) seguido por una enantema específico (manchas de Koplik) seguido por una erupción maculopapulosa generalizada (aparece al 4º día erupción maculopapulosa generalizada (aparece al 4º día de evolución)de evolución)

• Máximo a los 6 días, seguidos por remisión en unos pocos Máximo a los 6 días, seguidos por remisión en unos pocos días y en la mayoría de los casos recuperación completa.días y en la mayoría de los casos recuperación completa.

• El 5-15% de los pacientes en países avanzados: El 5-15% de los pacientes en países avanzados: complicaciones graves (SNC, aparatos respiratorio y complicaciones graves (SNC, aparatos respiratorio y gastrointestinal)gastrointestinal)

• El uso generalizado de vacuna de virus vivos atenuados: El uso generalizado de vacuna de virus vivos atenuados: brusco descenso de la incidenciabrusco descenso de la incidencia

EtiologíaEtiología• A principios del s.XX se demostró que era una enfermedad A principios del s.XX se demostró que era una enfermedad

transmisible víricatransmisible vírica

• En 1954 se aisló por 1ª vez el virus en cultivos de tejidos de riñón En 1954 se aisló por 1ª vez el virus en cultivos de tejidos de riñón humano y mono rhesus.humano y mono rhesus.

• Los cambios citopáticos característicos en el cultivo tisular fueron:Los cambios citopáticos característicos en el cultivo tisular fueron:

• -Formación de células gigantes multinucleadas-Formación de células gigantes multinucleadas

• -Vacuolización del citoplasma sincitial-Vacuolización del citoplasma sincitial

• -Presencia de cuerpos de inclusión eosinófilos intranucleares e -Presencia de cuerpos de inclusión eosinófilos intranucleares e intracitoplasmáticosintracitoplasmáticos

• Único componente humano del género Morbillivirus (familia Único componente humano del género Morbillivirus (familia paramyxoviridae). Otros miembros de este género son por ejemplo los paramyxoviridae). Otros miembros de este género son por ejemplo los agentes causales del moquillo canino.agentes causales del moquillo canino.

• Los viriones presentan dos glucoproteínas transmembrana: H Los viriones presentan dos glucoproteínas transmembrana: H (hemaglutinina) y F (fusión): se proyectan desde la superficie de la (hemaglutinina) y F (fusión): se proyectan desde la superficie de la envoltura del virus (una bicapa lipídica procedente de la membrana envoltura del virus (una bicapa lipídica procedente de la membrana plasmática de la células infectadas)plasmática de la células infectadas)

• Genoma es lineal, monocatenario (secuenciado)Genoma es lineal, monocatenario (secuenciado)

ClínicaClínica

• Incubación 10-11 días. Comienza con fiebre y malestar general.Incubación 10-11 días. Comienza con fiebre y malestar general.

• A las 24h: coriza, conjuntivitis y tos. Aumentan poco a poco de A las 24h: coriza, conjuntivitis y tos. Aumentan poco a poco de intensidad, haciéndose máximos cuando brota la erupción al 4º intensidad, haciéndose máximos cuando brota la erupción al 4º díadía

• Alrededor de 2 días antes de comenzar el exantema, aparecen las Alrededor de 2 días antes de comenzar el exantema, aparecen las manchas de Koplik en la mucosa bucal opuesta a los molaresmanchas de Koplik en la mucosa bucal opuesta a los molares

• Color rojo brillante con centro blanco azuladoColor rojo brillante con centro blanco azulado

• Durante tres días estas lesiones aumentan en nº y afectan toda la Durante tres días estas lesiones aumentan en nº y afectan toda la mucosamucosa

• La fiebre cede y las manchas de Koplik desaparecen hacia el La fiebre cede y las manchas de Koplik desaparecen hacia el final del 2º día de exantemafinal del 2º día de exantema

• La coriza y la conjuntivitis mejoran al tercer día con exantemaLa coriza y la conjuntivitis mejoran al tercer día con exantema

• La duración del exantema rara vez supera los 5-6 días.La duración del exantema rara vez supera los 5-6 días.

ExantemaExantema

• aparece 3-4 días después de comenzar los síntomas catarrales.aparece 3-4 días después de comenzar los síntomas catarrales.

• comienza como una erupción maculopapular eritematosa comienza como una erupción maculopapular eritematosa

• aparece primero en la línea del pelo y afecta la frente, área aparece primero en la línea del pelo y afecta la frente, área retroauricular y parte superior del cuelloretroauricular y parte superior del cuello

• posteriormente se extiende hacia abajo y afecta a la cara, cuello, posteriormente se extiende hacia abajo y afecta a la cara, cuello, EESS y troncoEESS y tronco

• desciende hasta los pies al tercer díadesciende hasta los pies al tercer día

• las primeras zonas contienen más lesiones (son más confluentes) las primeras zonas contienen más lesiones (son más confluentes) que las que se afectan despuésque las que se afectan después

• comienza a desvanecerse al tercer día por el mismo orden que comienza a desvanecerse al tercer día por el mismo orden que aparecióapareció

• las lesiones se blanquean a la presiónlas lesiones se blanquean a la presión

• al desaparecer el exantema aparece descamaciónal desaparecer el exantema aparece descamación

ExantemaExantema

• La enfermedad alcanza su acmé entre los días 2 y La enfermedad alcanza su acmé entre los días 2 y tercero con exantema. La Tª es máxima en ese tercero con exantema. La Tª es máxima en ese momento, las manchas de Koplik han cubierto toda la momento, las manchas de Koplik han cubierto toda la mucosa bucal, los ojos están hinchados y enrojecidos, mucosa bucal, los ojos están hinchados y enrojecidos, la coriza es intensa y la tos resulta muy intensa. A las la coriza es intensa y la tos resulta muy intensa. A las 24-36 h empieza a remitir los síntomas.24-36 h empieza a remitir los síntomas.

• otros síntomas:otros síntomas:

-anorexia, malestar general durante el periodo febril-anorexia, malestar general durante el periodo febril

-gastroenteritis con vómitos y diarrea-gastroenteritis con vómitos y diarrea

-adenopatías generalizadas (retroauriculares, cervicales y -adenopatías generalizadas (retroauriculares, cervicales y occipitales)occipitales)

-laringotraqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonía-laringotraqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonía

DiagnósticoDiagnóstico

• -Clínico: erupción maculopapular, precedida por -Clínico: erupción maculopapular, precedida por un periodo de 3-4 días con fiebre, tos, coriza y un periodo de 3-4 días con fiebre, tos, coriza y conjuntivitis, junto con las manchas de Koplik conjuntivitis, junto con las manchas de Koplik patognomónicaspatognomónicas

• -PCR viral-PCR viral

• -Serologías: anticuerpos aparecen 1-3 días -Serologías: anticuerpos aparecen 1-3 días después del comienzo del exantema. Títulos después del comienzo del exantema. Títulos máximos 2-4 semanas más tarde.máximos 2-4 semanas más tarde.

ComplicacionesComplicaciones

Bien por extensión de la inflamación causada por el virus, Bien por extensión de la inflamación causada por el virus, bien por invasión por bacterias de los tejidos dañadosbien por invasión por bacterias de los tejidos dañados

• Otitis mediaOtitis media• MastoiditisMastoiditis• Neumonía viral o bacteriana secundaria: sospechar si se Neumonía viral o bacteriana secundaria: sospechar si se

asocia dificultad respiratoria, junto con persistencia o asocia dificultad respiratoria, junto con persistencia o reagudización de la fiebrereagudización de la fiebre

• Laringitis y laringotraqueítis obstructivas: disfonía, tos Laringitis y laringotraqueítis obstructivas: disfonía, tos ronca y estridor inspiratorio asociado a retracciones ronca y estridor inspiratorio asociado a retracciones inspiratoriasinspiratorias

• Adenitis cervicalAdenitis cervical


• -Encefalomielitis aguda:-Encefalomielitis aguda: complicación grave, potencialmente complicación grave, potencialmente letal, frecuencia 0.1% de los casos de sarampión. Aparece entre letal, frecuencia 0.1% de los casos de sarampión. Aparece entre el 2º y el 6º día después de comenzar el exantema.el 2º y el 6º día después de comenzar el exantema.

• Puede comenzar con fiebre, cefalea, vómitos, somnolencia, Puede comenzar con fiebre, cefalea, vómitos, somnolencia, convulsiones, coma o cambios de la personalidadconvulsiones, coma o cambios de la personalidad

• Signos de irritación meníngea (rigidez de cuello, Kernig y Signos de irritación meníngea (rigidez de cuello, Kernig y Brudzinsky)Brudzinsky)

• LCR con predominio linfocítico, elevación de proteínas con LCR con predominio linfocítico, elevación de proteínas con glucosa normal glucosa normal

• Puede provocar la muerte en menos de 24h. El 60% se recuperan Puede provocar la muerte en menos de 24h. El 60% se recuperan por completo, 15% fallecen, 25% secuelas neurológicas por completo, 15% fallecen, 25% secuelas neurológicas (convulsiones, sordera, hemiplejía..)(convulsiones, sordera, hemiplejía..)


• -Panencefalitis esclerosante subaguda:-Panencefalitis esclerosante subaguda:• Complicación tardía. 1/100.000 casos.Complicación tardía. 1/100.000 casos.• Comienza como deterioro intelectual y de la conducta Comienza como deterioro intelectual y de la conducta

insidioso y progresivo, que tal vez comienza con insidioso y progresivo, que tal vez comienza con descenso del rendimiento escolardescenso del rendimiento escolar

• El niño se muestra torpe, inestable y con tendencia a El niño se muestra torpe, inestable y con tendencia a caídas.caídas.

• Posteriormente convulsiones mioclónicas y deterioro Posteriormente convulsiones mioclónicas y deterioro mental progresivo, con muerte antes de los 6 meses.mental progresivo, con muerte antes de los 6 meses.

EvoluciónEvolución

PRONÓSTICO:PRONÓSTICO:

• Ha mejorado en las tres últimas décadas. Ha mejorado en las tres últimas décadas. Pronóstico mejor en niños mayores que en Pronóstico mejor en niños mayores que en lactantes. La mayoría de fallecimientos es por lactantes. La mayoría de fallecimientos es por bronconeumonía intensa o encefalitis. bronconeumonía intensa o encefalitis.

INMUNIDAD:INMUNIDAD:

• Activa: la infección por sarampión genera Activa: la infección por sarampión genera inmunidad permanente al igual que la inmunidad permanente al igual que la vacunación por virus vivos atenuados vacunación por virus vivos atenuados (disponible la vacuna desde 1963)(disponible la vacuna desde 1963)

EpidemiologíaEpidemiología

• Contagios por:Contagios por:

-directamente a través de gotitas pulverizadas por tos y estornudos-directamente a través de gotitas pulverizadas por tos y estornudos

-indirectamente por medio de una tercera persona-indirectamente por medio de una tercera persona

-por diseminación aérea-por diseminación aérea

• Incidencia estacional: Invierno-PrimaveraIncidencia estacional: Invierno-Primavera

• Desde la vacuna (1963), se produjo un gran descenso. En 1981 Desde la vacuna (1963), se produjo un gran descenso. En 1981 se produjo una disminución superior al 99%. se produjo una disminución superior al 99%.

• En 1983 se declaró menos de 1500 casos en contraste con el más En 1983 se declaró menos de 1500 casos en contraste con el más de medio millón que se declaraba anualmente en EEUUde medio millón que se declaraba anualmente en EEUU

• La distribución geográfica es mundial. La distribución geográfica es mundial.

• El Sarampión es una de las enfermedades más contagiosas. La El Sarampión es una de las enfermedades más contagiosas. La frecuencia de casos secundarios entre los individuos susceptibles frecuencia de casos secundarios entre los individuos susceptibles tras la exposición a un familiar enfermo en el hogar supera el 90tras la exposición a un familiar enfermo en el hogar supera el 90

TratamientoTratamiento

• Enfermedad autolimitada. El tratamiento es de soporteEnfermedad autolimitada. El tratamiento es de soporte

• Inmunoglobulina humana (vía i.m. o i.v.) 0.25 ml/KgInmunoglobulina humana (vía i.m. o i.v.) 0.25 ml/Kg

• Vacuna virus vivos atenuados. Se obtiene en cultivos de Vacuna virus vivos atenuados. Se obtiene en cultivos de fibroblastos de embrión de pollo (no dar en alérgicos al huevo). fibroblastos de embrión de pollo (no dar en alérgicos al huevo). Los sueros de receptores de la vacuna son capaces de neutralizar Los sueros de receptores de la vacuna son capaces de neutralizar in vitro virus aislados hace 40 años y a la viceversa.in vitro virus aislados hace 40 años y a la viceversa.

• La vacuna produce reacción febril en el 5-15% de los receptores La vacuna produce reacción febril en el 5-15% de los receptores 7-12 días después de la administración 7-12 días después de la administración

• Se produce seroconversión en el 95%. No dar en VIH (+) con Se produce seroconversión en el 95%. No dar en VIH (+) con inmunosupresión marcadainmunosupresión marcada

• Sarampión no es contagioso tras el cuarto día de exantemaSarampión no es contagioso tras el cuarto día de exantema

RUBEOLARUBEOLARUBEOLARUBEOLA

• Enfermedad infecciosa aguda que se caracteriza por:

-síntomas podrómicos mínimos o ausentes

-exantema que dura tres días

-agrandamiento generalizado de los ganglios linfáticos (más los retroauriculares, suboccipitales y cervicales)

• Con anterioridad a 1941, tenía importancia porque:

-producía epidemias en colegios e instalaciones militares

-se confundía con el sarampión y escarlatina

• A partir de esa fecha se dedicó un gran interés a la rubeola, debido al riesgo de malformaciones congénitas en los hijos de mujeres que contraían la enfermedad durante la gestación

• Desde la utilización de la vacuna de virus vivos atenuados en EEUU a finales de la década de 1960, se ha hecho inusual y aparece en forma de pequeñas epidemias, fundamentalmente en no vacunados

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍA

• Virus inespecífico que se encuentra en la sangre y en las secreciones nasofaríngeas de los pacientes con la enfermedad

• En 1949 se demostró la presencia del virus en la sangre dos días antes del exantema y el primer día con él, y demostraron que la rubeola podía cursar sin exantema.

• Se aisló por primera vez en cultivo de tejidos en 1962.

• Es un virus ARN bicatenario moderadamente grande

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍA• Incubación de 16-18 días, con límites de 14-21 días.

• El primer signo de enfermedad es la aparición de exantema

• Sin embargo en adultos, la erupción está precedida de periodo podrómico de 1-5 días con febrícula, cefalea, malestar general, anorexia, conjuntivitis leve, coriza, molestias faríngeas, tos y linfadenopatía.

• Estos síntomas ceden con rapidez después del primer día con exantema

• El enantema de la rubeola (signo de Forschleimer: no patognomónico) puede verse durante el periodo podrómico o en el primer día del exantema: máculas rojizas puntiformes en paladar blando.

• En los pacientes con escarlatina y sarampión pueden tener un enantema indistinguible de la rubeola

ExantemaExantemaExantemaExantema• Puede ser el primer indicio obvio de la enfermedad.

• Comienza en la cara y se extiende hacia abajo con rapidez para afectar al cuello, brazos, tronco y EEII.

• Aparece, se extiende y desaparece con más rapidez que el exantema del sarampión

• Al final del primer día todo el cuerpo puede aparecer cubierto de máculas discretas rojo-rosadas

• El 2º día el exantema comienza a desaparecer en la cara y las lesiones del tronco pueden confluir y adoptar una coloración uniforme que puede recordar a la escarlatina leve. Sin embargo la de las piernas no confluyen.

• El exantema desaparace casi siempre al tercer día.

• Las lesiones rojo-rosadas del sarampión son distintas de las rojo-purpúricas del sarampión y las rojo-amarillentas de la escarlatina. En la escarlatina existe palidez perioral a diferencia de la rubeola.

• En ocasiones no existe exantema.

ClínicaClínicaClínicaClínica• Linfadenopatía: adenopatías generalizadas

aunque más los suboccipitales, retroauriculares y cervicales. Tumefacción e hipersensibilidad más frecuente el primer día. Pueden permanecer agrandados semanas.

• Fiebre: Si existe fiebre, rara vez persiste después del primer día con exantema y suele ser de bajo grado

• Manifestaciones hematológicas: suele existir leucopenia, aunque a veces es normal

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

• Clinico:

-erupción maculopapular que comienza en cara y progresa rápidamente a tronco y EE y que cede en tres días

-síntomas podrómicos si existen son mínimos

-fiebre de bajo grado o ausente

-adenopatías preceden a la aparición del exantema

• Detección del agente causal:

En faringe desde 7 días antes a 14 días después del exantema

• Serologías: Los Ac se detectan al tercer día del exantema y los niveles máximos se alcanzan alrededor de un mes más tarde.

Se diagnostica por un aumento de 4 veces o mayor del título de IgG o por la presencia de IgM específicos

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Toxoplasmosis

• Escarlatina

• Sarampión modificado

• Roseola (herpes 6)

• 5ª enfermedad (eritema infeccioso)

• Enterovirus

ComplicacionesComplicacionesComplicacionesComplicaciones

Poco frecuentes. No aparecen infecciones bacterianas secundarias a diferencia del sarampión.

-Artritis: mono o poliarticular. Puede simular fiebre reumática.

-Encefalitis: 1 de cada 6000 casos. En general recuperación completa aunque existen casos mortales

-Púrpura: trombocitopénica o no. Disminución del nº de plaquetas, prolongación del tiempo de hemorragia, fragilidad capilar....

• PRONÓSTICO: Excelente. El riesgo de rubeola en pacientes inmunodeprimidos, a diferencia del sarampión, no es mayor.

• INMUNIDAD:

-Activa: proporciona inmunidad permanente. La reinfección clínica es posible aunque rara. La infección tras exposición natural o vacunación proporciona inmunidad activa

-Pasiva : Ac neutralizantes en la gammaglobulina y en el suero del convaleciente. La rubeola, al igual que el sarampión y parotiditis rara vez se observa durante los primeros meses de la vida por el paso de Ac transplacentarios

-Factores epidemiológicos: Distribución mundial. Desde la introducción de la vacuna en 1969 se observó disminución progresiva del nº. Última epidemia en EEUU en 1964. Se contagia por secreciones nasofaríngeas.

Rubeola CongénitaRubeola CongénitaRubeola CongénitaRubeola Congénita

• La viremia existe durante varios día antes de aparecer el exantema.

• La viremia materna puede ir seguida de infección de la placenta y la consiguiente viremia fetal, que da lugar a infección diseminada.

• La cronología es el elemento crucial en la patogenia.• La infección fetal es probable que sea crónica y

persistente si se adquiere durante las primeras semanas o meses del embarazo (periodo de organogénesis); sin embargo no afecta al feto después del 4º mes

Rubeola Congénita. ClínicaRubeola Congénita. ClínicaRubeola Congénita. ClínicaRubeola Congénita. Clínica

-Retraso de crecimiento intrauterino

-Cataratas

-Microcefalia

-Sordera

-Enfermedad cardiaca congénita

-Retraso mental

• La infección intrauterina puede ir seguida de:

-aborto espontáneo

-parto de feto muerto

-parto de un lactante vivo con malformaciones únicas o múltiples

-niño normal

Rubeola Congénita. ClínicaRubeola Congénita. ClínicaRubeola Congénita. ClínicaRubeola Congénita. Clínica

-Manifestaciones neonatales:

-púrpura trombocitopénica

-hepatoesplenomegalia

-hepatitis

-anemia hemolítica

-lesiones óseas

-defectos oculares: cataratas uni/bilaterales congénitas...

-defectos cardiacos: estenosis arterial pulmonar...

-defectos auditivos: pérdida de audición

-defectos del SNC: retraso psicomotor....

PAROTIDITISPAROTIDITISPAROTIDITISPAROTIDITIS

• Enfermedad contagiosa aguda causada por un paramixovirus que muestra predilección por los tejidos glandular y nervioso.

• La mayoría de las veces cursa con agrandamiento de las glándulas salivares, en particular la parótida.

• La inflamación de las parótidas puede asociarse con: meningoencefalitis, orquitis, pancreatitis y afectación de otras glándulas

• Un % significativo de individuos (30-40%) experimentan infección inaparente.

PAROTIDITISPAROTIDITISPAROTIDITISPAROTIDITIS

ETIOLOGÍA:• Virus perteneciente a los paramixovirus. Efecto

citopático.

PATOGENIA:• Penetra a través de la nariz o de la boca. La

proliferación tiene lugar en la glándula parótida o el epitelio superficial del tracto respiratorio.

• Ello va seguido de viremia, afectándose el sistema nervioso...

ClínicaClínicaClínicaClínica

• Incubación de 16-18 días. La infección es inaparente en el 30-40%.

• Los restantes presentan un cuadro muy variable.• En la mayoría de casos se manifiesta sólo como

parotitiditis uni o bilateral.• Las restantes manifestaciones relativamente comunes

son la infección de glándulas submaxilares y sublinguales, orquitis y meningoencefalitis.

• La pancreatitis, ooforitis y la infección de otras glándulas son relativamente raras.

AAfectación de las glándulas salivaresAAfectación de las glándulas salivares

• El cuadro clásico comienza con fiebre, cefalea, anorexia y malestar general.

• En las 24h siguientes, el niño se queja de “dolor de oído”, localizado cerca de la oreja y agravado por los movimientos de masticación.

• Al día siguiente se aprecia la parótida agrandada, que alcanza su máximo tamaño en 1-3 días.

• La fiebre suele ceder entre 1 y 6 días y la Tª se normaliza antes de que desaparezca la tumefacción glandular.

• La glándula parótida normalmente no se palpa. Al crecer la parótida el lóbulo de la oreja se desplaza arriba y afuera. Durante la fase de agrandamiento rápido, el dolor y la hipersensibilidad pueden ser intensos.

AAfectación de las glándulas salivaresAAfectación de las glándulas salivares

• Estos síntomas ceden cuando la tumefacción llega al máximo.

• Después la glándula disminuye poco a poco de tamaño durante 3-7 días (por tanto la tumefacción puede durar de 6 a 10 días)

• Por lo general se agranda primero una de las parótidas y a los pocos días lo hace la otra (un 25% sólo es unilateral)

• Cuando la tumefacción submaxilar no se acompaña de parotiditis, es clínicamente indistinguible de adenitis cervical. Menos frecuente es la afectación de las sublinguales.

EpididimoorquitisEpididimoorquitisEpididimoorquitisEpididimoorquitis

• 2ª manifestación más frecuente de la parotiditis en un varón adulto

• Suele seguir a la parotiditis, pero puede precederla o aparecer como una manifestación aislada de la parotiditis

• La epidimitis se asocia invariablemente con orquitis.

• La afectación es unilateral en el 20-30% de varones que desarrollan la enfermedad después de la pubertad.

• La incidencia de bilateral es baja (2%)

• La orquitis aparece en las 2 primeras semanas de infección, con más frecuencia durante la 1ª. Puede aparecer sin que exista afectación de las glándulas salivares.

EpididimoorquitisEpididimoorquitisEpididimoorquitisEpididimoorquitis

• Comienza de forma brusca, con fiebre, escalofríos, cefalea, nauseas, vómitos y dolor abdominal bajo.

• La Tª puede ser normal o mayor de 40ºC; rara vez dura más de una semana

• Una vez aparece la fiebre, el testículo comienza a hincharse con rapidez (a veces hasta 4 veces), se hace doloroso e hipersensible.

• El dolor y la tumefacción desaparecen al ceder la fiebre, sin embargo la hipersensibilidad se prolonga durante más tiempo.

• La impotencia y esterilidad secundarias son raras. La mayoría de orquitis son unilaterales y aún en las bilaterales, la atrofia completa es infrecuente.

MeningoencefalitisMeningoencefalitisMeningoencefalitisMeningoencefalitis

• La afectación del SNC es otra manifestación frecuente

• El 10% de los pacientes manifiestan enfermedad sintomática.

• Suele aparecer a los 3-10 días de la parotiditis.• La clínica es de fiebre, cefalea, nauseas, vómitos,

rigidez de nuca, alteraciones del sensorio, y en raras ocasiones, convulsiones.

• Los signos de Brudzinski y Kernig pueden ser positivos.

• Al ceder la fiebre, ceden los síntomas y se suele producir la recuperación sin complicaciones

PancreatitisPancreatitisPancreatitisPancreatitis

• Manifestación grave pero infrecuente.

• Comienzo súbito de dolor e hipersensibilidad epigástricos intensos, fiebre, escalofríos, debilidad extrema, postracción, nauseas y vómitos repetidos.

• Ceden los síntomas en 3-7 días y la recuperación es completa

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

-Clínico: • antecedente de exposición a un caso de parotiditis 2-3

semanas antes• clínica compatible de parotiditis u otra afectación

glandular• signos de meningitis aséptica

-Aislamiento del agente causal: en orina, saliva o LCR

-Serologías: aumento de 4 veces o más del título de Ac

-Amilasa sérica aumentada

• COMPLICACIONES:

-sordera: poco frecuente

-otras complicaciones neurológicas: encefalitis.....muy raro

-miocarditis

-artritis.....

• INMUNIDAD: Permanente

EPIDEMIOLOGÍA:EPIDEMIOLOGÍA:

• Enfermedad epidémica hasta la introducción de la vacuna (1967). Disminución de la incidencia del 97% desde la vacuna.

• Se contagia a través de la orofaringe. Se es contagioso desde varios días antes del comienzo de los síntomas hasta que cede la tumefacción de las glándulas salivares.

• La vacuna se prepara en células de embrión de pollo. Eficacia del 95%. Puede ser combinada (sarampión, rubeola, parotiditis: triple vírica)

HERPES SIMPLEHERPES SIMPLE HERPES SIMPLEHERPES SIMPLE

Uno de los agentes infecciosos más diseminados entre Uno de los agentes infecciosos más diseminados entre los seres humanoslos seres humanosETIOLOGÍAETIOLOGÍAFamilia de herpes virus. Tipo 1 y 2. En los cultivos Familia de herpes virus. Tipo 1 y 2. En los cultivos muestran efectos citopáticos, con presencia de cuerpos muestran efectos citopáticos, con presencia de cuerpos de inclusión intranucleares y células gigantes.de inclusión intranucleares y células gigantes.El tipo 1 se ha relacionado principalmente con El tipo 1 se ha relacionado principalmente con infecciones no genitales de membranas mucosas de infecciones no genitales de membranas mucosas de boca, labios ojos y SNC.boca, labios ojos y SNC.El tipo 2 se ha relacionado con infecciones genitales y El tipo 2 se ha relacionado con infecciones genitales y neonatales.neonatales.Sin embargo esto puede ocurrir al revés.Sin embargo esto puede ocurrir al revés.

HERPES SIMPLEHERPES SIMPLE HERPES SIMPLEHERPES SIMPLE

Latencia:Latencia:Todos los herpes virus comparten la característica del Todos los herpes virus comparten la característica del convertirse en latentes tras la infección 1ª; más adelante convertirse en latentes tras la infección 1ª; más adelante pueden reactivarse y producir síntomas clínicospueden reactivarse y producir síntomas clínicosEl VHS alcanza los ganglios durante la infección 1ª, El VHS alcanza los ganglios durante la infección 1ª, cuando invaden las terminaciones nerviosas sensoriales cuando invaden las terminaciones nerviosas sensoriales (transporte axonal retrógrado), además de la piel y (transporte axonal retrógrado), además de la piel y mucosas. mucosas. La fiebre, luz solar, estrés, traumatismo.....: pueden La fiebre, luz solar, estrés, traumatismo.....: pueden reactivar la enfermedadreactivar la enfermedadANATOMÍA PATOLÓGICA:ANATOMÍA PATOLÓGICA:Lesión característica: vesícula en la piel o úlcera en mucosas.Lesión característica: vesícula en la piel o úlcera en mucosas.Afecta epidermis, no la dermis (no deja cicatriz como secuela)Afecta epidermis, no la dermis (no deja cicatriz como secuela)

Clínica de la PrimoinfecciónClínica de la Primoinfección Clínica de la PrimoinfecciónClínica de la Primoinfección

Depende de:Depende de:-Puerta de entrada-Puerta de entrada-Factores del huésped: edad, inmunocompentencia e integridad de barrera -Factores del huésped: edad, inmunocompentencia e integridad de barrera

cutáneacutánea-La más frecuente en niños es la gingivoestomatitis herpética-La más frecuente en niños es la gingivoestomatitis herpéticaOtras:Otras:-Vulvovaginitis, uretritis-Vulvovaginitis, uretritis-Eccema herpético-Eccema herpético-Queratoconjuntivitis-Queratoconjuntivitis-Meningoencefalitis-Meningoencefalitis-Herpes neonatal.....-Herpes neonatal.....Periodo de incubación de 6 días (2-20 días)Periodo de incubación de 6 días (2-20 días)La primoinfección clínicamente aparente muestra una erupción vesicular, La primoinfección clínicamente aparente muestra una erupción vesicular,

fiebre y otros síntomas generalesfiebre y otros síntomas generalesLas recidivantes cursan con erupción vesicular localizada sin síntomas Las recidivantes cursan con erupción vesicular localizada sin síntomas

generales, aunque a veces ocurre todo lo contrario. Por ello es imposible generales, aunque a veces ocurre todo lo contrario. Por ello es imposible de diferenciar clínicamente una primoinfección de una recidiva.de diferenciar clínicamente una primoinfección de una recidiva.

Gingivoestomatitis herpética agudaGingivoestomatitis herpética aguda Gingivoestomatitis herpética agudaGingivoestomatitis herpética aguda

Casi siempre VHS-1 en niñosCasi siempre VHS-1 en niñosLa mayoría no presenta síntomas durante la primoinfecciónLa mayoría no presenta síntomas durante la primoinfecciónMás frecuente entre 1 y 4 añosMás frecuente entre 1 y 4 añosComienzo brusco, fiebre de 39.5-40ºC, irritabilidad, anorexia y Comienzo brusco, fiebre de 39.5-40ºC, irritabilidad, anorexia y

molestias dolorosas en la boca.molestias dolorosas en la boca.Al mismo tiempo lesiones en la mucosa de orofaringe Al mismo tiempo lesiones en la mucosa de orofaringe Las encías aparecen tumefactas, rojas, friables, y sangran con Las encías aparecen tumefactas, rojas, friables, y sangran con

facilidad.facilidad.Se forman úlceras con areolas rojas en la mucosa oral, lengua, Se forman úlceras con areolas rojas en la mucosa oral, lengua,

paladar y faucespaladar y faucesAdenopatías cervicales inflamadas y dolorosasAdenopatías cervicales inflamadas y dolorosasVariable en cuanto a la evolución y gravedad: desde poca clínica Variable en cuanto a la evolución y gravedad: desde poca clínica

y duración hasta durar 10-14 díasy duración hasta durar 10-14 días

Vulvovaginitis herpética agudaVulvovaginitis herpética aguda Vulvovaginitis herpética agudaVulvovaginitis herpética aguda

Suele ser una enfermedad de transmisión sexual, Suele ser una enfermedad de transmisión sexual, excepto los casos raros de VHS-1 secundaria a excepto los casos raros de VHS-1 secundaria a inoculación desde lesiones de gingivoestomatitis.inoculación desde lesiones de gingivoestomatitis.

No es infrecuente en chicas adolescentes y en mujeres No es infrecuente en chicas adolescentes y en mujeres sexualmente activassexualmente activas

Ojo con el abuso sexualOjo con el abuso sexualEn varones aparecen úlceras y vesículas en el pene.En varones aparecen úlceras y vesículas en el pene.Se pueden quejar de disuria, negación a orinarSe pueden quejar de disuria, negación a orinarSíntomas parecidos a la de la gingivoestomatitis Síntomas parecidos a la de la gingivoestomatitis

herpéticaherpética

Eccema herpéticoEccema herpético Eccema herpéticoEccema herpético

Erupciones vesiculares y costrosas superpuestas Erupciones vesiculares y costrosas superpuestas al eccema atópico o la dermatitis crónicaal eccema atópico o la dermatitis crónica

Cursa con fiebre alta, irritabilidad, vesículas en Cursa con fiebre alta, irritabilidad, vesículas en la piel eccematosa. la piel eccematosa.

El nº de lesiones suele ser mínimo en la piel El nº de lesiones suele ser mínimo en la piel normal.normal.

Aparecen por tandas durante 7-9 días, para Aparecen por tandas durante 7-9 días, para romperse y cubrirse de costra posteriormenteromperse y cubrirse de costra posteriormente

Puede ser letal en inmunocomprometidos. Puede ser letal en inmunocomprometidos. Posibilidad de sobreinfección bacteriana.Posibilidad de sobreinfección bacteriana.

Encefalitis y meningoencefalitis herpéticaEncefalitis y meningoencefalitis herpética Encefalitis y meningoencefalitis herpéticaEncefalitis y meningoencefalitis herpética

Poco frecuente.Poco frecuente.El VHS-2 cursa más frecuentemente como El VHS-2 cursa más frecuentemente como

meningitismeningitisEl VHS-1 produce una encefalitis que cursa El VHS-1 produce una encefalitis que cursa

con rapidez y conduce a la muerte en 1-2 con rapidez y conduce a la muerte en 1-2 semanas en el 70% de los pacientes no semanas en el 70% de los pacientes no tratados. tratados.

Afecta frecuentemente el área Afecta frecuentemente el área frontoparietal. LCR con pleocitosis, con frontoparietal. LCR con pleocitosis, con predominio linfocíticopredominio linfocítico

Infecciones neonatales por VHS:Infecciones neonatales por VHS:Suele deberse a VHS-2 como consecuencia de la infección Suele deberse a VHS-2 como consecuencia de la infección

genital 1ª de la madre al final del embarazogenital 1ª de la madre al final del embarazo

Infecciones recurrentesInfecciones recurrentes Infecciones recurrentesInfecciones recurrentes

Más frecuentes que las primariasMás frecuentes que las primariasEl más frecuente es el labial (las El más frecuente es el labial (las

“calenturas”): lesiones vesiculares en las “calenturas”): lesiones vesiculares en las comisuras de la bocacomisuras de la boca

Pueden aparecer otras lesiones recidivantes Pueden aparecer otras lesiones recidivantes en cualquier parte de la piel o mucosas.en cualquier parte de la piel o mucosas.

Son infecciones leves y no producen Son infecciones leves y no producen síntomas generalessíntomas generales

DiagnósticoDiagnóstico DiagnósticoDiagnóstico

Se puede confirmar mediante:Se puede confirmar mediante:-aislamiento del virus en las lesiones -aislamiento del virus en las lesiones

localeslocales-demostración del Ag o ADN viral en las -demostración del Ag o ADN viral en las

lesiones cutáneas o LCRlesiones cutáneas o LCR-evidencia histológica de cuerpos de -evidencia histológica de cuerpos de

inclusión intranucleares y células inclusión intranucleares y células gigantes multinucleadas gigantes multinucleadas

-serologías-serologías

TratamientoTratamiento TratamientoTratamiento

-Primoinfección gingivoestomatitis: -Primoinfección gingivoestomatitis: Fluidoterapia iv si es necesario, líquidos fríos orales......Fluidoterapia iv si es necesario, líquidos fríos orales......Aciclovir iv (inhibidor de la ADN polimerasa viral) si Aciclovir iv (inhibidor de la ADN polimerasa viral) si

afectación intensaafectación intensa-En la primoinfección genital:-En la primoinfección genital: aciclovir oral. La aciclovir oral. La

recidivante se elimina con tratamiento oral a largo recidivante se elimina con tratamiento oral a largo plazoplazo

-En las infecciones graves (encefalitis, neonatal..) e -En las infecciones graves (encefalitis, neonatal..) e inmunocomprometidos: aciclovir ivinmunocomprometidos: aciclovir iv

Todos los lactantes <1mes deben recibir aciclovir iv, ya Todos los lactantes <1mes deben recibir aciclovir iv, ya que el 50% se generalizanque el 50% se generalizan

Foscarnet en pacientes que no responden al aciclovirFoscarnet en pacientes que no responden al aciclovir

VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)

Enfermedad con periodo podrómico corto o inexistente, con exantema pruriginoso que consiste en tandas de pápulas, vesículas, pústulas y finalmente costras.Los síntomas sistémicos suelen ser leves en el niño normal.Las complicaciones pueden surgir en adultos e inmunocomprometidos: puede manifestarse como una erupción extensa, síntomas generales graves y neumonía, a veces con evolución fatal si no se administra antivíricoEl zoster está causado por una reactivación de la varicela: exantema unilateral localizado (lesiones similares a las de la varicela en el territorio de un nervio sensorial)En ocasiones afecta más de un nervio, apareciendo un exantema generalizado.El zoster es más frecuente en inmunocomprometidos y se acompaña con frecuencia de dolor de distribución dermatómica.


El virus entra a través de la mucosa respiratoria.

El exantema aparece a los 14 días de la infección.

Las lesiones cutáneas de la varicela comienzan como máculas, la mayoría de las cuales progresan a pápulas, vesículas, pústulas y costras en pocos días.

La degeneración con balonamiento de las células epidérmicas da lugar a células gigantes multinucleadas, con cuerpos de inclusión intranucleares.

Al romperse las vesículas dan lugar a úlceras que cicatrizan con rapidez.


La infección latente del VVZ se desarrolla cuando las terminaciones nerviosas sensoriales de la epidermis son invadidas por el virus durante la varicela, transportándose en dirección centrípeta por los nervios sensoriales hasta los ganglios, donde permanecen latentes.

La mayor frecuencia de reactivación en ancianos se produce por la inmunodepresión

Clínica (VVZ)Clínica (VVZ)Clínica (VVZ)Clínica (VVZ)

Incubación 14-16 días. Comienza con febrícula, malestar general y la aparición de exantema (el ya descrito)La vesícula recuerda a una gota de lluvia. Elíptica, 2-3mm de diámetro, rodeada de un área eritematosa.

Se convierte en pústula. Se deseca empezando por el centro. Acaba dando una costra.

A los 5-20 días, dependiendo de la profundidad de afectación cutánea, la costra se desprende, dejando una depresión superficial rosada. El sitio de la lesión adopta un tono blanco, por lo general, sin dejar cicatriz

Clínica (VVZ)Clínica (VVZ)Clínica (VVZ)Clínica (VVZ)

Las lesiones con infección secundaria y las costras arrancadas prematuramente pueden dejar cicatriz.

Las lesiones cutáneas aparecen por tandas, que por lo general afectan al tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades.

Distribución típicamente central, con mayor concentración de lesiones en tronco y cara.

Algo característico es la presencia de lesiones en todas las fases de erupción

Lo típico es aparecer tres tandas sucesivas de lesiones en un periodo de tres días

Clínica ZosterClínica ZosterClínica ZosterClínica Zoster

Sólo aparece al disminuir la inmunidad para el VVZ (en enfermedades...)Exantema unilateral con distribución dermatómicaLa infección del ganglio geniculado del nervio facial puede producir dolor, erupción vesicular en el conducto auditivo y parálisis facial, que suele ceder aunque puede ser permanente (S. de Ramsay Hunt)La neuralgia intensa a veces persiste durante muchos meses después de la convalecencia (más frecuente en adultos)

DIAGNÓSTICO:-Demostración de Ag o ADN o aislamiento del virus en lesiones cutáneas-Serologías

COMPLICACIONES:-Infección bacteriana secundaria-Afectación del SNC-S. Reye (aspirina)

VARICELA EN ADULTOS:Como otras infecciones víricas, suele ser más grave en adultos que en niños (riesgo de muerte 25 veces mayor). La fiebre es más alta y prolongada, síntomas generales más intensos, exantema más profuso y las complicaciones más frecuentes.La neumonía varicelósica 1ª es significativaINMUNIDAD: Deja inmunidad permanenteEPIDEMIOLOGÍA: la varicela es frecuente entre 2-10 años

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

-sintomático: no dar aspirina (S. de Reye)-Aciclovir: se suele utilizar en varicela en población con más riesgo de manifestaciones clínicas más graves)-valaciclovir, famciclovir...El aciclovir iv disminuye la mortalidad en inmunocomprometidos, consigue una cicatrización más rápida, alivia el dolor agudo y reduce la probabilidad de diseminación víricaInmunoglobulina antiVVZ

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)

VIRUS EPSTEIN-BARR.Virus herpes tipo IV. Descubierto en 1960 en línea celulares procedentes de linfomas de Burkitt africanosAgente infeccioso de la mononucleosis infecciosa y de trastornos linfoproliferativos (linfoma de Burkitt...) y carcinoma nasofaríngeo.Enfermedad infecciosa aguda que afecta predominentemente a niños mayores y adultos jóvenesSe caracteriza por fiebre, faringitis exudativa o membranosa, adenopatías generalizadas y esplenomegalia.La sangre periférica muestra, en los casos típicos, aumento del nº absoluto de linfocitos atípicos, observándose en suero un título elevado de Ac heterófilos

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)

HISTORIA:Fue descrita en 1889 como “fiebre glandular”. Paul y Bunnell en 1932 describieron una prueba serológica basada en la relación entre Ac heterófilos y mononucleosis.ETIOLOGÍA: Familia de herpes virus (tipo IV)ANATOMÍA PATOLÓGICA: Agrandamiento difuso de los tejidos linfoides (adenopatías, esplenomegalia e hiperplasia linfoide faríngea)La mayor parte de la hiperplasia afecta células TLa respuesta inmunitaria contra el virus es la responsable de muchas de las alteraciones patológicas observadas en la mononucleosis infecciosa aguda

EPIDEMIOLOGÍA (VEB)EPIDEMIOLOGÍA (VEB)EPIDEMIOLOGÍA (VEB)EPIDEMIOLOGÍA (VEB)

Distribución mundial, aunque incidencia mayor en países desarrollados, sobre todo entre adolescentes y adultos jóvenes.El 50-90% de las personas muestran reacción de Ac (+) al llegar a la vida adultaLa incidencia entre estudiantes de escuela superior es 5000 a 100.000 veces superior a la de la población general.La infección es clínicamente inaparente durante la lactancia y la niñez: probablemente por la inmadurez de la respuesta inmunológicaEn los paises subdesarrollados, con condiciones sanitarias deficientes, la exposición al VEB se produce a edades más tempranaLos modos de transmisión más probables son la diseminación orosalivar en los niños y el contacto íntimo (beso) en los adolescentes.

CLÍNICA (VEB)CLÍNICA (VEB)CLÍNICA (VEB)CLÍNICA (VEB)

Incubación de 4-6 semanas. La enfermedad puede comenzar de manera brusca o insidiosa, con cefalea, fiebre, escalofríos, anorexia y malestar general, seguidos por adenopatías y faringitis intensa.

La enfermedad pediátrica suele ser leve; en los adultos, es más grave y tiene un curso más prolongado

Triada clásica de faringitis, esplenomegalia y linfadenopatías.


-Fiebre: alta, que suele durar 6 días de media-Linfadenopatía: poco después de iniciarse la enfermedad, los ganglios linfáticos aumentan rápidamente de tamaño hasta alcanzar 1-4 cm. Suelen ser dolorosos, tensos, bien delimitados y firmes.Puede afectar cualquier cadena ganglionar, pero el grupo cervical es el más frecuente-Esplenomegalia: En el 50%. Puede romperse y producir shock y muerte.-Faringoamigdalitis: La faringitis es uno de los síntomas cardinales. Las amígdalas aparecen agrandadas y rojas, y en más del 50% presenta un exudadoLa amigdalitis, con formación de una membrana gruesa, blanco-grisácea e irregular, es un hallazgo común y puede persistir 7-10 días (DD con difteria).


-Hepatitis: es frecuente su afectación. Más del 80% presentan aumentos moderados de las enzimas hepáticas.-Exantema: se ha descrito su aparición frecuente cuando se administra amoxicilina-Neumonitis, afectación del SNC....

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO:Manifestación clínica característica (triada)Cuadro hematológico típico (aumento de linfocitos

atípicos, presentes en más de un 10%)Prueba de aglutinación de Ac heterófilos (+) (Paul-

Bunnell)Determinación de Ac específicos contra los

antígenos del VEBTRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Enfermedad autolimitada. Medidas de soporte.

Puede estar indicado los corticoides en casos graves. No valor el aciclovir

• En la década de 1950 se supo que los signos y síntomas clínicos de esta enfermedad en los lactantes comprendían:

-hepatoesplenomegalia

-trombocitopenia

-ictericia

-calcificaciones intracerebrales

-corioretinitis

-defecto del crecimiento

-eventual desarrollo de microcefalia y retraso mental.

CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS

• Se pensaba que la infección por CMV era rara en lactantes, pero ahora se sabe que no es infrecuente, ya que muchas son inaparentes, adquiridas en el periodo perinatal debido a la siembra de CMV en las secreciones vaginales y en la leche.

• Se piensa que el 1-2% de recién nacidos y entre el 5-25% de embarazadas presentan infecciones ocultas por CMV.

• Otra causa de morbi-mortalidad es la infección en inmunodeprimidos (VIH, trasplantes, neoplasias...)


ETIOLOGÍA: Familia de herpes virus (tipo 5)

PATOGENIA:

• Infección primaria: puede ser pre, peri o posnatal.

La infección prenatal (congénita) se adquiere a través de la placenta.

La perinatal es a través de secreciones vaginales infectadas

La postnatal es a través de diversas secreciones como orina, semen, saliva y lágrimas

• Infección secundaria: por reactivación, por inmunosupresión........o por infección por una cepa diferente

Mayor riesgo para el feto cuando la infección se produce en el primer trimestre

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Células grandes con cuerpos de inclusión intranucleares y citoplasmáticos


CLÍNICA:

Desde asintomático (la mayoría) hasta enfermedad grave y diseminada que afecta a casi todos los órganos del cuerpo.

Infección congénita:

• -hepatoesplenomegalia

• -trombocitopenia

• -petequias

• -ictericia

• -calcificaciones intracerebrales

• -corioretinitis

• -defecto del crecimiento

• -eventual desarrollo de microcefalia y retraso mental.

Enfermedad fulminante. Aparece varias horas o días después del parto en un lactante generalmente prematuro.

El virus se aisla en orina, sangre, saliva...

• Secuelas neurológicas graves. Frecuente la sordera.

• Más del 95% de neonatos con infección congénita no presentan ningún síntoma durante el periodo neonatal.

• El 20-25% de lactantes con infección congénita sin síntomas, cuyas madres han experimentado infección primaria durante el embarazo desarrollan determinadas secuelas, como sordera y retraso mental.

• Dado que la transmisión desde la madre al feto sólo se produce en alrededor del 40%, el riesgo de tener un hijo con lesiones por CMV es bajo, incluso después de una infección primaria durante el embarazo (alrededor de un 10%)

Infección postnatal:

• Suele ser inaparente y asintomática. La clínica si existe suele afectar al hígado o producir un síndrome pseudomononucleósido

DIAGNÓSTICO:

Neonatal: sospecha por la clínica referida

Postnatal:

• neumonía en pacientes i.d.

• enfermedad hepática inexplicada

• cuadro similar a mononucleosis infecciosa con Ac heterófilos (-)

• fiebre en pacientes que han recibido trasplante de órganos

• pacientes con factores de riesgo por infección por VIH

• Serologías

• PCR

TRATAMIENTO: ganciclovir en infecciones graves en pacientes i.d.

• El fármaco no erradica ni previene la infección latente por CMV y no tiene eficacia curativa

• Durante 1980, se detectó en California y en Nueva York un brote epidémico de neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) adquirida en la comunidad, al tiempo que se observó que el sarcoma de Kaposi estaba afectando a varones homosexuales con una frecuencia 50 veces mayor a la esperada.

• Estos acontecimientos se combinaron para describir un síndrome de inmunodeficiencia no descrito con anterioridad

• El síndrome se observó pronto en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), receptores de productos sanguíneos estandar (hombres y mujeres) y mujeres no drogadictas parejas de individuos con la enfermedad.

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Y VIRUS DE LA ADQUIRIDA (SIDA) Y VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Y VIRUS DE LA ADQUIRIDA (SIDA) Y VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

• En 1982 se reconoció un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en los niños.

• En menos de 10 años una enfermedad, hasta entonces desconocida, se convirtió en la enfermedad contagiosa más importante en EEUU y en otras muchas naciones.

• Aunque la infección pediátrica por HIV sólo suponía el 2% del total de casos de SIDA declarados en EEUU, su rápida progresión y su importancia como causa de muerte en lactantes y niños pequeños son indudables.

ETIOLOGÍA:

Virus ARN (retrovirus) con envoltura. Subfamilia de lentivirus.

Características principales:• periodo de incubación prolongado• capacidad para establecer infección latente y persistente• capacidad para producir supresión inmunitaria• tropismo hacia las células linfoides, en especial

macrófagos• capacidad para afectar al sistema hematopoyético• tropismo hacia el SNC• capacidad para producir efectos citopáticos

• Los objetivos principales son las células portadoras del Ag CD4, como las células T colaboradoras (“helper”), monocitos, macrófagos, células de Langerhans y las células gliales del SNC

• Puede infectar también células sin el CD4 como enterocitos y ciertas células neuronales

• Posee una parte central (nucleoide) que contiene el genoma ARN diploide (raro dentro de los virus). Varias enzimas (transcriptasa inversa..)

• Lo rodea una nucleocápside (p24). Por fuera una membrana lipídica.

• Las glucoproteínas gp120 y gp41 que están en la envuelta, se unen al CD4 de las células humanas y tienen papel en la fusión

de la envuelta lipídica con la membrana celular huesped.

• Después de la entrada y el destapizado del virus, la transcriptasa inversa característica de todos los retrovirus produce ADN bicatenario codificado por el virus, que penetra en el núcleo y se integra con el genoma del huesped

• El virus entra después en un estado latente, en el que puede permanecer un periodo indefinido.

• Diversos estímulos, entre ellos antígenos, mitógenos, luz u.v., hipoxia...pueden iniciar la transcripción de ARNm del VIH, formando ARN viral y proteínas estructurales asociadas, que se envuelven de una envoltura de glucoproteína, así como la bicapa lipídica de la célula huesped.

PATOGENIA:• Periodo asintomático en niños más corto que en adultos

(no siempre). Profunda inmunosupresión: neoplasias e infecciones

• Células T4: • efecto citopático sobre las células helper por lo tanto:• -deficiente colaboración con las células B para la

producción de Igs• -respuestas de proliferación defectuosas ante estímulos

antigénicos• -disminución de la expresión de receptores de IL (IL-2)

• -producción alterada de linfocinas en respuesta a estímulos Ag (IL-2 e IFN)

• Durante la respuesta inmunitaria normal, la molécula CD4 se une a moléculas CHM clase II en la superficie de la célula inmunitaria presentadora de Ag.

• Sin embargo, la molécula CD4 se une a la proteína gp 120 del VIH con mayor afinidad que su ligando normal (moléculas MHV tipo II)

• Se produce entonces un trastorno de las respuestas de las células T

• Células T8:se activan. Son citotóxicas • Monocitos, macrófagos y células dendríticas: al

expresar el CD4 también se infectan. No es citopático para esas células, pero interfiere en sus funciones de presentar Ag a las células T helper

• Celulas B: no se infectan, pero se altera su función

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:• Medición de Ac contra VIH: válido para mayores de 15

meses.• ELISA (análisis de inmuno-absorción ligada a enzima)

y las técnicas de Western-blot: miden los Ac contra las principales proteínas estructurales o Ag del vírus

• Un ELISA (+) debe confirmarse con una 2ª determinación más un Western-blot (+) para poder reducir la probabilidad de falsos (+) a < 1/100.000.

• Los recién nacidos hijos de madre VIH (+), también puede ser (+), con independencia de que se haya infectado por VIH o no. Dichos Ac pueden estar presentes hasta 15 meses o más.

• Los métodos que miden los Ac específicos contra el VIH pertenecientes a la subclase IgA (no cruzan la barrera) pueden facilitar el diagnóstico serológico en lactantes entre los 2 y 12 meses de edad.

• Se puede cultivar el virus. Casi todos los lactantes infectados pueden ser diagnosticados mediante cultivo en los primeros 2-3 meses de vida

• Puede detectarse el Ag “core” del VIH (p24) en los líquidos corporales mediante ELISA. Se detecta en más de la mitad de los lactantes infectados durante el primer año de vida (menor en el primer mes de vida y solo en un 10% en los recién nacidos)

• PCR (reacción en cadena con polimerasa): una de las técnicas diagnósticas más sensibles. Amplia el ADN vírico más de 1.000.000 de veces. Igual de efectivo que el cultivo vírico. Permite diagnóstico precoz al igual que el cultivo.

• Medición inmunológicas: baja cifra de CD4 y relación CD4:CD8 alterada

EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL:

• La OMS estima que en 1996 habían sido infectados 18 millones de adultos y 1.5 millones de niños

• En África subsahariana existen 11 millones de infectados y la enfermedad se está extendiendo con rapidez al sur y sudeste de África

• Se estima que en el año 2000 habrá 30 a 40 millones de infectados

• La transmisión heterosexual es la principal vía de transmisión en los países subdesarrollados

• En alguna ciudades de África y del Caribe entre el 5 y el 20% de mujeres embarazadas está infectada.

• Está aumentando la transmisión vía heterosexual y concomitantemente la perinatal ya que la mayoría de mujeres está en edad fértil.

Factores de riesgo en las mujeres embarazadas:

• Drogas en el 50% de mujeres infectadas en EEUU

• Contacto heterosexual con un varón VIH (40%)

• Productos hematológicos

INFECCIÓN PERINATAL• El principal riesgo de infección Pediátrica en EEUU

corresponde a hijos de madres infectadas• En 1995, el 84% de los casos pediátricos de SIDA en

EEUU se daba en población negra e hispana• El 15-30% de los niños nacidos de madres infectadas

están infectados por VIH, incluso cuando no se daba lactancia materna.

• Sin embargo la mitad de esos niños no mostraban evidencia de infección por VIH al nacer, según las las actuales técnicas virológicas, inmunológicas y de biología molecular.

• Mayor riesgo de transmisión si:

• elevada carga de virus en sangre materna

• bajo nivel de CD4 en la madre

• elevado nº de células CD8

• parto vaginal

• Disminuye con el tratamiento combinado de la mujer embarazada durante el último trimestre de embarazo, y de sus hijos durante seis semanas después del parto con Zidovudina (AZT), reduce el contagio de un 28% a un 8%

• La mayoría de los niños infectados desarrollan síntomas durante los primeros 6 meses de vida: adenopatías, hepatoesplenomegalias...sólo el 19% permanen asintomáticos al año

• Supervivencia menor de los que desarrollan síntomas antes del 5º mes.

ENFERMEDAD ADQUIRIDA POR PRODUCTOS HEMÁTICOS:

• La mitad de los norteamericanos con hemofilia (unos 10.000) acuden periódicamente a centro de tratamiento. El 76% poseen Ac VIH (+)

• Sólo es responsable de menos del 10% del SIDA infantil

• CLÍNICA:

• Inmunodepresión con infecciones frecuentes, infecciones por gérmenes oportunistas, neoplasias...............

TRATAMIENTO:

• Antiretrovirales como:

• -Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos: zidovudina (AZT), didanosina, lamivudina, estavudina, zalcitabina.

• - Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos: nevipavirina

• -Inhibidores de la proteasa: saquinavir, indinavir, ritonavir.....

• Asociación en politerapia

• Tratamiento antiparasitario: trimetroprima-sulfametoxazol

• Inmunomoduladores: inmunoglobulina iv

• Antimicóticos: fluconazol...

• Antimicrobianos

• Inmunizaciones: deben recibir todas, salvo la polio oral (Sabin) que será la intramuscular (Salk)

Hepatitis ViralesHepatitis ViralesETIOLOGÍA:

• Infección primaria del hígado, que puede deberse al menos a 5 virus diferentes: VHA, VHB, VHC, VHD y VHE

• La hepatitis también puede aparecer en el curso de enfermedades causadas por citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), virus del herpes simple (VHS), virus varicela-zoster (VVZ).....

• -La hepatitis A era conocida desde Hipócrates.

• -La B, se detectó la primera epidemia en 1883, observándose que aparecía más en los pacientes atendidos en clínicas de enfermedades venéreas, clínicas para diabéticos y otras instituciones en las que se administraban múltiples inyecciones con jeringuillas y agujas

incorrectamente esterilizadas.

Hepatitis ViralesHepatitis Virales

• Tiene un periodo prolongado de incubación (50-180 días) y no se contagia a diferencia del VHA por vía oral.

• Presenta un antígeno de superficie (HbsAg), que es inmunológicamente diferente del centro interno, el antígeno “core” (HbcAg)

• El core contiene el genoma del VHB, una sola molécula de ADN parcialmente bicatenario

• Los componentes adicionales de la porción central comprenden ADN polimerasa dependiente del ADN y el antígeno “e” de la hepatitis B (HbeAg)

Hepatitis ViralesHepatitis Virales

• -La C era conocida como “hepatitis no A no B transmitida parenteralmente”. Fue reconocida como causada por VHC en 1989

• El virus de la hepatitis delta es un virus ARN defectuoso, que sólo puede multiplicarse en presencia de infección aguda o crónica por VHB.

• -El genoma del VHD codifica un antígeno interno (HDAg), pero el virus es encapsulado por el antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg) del VHB facilitador.

• -La hepatitis E se denominaba en el pasado “hepatitis no A no B transmitida por vía entérica” Se demostró en 1990

• -Ya se ha descubierto el virus de la hepatitis G

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

• Hepatitis vírica aguda: los hallazgos de la A, B, C, D y E son indistinguibles.

• Necrosis e inflamación de los lobulillos, proliferación de conductos biliares...., degeneración y muerte de las células hepáticas, proliferación de las células de Kupffer, infiltración de células mononucleares....

• Hepatitis crónica activa: VHB, VHC y VHD. Aparece signos de fibrosis, que en fases avanzadas dan cirrosis

• Hepatitis persistente crónica

• Hepatitis fulminante: fallecen antes de transcurrido 10 días desde el inicio del cuadro

CLÍNICACLÍNICA

• El cuadro suele ser más leve y más breve en niños que en adultos.

• La ictericia puede faltar, durar poco tiempo o persistir durante semanas

-fase preictérica:

• La fiebre, si aparece, lo hace en esta fase. Cefalea, cansancio, anorexia, nauseas, vómitos y dolor abdominal

• La aparición de urticaria, artralgias o artritis durante la fase preictérica suele indicar hepatitis B.

• El hígado aparece con frecuencia agrandado y doloroso

CLÍNICACLÍNICA

-fase ictérica:

• La ictericia comienza cuando cede la fiebre; suele estar precedida de un color oscuro de la orina (coluria)

• Puede haber heces blanquezinas (acolia)

• Esta fase dura de pocos días a un mes.

• La hepatitis suele ser anictérica en <3años

Hepatitis AHepatitis A

• Incubación de 30 días. Incremento súbito de los niveles de enzimas hepáticos. Se detectan Ac anti-VHA.

• Por lo general se observa resolución completa de la hepatitis.

• No causa enfermedad hepática crónica.

• No existe estado de portador crónico.

• Aunque la evolución es favorable, puede haber fallecimientos por hepatitis fulminante

• El VHA se detecta en la heces durante la última parte del periodo de incubación antes de comenzar la clínica.

• La aparición de Ac anti-VHA (primero IgM y posteriormente IgG) coincide con la desaparición de VHA

en heces

Hepatitis BHepatitis B

• Incubación de 2 a 6 meses.

• Lo primero que se detecta es el HBsAg

• El primer Ac detectable es el anti-HBc (aparece a la semana de comenzar la hepatitis) (primero IgM y posteriormente IgG: ayuda a diferenciar infecciones recientes de las pasadas).

• Los citados Ac son también útiles para identificar hepatitis B aguda en pacientes cuyos niveles de HbsAg han disminuido hasta ser indetectables y no han aparecido aún los Ac anti-HBs (fase de ventana)

• Los Ac anti-HbsAg aparecen más tarde, alrededor de 2 semanas a 2 meses después de hacerse indetectable el HbsAg

• En la cronificación persiste el HbsAg y el HbeAg

Hepatitis CHepatitis C

• La mayoría sin ictericia. Incubación 1-5 meses. Signos y síntomas más leves que los de VHA y VHB

• Sin embargo el 50% de los pacientes con hepatitis C postransfusional desarrollan hepatitis crónica.

• La infección de VHC se observa en el 0.5-8% de los donantes de sangre a nivel mundial

• La detección de donantes de sangre portadores de hepatitis C mediante medición de transaminasas y Ac anti-VHC no reduce por completo el riesgo, ya que dichos Ac pueden no aparecer tras la infección durante mucho tiempo (esto disminuye si se realiza PCR)

Hepatitis DHepatitis D

• Mortalidad mayor que la B (oscila entre 2-20%, frente al 1% de la B), y mayor frecuencia de cirrosis

• Aparece como coinfección o superinfección de la hepatitis B

Hepatitis EHepatitis E

• Manifestaciones y curso clínico similar al A.

• No causa hepatopatía crónica.

• No portador crónico. Enfermedad autolimitada.

• Sin embargo, a diferencia de la A, puede ser una enfermedad devastadora para las embarazadas (mortalidad del 10-20%), debido a desarrollo de hepatitis fulminante

• Por ahora no existe prueba serológica para la detección de hepatitis E

Hepatitis B neonatalHepatitis B neonatal

• Mayor riesgo si la madre presenta HbeAg (marcador de alta replicación vírica): si es (+) la madre gestante, el neonato tiene una probabilidad entre 60-90% de padecer hepatitis crónica (20% si es negativo), con posible evolución a cirrosis y carcinoma hepatocelular.

enfermedades exantematicas. hepatitis. sida

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