clase asma pediatria

Ana María Chinchilla

Dalila Ramírez

• Inflamación crónica de la mucosa de las vías

respiratorias bajas.

• Obstrucción de vías aéreas, que por lo general

es reversible ya sea de manera espontánea o en

respuesta al tratamiento.

• Los niños (14% -10% de niñas) y familias pobres

(16% frente a 10% no pobres) tenían más

probabilidad de padecer asma.

• USA causa más común de

• Visitas a departamentos de urgencia y hospitalizaciones.

• Ausencia a nivel escolar

• Poca participación en actividades físicas

• 80% refieren el inicio de su enfermedad antes de

los 6 años de edad.

• Asma infantil parece particularmente común en las

ciudades modernas y está muy ligado a

enfermedades alérgicas.

Contracción del

músculo liso

• Síntomas

inmediatos

• Sibilancias

episódico

Inflamación

Síntomas crónicos

• Sibilancias

Hiperrespuesta

bronquial

MastocitoHistamina, leucotrienos

Alergeno linfocito B

Producción IgE

Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

Leucotrienos

IL-4

IL-5

Linfocito

TH2Eosinófilo

• Abarcan a todas la vías respiratorias pero no el parénquima pulmonar.

• La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos, linfocitos T activados y células cebadas.

• Engrosamiento de la membrana basal por depósito de colágeno en el plano subepitelial. (eosinófilos liberan factores fibrinogenos).

• Epitelio friable y se desprende fácilmente.

• Pared de la vía respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema, particularmente en el asma fatal.

• Vasodilatación e incremento de los vasos sanguíneos.

• Alérgenos Ambientales• Mientras más pequeños se sensibilicen a alérgenos

comunes, mayor riesgo de padecer asma

• Ácaros del polvo• Animales• Cucarachas• Hongos• Diera materna durante el embarazo/Lactancia• Polución• Microbios• Hipótesis de la Higiene • Factores Psicológicos• Cesárea• Paracetamol

• Evitar exposición a contaminación atmosférica y

particularmente humo de tabaco.

• Evitar uso innecesario de antibióticos en los primeros

años de vida.

• Proveer un ambiente tranquilo.

• Proveer alimentación

adecuada.

• SIBILANCIASRecurrentes

Nocturnas

Detonadores: Actividad física, risa o llanto

• TOSRecurrente y/o persistente

Nocturna (awakenings)

Acompañando de sibilancias y dificultad

respiratoria

Detonadores

• DIFICULTAD RESPIRATORIAEs recurrente durante el ejercicio

Detonadores

SIEMPRE QUE ESTOS SINTOMAS NO SEAN

PROVOCADOS POR UNA INFECCIÓN

ERS clasificó a los niños con sibilancias tempranas en

edad pediátrica en:

• Sibilantes Episódicos• Periodos Cortos de Tiempo

• Asociados a infecciones

• Ausencia de sibilancias entre episodios

• Sibilantes con Múltiples Factores Precipitantes• Exacerbaciones episódicas

• Tos y sibilancias entre cada episodio, al dormir o precipitado por

alérgenos, tabaco, actividad, etc.

TUCSON Children’s Respiratory Study

• Sibilantes transitorios tempranos• Síntomas Comienzan y terminan antes de los 3 años de edad.

• Asociados a prematuridad y tabaquismo de padres.

• Sibilantes Persistentes• Síntomas comienzan antes de los 3 años y continúan más allá de

los 6 años .

• Asociado a infecciones

• No atópicos

• La mayoría desaparece

• Sibilantes de Comienzo Tardío• Síntomas comienzan después de los 3 años

• Asociados a niveles de IgE elevados

• Síntomas Respiratorios Recurrentes

• Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE)

• Atopia • Rinoconjuntivitis Alérgica• Alergias a alimentos• Dermatitis atopica

• Respuesta Terapéutica

• Test de Atopia• Test cutáneo (no confiables en lactantes)• Medición periférica de IgE

• Radiografía de Tórax

IPA Criterios Mayores (1) Criterios Menores (2)

Niños con 4 o más

episodios de sibilancias

en el ultimo año, >1 día

de duración con

alteración del sueño.

Asma en los Padres

Dermatitis atopica dx por

médico

Sensibilización a

alérgenos

Sibilancias no

relacionadas con

resfriados

Eosinofilia en sangre

periférica >4%

Rinitis Alérgica

Sensibilización a

alérgenos en comida

IPA positivo 4-10% mayor probabilidad de padecer asma entre las edades

de 6-13 años

IPA positivo muy probablemente el niño responderá bien a terapia usual.

Mientras el 95% de los niños con IPA negativos no presentan asma.

• ATOPIA

• INFECCIONES

• ALIMENTACION

• HIPOTESIS SOBRE LA HIGIENE

• CONTAMINACION DEL AIRE

• ALERGENOS

• EXPOSICION OCUPACIONAL

• ASMA INTRINSECA

• EJERCICIO

• ESTRES

• REFLUJO GASTROESOFAGICO

• Historia de síntomas en padres

• Medición de la Función Pulmonar• Espirometría

• Peak expiratory flow

• Medición de hiperreactividad de la vía aérea (no común)

• Hematológicas• IgE total

• Medición de pruebas alérgicas

• Métodos Imagenológicos

• FEV1 reducida

• Acortamiento razón FEV/FVC y PEF

• Reversibilidad: Incremento >12% y 200ml en FEV1 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de acción breve o

En algunos pacientes por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con glucocorticoides orales

• Curvas de flujo-volumen muestran disminución tanto del flujo pico como del flujo espiratorio máximo.

• Pletismografía corporal: Aumento de capacidad pulmonar total y volumen residual.

• AHR – Estimulo con metacolina o histamina;

calculando la concentración estimulante que

reduce 20% de FEV1

• Poco común, se utiliza cuando hay duda de Dx por

pruebas pulmonares normales, o Dx diferencial de tos

crónica.

• Normal

• Hiperinsuflación pulmonar

• Complicaciones:

Neumotórax

• TAC: bronquiectasias en

personas con asma grave y

puede haber engrosamiento

de las paredes bronquiales,

pero esto no es

patognomónico de asma.

Mantener actividad normal

Acudir de forma regular al colegio

Realización de ejercicio físico, deportes y

actividades recreativas

Evitar trastornos del sueño

Evitar síntomas crónico de asma

Evitar las exacerbaciones, especialmente las

graves

Mantener una función pulmonar normal

Experimentar poco o ningún efecto adverso a

el tratamiento

Características ControladoParcialmente

ControladoNo Controlado

Síntomas DiurnosNo( 2 o Menos por

semanaMas de 2 veces/

semana

Tres o mas

Características del

asma parcialmente

controlada presentes en cualquier semana

Limitación de la actividad

No Alguna

Síntomas Nocturnos No Alguna

Necesidad de Medicamento

No ( 2 o menos / semana)

Mas de 2 veces/

semana

Función Pulmonar(PEF/VEF)

Normal Menor de 80%

Exacerbaciones No Una o mas / Año Una vez semana.

EVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES

visitas periódicas, frecuentes hasta el control

vigilancia de la evolución de la función pulmonar

CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN A LA GRAVEDAD

DEL ASMA

Eliminar exposición a antígenos e irritantes

Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofágico

FARMACOPEA DEL ASMA

Medicamento modificadores de la enfermedad

Medicamentos de alivio

Enfoque individualizado

Enfoque escalonado

Tratamiento de las exacerbaciones

EDUCACIÓN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES)

Tratamiento diario

Identificación de las crisis y plan especifico

MDI: metered-dose-inhaler

Aerosol en inhalador con válvula dosificadora

Requieren coordinación

1. Reducen la coordinación

2. Mejoran el deposito de fármaco

en la vía respiratoria inferior

3. Minimizan los riesgos de efectos

secundarios por el propelente

Sencillos de usar

Requieren un flujo inspiratorio mínimo.

Se activan con la inspiración

No precisan cámara espaciadora

• Flujo de O2 a 6-8 lpm

• Flujo de aire

• técnica sencilla “pasiva”

• Deposito de medicación distal

a pesar de:

respiración nasal

FR elevada

vía aérea pequeña

volumen corriente bajo

REGLA DE LOS TRES GOLPES:

•Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana

•Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana

•Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por año

Indicación: AÑADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR

Corticosteroides inhalados

Asociación agonista 2 acción larga + Corticosteroides inhalados

Antagonistas receptores de los leucotrienos

• Primera línea en todas las edades de asma persistente

• Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma

• Efectos adversos:

• Cadidiasis oral, disfonía

• Suspensión transitoria del crecimiento, sin repercusión sobre talla

fina.

Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250

mcg.

50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg.

Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg.

9/320 mcg.

Montelukast

4 mg/24 horas

5 mg/24 horas

• Corticoides orales: asma grave que no responde

a otro tratamiento (importantes efectos

secundarios).

• Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave

cortico-dependiente (estrecha ventana

terapéutica).

• Inmunoterapia: pacientes adecuadamente

seleccionados, sensibilizados, usar antigenos

biológicamente estandardizados.

• Anticuerpos monoclonales anti-IgE

OMALIZUMAB(>12 años).

OMALIZUMAB

EN SITUACIONES

MUY SELECCIONADAS

CON AUMENTO DE

IgE

Disminuye la inflamación

debida a un fenómeno alérgico

Previene las exacerbaciones

del asma

• Agonista 2 de acción corta: inducen la relajación músculo liso

de la vía respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema vía

respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados

(posibilidad de vía oral NO recomendada, vía i.v. en crisis de

riesgo vital) SALBUTAMOL

• Bromuro de ipratropio: acción anti-colinergica se usa asociado

al b2 de acción corta en crisis moderadas graves (efecto sinérgico).

Inhalado

• Reduce el riesgo de crisis grave, mejor control

de la enfermedad, mejora calidad de vida,

reduce coste sanitarios.

• Objetivo: proporciona los conocimientos y

las habilidades necesarios para mejorar el

auto-cuidado y el cumplimento del

tratamiento. Autonomía.

• Plan escrito

• 35% pre-escolar tos y sibilancias recurrentes.

• 1/3 asma persistente al final de la infancia

• gravedad del asma a los 7-10 años predice al persistencia en edad adulta

• Modulación inmunitaria temprana: hipótesis del

higiene

• Medidas no farmacológicas: evitar el tabaco,

lactancia materna prolongada, estilo de vida activo,

dieta saludable