ASMA BRONQUIAL

• Inflamación crónica de la VA que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción reversible al flujo aéreo de forma espontánea o con ayuda de tratamiento.

Fisiopatología

• TRES CARACTERÍSTICAS BÁSICAS:

Obstrucción bronquialHipereactividad bronquialInflamación de la Vía aérea.

Alergeno Linfocitos B (sintetizan)

IgE Mastocitos tisulares.

Ag del Alergeno IgE(liberación)

Quimiocinas y citoquinas (ocasionan)

Migración cel. (ocacionando)

Inflamacíon del tejido engrosamiento de pared de ML

• Leucotrienos y otras citoquinas (provocan) migración de cel de defensa.

• Leucotrienos son potentes broncoconstrictores (ocacionan)

edema insterticial y aumento en la secreción de moco.

CysLTs

Epitelio dela vía aérea

Aumento en la secreción de moco

Disminución del transporte de moco

Proteínas catiónicas(Daño de células epiteliales)

Aumento en liberación de taquicininas

Fibras sensoriales C

Músculo liso

Contracción y proliferación

Células inflamatorias(ej. Mastocitos,

Eosinófilos)

Vasosanguíneo

Edema

ETIOLOGÍA

• Extrínseca o alérgicaExtrínseca o alérgica ( 70-80 %): exposición a alergenos ( polvo, ácaros pólenes, esporas, humedad, humo de

tabaco, pelo de animales). > en niños y jóvenes.

• Intrínseca o criptogenético(20-30Intrínseca o criptogenético(20-30%): agente causal desconocido. > en adultos, mujeres.

• OcupacionalOcupacional: inducido x agentes del entorno laboral

• EXTRÍNSECO2. JOVENES3. VARONES4. ATC.FLIARES.5. IgE ELEVADA6. EOSINOFILIA

ELEVADA O NORMAL

7. RARA INTOLERANCIA A AINES.

8. PERENNE O ESTACIONAL

• INTRINSECO2. ADULTOS3. MUJERES4. RAROS ATC.

FLIARES5. IgE NORMAL6. EOSINOFILIA

ELEVADA7. INTOLERANCIA

A AINES8. PERENNE

•

20-30%>/= 80%> 2 veces al mes

> 1 vez a la semana pero < 1 vez al día

Los ataques pueden afectar la actividad

PASO 2Leve

Persistente

< 20%>/= 80%</= 2 veces al mes

< 1 vez a la semana

Asintomático y PEF normal entre ataques

PASO 1Intermitent

e

Variabilidad PEF

PEF o FEV1

Sintomas/Nocturnos

Sintomas/Diurnos

> 30%

</= 60%

Frecuentes

Continuos

Actividad física limitada

PASO 4Severo

Persistente

> 30%

60%-80%

> 1 vez a la semana

Diarios

Los ataques afectan la actividad

PASO 3Moderado

Persistente

FACTORES DESENCADENANTES

• Irritantes

• Alergenos

• Infecciones

• Clima

• Ejercicios

• Emociones

• Hormonas

• Pirosis.

CLÍNICA

• TOS

• SIBILANCIAS

• DISNEA

• OPRECIÓN TORÁCICA

La > de los asmáticos están La > de los asmáticos están asintomáticos entre las crisis.asintomáticos entre las crisis.

PTES. CON SIBILANCIAS

• Dxos. Diferenciales:

2. Neumonía

3. Bronquitis

4. EAP

5. Anafilaxis

6. Aspiración

7. Obstrucción alta de la VA

8. Inhalación química, de humos.

9. Laringoespasmo.

DIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS• EX FÍSICO• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS4. PFR5. LBT6. ESPUTO7. IMAGEN8. PROVOCACIÓN BRONQUIAL INESPECÍFICA9. CUANTIFICACIÓN DE IgE

ANAMNESISANAMNESIS

• ¿Ha tenido alguna/s veces “SILBIDOS”en el pecho?. • ¿Ha tenido tos, en particular por las noches? • ¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en

algunas épocas del año o en contacto con animales o plantas o con el humo del tabaco o en su trabajo?

• ¿Ha tenido tos, silbidos dificultad al respirar después de hacer ejercicios moderados/intensos?

• ¿Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 días o que le hayan "bajado al pecho"?

• ¿Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran estos síntomas?

• ¿Tiene algún familiar afecto de Asma o de alergia?

• I.- Historia de la enfermedad: • Edad de inicio de los síntomas • Ritmo, frecuencia y gravedad de los síntomas • Limitación de la actividad diaria. • Ingresos o visitas a Urgencias. • Impacto en la familia y en el paciente • II.- Antecedentes Personales:• Patología asociada: Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis Atópica, Sinusitis. • Atopia: El 25% de los atópicos desarrollan Asma y el 75% de los asmáticos son

atópicos. • Alergia conocida y documentada a: • Alergenos domésticos: Hongos, ácaros, epitelios de animales. • Alergenos Ambientales: Pólenes, hongos. • Alergénos Ocupacionales: numerosos y variados • Intolerancia a AAS, Aines. • Tabaco. • III.- Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias.• IV.- Situación familiar y de la vivienda:• ¿ Animales domésticos en la casa? • ¿ Usa moquetas, alfombras, aire acondicionado? • ¿ Fuman en casa? • ¿ Su vivienda está bien ventilada, soleada? • V.- Anamnesis de la ocupación laboral:• ¿Cuál es su trabajo? • ¿Que sustancias emplean en su lugar de trabajo?

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

• De suma importancia en el ataque agudo• Se observa taquicardia taquipnea.• Pte. Prefiere sentarse recto e inclinado

hacia delante, utiliza músculos accesorios• Ansioso.

• Exploración toráxica:Exploración toráxica:

2.2. Fase espiratoria prolongadaFase espiratoria prolongada

3.3. Sibilancias de tono agudo en toda la Sibilancias de tono agudo en toda la inspiración y > pte de la espiracióninspiración y > pte de la espiración

4.4. TX: hiperinsuflado x el atrapamiento TX: hiperinsuflado x el atrapamiento de aire.de aire.

5.5. Sibilancias pueden acompañarse de Sibilancias pueden acompañarse de roncusroncus

6.6. NO estertores húmedos salvo nac, NO estertores húmedos salvo nac, atelectasia o IC descompensada.atelectasia o IC descompensada.

SIGNOSSIGNOS

• Sibilancias:----------

• Roncus----------------

• Musculos acces.—

• Pulso P.>15mmhg

• Timpanismo---------

• S: 15%----- E: 99,6 %

• S: 8%------- E: 99%

• S: 24%----- E: 100%

• S: 45%----- E: 88%

• S: 35-------- E: 94%

Signos + friables de asma Signos + friables de asma gravegrave

• Disnea de reposo• Imposibilidad de hablar• Cianosis• PP> 20-30mmhg• Utilización de músculos Accesorios

Pruebas de fn. Respiratoria:Pruebas de fn. Respiratoria:Flujo espiratorio máximoFlujo espiratorio máximo

Peak Flow Meter( medidor de

pico flujo)• TÉCNICA DE MANEJO• Posición de pie. • Colocar el indicador a cero. • Sujetar bien el medidor, sin estorbar la ranura con

los dedos. • Inspirar profundamente. • Colocar el medidor en los labios cerrando bien

alrededor. • No toser ni dejar que la lengua cierre la boquilla. • Sostener el medidor en posición horizontal y soplar

fuerte y rápido. • Repetir la maniobra dos veces mas y anotar el mejor

valor de las tres. • El registro en domicilio se realizará habitualmente 2

veces al día (mañana y tarde).

• Medición de la reversibilidad• Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la

administración de un beta 2 agonista (400-600 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente mediante el uso de una cámara espaciadora) o tras la administración de una pauta de corticoides orales es evidencia de asma

• Medición de la variabilidad• Deberemos pedir al paciente el registro dos veces al día

(mañana y tarde) del FEM durante al menos dos semanas.

La forma de cálculo sería: FEM mayor - FEM menor x 100 (FEM mayor + FEM menor)/2

Una variabilidad por encima del 20 % en el periodo de observación es significativa de diagnóstico de asma.

• Respuesta al ejercicio• Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la

realización de un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reducción sería evidencia positiva .

• LA ESPIROMETRÍA FORZADA

• Nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar, y debemos utilizarla siempre que sea posible.Mediante la realización de la misma vamos a poder registrar el máximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiración máxima hasta una exhalación completa.

• Las principales medidas que aporta la espirometría son:• La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire

espirado, con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima.

• Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada partiendo de una inspiración máxima.

• Relación FEV1 /FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en el primer segundo de la misma.

• Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están reflejados en tablas y generalmente están incluidos en el software de los espirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían en función de la edad, sexo y talla.Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120% y 80% de los teóricos.En cuanto a los valores del cociente FEV1 /FVC, en la espirometría debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admiten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Es el parámetro más sensible para medir la obstrucción

DisminuidoDisminuido< 80 %Mixto

NormalDisminuido< 80 %Restrictivo

< 70 %Normal< 80 %Obstructivo

FEV1/FVC*FVCFEV1PATRÓN

• INSTRUCCIONES PARA UNA INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA REALIZACIÓN DE LA CORRECTA REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA .ESPIROMETRÍA .

• No utilice medicación broncodilatadora en las horas previas (6 horas para los beta-2 de corta; 12 horas para los beta-2 de larga duración y teofilinas retard).

• No fumar ni beber bebidas con cafeína. • Explicar la razón de la prueba.

• TÉCNICA PARA UNA TÉCNICA PARA UNA CORRECTA REALIZACIÓNCORRECTA REALIZACIÓN

• Posición sentada. • Ropa sin ajuste. • Pinza nasal colocada para evitar escapes de

aire, aunque si no se dispone de ella también puede realizarse la prueba.

• Uso de boquilla desechable. • Realizar un mínimo de 3 y un máximo de 9

maniobras. Por encima de esa cifra el agotamiento del paciente hace que no se obtenga mejoría en el trazado.

• FORMA DE REALIZACIÓNFORMA DE REALIZACIÓN

• Realizar una inspiración máxima, de forma relajada. • Colocar la boquilla entre los labios, con la boca libre de

obstáculos, cerrando estos perfectamente sobre aquella. • Indicar una orden tajante y enérgica para que el paciente

inicie la espiración forzada. • Durante la espiración forzada, se le animará al paciente

con energía e insistencia para que siga soplando todo lo que pueda, para obtener el máximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupción temprana de la maniobra.

• La prolongación de la espiración forzada será como mínimo de 6 segundos.

• Se repetirá la maniobra como mínimo tres veces, siempre que las curvas obtenidas sean satisfactorias. De no ser así, repetir la maniobra hasta conseguir las mismas, con un máximo de nueve maniobras.

• Estudio de la Reversibilidad: Prueba Broncodilatadora (PBD).

• Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prueba broncodilatadora.Practicaríamos una Espirometría basal al paciente; a continuación le suministraríamos 2-3 "puffs" con un beta2 agonista ( 400 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente con cámara espaciadora), y tras 15 minutos repetiríamos la espirometría.El parámetro a valorar seria el FEV1 previo y el FEV1 posterior a la inhalación.

• PBD= FEV1post-FEV1pre x 100 (FEV1post+FEV1pre)/2

• La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos. Esto es así para evitar errores en los casos con valores basales de FEV1 muy bajos en los que un mínimo incremento supondría un % elevado Una PBD negativa no excluiría el diagnóstico de asma La reversibilidad también puede ser demostrada al repetir la espirometría después de 1-2 semanas en tratamiento con corticoides orales

• Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)

Podemos demostrar hiperreactividad de forma inespecífica:

• Test de carrera libre • Tests de provocación bronquial inespecíficos

(Metacolina, Histamina) • También podemos buscar la hiperrespuesta de

forma específica:• Tests de provocación bronquial específicos. • Tanto los test de provocación bronquial

inespecíficos como los de provocación específica deben practicarse en un laboratorio de pruebas funcionales para lo que el paciente será derivado al segundo nivel. En atención primaria podemos practicar el test de carrera libre en pacientes jóvenes.

• PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

• Inhalación de alergénos específicos o sustancias inespecíficas (histamina, metacolina).

• Deberán realizarse en el nivel especializado. • Estarían justificadas ante la sospecha de un

asma ocupacional o en sujetos en los que aún presentando una espirometría y PBD normales persista la duda de diagnóstico de asma.

• Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entre los síntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial.

• TEST DE CARRERA LIBRE.

• Una vez realizada una espirometría en reposo el paciente debe correr de forma intensa durante 6-8 minutos. Para saber si el paciente ha realizado el esfuerzo suficiente tendremos en cuenta la frecuencia cardiaca, que deberá alcanzar el 80% de su valor teórico máximo (220 - edad).

• Inmediatamente después de finalizado el ejercicio se realizará otra espirometría y se repetirá cada 5 minutos hasta los 20-30 minutos.

• La prueba resulta positiva si se obtiene un descenso del FEV1 superior al 15% en comparación con el basal.

• El FEV1 puede volver a los niveles basales mediante la inhalación de un Beta-2 de vida media corta.

• Esta prueba está indicada en niños y adultos jóvenes.

LABORATORIOLABORATORIO

• Eosinofilia (> 500 eosinófilos/mm3)• Leucocitosis y neutrofilia ( c/ infecciones

concomitantes)

GASES ARTERIALES• Incluyen una combinación de hipoxemia,

hipocapnia y alcalosis respiratoria. Generalmente, cuanto más severa es la obstrucción menor será la PaO2; sin embargo, el coeficiente de correlación no es elevado. En forma característica, la mayoría de los ataques de asma no se asocian con una hipoxemia marcada ni con una desaturación arterial. El promedio de PaO2 en los informes de la literatura es de 69 mm Hg a nivel del mar. A diferencia de la EPOC, la tensión de oxígeno rara vez disminuye de 50 mm Hg. Ello justifica la infrecuente presencia de cianosis

• La presencia de acidosis respiratoria siempre indica un ataque asmático que potencialmente compromete la vida y que requiere una intervención urgente.

Esputo

• Presencia de eosinofilia

• Espirales de Curscman

• Cristales de Charcot- Leyden

• Cuerpos de Créola

IMÁGENES

ESTUDIO INMUNOLOGICO

• Pruebas cutaneas

• Cuantificacion de IgE sérica total

• Determinación de IgE específicafrente a alergenos determinados.

CRISIS ASMÁTICA

• DESENCADENANTES DE LAS CRISIS:2. Infecciones virales3. Exposición a alergenos4. Exposición a químicos o alergenos

ocupacionales5. Cambios ambientales6. Exposición a irritantes7. Fuertes cambios emocionales

8. Medicamentos9. Aditivos de las comidas10. Reflujo GE11. Sinusitis12. Ejercicios13. Endocrinológicos.

Factores asociados con mortalidad• ATC. De exacerbaciones severas súbitas• Internación previa en UTI• Intubación y ARM previa por asma• 2 ó mas internaciones previas x asma en

el último año• 3 ó mas consultas de urgencia x asma en

el último año, ó consulta de urgencia en el último mes

• Uso de mas de dos canister de B2 en un mes

• Uso actual o cese reciente de corticoides sistémicos.

• Comorbilidad.

• Bajo nivel socioeconómico o educativo.

Evaluación de severidad

• Clinica:Paciente sentadoDiaforesisUso de músculos accesoriosFR > 30 /minFC > 120/minPP>12mmTorax silente

Incapacidad para hablarDeterioro del sensorioBradicardiaHipotensiónCianosis

PEF

• >75%----------------------- crisis leve.

• 75-50%-------------------- crisis moderada.

• 50-33%------------------- crisis severa.

• < 33%--------------------- compromiso vital.

Tratamiento

• Medidas terapéuticas:• 1. Educación• 2. Medición de la obstrucción del flujos

aéreo• 3. Evitar desencadenantes• 4. Tratamiento crónico• 5. Plan de emergencias• 6. Visitas al médico

• Medidas terapéuticas:• 1. Educación

• La educación permite:• · Lograr la aceptación de su enfermedad.• · Participar activamente en el cuidado de ella,

aumentando su motivación y• el cumplimiento del tratamiento.• · Adquirir habilidades que son necesarias para el control

adecuado de su• enfermedad.

• Medición de la obstrucción del flujos aéreo

• La medición instrumental de la obstrucción es necesaria, no se puede precisar

• el grado de obstrucción solamente con los datos clínicos o del examen físico. La

• espiromentría es útil en especial en el momento del diagnóstico, y en el seguimiento.

• Evitar desencadenantes Es de gran importancia que los pacientes

reciban un listado de los factores desencadenantes más frecuentes de

exacerbaciones asmáticas. Evitar los mismos y el control de los mismos puede prevenir las crisis, reducir los síntomas, y por ende,disminuir la medicación.

• Tratamiento crónicoSiguiendo las recomendaciones de la OMS, el

plan de tratamiento crónico requiere tener en cuenta 3 consideraciones:

• a. Los medicamentos

• b. Un enfoque escalonado del tratamiento basado en la estadificación de la severidad

• c. Un manejo de zonas verdes, amarrillas y rojas que ubica claramente a los enfermos según la situación clínica de la enfermedad.

• Medicamentos Los controladores o preventivos: también llamados

en estemomento antiinflamatorios, son drogas que se deben

administrardiariamente, en forma no dependiente de las molestias

de esa ocasión o día para mantener el asma bajo control. Los esteroides inhalados son en la actualidad las drogas más efectivas del grupo. Al mejorar la inflamación, podrían prevenir la obstrucción fija de la vía aérea impidiendo lo que se denomina remodelación bronquial. El empleo precoz en el asma de reciente comienzo podría ser de mayor beneficio.

• Cromoglicato disódico: actúa de modo preventivo inhibiendo la reacción asmática precoz, tardía y el desencadenamiento agudo por aire frío o ejercicio. Disminuye la hiperreactividad bronquial, los síntomas y las exacerbaciones.

• Nedocromil sódico: se emplea por vía inhalatoria, es más potente que el anterior. Dosis de 2-4 mcg 2 a 4 veces por día.

Ambos tiene pocos efectos colaterales.

• Esteroides inhalados:

• Beclometasona

• Budesonide

• Fluticasona

• Flunisolida

• Efectos colaterales:• Pueden presentar candidiasis orofaríngea y disfonía

por candidiasis laríngea. Ambos efectos son reducidos con el uso de aerocámara y el enjuague bucal.

Con dosis superiores a 800 mcg/dáis hay cierta disminución de la ACTH.

• Presentaciones:• Beclometasona en aerosol: cada disparo entrega

50-250 mcg• Budenoside en aerosol: cada disparo entrega 100,200

o 400 mcg• Fluticasona en aerosol: cada disparo entrega 50 o 250

mcg• Flunisolide en aerosol: cada disparo entrega 250 mcg

• Los dilatadores o mejoradores :

Hasta hace algunos años eran las drogas más usadas. En la actualidad no son considerados el pilar del tratamiento crónico. Sí continúan siendo las drogas de elección para el control rápido de los síntomas: disnea sibilante, tos y opresión en el pecho. Los beta adrenérgicos son los más efectivos.

• Vías de administración: Constituye un aspecto de gran importancia para el tratamiento del asma bronquial. En efecto , la comunicación con el exterior permite que estas drogas puedan ser administradas por vía inhalatoria. Esta última es la ruta de elección ya que permite una acción tópica y rápida y logra mayor efectividad con menores dosis de medicamentos y reducción sustancial de los efectos colaterales. La mayor desventaja la constituye la necesidad de aprendizaje por parte del enfermo para que la vía inhalatoria pueda ser utilizada con éxito

Corticoides sistémicosSe pueden administrar por vía oral o parenteral. Su uso debe ser restringido al máximo. Debenadministrarse durante los episodios agudos que no cedan con dosis de broncodilatadoresmayores que las habituales y, obviamente en los episodios agudos severos.Luego de su administración, la suspensión debería hacerse dentro de la primera semanaLa administración crónica prolongada queda reducida a una minoría depacientes severos.

• Broncodilatadores o Mejoradores:• Agonistas beta Adrenérgicos• Sabutamol• Terbutalina• FenoterolSon los medicamentos de elección para el tratamiento

de la exacerbación aguda y en forma preventiva antes del tratamiento. Controlan el episodio agudo de broncoconstricción. Se recomienda su uso de acuerdo con la demanda de los síntomas, más que en forma regular. El incremento de su utilización requiere revisar el esquema terapéutico. El salmenterol y el formoterol, con iguales propiedades que los anteriores, son agonistas de larga duración, en promedio alcanzan 10-12 hs de protección y no se deben usar para mejorar los síntomas agudos. Estos se utilizan es especiamentel en el asma nocturna y en el inducido por el ejercicio.

• Efectos Adversos En forma inhalada producen pocos efectos adversos

sistémicos (temblor muscular,estimulación cardiaca e hipopotasemia).

• Presentaciones• Salbutamol en aerosol: cada disparo entrega 100 mcg• Salbutamol en solución: cada 20 gotas se dispone de

5 mg• Salbutamol rotacaps: cada cápsula dispone de 200 y

400 mcg.• Salmeterol en aerosol: cada disparo entrega 25 mcg.• Fenoterol en aerosol: cada disparo entrega 0,2 mg

• Anticolinérgicos:• Bromuro de ipatropio: produce

broncodilatación al inhibir la acción colinérgica parasimpática de la vía aérea. Bloquea el reflejo broncoconstrictor causado por irritantes inhalados. Droga de elección en el EPOC. NO pasa la barrera hematoencefálica pues no es soluble en lípidos. En el asma son menos potentes que los beta 2 adrenérgicos aunque pueden usarse junto con ellos con los que pueden potenciarse. También son utilizados en aquellos enfermos que no toleran los efectos colaterales de los beta 2 adrenérgicos. En el asma crónica sus beneficios no se han establecido.

• Efectos adversos: La sequedad de boca y el mal gusto son

las molestias más frecuentes del ipatropio.

• Presentaciones• Bromuro de ipatropio en aerosol: cada

disparo 0.02 mg• Bromuro de ipatropio solución: cada 20

gotas se dispone de 0.25 mg.

• Metilxantinas• Teofilina VO o Aminofilina EV: la principal acción es

la relajación del músculo liso del bronquio, el incremento de la contractilidad diafragmática y la estimulación de la actividad mucociliar. La t ½ plasmática es variable por la depuración hepática. Metabolismo hepático en el 90%

Es efectiva en el control crónico de los síntomas. En la actualidad se utilizan en el asma crónica moderada a severa que no se controla sólo con esteroides inhalados y en especial si se presentan síntomas nocturnos asociados. En el asma agudo sus beneficios son tema de debate.

• Presentaciones: Teofilina comp. Ranurado 300mg. Aminofilina ampollas 240 mg

• Tratamiento del episodio agudo de AB Las exacerbaciones del asma bronquial son episodios

de aumento de los síntomas: tos, disnea sibilancias, opresión en el pecho o una combinación de todos ellos. Se acompaña siempre de disminución de los flujos espiratorios. Como dijimos, es una circunstancia en la cual la medición seriada del flujo pico y la comparación con sus valores teóricos y los que presenta cuando se encuentra en buen estado, son de enorme trascendencia para un manejo correcto.

La intensidad de un episodio agudo es muy variable: desde muy leve, que puede ceder en minutos, hasta uno severo que puede poner en peligro la vida del paciente.

<90%91-95%>95%Saturació

bradicardia>120100-120<100FC

AusenciaHabitualmente fuertes

Fin de esp. fuertes

moderadasSibilancia

Resp. paradojica

fteftenoM acces.

> 30 minaumentadaaumentadaFR

Somnoliento o confuso

exitadoExitado Puede estar exitado

Conciencia

palabrasfrasess/dificultadHabla

inclinadosentadoTolera ddPosicion

reposohablandocaminarDisnea

Muerte inminent

SeveraModeradLeve

• Los objetivos terapéuticos en la fase aguda son: evitar la muerte del paciente, controlar rápidamente los síntomas de la exacerbación, evitar la internación y las recaídas.

Cuanto más temprano se reconozca la crisis y se comience con el tratamiento más fácil será el control de la sintomatología.

1. Registro de signos vitales: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial, y temperatura. En los niños y ancianos es necesario evaluar el grado de hidratación

2. Interrogatorio: Evaluar criterios de asma potencialmente fatal, factores desencadenantes, medicación recibida, tiempo de duración de los síntomas, impresión subjetiva del paciente acerca de la disnea.

3. Examen físico: búsqueda de sibilancias, neumonía, neumotórax, cianosis, diaforesis, pulso paradojal y otros indicadores de gravedad.

• 4. Evaluación y registro de VEF1 o PEF: se considera fundamental para el manejo en la

• guardia. Lo ideal es conocer el flujo pico basal: está alterado cuando es < 50% del

• basal del paciente.• 5. Medición de la saturación de oxigeno: si

se dispone de saturómetro digital es útil• sobretodo para monitorizar a los pacientes con

crisis moderadas a severas. Sólo se• debe solicitar gases en sangre a pacientes que

saturan por debajo de 90% o pacientes• con mala respuesta al tratamiento.• 6. Oxígeno: siempre utilizar el menor flujo

necesario.• 7. Uso de drogas:

• Crisis leve:

Pueden manejarse tanto en su domicilio como en el consultorio del médico y no requieren, necesariamente, de atención en la guardia.

El tratamiento se realiza con 2 a 4 puff de agonistas B2 con aerocámara o nebulizaciones con 10-20 gotas de salbutamol y se repite cada 20 minutos hasta tres veces.

• Crisis moderada:

El paciente debe atenderse en la guardia. Además de la agonistas B2 inhalados

debe usarse inicialmente y en única toma, corticoides por vía oral, prednisona 40 mg o 200 mg de hidrocortisona EV, y luego continuar con los agonistas B2 inhalados cada 20 minutos.

Eventualmente puede utilizarse bromuro de ipratropio inhalado

• Crisis severa:

Debe usarse agonistas B2 inhalados, más corticoides. Si no hay mejoria luego de 2 horas, aunque es discutido su beneficio, se puede agregar aminofilina EV (dosis de carga 5mg/kg infundida en 20 minutos y luego continuar con infusión de 0.4- 0.9 mg/kg/hora hasta una dosis máxima de 900mg día. No hacer carga en pacientes que reciben aminofilina en forma crónica Si el paciente no mejora luego de 2 horas de manejo en la guardia, deberá considerarse su internación. Los pacientes con crisis potencialmente fatal deben internarse en terapia intensiva.

• Criterios de alta :

• Buena respuesta al tratamiento• Síntomas leves o ausencia de síntomas• Desaparición de la disnea• No utilización de musculatura accesoria• VEF1 o FEP > 70% del teórico del paciente• Incremento de los ruidos respiratorios

( recordar que cuando el paciente comienza a mejorar con el tratamiento, suele aumentar la intensidad de las sibilancias)

• En las exacerbaciones agudas severas se encuentra en experimentación el uso de 2 gramos de Sulfato de magnesio administrado vía endovenosa en 20 minutos. Su efecto broncodilatador sería producido por la inhibición del influjo de calcio en las células musculares lisas bronquiales.

• Luego del Alta:

Los pacientes deben seguir usando agonistas B2 inhalados en forma reglada cada cuatro horas durante 2 días · Si no fue necesario utilizar corticoides sistémicos, deberán utilizar corticoides inhalados a dosis bajas durante 3 semanas. · Todos aquellos que requirieron corticoides sistémicos deben continuar usándolos durante 7 días en iguales dosis que al ingreso con el agregado de corticoides inhalados a dosis bajas durante 3 semanas.

• Criterios de alta:

• Buena respuesta al tratamiento• Síntomas leves o ausencia de síntomas• Desaparición de la disnea• No utilización de musculatura accesoria• VEF1 o FEP > 70% del teórico del paciente• Incremento de los ruidos respiratorios

( recordar que cuando el• paciente comienza a mejorar con el

tratamiento, suele aumentar la intensidad de las sibilancias)

• No olvidar pautar un control de seguimiento en 24 a 72 hs al alta y replantear el tratamiento crónico.