asma clase n° 4
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Clase N° 4TRANSCRIPT
El asma es una entidad nosológica que desafía una definición en términos precisos.La misma dificultad se traslada al estudio de sus diversos aspectos etiológicos, epidemiológicos,patogénicos, clínicos o terapéuticos. Ello hace del intento de revisar la información disponible una tarea tan apasionante como ímproba, aun limitando la perspectiva a los últimos años.
ASMAASMA
ASMAASMA Enfermedad inflamatoria crónicaEnfermedad inflamatoria crónica de las vías de las vías
aéreas en la que participan múltiples células aéreas en la que participan múltiples células y elementos celularesy elementos celulares.. La inflamación La inflamación crónica secrónica se asocia con una asocia con una hiperreactividad hiperreactividad bronquialbronquial, que origina episodios recurrentes , que origina episodios recurrentes de disnea, tos, opresión torácica y de disnea, tos, opresión torácica y sibilancias, especialmente durante la noche sibilancias, especialmente durante la noche o a primeras horas del día. Normalmente, o a primeras horas del día. Normalmente, estos episodios se asocian con una estos episodios se asocian con una obstrucción difusa, pero variableobstrucción difusa, pero variable al flujo al flujo aéreoaéreo que habitualmente es que habitualmente es reversiblereversible de de modo espontáneo o con tratamiento.modo espontáneo o con tratamiento. (GINA, (GINA, 2007)2007)
INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN yy
OBSTRUCCIÓNOBSTRUCCIÓN
HRBHRB ““REMODELLING”REMODELLING”
Asma: DefiniciónAsma: Definición
HRB
Asma: DefiniciónAsma: Definición Hiperrespuesta Bronquial
Término que describe el aumento de la obstrucción bronquial ante la exposición a estímulos constrictores.
Componentes de la HRB• Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial)• Aumento de la pendiente de la curva Dosis-Respuesta del agente broncoconstrictor.•Mayor respuesta máxima a estos agonistas
Asma: DefiniciónAsma: Definición “Remodeling” o Remodelación: Es una consecuencia de la inflamación que se traduce en los siguientes cambios en la vía aérea:
Marcadores principales Consecuencias
Infiltrado de macrófagos y linfocitos Perpetuación de la inflamación
Proliferación de los fibroblastos quepueden transformarse en
miofibroblastos
Hipertrofia del músculo liso bronquial(hiperrespuesta bronquial)
Angiogénesis Aumento de la vascularización
Incremento del tejido conectivo Engrosamiento de la membrana basaly fibrosis
Destrucción del tejido Grados variables de obstrucciónirreversible de la vía aérea
ASMA- CLASIFICACIóN ASMA- CLASIFICACIóN ETIOLETIOLóóGICAGICA
a) Extrínsica mediada por IgE b) Extrínsica no mediada por IgE c) Intrínsica o criptogénica del
adulto d) Ocupacional e) Con intolerancia a AINES f) Producida por el ejercicio o hiperventilación.
ASMA- CLASIFICACION POR ASMA- CLASIFICACION POR EDAD DE COMIENZOEDAD DE COMIENZO
a) En la infancia: Fenotipo no alérgico (antes de los 3 años y cuyo desencadenante habitualmente es viral) y fenotipo alérgico, que por lo general se inicia después de los 2 ó 3 años de edad.
b) En el adulto
c) En el anciano
ClasificaciónSegún la severidad
Severidad Síntomas Síntomas Nocturnos
Función Pulmonar
Leve Intermitente
< 2 veces/sem.Asintomático entre crisisCrisis breves de intensidad variable
< 2 veces al mes VEF1 o FEP > 80%Variabilidad FEP 20-30%
Leve Persistente
> 2 veces/sem, pero < 1 vez/díaCrisis afecta actividad diaria
> 2 veces al mes VEF1 o FEP > 80%Variabilidad FEP 20-30%
Moderada Persistente
DiariosUso diario de 2Crisis afecta actividad diariaCrisis > 2/sem.
> 1 vez a la semana VEF1 o FEP 60-80%Variabilidad FEP >30%
Severa Persistente
ContinuosLimitación de actividad diariaCrisis frecuentes
Frecuentes VEF1 o FEP <60%Variabilidad FEP >30%
ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION IntermitenteIntermitente
ClínicaClínica •• 5 o < episodios al año y de menos de un día duración5 o < episodios al año y de menos de un día duración •• Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana.torácica) menos de una vez a la semana. •• Largos períodos asintomáticosLargos períodos asintomáticos •• Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).veces/mes). •• Sin consultas en servicio de urgenciaSin consultas en servicio de urgencia •• Buena tolerancia al ejercicioBuena tolerancia al ejercicio
Función pulmonarFunción pulmonar •• Normal en períodos intercrisisNormal en períodos intercrisis •• Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo < a 20%Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo < a 20% •• Reversibilidad con broncodilatadoresReversibilidad con broncodilatadores
ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION Persistente leve
Clínica • Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y < de una vez al día) • Exacerbaciones agudas más de una al mes • Síntomas nocturnos más de dos veces/mes • Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia • Asma por ejercicio • Ausentismo escolar
Función pulmonar • Variabilidad diaria del PEF entre 20 a 30% • Espirometría: VEF1 > 80%
ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION Persistente moderadaPersistente moderada
ClínicaClínica •• Síntomas diariosSíntomas diarios •• Exacerbaciones agudas más de una al mesExacerbaciones agudas más de una al mes •• Exacerbaciones afectan actividad y el dormirExacerbaciones afectan actividad y el dormir •• Síntomas nocturnos más de una vez por semanaSíntomas nocturnos más de una vez por semana •• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgenciaConsultas por exacerbaciones en servicio de urgencia •• Asma por ejercicioAsma por ejercicio •• Ausentismo escolarAusentismo escolar
Función pulmonarFunción pulmonar •• Variabilidad diaria del PEF > 30%Variabilidad diaria del PEF > 30% •• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%
ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION Persistente severaPersistente severa
ClínicaClínica •• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones
frecuentesfrecuentes •• Síntomas nocturnos muy frecuentes.Síntomas nocturnos muy frecuentes. •• Consultas de urgencia a repetición y Consultas de urgencia a repetición y
hospitalizacioneshospitalizaciones •• Limitación importante de la actividad físicaLimitación importante de la actividad física •• Gran ausentismo escolarGran ausentismo escolar •• Puede haber deformación torácica, alteración pondo-Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas psicológicosestatural y problemas psicológicos
Función pulmonarFunción pulmonar •• Variabilidad diaria del PEF > 30%Variabilidad diaria del PEF > 30% •• Espirometría: VEF1 < 60%Espirometría: VEF1 < 60%
ASMAASMA
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Síntomas prodrómicosSíntomas prodrómicos
OcularesOculares: prurito ocular, enrojecimiento : prurito ocular, enrojecimiento de la conjuntiva y lagrimeo de la conjuntiva y lagrimeo
NasalesNasales: congestión nasal, aleteo nasal, : congestión nasal, aleteo nasal, estornudos, exudación nasal estornudos, exudación nasal
BronquialesBronquiales: tos seca: tos seca
ASMAASMA
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Disnea, sensación de opresión torácica y Disnea, sensación de opresión torácica y ruidos en el tóruidos en el tóraxrax..
Tos, en ocasiones con expectoración Tos, en ocasiones con expectoración escasa y viscosa de color blanco (esputo escasa y viscosa de color blanco (esputo “perlado”).“perlado”).
Posición de ortopnea, tórax en Posición de ortopnea, tórax en inspiración.inspiración.
Percusión: aumento de la sonoridad Percusión: aumento de la sonoridad pulmonarpulmonar
Auscultación: roncus y sibilanciasAuscultación: roncus y sibilancias
ASMAASMA
Signos de AgravamientoSignos de Agravamiento
Confusión mental. Confusión mental. Retracción del esternocleidomastoideo. Retracción del esternocleidomastoideo. Tórax hiperinsuflado Tórax hiperinsuflado Disminución de movimientos respiratorios Disminución de movimientos respiratorios Desaparición de estertores, roncus y sibilantes. Desaparición de estertores, roncus y sibilantes. Ausencia de expectoración. Ausencia de expectoración. Frecuencia cardíaca por encima de los 130 latidos Frecuencia cardíaca por encima de los 130 latidos
por minuto. por minuto.
DiagnósticoDiagnóstico
Datos pertinentes que se deben interrogarDatos pertinentes que se deben interrogar::
Historia familiar o personal de asma o atopía Historia familiar o personal de asma o atopía (Eczema o rinitis alérgica)(Eczema o rinitis alérgica)
Historia de exacerbación de los síntomas con el Historia de exacerbación de los síntomas con el uso de aspirina / AINES o ß bloqueantes uso de aspirina / AINES o ß bloqueantes
Reconocer desencadenantes: polen, animales, Reconocer desencadenantes: polen, animales, ejercicio, infecciones virales y otras, irritantes.ejercicio, infecciones virales y otras, irritantes.
Patrón y severidad de los síntomas y las Patrón y severidad de los síntomas y las exacerbacionesexacerbaciones
DiagnósticoDiagnósticoMedidas objetivasMedidas objetivas
Variación diurna > 20 % en el PEF en al menos 3 días Variación diurna > 20 % en el PEF en al menos 3 días en 2 semanasen 2 semanas
Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de ß2Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de ß2 Incremento en el VEF1>12% (y 200ml) después de Incremento en el VEF1>12% (y 200ml) después de
prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/día x prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/día x 14 días).14 días).
Disminución en el VEF1>15% después de 6 minutos Disminución en el VEF1>15% después de 6 minutos de ejercicio de ejercicio (correr). (correr).
ASMAASMA EspirometríaEspirometría: examen fundamental en la : examen fundamental en la
evaluación de la función pulmonar.evaluación de la función pulmonar.
FEV1 y CVFFEV1 y CVF: reproducibles, facilidad de : reproducibles, facilidad de su su
medición, y grado de correlación con medición, y grado de correlación con lala
etapa de la enfermedad, condición etapa de la enfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidadfuncional, morbilidad y mortalidad
EspirometríaEspirometría
EspirometríaEspirometría
Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Clínico de AsmaClínico de Asma
De gran utilidad para el seguimiento De gran utilidad para el seguimiento
Aceptable y reproducible en > 5 años de edadAceptable y reproducible en > 5 años de edad
Permite realizar diagnósticos diferenciales Permite realizar diagnósticos diferenciales
El VEF1 es el patrón de oro El VEF1 es el patrón de oro
El PEF es útil para caracterizar el patrón de asma y evaluar la El PEF es útil para caracterizar el patrón de asma y evaluar la respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.
Importancia de la Importancia de la espirometríaespirometría
EspirometríaEspirometría
1 2 3 45 Tiempo (segundos)
FEV1
Volumen
Normal
Asma (después de broncodilatador)
Asma (antes de broncodilatador)
Pruebas de función Pruebas de función pulmonarpulmonar
diagnóstico de obstrucción en la vía aérea; diagnóstico de obstrucción en la vía aérea;
medición del grado de obstrucción de la vía aérea y su medición del grado de obstrucción de la vía aérea y su variabilidad; variabilidad;
demostrar la presencia y reversibilidad de la obstrucción de demostrar la presencia y reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea en el paciente; la vía aérea en el paciente;
proveer un método objetivo al paciente para medir la proveer un método objetivo al paciente para medir la presencia y severidad del asma; presencia y severidad del asma;
determinar si el paciente puede percibir o sentir la determinar si el paciente puede percibir o sentir la obstrucción de la vía aérea ; obstrucción de la vía aérea ;
monitorear los efectos del tratamiento monitorear los efectos del tratamiento
100
200
300
400
500
600
700
L/min
Días
Variabilidad del PEFVariabilidad del PEF
%variabilidad FEM=(más alto-más bajo)/más alto x 100
Ej: % variabilidad FEM=460-300/460 x 100 = 35%
Variabilidad del Flujo espiratorio máximo
PICO FLUJOPICO FLUJO
VerdeVerde: 80 a 100 por ciento de su mejor medida : 80 a 100 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; el asma está bajo de flujo máximo personal; el asma está bajo control.control.
AmarilloAmarillo: 50 al 79 por ciento de su mejor medida : 50 al 79 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; el asma está de flujo máximo personal; el asma está empeorando; usted puede que necesite utilizar empeorando; usted puede que necesite utilizar medicamentos de alivio rápido u otro medicamentos de alivio rápido u otro medicamento, según indique su médico.medicamento, según indique su médico.
RojoRojo: por debajo del 50 por ciento de su mejor : por debajo del 50 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; alerta médica, medida de flujo máximo personal; alerta médica, tome un medicamento de alivio rápido y busque tome un medicamento de alivio rápido y busque ayuda médica inmediatamente.ayuda médica inmediatamente.
FECHAFECHAPEF PEF
MAÑANA MAÑANA 11
PEF PEF NOCHE NOCHE
2 2 DIFERENCIADIFERENCIA VARIABILIDAD VARIABILIDAD
%%COMENTARIO: SINTOMAS, COMENTARIO: SINTOMAS,
MEDICACION, ETC.MEDICACION, ETC.
19 mar 200819 mar 2008 540540 580580 4040 77 No sintomasNo sintomas
20 mar 200820 mar 2008 500500 600600 100100 1818 No siintomasNo siintomas
2121 450450 610610 160160 3030 tostos
2222 400400 550550 150150 3232 Tos, disnea de esfuerzoTos, disnea de esfuerzo
2323 440440 540540 100100 2020 tostos
2424 490490 550550 6060 1212 mejoriamejoria
2525 410410 570570 160160 3333 Aumento de la tosAumento de la tos
2626 470470 560560 9090 1717 tostos
2727 510510 590590 8080 1515 tostos
2828 470470 590590 120120 2323 Mucha tosMucha tos
2929 510510 590590 8080 1515 tostos
3030 480480 580580 100100 1919 tostos
3131 500500 610610 110110 2020 tostos
VARIABILIDAD DIARIA = PEFvespertino – PEF matutino
(PEF vespertino + PEF matutino)
x100
DiagnósticoDiagnóstico
MetacolinaMetacolina HistaminaHistamina Frío Frío EjercicioEjercicio
Solución Solución hipertónica hipertónica
AMPcAMPc Otras.Otras.
Pruebas de provocación bronquial
Prueba de HRBPrueba de HRB
Prueba de metacolina o Prueba de metacolina o
histaminahistamina
Inhalación del fármaco a dosis Inhalación del fármaco a dosis
crecientes. crecientes.
PCPC2020-PD-PD2020: concentración o : concentración o
dosis que produce una caída dosis que produce una caída
del FEVdel FEV11 20%. 20%.
Normal: PCNormal: PC2020 16 mg/ml. 16 mg/ml.
Punto de corte: 8 mg/ml.Punto de corte: 8 mg/ml.
60
70
80
90
100
110
0 0.125 0.25 0.50
CONCENTRACCIONES (mg/ml)
FE
V 1
Medición de la reactividad de la vía aérea
Prueba de ejercicioPrueba de ejercicio
Tests de esfuerzoTests de esfuerzo
Esfuerzo vigoroso : carrera Esfuerzo vigoroso : carrera
libre - bicicleta ergométrica - libre - bicicleta ergométrica -
cinta rodante. Control Sat. 0cinta rodante. Control Sat. 02 2
y pulso.y pulso.
Espirometrías: previa y a los Espirometrías: previa y a los
3-5-10-15-20 min.3-5-10-15-20 min.
PositivoPositivo: caída 10-15% del : caída 10-15% del
FEVFEV11
Varón de 14 años de edad que refiere desde hace 2 meses tos irritativa y sensación de falta de aire a los pocos minutos de empezar a jugar al fútbol. Ha dejado de practicarlo porque no aguantaba un partido completo.
PEF basal: 450
Minuto 0 460
Minuto 5 450
Minuto 10 430
Resultados:
Minuto 15 410
Minuto 20 400Minuto 25 370
450 - 370450
x 100 = 17,7
Asma inducido por
ejercicio
Test del ejercicio ó test de carrera libre Test del ejercicio ó test de carrera libre
ASMA
Hiperreactividad Bronquial
Respuesta broncoconstrictora exagerada ante
diversos estímulos:
- Inespecíficos: afectan a la mayoría de los
asmáticos.
- Específicos: afectan sólo a sujetos sensibilizados
inmunológicamente.
Se detecta en la gran mayoría de los asmáticos.
Su intensidad suele correlacionarse con la
gravedad del asma.
IgE sérica totalIgE sérica total Eosinófilos en sangre periféricaEosinófilos en sangre periférica Pruebas cutáneas (“Prick test”)Pruebas cutáneas (“Prick test”) IgE sérica específica (RAST)IgE sérica específica (RAST)
DiagnósticoDiagnósticoHerramientas diagnósticas
complementarias
MuestraMuestra Esputo inducidoEsputo inducido Lavado Lavado
broncoalveolarbroncoalveolar Biopsia Biopsia
bronquialbronquial
DiagnósticoDiagnósticoPruebas para medir inflamación
bronquial
ParámetrosParámetros Eosinófilos y Eosinófilos y
otras célulasotras células Mediadores Mediadores CitocinasCitocinas
Medición de la inflamaciónMedición de la inflamación
Marcadores de actividad inflamatoria: Marcadores de actividad inflamatoria: cuantificación del número de cuantificación del número de eosinófilos en el esputo inducido y eosinófilos en el esputo inducido y la determinación de la fracción la determinación de la fracción espiratoria de óxido nítrico (FENO).espiratoria de óxido nítrico (FENO).
Una determinación aumentada de los Una determinación aumentada de los valores sería un indicador sensible de valores sería un indicador sensible de inflamación.inflamación.
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial
en Adultosen Adultos •EPOC•Insuficiencia cardíaca•Tumor: laríngeo, tráquea, pulmón•Bronquiectasias•Cuerpo extraño•TEP•Aspiración•Hiperventilación
HRB
Mtc, HIST, FRÍO,EJERCICIO.
OBSTRUCCIÓN
ESPIROMETRÍAPEFRaw
INFLAMACIÓN y “REMODELING”
LBA O BxESPUTO INDUCIDOAMPc AIRE ESPIRADO
ConclusionesConclusiones
AAsma establesma estable::Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico
Intermitente
LevePersistente
ModeradaPersistente
Severa Persistente
2 Agonistas.o.s.
2 Agonista
2 Agonista+
CsI dosis media
+ConsiderarAnti-LTC oAnti-IgE
ß2 Agonista +
CsI dosisAltas o p.o.
+Teofilina
+
ConsiderarAnti-LTC oAnti-IgE
+Esteroides
CsIdosis bajas
+/-
AAsma bronquial crónicasma bronquial crónica::TratamientoTratamiento Farmacológico Farmacológico
Estratificado(I)Estratificado(I) Para síntomas leves intermitentes: 2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó 2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h.
Para síntomas leves persistentes: 2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó 2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides inhalados dosis baja.
AAsma bronquial crónicasma bronquial crónica::
Tratamiento Farmacológico Estratificado(IITratamiento Farmacológico Estratificado(II))
Para síntomas moderados persistentes: Referir a Especialista2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides inhalados dosis media
Si el control de los síntomas es suboptimo (persistente severa): Referir a Especialista2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides orales o inhalados dosis alta + Teofilinas de liberación sostenida, 100 – 400 c/12h. (niveles séricos 8-12 µg/ml)Considerar: Antileucotrienos (Zafirlukast o Montelukast) / Anti IgE (moderados y severos)
EExacerbación aguda del xacerbación aguda del asmaasma::
Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico
Leve
Moderada aSevera
RespuestaSuboptima
2 Agonista
2 Agonista
2 Agonista+
+
2 Agonista
+Teofilina
++
InsuficienciaRespiratoria
(Considerar UCI)
EsteroidesSistémicos
EsteroidesSistémicos
+
Teofilina
Ipratropio
+
+
Ipratropio
EsteroidesSistémicos
+
IpratropioS. Magnesio
+Heliox
+Adrenalina
o Terbutalina
EsteroidesSistémicos
+/-
EExacerbación aguda del xacerbación aguda del asmaasma::
Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico 1. Salbutamol (nebulizado) 2,5-5 mg, c/30-60 min. Luego c/1-4 h óSalbutamol (inhalado) 4-8 inh, c/20 min x 3 dosis, luego c/1-4 h 2. Prednisona 40-60 mg VO c/6 h ó Metilprednisolona 60-120 mg c/6 h hasta revertir la crisis3. Ipratropio 0,25-0,5 mg (nebulizado) óIpratropio 4 a 10 inh, c/4-6 h4. Fenoterol/Ipratropio 20-30 gotas + 3 ml sol 0,9% nebulizado ó 4-8 inhalaciones óSalbutamol/Ipratropio 4-8 inhalaciones