choqueseptico en pediatria

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría

en Farmacología (2011)

Manejo del Choque séptico en pediatría

Definición de sepsis en pediatría

La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.

Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.

Definición

El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica o una infección localizada producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a la muerte

Infección

Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.

Evidencia de infección

Hallazgos en el examen clínicoImagenPruebas de laboratorio:

Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril

Perforación visceralRadiografía compatible con neumoníaExantema petequial o purpúrico Púrpura fulminante

Bacteremia

Presencia de bacterias viables en sangre.

No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática.

Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Dos o mas de los siguientes criterios:

Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical, oral o sonda central)

Taquicardia

Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso.

Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas

Bradicardia

Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita.

Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas

Taquipnea

Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.

Leucocitosis - leucopenia

Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

Concepto de sepsis

SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.

Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.

Sepsis grave

SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto de órganos

Shock séptico

Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular

Disfunción cardiovascular

Tras administración de fluidos isotónicos ≥ 40 ml/kg en 1h: presión arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad

Disfunción cardiovascular

Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina o Dobutamina).

Disfunción cardiovascular

Dos de los siguientes:

Acidosis metabólica inexplicable: déficit de bases < 5 mEq/L

Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima del normal

Oliguria < 0,5 ml/kg/hRelleno capilar alargado > 5 segGradiente de Tª central-periférica > 3°C

Disfunción respiratoria

PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica o enfermedad pulmonar previas

óPaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2

basal)óNecesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 >

92%

Disfunción neurológica

Score de coma de Glasgow ≤ 11óCambio brusco con descenso de ≥ 3 puntos

desde un score basal anormal.

Disfunción hematológica

Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 últimos días (en pacientes crónicos hemato-oncológicos)

óRelación internacional normalizada (INR) > 2

Disfunción hepática

Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no en neonatos)óALT 2 veces por encima del límite normal

para su edad.

Sepsis meningocócica

En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con púrpura) 24.

Sepsis meningocócica posible (los 3 puntos)

Fiebre, malestar, taquicardia y vómitosDeterioro brusco del estado circulatorio o

hipotensiónRash petequial diseminado que no desaparece a

la presión

Sepsis meningocócica

Sepsis meningocócica probableCuadro clínico anterior y Diplococos gramm

negativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR, lesiones purpúricas)

Sepsis meningocócica definitivaCuadro clínico anterior y aislamiento de

Neisseria meningitidis o detección mediantePCR en cualquier sitio estéril

MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO

Valoración inicial

Apariencia

PostradoQuejosoHipotónicoObnubiladoIrritableAnsioso

Respiración

TaquipneaCualquier signo de

dificultad respiratoria.

Circulación

Shock “caliente”

Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno

capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.

Circulación

Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico >3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

Exámenes de laboratorio

Pruebas complementarias

Anamnesis

Antecedentes patológicos relevantes.Enfermedades crónicas.Situaciones clínicas que pueden implicar

inmunodepresiónMedicaciones que ha recibido el pacienteAlergias medicamentosasTratamientos antibióticos previosColonizaciones previas por gérmenes

potencialmente patógenos.

CRIT CARE MED 2002 VOL. 30, NO. 6CRIT CARE MED 2004 VOL. 32, NO. 11 (SUPPL.)

CLIN PED EMERG MED 8:165-175 C 2007CRIT CARE MED 2009 VOL. 37, NO. 2

Manejo del choque séptico.

ABCDE

Vía aérea permeableVía aérea permeable

Verificar ventilaciónVerificar ventilación

Ventilación

adecuada

Ventilación

adecuada

Ventilación

ineficiente

Ventilación

ineficiente

Intubar al paciente

Intubar al paciente

O2 mascarilla de no re inhalaciónO2 mascarilla de no re inhalación

Manejo cardiovascular

Canalizar dos vías

Canalizar dos vías

Valoración clínica cardiorrespiratori

a

Valoración clínica cardiorrespiratori

a

Cristaloides isotónicos

Cristaloides isotónicos

Solución salina cargas 10 – 20 ml kg en 5 - 10

minutos

Solución salina cargas 10 – 20 ml kg en 5 - 10

minutos

Administrar coloide: albúmina 5%, hemacel, dextran, almidón.Administrar coloide: albúmina

5%, hemacel, dextran, almidón.

Después de 2 – 3 cargas de cristaloide

Después de 2 – 3 cargas de cristaloide

Valoración cardiorrespiratoria

Estado de hidrataciónEstado de

hidratación

Frecuencia y ritmo cardiaco

Frecuencia y ritmo cardiaco

Presión arterialPresión arterial

Llenado capilarLlenado capilar

Respiración y oximetría Respiración y oximetría

Uresis Uresis

Estado de conciencia Estado de

conciencia

Estado Acido - Base

Estado Acido - Base

Manejo del choque séptico

¿Persiste el estado de choque?

¿Persiste el estado de choque?

Valoración cardiorrespirato

ria

Valoración cardiorrespirato

ria

Choque refractario a

líquidos

Choque refractario a

líquidos

Manejo del shock séptico

Colocar catéter central

Colocar catéter central

Medir PVCMedir PVC

Iniciar infusiones de aminas según sea el caso

Iniciar infusiones de aminas según sea el caso

Iniciar terapéutica antimicrobiana empírica

Iniciar terapéutica antimicrobiana empírica

Se prefiere de 2 a 3 lúmenes

Se prefiere de 2 a 3 lúmenes

Técnica de Seldinger o

Venodisección

Técnica de Seldinger o

Venodisección

Tomar muestras de sangre y gasometría de

vena cava superior

Tomar muestras de sangre y gasometría de

vena cava superior

Circulación

Shock “caliente”

Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno

capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.

Circulación

Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico >3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

Manejo del choque séptico.

¿Que tipo de choque es?¿Que tipo de choque es?

Choque hiperdinámico

(Caliente)

Choque hiperdinámico

(Caliente)

Choque hipodinámico

(Frío)

Choque hipodinámico

(Frío)

Dopamina 5 - 10 µg kg minuto

Dopamina 5 - 10 µg kg minuto

Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto

Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto

Manejo del choque séptico

¿Persisten los datos de choque?

¿Persisten los datos de choque?

Valorar volemiaValorar volemia

Valoración cardiorrespiratoria

Valoración cardiorrespiratoria

Cambiar manejo de aminas

Cambiar manejo de aminas

Manejo del choque séptico

¿Persisten los datos de choque?

¿Persisten los datos de choque?

Valorar volemiaValorar volemia

Valoración cardiorrespiratoria

Valoración cardiorrespiratoria

Cambiar manejo de aminas

Cambiar manejo de aminas

Manejo del choque séptico

Choque hiperdinámico

(Caliente)

Choque hiperdinámico

(Caliente)

Choque hipodinámico

(Frío)

Choque hipodinámico

(Frío)

Norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto

Norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto

Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto

Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto

Valoración cardiorrespiratoria

Valoración cardiorrespiratoria

Manejo del choque séptico

¿Persisten los datos de choque?

¿Persisten los datos de choque?

Choque refractario a aminas

Choque refractario a aminas

Riesgo de insuficiencia suprarrenalRiesgo de insuficiencia suprarrenal

Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24 horas, aforar en

SSF

Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24 horas, aforar en

SSF

Manejo del choque séptico

Choque caliente

Hipotensión SVCS > 70%

Choque caliente

Hipotensión SVCS > 70%

¿Persisten datos de choque?¿Persisten datos de choque?

Choque fríoHipotensión SVCS < 70%

Choque fríoHipotensión SVCS < 70%

Choque fríoNormotensión SVCS < 70%

Choque fríoNormotensión SVCS < 70%

Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto

Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina

Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto

Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina

Milrinona 0.5 - 1µg kg minutoVasodilatador nitroprusiato

de sodio o nitroglicerina

Milrinona 0.5 - 1µg kg minutoVasodilatador nitroprusiato

de sodio o nitroglicerina

Titular volumenEpinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto

Titular volumenEpinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto

Manejo del choque séptico

¿Persisten datos de choque?¿Persisten datos de choque?

Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto

cardiaco

Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto

cardiaco

Oxigenación por membrana extracorpórea

Oxigenación por membrana extracorpórea

¿Persisten datos de choque?¿Persisten datos de choque?

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4