influenza en pediatria

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BienvenidosBienvenidos

Dr. Rafael Dr. Rafael GustinGustin GarcíaGarcíaMédico PediatraMédico Pediatra

Instituto Nacional de Salud del NiñoInstituto Nacional de Salud del Niño

El VirusEl Virus

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El Virus Influenza

�Virus RNA de una cadena

�Familia Orthomixoviridae

�Por su material nuclear, hay 3 tipos antigénicos: A, B y C

�Los subtipos A: determinados por H y N

Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87

3

Neuraminidasa Hemaglutinina

Capa bilipídica

Proteína M

RNA

Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87

4

Cepas del virus de la Influenza

• Tipo A

• Tipo B

• Tipo C

- Enfermedad moderada a grave- Animales y humanos- Todos los grupos de edad

- Epidemias leves- Solo humanos- Principalmente en niños

- No ocurre en epidemias- Raro en humanos

Hemaglutinina

H1H2H3H5H7

NeuraminidasaN1N2N7

Tipos de H y N

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Virus de la influenza: Nomenclatura

� Tipo de virus (A o B)

� Hospedero animal del aislamiento: pato, pollo, cerdo

� Fuente geográfica del aislamiento: Asia, Rusia, Hong Kong)

� Número de la cepa

� Año del aislamiento

� Subtipo de H y N

A/ Swine/ Asian / 32/ 77/ (H2N2)

Hay A.J., Belshe B.R., Anderson E.L., Gorse G.J., Utf Westblom T. Textbook of human virology, IInd ed 1990:307-41

7

Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections

diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25

8

Cambios antigénicos del virus de la influenza

Variación antigénica

- Cambios en el mismo subtipo- Asociado a epidemias

Cambio antigénico

- Cambios mayores- Cambio de subtipo- Asociado a pandemias

H2N2 H3N2

A/URSS/77 A/Brasil/78

Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections

diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25

11

Kilbourne E.D., Influena, plen um 1987:229-59

INFLUENZA: CIRCULACION DEL VIRUS DE INFLUENZA: CIRCULACION DEL VIRUS DE

INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONESINFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES

�Circulación:Noviembre - AbrilPico de infecciónDiciembre - Marzo

�Circulación:Transmisión e infección en cualquier época

�Circulación:Abril -Noviembrepico de infecciónMayo - Agosto

Espinal C. Modificado del CDC (9) Espinal C. Modificado del CDC (9) ProMEDProMED, , influenzxainfluenzxa Virus Virus VaccineVaccine, 1999. , 1999.

HtppHtpp://://wwwwww. . Healthnet.orgHealthnet.org//programsprograms//promed.htmlpromed.html

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EpidemiologíaEpidemiología

• Reservorio

• Transmisión

• Variación temporal

Humanos, animales (tipo A)

Respiratoria

Depende del hemisferio

Influenza: EpidemiologíaInfluenza: Epidemiología

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Influenza: Períodos de Influenza: Períodos de incubación y transmisiónincubación y transmisión

� Incubación: 1 a 4 días post exposición

� Transmisión: un día antes y 5 a 7 días después del principio de síntomas

� En niños: 7 ó más días

Influenza: transmisión de la Influenza: transmisión de la infeccióninfección

� Tos y estornudos de personas infectadas

� Contacto directo con persona infectada o superficies contaminadas

� Una vez introducida a una clínica u hospital, la influenza se disemina rápidamente

� No vacunados y otros pacientes: grupos de riesgo

� Puede infectarse hasta 70% del personal o de los pacientes

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Influenza: La magnitud de la epidemiaInfluenza: La magnitud de la epidemia

� En 4/9 epidemias: > 40,000 muertes

� >90% de las muertes en personas de ≥65 años

� Afecta todos los grupos de edad: mayor tasa de infección en niños y mayor mortalidad en >65 años

� Causa pandemias

Influenza: La magnitud de la epidemiaInfluenza: La magnitud de la epidemia

Personas con mayor riesgo de complicaciones y muerte:

� ≥65 años de edad� Niños <2 años de edad� Cualquier edad, con enfermedades subyacentes� Niños con aspirina durante mucho tiempo� Mujeres durante segundo o tercer trimestre de embarazo,

durante la estación de influenza (otoño/invierno)

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Catchingthe Flu

17

8 3 1 13 14

31 7 4 2 32 47

8 2 1 12 14

6 6 6 14

4 6 7

6 2 1 5 8

6 2 4 9

56 18 4 3 60 89

20 16 4 35 54

28 7 3 30 44

20 3 3 25 31

9 3 1 13 17

16 4 1 18 24

9 4 1 11 16

20 13 1 34 47

86 34 8 1 116 162

VSR

INFLUA

INFLUB

PARAIN1

PARAIN2

PARAIN3

PARAIN4

ADENOVI

Agentes

identificados

Total

VSR

INFLUA

INFLUB

PARAIN1

PARAIN2

PARAIN3

PARAIN4

ADENOVI

Agentes

identificados

Total

AÑOAño 2001

Año 2002

Neumonía

como

diagnóstico

de egreso

Bronquiolitis

como

diagnóstico

de egreso

Sindrome

coqueluchoi

de al egreso

Laringotraq

ueobronquit

is como

diagnóstico

de egreso

SOBA como

diagnóstico

de egreso

IRA baja

Total

“Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudioclínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.”

Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003

TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL AÑO 2001 EN EL H.E.P.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII

VSR

INFZA

INFZB

PZA1

PZA2

PZA3

ADV



18

TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL H.E.P. AÑO 2002

0

2

4

6

8

10

12

14

16

MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII

VSR

INFZA

INFZB

PZA1

PZA2

PZA3

ADV



HistoriaHistoria

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Año Subtipo Extensión del brote

Emergencia de subtipos antigénicos de virus de Influenza A

asociados con enfermedad epidémica o pandémica

1889-90

1900-03

1918-19

1933-35

1946-47

1957-58

1968-69

1977-78b

H2N8a

H3N8a

H1N1

H1N1

H1N1

H2N2

H3N2

H1N1

Pandemia grave

Epidemia moderada

Pandemia grave

Epidemia leve

Epidemia leve

Pandemia grave

Pandemia moderada

Pandemia leve

aPor “seroarqueología” (estudio serológico retrospectivo de los supervivientes)bA partir de entonces no habían nuevos subtipos antigénicos de influenza virus A, hasta 1997 y 2002-3.

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Hospital de Emergencia - Pandemia 1918

21

Murphy B.R., Webster R.G., Virology, Iind edition, New York, 1990, 1091-2

Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994; 10:451-453

Complicaciones de la influenzaComplicaciones de la influenza

� PULMONARES:

– Neumonía viral primaria

– Neumonía bacteriana secundaria

22

Vaccine, 2009

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Complicaciones de la influenzaComplicaciones de la influenza

� NO PULMONARES:– Miositis

– Mioglobinuria

– Miocarditis y pericarditis

– Sd. tipo shock tóxico

– Sd. De Guillain Barré

– Mielitis Transversa

– Encefalitis

– Sd. De Reye (AAS)

Vaccine, 2009

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Influenza y AsmaInfluenza y Asma

The American Lung AssociationAsthma Clinical Research Centers

Un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego,placebo controlado en 2032 pacientes con asma entrelos 3 y 64 años concluyó que la vacuna de la influenzainactivada es segura en niños y adultos con asma ,inclusive con asma severa, y dada la morbilidad de la influenza, los pacientes con asma deben recibir la vacuna anualmente.

N Engl J Med, Nov 22, 2001

Influenza en niños en FinlandiaInfluenza en niños en Finlandia

� Un estudio de cohortes, prospectivo, en 1338 niños sanos menores de 13 años durante el invierno del 2000 y 2001, confirmó el importante rol del influenza (18.8%) como causante de infecciones respiratorias agudas en niños, y que la circulación del virus en la comunidad es por más tiempo de lo que se pensaba.

� Heikkinen et. al. Incidence of influenza in Finnish children, PIDJ Oct 2003

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Influenza e impacto socioeconómicoInfluenza e impacto socioeconómico

� En un estudio prospectivo realizado en Italia en 3771 niños menores de 14 años de edad que fueron atendidos por síntomas respiratorios durante la temporada de influenza del 2001 y 2002 ,y adicionalmente se randomizaron 303 niños de 6 meses a 5 años de edad para recibir la vacuna (n=202) o no (n=101) antes de la temporada; las conclusiones muestran influenza en el 9.3% y que el uso de la vacuna en niños sanos a cualquier edad reduce la carga socioeconómica en la comunidad.

� Principi et. al. Socioeconomic impact of influenza on healthy children and their families. PIDJ Oct 2003

Vacuna

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INFLUENZA: Producción de la Vacuna

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Vacuna contra InfluenzaVacuna contra Influenza

Composición

Trivalente

Virión total /parcialVirus inactivado

H3N2H3N2H1N1H1N1

BB

Vacunar

no vacunar

Casos

Tiempo óptimode vacunación

Mes

Pico deltiempo dede Influenza

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Recomendaciones para la Recomendaciones para la Composición de las Vacunas de Composición de las Vacunas de

Influenza (OMS)Influenza (OMS)

A/Brisbane/59/2007

(H1N1)

A/Brisbane/10/2007

(H3N2)

B/Florida/4/2006

A/SalomonIsland/3/2006

(H1N1)

A/Brisbane/10/2007

(H3N2)

B/Florida/4/2006

Cepas

NorteSurHemisferio

2008 - 20092008TEMPORADA

(INVIERNO)

Recomendaciones para la Recomendaciones para la Composición de las Vacunas de Composición de las Vacunas de

Influenza (OMS)Influenza (OMS)

A/Brisbane/59/2007

(H1N1)

A/Brisbane/10/2007

(H3N2)

B/Brisbane/60/2008

A/Brisbane/59/2007

(H1N1)

A/Brisbane/10/2007

(H3N2)

B/Florida/4/2006

Cepas

NorteSurHemisferio

2009 - 20102009TEMPORADA

(INVIERNO)

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Recomendaciones ACIPRecomendaciones ACIP

Personas entre los 6 meses y 18 años de edad y los mayores de 50 años


� Enfermedades crónicas cardiovasculares y pulmonares incluidas asma.

� Enfermedades crónicas metabólicas:– Diabetes mellitus– Insuficiencia renal o hepática– Hemoglobinopatías– Inmunosupresión

� Enfermedad neurológica con compromiso respiratorio

� Mujeres que quedaran embarazadas durante la temporada de Influenza

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� Personal de salud y contactos domiciliarios.

� Quienes requieran terapia prolongada con aspirina

Vacuna contra influenza: dosis por grupo de edad

Grupo de edad Dosis No. de dosis Ruta

6 – 35 meses 0.25 mL 1 ó 2 IM

3 – 8 años 0.50 mL 1 ó 2 IM

≥9 años 0.50 mL 1 IM

33

DiagnósticoDiagnóstico

34

Influenza: DiagnósticoInfluenza: Diagnóstico

Laboratorio� Hisopado nasofaríngeo o faríngeo

� Lavado o aspirado nasal

� Colectar muestras < de 2 días de enfermedad

� Pruebas rápidas (IF): resultados en <24 h (S: >70%, E:>90%). Esperar cultivo en los negativos

� Cultivo: resultados en 3 a 10 días

Influenza Diagnostic Table

Procedure Influenza TypesDetected

AcceptableSpecimens

Time forResults

Point-ofcare market

Viral Culture A and B NP swab2,throat swabnasal wash,bronquial washnasal aspirate,sputum

5-10days3

No

Immuno-fluorescenceDFA Antibody

Staining

A and B

NP swab2,throat swabnasal wash,bronquial washnasal aspirate,sputum

2-4hours

No

35



AcceptableSpecimens

Time forResults

Point-ofcare market

RT-PCR5 A and B

NP swab2,throat swabnasal wash,bronquial washnasal aspirate,sputum

1-2days3

No

Serology A and B

paired acuteandconvalescentserumsamples6

>2 weeks

No



AcceptableSpecimens

Time forResults

Point-ofcare market

EnzymeInmunoAssay(EIA)

A and BNP swab2,throat swabnasal wash,bronquial wash

2 hours No

36



AcceptableSpecimens

Time forResults

Point-ofcare market

DirectigenFlu A(Becton-Dickinson)

ANP swab2,throat swabnasal wash,nasal aspirate,

<30minutes

Yes

A and B Yes

Rapid Diagnostic Tests

DirectigenFlu A+B(Becton-Dickinson)

NP swab2,throat swabnasal wash,nasal aspirate,

<30minutes



AcceptableSpecimens

Time forResults

Point-ofcare market

FLU OIA(ThermoBioStar)

A and B4

NP swab2,throat swabnasal aspirate,sputum

<30minutes

Yes

A Yes

Rapid Diagnostic Tests

NOW FluA Test

Nasal wash,NP swab2

<30minutes

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Antivirales

>1 año>1 añoTratamient

o y prevención

A y BTamiflu®oseltamivir

n/a>7 añosTratamient

oA y BRelenza®zanamivir

>1 añoAdultosTratamient

o y prevención

AFlumadine®

rimantadine

>1 año>1 añoTratamient

o y Prevención

ASymmetrel®

amantadine

Edad de prevención

Edad de tratamiento

Uso aprobado

Tipo de virus de Influenza

Nombre comercial

Fármaco

Fármacos antivirales contra Influenza: comparación

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� Inhibidores de la Neuroaminidasa son efectivos en acortar el tiempo de enfermedad en niños sanos

� En niños con factores de riesgo aún no está demostrada

� Es efectiva en reducir la incidencia de complicaciones secundarias

� Puede ser efctiva en el tratamiento profiláctico

� Tratamiento:– 1766 niños menores de 12 años

– 1243 con Influenza A

– 4 RCTs: 2 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir

� Profilaxis:– 863 niños

– 3 RCTs: 1 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir

Shun Shin M y col: BMJ, 2009

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� Conclusiones:– Pequeño beneficio en acortar la enfermedad en niños con influenza estacional y en reducir la trasmisión en el hogar

– Pequeño efecto en las exacerbaciones de asma y el uso de antibióticos

– El efecto en las complicaciones y en el actual A H1N1 aún no determinado

Shun Shin M y col: BMJ, 2009

WHO Issues Guidelines for Antiviral Treatment WHO Issues Guidelines for Antiviral Treatment

of H1N1 and Other Influenzaof H1N1 and Other Influenza -- 20092009

� Tratamiento A H1N1:– El Oseltamivir debe de iniciarse lo más rápido posible en pacientes con enfermedad severa y prograsiva, incluido en gestantes, neonatos y menores de 5 años de edad

– El Zanamivir sólo si el Oseltamivir no está disponible

– No está indicado en los grupos que no son de riesgo

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GraciasGracias

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