bronquiolitis
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Dra. Lydiana AvilaProyecto de Genética del Asma
Congreso Médico Nacional
Definición
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea.
Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años
BronquiolitisInflamación aguda de la mucosaNecrosis de las células epiteliales de la vía
aérea pequeñaAumento de la producción de mocoBroncoespasmo
Vía aérea del lactanteEs pequeña esto resulta en un aumento de las
resistencia de la vía aéreaMenor elasticidad y menos vías aéreas
colaterales.Es más fácil la obstrucción y las atelectasiasLa tráquea, la caja torácica y los bronquios
presentan mayor complianzaEl diagrama es horizontal
Vía aérea del lactante
Patrón respiratorio
Patrón de respiración normal:Recien nacido: 50 respiraciones por minuto6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto6 meses al año: 30 respiraciones por minuto
EpidemiologíaCada año alrededor del 10-30% de los lactantes
tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2-6 meses de edad El 2-5% de los casos en niños <12 meses
requiere hospitalización Entre el 50-70%, según las series, de los niños
con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores
EpidemiologíaEn Estados Unidos las infecciones del tracto
respiratorio inferior representan el 60% de hospitalizaciones en lactantes.
La hospitalización en ese país ha aumentado desde 1980 hasta 1996 al doble
El virus que con mayor frecuencia provoca la bronquiolitis es el Respiratorio Sincitial (VRS).
Factores de riesgoAsistencia a guarderíaAntecedente de fumadoPrematuridadSexo masculinoHacinamientoAusencia de Lactancia Materna
Virus causantes de bronquiolitis
Virus respiratorio sincitial90% de los niños antes de los 2 años ya han
sido afectados por este virusEl 40% han tenido un cuadro de sibilancias
asociado a esteNo deja inmunidad en el niñoEs de tipo estacionalLas reinfecciones son comunes
VRSLa mayoria de los casos tienen un curso
benigno
Con este virus solo un 2 a 3% ameritan hospitalización
Menos de 1% es admitido en una Unidad de Cuidados intensivos, intubado
Virus causantes de bronquiolitisMetapneumovirusRhinovirus (16%)Influenza A/BParainfluenzaAdenovirusCoronavirusBocavirus
CoinfeccionesSe puede encontrar más de dos gérmenes en
los pacientes, se reporta entre un 20-27%
Algunos estudios muestran que esto se asocia con mayor severidad del cuadro, con mayor grado de hipoxia y hospitalizaciones prolongadas
Virus respiratorio sincitial y metapneumovirus
RhinovirusSe asocia con bronquiolitis severa y con
sibilancias recurrentes
Jackson Daniel, et al. Am J Respir Care Med 2008, Vol 178. pp 667-672
ClínicaEl diagnóstico de la enfermedad es clínico y
se basa en a historia del paciente y en examen físico.
Síntomas clásicos son:Rinorrea hialinaTos SibilanciasTaquipneaDificultad respiratoria: retracciones
intercostales, aleteo nasal
Hallazgos RadiológicosAtrape AéreoInfiltrados intersticialesAtelectasias laminares o segmentariasInflitrados peribronquilaes
Existen dos estudios que muestran que si se presenta consolidación y atelectasias asociadas esto aumenta el riesgo de una enfermedad severa.
Diagnóstico diferencialAsmaNeumonía Cuerpo extraño Fibrosis quística Cardiopatía
congénitaInmunodeficienciasReflujo
gastroesofágico
Enfisema lobar congénito
Anillo vascularNeumoníaInsuficiencia
cardíacaMasas mediatinalesSindrome de cilia
inmovil
Preguntas para distinguir etiología del lactante con sibilancias¿A que edad inicio el cuadro de sibilancias?¿Las sibilancias iniciaron de una forma repentina?¿Es un patrón episódico?¿Las sibilancias se asocian con tos?¿Las sibilancias se asocian a la alimentación?¿Las sibilancias inician en una estación específica?¿Las sibilancias mejoran o empeoran con los
cambios de posición¿Existe historia de alergias o sibilancias en la
familia?Noble Lisa. American Family physician. Vol 77, N 8. April 15, 2008
Diagnóstico de la enfermedadHistoria clínicaExamen físicoRadiografía de tóraxPruebas para determinar el virus (esto
generalmente no altera el manejo del paciente)
Hemograma-PCR si se sospecha infección concomitante
Evolución naturalEl niño normalmente empeora entre los 3 a r
dias y gradualmente mejoraEn algunos casos se prolonga el periodo de
tos y hasta un 40% continúan sintomáticos a las 2 semanas
De estos niños 1/10 no retornara a su basal hasta las 4 semanas luego del cuadro.
EvoluciónEn la mayoría de los casos, en 7-10 días la
bronquiolitis está resuelta. Los niños de alto riesgo ( displasia
broncopulmonar , cardiopatía congénita) pueden tener un curso más prolongado
Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas
La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar el 3%
Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/años siguientes
Evolución dentro de la enfermedadCurso variable y dinámico, se pueden presentar
eventos transitorios como apnea, taponamientos mucosos que evolucionan rápidamente a dificultad respiratoria.
La dificultad respiratoria puede tener un alto impacto en la alimentación e hidratación del lactante.
La obstrucción nasal puede influir en la evolución de la enfermedad.
La bronquiolitis puede ser más riesgosa en pacientes con displasia broncopulmonar, niños menores de 12 semanas
Evolución de la enfermedadLa taquipnea mauyor a 70 respiraciones por
minuto se asocian con un incremento en la severidad de la enfermedad
La oximetria de pulso ayuda pero no se debe abusar de ella.
Manejo en la casaLa mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La
fase crítica son las 48-72 primeras horas Administrar líquidos frecuentemente , en pequeñas
cantidades Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y
aspiración Posición +30º Dar información adecuada a los padres sobre la
enfermedad, evolución • Evitar el humo de tabaco
Criterios para valoración de internamiento
Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado
Bronquiolitis leve y moderada con algún factor de riesgo
Sat O2 ≤92%Taquipnea > 60-70 Apneas Intolerancia a alimentos Empeoramiento brusco
Criterios para dar alta
Criterios físicos:TaquipneaHipoxemia < 94-95% (90-94%)
Indicación AAP si el paciente tiene menos de 90% saturación se le debe dar oxígeno suplementario
Apariencia tóxica
Criterios para dar altaMuchos estudios han tratado de identificar cuales
factores dentro del examen físico y la historia pueden predecir la progresión de la enfermedad.
Factores de historia:Mayor de 3 meses sin historia de intubación es seguro darle
altaMenor de 3 meses, poco alerta, con deshidratación,
prematuro, inmunodeficiencia, cardiopatía se asocian con un desarrollo más grave de la enfermedad
Apnea: historia de apnea anterior, edad menor de un mes en términos, o prematuros
Seiden and Scarfone. Clin Ped Emerg Med 10:75-81 (2009)
TratamientoBroncodilatadores:
Aún es controversial su usoRevisión de Cochrane se mostro que 1:4 niños
mejora con el uso de estos medicamentosCosto/beneficio
Adrenalina:No se ha mostrado un impacto en la
disminución de la estancia hospitalariaLa epinefrina utilizada es racémicaCochrane: no hay evidencia suficiente para
recomendarlaPediatrics Vol 118 N4, Octuber 2006
TratamientoAnticolinergicos:
No han mostrado cambiar el curso de la bronquiolitisCorticoides
Se reporta que hasta un 60% de los niños hospitalizados por BQL han recibido corticoides
Revisión de Cochrane no mostró beneficiosLos esteroides inhalados no mostraron mejoría en el
cuadro.Ribavirina
Su uso es aun controversial por que muestra un mínimo beneficio
Se debe considerar en pacientes con riesgo de enfermedad severa como inmunodficientes, enfermedad cardiovascular.
TratamientoAntibióticos:
Solo deben usarse en pacientes con bronquiolitis que tengan criterios de una infección bacteriana coexistente.
La complicación se debe tratar como tal.Cuidado de no malinterpretar la radiografíaSobreinfección ocurre:
S pneumoniae H influenzae M catarrhalis
TratamientoLiquidos:
El niño debe mantenerse hidratado y de ser posible mantener su via oral.
Los niños con dificultad respiratoria que tengan problemas para alimentarse deberán mantenerse bien hidratados .
Cuando la FR es mayor a 70 resp/min es difícil mantener la vía oral, se recomienda dar fluidos intravenosos.
El flujo de liquido debe valorarse porque existe posibilidad de retención secundaria a un aumento de la producción de hormona antidiurética que se ha reportado en niños con bronquiolitis.
TratamientoFisioterapia:
No se ha mostrado beneficio en los estudios realizados, los pulmones presentan una hiperinsuflación, las atelectasias lobares no son caracteristicas de esta enfermedad.
Aparentemente no hay beneficios en la percusión y vibración
Si se puede ayudar a nivel nasal la aspiración de mucosidad.
Oxigeno suplementario:Esta indicado en saturaciones menores del 90%Si el niño mejora, se alimenta bien, no es necesario la
medición rutinaria de la saturación
TratamientoLactancia materna:
La LM en este periodo ha mostrado beneficio debido a los factores inumnes qu e contiene Ig G e inmunoglobulina A, inerferon A.
La LM ha mostrado que tiene sustancias que neutralizan la actividad del VRS y disminuye el riesgo de hospitalización. Niños sin lactancia corren un riesgo relativo de 2,2 veces mas de estar internados que aquellos que maman.
Tabaco:Lactantes sometidos a un ambiente de fumador pasivo
tienen OR 3.87 de riesgo de tener enfermedad por VRS
TratamientoLavado de manos:
En la casa y a nivel hospitalario.Es necesario lavarse las manos luego de haber
tenido contacto con niños enfermos.Como personal de salud es nuestro deber educar
a la población de lavarse siempre las manosAntileucotrienos
Montelukast en algunos niños encuentra una disminución del número de síntomas y recidivas
Solo existe el estudio de Bisgaard
PalivizumabLa inmunoprofilaxis es efectiva, pero muy costosa.Dosis mensual durante la época del VRS
Máximo 5 dosis Niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro <
24 meses y que requiera tratamiento (O2, broncodilatadores, diuréticos, esteroides)
Niños con cardiopatía congénita < 24 meses y que requieran tratamiento
Niños prematuros nacidos con < o = 31 semanas 6d 28 sem se benefician hasta los 12 meses 29 sem a 32 sem se benefician hasta los 6 meses
Niños con enfermedades neuromusculares o con anormales congénitas de la vía aérea
Pediatrics online Sep 7, 2009
PalivizumabElegibles para un máximo de 3 dosis
Prematuros con edad gestacional de 32 semanas a 34 semanas con 6 d al menos con un factor de riesgo y que nacieran tres meses antes o durante la epidemia del VRS Factores de riesgo: Niño asiste a una guardería Uno o más hermanos menores de 5 años
Al cumplir los 90 días el lactante el riesgo de hospitalización atribuible al VRS se reduce.Pediatrics online Sep 7, 2009
Cofactores potenciales para la evolución respiratoria1.Genética2.Etiología viral (rhinovirus)3.Edad del niño y/o la madre4.Severidad de la enfermedad5.Colonización bacteriana y súper infección?6.Estatus de la vitamina D7.Otros factores ambientales (fumado, aeroalergenos, LM)
Bronquiolitis severa
y
Sibilanciasrecurrentes
Libre de síntomas y libre de asma
AsmaPediátrica
Morbilidad respiratoriaadolescentes y adultos
Mansbach and Camargo. Clin Lab Med 29 (2009) 741-755
Muchas gracias
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