AGITACIÓN PSICOMOTORACRISIS CONVULSIVAS

RAFAEL GONZÁLEZ VELA

DEFINICIÓN AGITACIÓN PSICOMOTORA

La agitación psicomotora es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que se caracteriza por una alteración del comportamiento motor. Ésta consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos estados emocionales.

CAUSAS ORGÁNICAS

CAUSAS NO ORGÁNICAS

ELEMENTOS DE LA ELEMENTOS DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZAGITACIÓN PSICOMOTRIZ

• Aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad

• Activación vegetativa: sudoración profusa, taquicardia, midriasis

• Ansiedad severa• Pánico u otros intensos estados emocionales.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Ante todo hay que garantizar la seguridad del personal, paciente y del entorno material

También evitaremos la presencia de objetos que puedan ser utilizados como armas potenciales (lapiceros, ceniceros, etc.).

Mantener una distancia de seguridad. Evitar que el paciente se coloque entre nosotros y la vía de

evacuación. No dar la espalda al paciente. Ambiente lo más relajante posible. Evitar estímulos externos

(música, gente gritando, estímulos luminosos etc.). Estar atentos a signos inminentes de agitación.

CONTENCIÓN VERBAL

Hablar con firmeza. En UCI no suele ser muyeficaz dado el estado delpaciente y rapidez con la que hay que actuar, pero sien los servicios de urgencia Insistir primero en nuestraseguridad

CONTENCIÓN MECÁNICA

Imprescindible para lala seguridad del pacientey del personal sanitario. Se trata de una medidasanitaria por lo tanto debe ser decisión del personal sanitario. Si la agitación no corresponde a un contexto orgánico o psiquiátrico y sólo responde a una conducta violenta peroconsciente debe ser adoptado por las fuerzasde seguridad.

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

• La sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de neurolépticos, preferentemente por vía oral o intramuscular. De primera elección es el Haloperidol®, por su alta potencia, su seguridad y eficacia.

• La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la contención (dosis máxima para adultos, 100 mg/día)

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

La administración de ansiolíticos de tipo benzodiacepínicos puede resolver la situación.

Si acepta medicación oral puede ser suficiente: 10-20 mg de diazepam (Valium®) 2-5 mg de lorazepam La administración intravenosa de midazolam

1-15 mg, o intramuscular o incluso intranasal suele resolver la situación.

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

• Pauta: mayores de 75 años el único antipsicótico con indicación para el tratamiento de la agitación es la Risperidona (Risperdal)

• En el embarazo posterior a las 10 sem. y durante la lactancia materna el único antipsicótico indicado es el haloperidol IM

DEFINICIÓN DE CONVULSIÓN

Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal, que dependiendo de su localización, se manifiesta con síntomas motores, sensitivos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia.

FISIOPATOLOGÍA DE LA CONVULSIÓN

CONVULSIÓN TÓNICA

Rigidez e hipertonia

CONVULSIÓN TÓNICO-CLONICA

Rítmica con periodos de flexión y extensión

Clasificación de epilepsias y síndromes convulsivos

Según su forma de presentación, las crisis pueden ser: Generalizadas: cuando se inician en ambos hemisferios.

Pueden ser convulsivas ó no. Parciales: son aquellas crisis en las que se puede discernir

un inicio focal. Pueden ser simples (sin pérdida de conocimiento) ó complejas (con pérdida de conocimiento).

Secundariamente generalizadas: son crisis parciales que evolucionan a generalizadas, más frecuentemente tónico-clónicas.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

1 ) convulsiones generalizadas (simétricas en ambos lados y sin inicio focal)

A tónicas, clónicas o tónico-clónicas (gran mal)

B de ausencia (petit mal) simples sólo pérdida de conocimiento complejas con movimientos clónicos, tónicos ó automáticos

breves

C Sindrome de Lennox – Gastaut

D Epilepsia mioclónica juvenil

E Espasmos infantiles (sindrome de West)

F Atónicas (astáticas, acinéticas, a veces con sacudidas mioclónicas)

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

2 ) convulsiones parciales o focales.

A- simples sin pérdida del conocimiento motoras: tónicas, clónicas, tónico-clónicas, epilepsia benigna de la infancia, epilepsia parcial contínua ataques somatosensoriales ó sensoriales especiales (visuales, olfatorios, auditivos, gustatorios, vertiginosos) vegetativas psíquicas

B- complejas (con tratorno del conocimiento) se inician como convulsiones parciales simples y progresan hasta el trastorno del conocimiento o con trastorno del conocimiento desde el principio

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

3 ) sindromes epilépticos especiales

A-mioclono y convulsiones mioclónicas

B-epilepsia refleja

C-afasia adquirida con trastorno convulsivo

D-convulsiones febriles y otras clases de la lactancia y la infancia

E-convulsiones histéricas (pseudocrisis)

Manifestaciones sistémicas del mal epiléptico

Alteraciones respiratorias: debido a la contracción tónica de los músculos la ventilación puede verse comprometida; durante la fase clónica es poco el aire que puede ser intercambiado, el paciente presenta cianosis por desaturación de la Hb y aumento de la presión intratorácica que disminuye el retorno venoso.

Cardiovascular: taquicardia, a veces bradicardia por descarga vagal

Hiperpotasemia: por rabdomiolisis (puede generar arritmias e insuficiencia renal)

Trastornos metabólicos: incluyen acidosis respiratoria (apnea) y metabólica (acidosis láctica), hiperazoemia, hiperpotasemia, hipoglucemia, hiponatremia.

Activación del sistema simpático y parasimpático: Genera hiperpirexia e hipersecreción salival y traqueobronquial.

Anomalías endocrinológicas : incluyen hiperprolactinemia, aumento del glucagon, STH y ACTH

Pleocitosis en el LCR

TRATAMIENTO EN UCI

EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS

Asegurar la vía aérea: posicionar adecuamente la cabeza y aspirar secrecciones. Intubación orotraqueal eventual.

Evaluar la función cardiovascular

Establecer un buen acceso venoso, preferiblemente central, con al menos dos luces en la que en una de ellas vaya tiamina y en la otra el resto de medicamentos.

Extracción de sangre para determinar glucemia, gasometría, creatinina, urea, iones, hemograma, dosificación de fármacos antiepilépticos y toxicología

TRATAMIENTO EN UCI

Administrar suero glucosado a razon de 1g/Kg.

Colocar sonda nasogástrica si hay intoxicación, disminuir la hipertermia (se asocia a daño neuronal), realizar TAC craneal, punción lumbar si se sospecha infección, identificación y tratamiento etiológico del sindrome convulsivo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOPRIMER NIVEL 0-5 MINUTOS

Están indicadas benzodiazepinas: diazepam (10-20 mg), lorazepam (2-4 mg) o clonazepam (0,5-1 mg).

Diazepam y lorazepam son de elección y de acción rápida. Diazepam tarda dos minutos y lorazepam tres minutos en finalizar la crisis. La duración del efecto anticonvulsivante es mayor con lorazepam (12-24 horas) que con diazepam (15-30 minutos), aunque si se combina diazepam con fenitoína la efectividad es parecida. Hay que repetir la dosis a los 25 minutos si la crisis no ha cedido. En España no se dispone de lorazepam endovenoso, por lo que se utiliza diazepam. Clonazepam 0,5-1 mg/min se ha utilizado eficazmente en el EC, sobre todo por ausencias o por mioclonias y podría ser una opción.Los efectos secundarios de las benzodiazepinas son: sedación, depresión respiratoria o hipotensión.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOSEGUNDO NIVEL 5-20 MINUTOS

Está indicada fenitoína: 20 mg/kg a 50 mg/min. En pacientes ancianos o si hay hipotensión y/o arritmias hay que enlentecer a 25 mg/min. Tiene un efecto antiepiléptico prolongado. Se administra tras el tratamiento con una benzodiazepina o cuando ésta ha fallado. La limitación en la velocidad máxima de infusión hace que las dosis terapéuticas no puedan administrarse en menos de 20-30 minutos. Otro de sus inconvenientes es que no debe utilizarse en suero glucosado ni glucosalino porque la disminución de la concentración de sodio favorece su precipitación.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTERCER Y CUARTO NIVEL 60 MINUTOS

Se indica anestesia general con barbitúricos de acción rápida, propofol o midazolam. Las dosis requeridas para el control del EE pueden producir efectos secundarios hemodinámicos y sistémicos graves. Se deben de conocer y utilizar en UCI. Se requiere monitorización continua/frecuente de EEG y si se produce hipotensión administrar volumen y utilizar vasopresores adecuadamente. El objetivo con estos fármacos tiene como finalidad llegar a la salva-su-presión en el EEG, ya que consigue mejor el cese del estatus y evita la reaparición de las crisis.

1. Tiopental sódico: 3 mg/kg en 3-5 minutos se-guido de 2 mg/kg/h. Si recurren las convulsiones administrar 50-100 mg en bolus y aumentar la velocidad en 0,5-1 mg/kg/h hasta 5 mg/kg/h.

2. Pentobarbital: 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min seguido de 2,5 mg/kg/h. 3. Propofol: existe controversia sobre su posible acción proconvulsivante,

pero se ha mostrado eficaz en el tratamiento del EE refractario. Inicialmente 1-2 mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusión entre 2-10 mg/kg/h.

4. Midazolam: 0,2 mg/kg en bolus, seguido de 0,1-2,0 mg/kg/h. Se ha utilizado para el EE refractario de forma eficaz.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Minuto 80

En este momento las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Se deben reevaluar los pasos anteriores: errores en el diagnóstico, en la administración de fármacos, en la identificación y la corrección de causas o complicaciones.

La mortalidad en el EC refractario es del 43% a los 30 días y en edades avanzadas puede ser del 76%. El pronóstico depende sobre todo de la causa, además de la presentación clínica, la edad y la duración del EC.