Agitación psicomotora en urgencia pediátrica

Dr. Cristián Marchant F.

Residente Pediatría UC

Enero 2010

Aspectos generales

No se dispone de guías claras, basadas en evidencia para el manejo de pacientes agitados en servicios de urgencia

Existen gran confusión y malentendidos sobre el uso de medicamentos en estos pacientes

Epidemiología

Se desconoce la frecuencia con que es necesario usar contención física o química en niños en SU

Literatura disponible: 6,8% de evaluaciones psiquiátricas en niños y adolescentes requieren contención

Encuesta en SU en EEUU (niños y adultos) 70% de los SU generales no tienen unidades

psiquiátricas adosadas (v/s 13% de los especializados)

En ambos tipos de servicio, el 90% a 98% emplea alternativas a la contención antes de usar ésta

Al usar contención, el 30% usó contención física y el 30% usó combinación de contención física y química

Agitación y contención

El uso de contención para manejar pacientes agitados es controversial, con instituciones tales como la JCAHO y otros grupos que han abogado por el uso de métodos alternativos

Sin embargo, la eficacia percibida de estos métodos ( one on one, intervención verbal, estimulación decreciente, comida y bebida) no supera el 48% (v/s 60% al usar contención química

Definición de contención química Uso involuntario de medicamentos

psicoactivos en una situación de crisis para ayudar a contener conducta agresiva fuera de control en un paciente

El uso de contención química puede ser controversial, pero con el uso de guías apropiadas puede aplicarse con relativa seguridad

Su empleo puede ser apropiado si no hay contraindicaciones médicas (por ejemplo estado respiratorio alterado)

Puede usarse si es necesario para la seguridad del paciente y el equipo de salud y cuando otros métodos para calmarlo son inapropiados o fracasan

No se deben usar medicamentos psicoactivos por conveniencia o castigo, para suplir falta de personal adecuado o como sustituto de otro tratamiento más adecuado

Contención química v/s tratamiento enfocado en los síntomas Aunque pueden incluir los mismos

medicamentos y dosis, son conceptos distintos

Enfocado en síntomas: tratamiento provisto con el consentimiento del padre o tutor y asentimiento del niño, como parte de un plan de tratamiento medido para calmar y reducir agitación

Medicamentos y evidencia en la literatura Poca literatura disponible Mucho más información en adultos Favorecen la vía oral de administración y el

uso de antipsicóticos de segunda generación (atípicos)

Manejo del paciente agitado

Intervenciones para calmar al paciente- Presentarse con claridad- Usar lenguaje simple, voz suave,

movimientos lentos- Explicar que va a pasar en el SU- Reducir la estimulación ambiental dentro de

lo posible (menos luz y ruido, pocas personas)

Intervenciones para calmar al paciente- Quitar acceso a equipo/objetos frágiles- Permitir espacio para caminar si es posible- Ofrecer comida y bebida- Reasegurar al niño que uno esta ahí para

mantenerlo seguro- Escuchar y empatizar- Decirle cómo se van a respetar sus

peticiones razonables

Intervenciones para calmar al paciente- Aclarar las metas del niño y tratar de enlazar

éstas a su cooperación- Encontrar cosas que el niñopueda controlar

(elegir bebidas)- Incorporar a especialistas disponibles- Ofrecer distractores- Permanecer atento (percepción de ser

ignorado puede estimular escaladas)- Recordar no tomar su ira personalmente

Psicofármacos recomendados

Si el paciente ya está con algún tratamiento:

1. Dar la dosis habitual v/o según horario, a menos que se sospeche toxicidad

2. Si no es la hora habitual, considerar dar 1/4 a1/2 de la dosis total diaria como dosis única si toma benzodiazepinas o antipsicóticos (tras chequear dosis máxima, evitar usar aripiprazol por su potencial de agitación)

Psicofármacos recomendados

Tratamientos síntoma – específicos (preferir v/o):- Ansiedad: lorazepam, diazepam- Ideación psicótica o manía: risperidona, olanzapina,

ziprasidona IM o haloperidol IM- Agresión impulsiva, maladaptativa: risperidona u

olanzapina- Delirio: tratar causa médica de base, considerar

risperidona o haloperidol- Se puede adicionar benzodiazepina al antipsicótico

tras 30 minutos según necesidad

Psicofármacos recomendados

Tratamientos de agitación en general (se prefiere v/o):

- Risperidona v/o- Olanzapina v/o- Diazepam v/o – IM – e/v- Lorazepam v/o – IM – e/v- Ziprasidona IM- Haloperidol IM + Lorazepam IM (puede usarse la

misma jeringa)- Se puede añadir benzodiazepina a un antipsicótico

tras 30 minutos según necesidad

Dosis recomendadas

Diazepam 0.04 - 0.2 mg/kg/dosis (máx. 10 mg/dosis)

Haloperidol, 0.025 - 0.075 mg/kg/dosis IM (máx. 5 mg/dosis)

Lorazepam 0.05 mg/kg/dosis (máx. 2 mg/dosis) Olanzapina 2.5 mg (escolares) a 10mg

(adolescencia tardía) v/o Risperidona 0.25 mg (escolar) a 2mg (adolescencia

tardía) v/o Ziprasidona 10 - 20 mg IM si 9 -16 años, 10 mg IM

si 12 - 16 y años

PACIENTE AGITADO/VIOLENTO

URGENCIA MÉDICA SÍ

NO

Contención física (supino)

Considerar fármaco para “agitación en general”

Contención química si está indicado

¿Toxidrome?

Tratar (CITUC 6353800)

ACTIVAMENTE VIOLENTO PARA SÍ MISMO/OTROS

SÍ

Pedir personal de apoyo

Considerar contención física

Asegurar ambiente seguro

NO

Identificar necesidades, deseos

Enfocarse en “intervenciones para calmar al paciente”

¿Sigue agitado?

¿Sigue violento?

Considerar contención química con medicamentos para “agitación en

general”

¿Sigue agitado?

Considerar ofrecer tratamiento “síntoma –

específico”

Si usa antipsicótico o BZD, dosis extra

Continuar “intervenciones para calmar al paciente”

Especialista en seguridad/psicosocial si

hay disponible

¿Agitación continúa o aumenta?

¿Movimientos amenazadores

¿Agitación continúa o aumenta?

¿Movimientos amenazadores

Considerar usar medicamentos de “agitación en general”

Si ya se dieron, nueva dosis tras 30 minutos

Llamar personal adicional, asegurar ambiente seguro

¿Conducta en escalada, violenta o amenazadora?

Muchas gracias

Referencias Rossi, J. et al: The Violent or Agitated Patient; Emerg

Med Clin N Am 28 (2010) 235–256 Hilt, R. et al: Agitation Treatment for Pediatric

Emergency Patients; J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 47:2, Febrero 2008

Migon, M. et al: Factors associated with the use of physical restraints for agitated patients in psychiatric emergency rooms; General Hospital Psychiatry 30 (2008) 263–268

Downey, L. et al: Frequency of alternative to restraints and seclusion and uses of agitationreduction techniques in the emergency department; General Hospital Psychiatry 29 (2007) 470–474