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HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA

2010

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTE

PSIQUIÁTRICO CON EPISODIO DE AGITACIÓN

PSICOMOTORACentro Responsabilidad Especialidades Médicas

del Adulto y PsiquiatríaServicio de Salud Mental y Psiquiatría

A L A M E D A 6 1 1 - F O N O 7 2 - 3 3 8 2 6 5

INDICE

Temática

1. Objetivo General…….……………………………………………………. Pág.

2. Objetivo Especifico………………………………………………………….. Pág.

3. Materiales y Equipos……………………………………………………….. Pág.

4. Responsables………………………………………………………………. Pág.

5. Tipos de contención………………………………………………………. Pág.

6. Quien realiza la contención…………………..………………………….. Pág.

7. A quienes se aplica………………………………………………………… Pág.

8. Consideraciones generales……………………………………………….. Pág.

9. Procedimiento……………………………………………………………….. Pág.

10. Intervención Farmacológica………………………………………………… Pág.

11. Uso de correas de sujeción……………………..………………………….. Pág.

12. Duración de la contención………………………………………………… Pág.

13. Precauciones y cuidados de enfermería en contenciones físicas…… Pág.

14. Complicaciones……………………………………………………………… Pág.

15. Flujograma…………………………………………………………………… Pág.

16. Escala de Intensidad de la AP Pág.

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PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON EPISODIO DE AGITACIÓN

PSICOMOTORA

OBJETIVO GENERAL: Controlar episodios de violencia inmanejable junto con la pérdida del

juicio y el sentido de la realidad.

OBJETIVO ESPECÍFICO: Lograr contener al paciente psiquiátrico evitando la auto y

heteroagresión y lesiones durante su fase de agitación psicomotora.

Es aplicable a episodios de agitación de otras causas no psiquiátricas, excepto en

relación al manejo farmacológico, el cual deberá ajustarse a la etiología conocida.

MATERIALES Y EQUIPOS:

Una bandeja.

Cuatro a cinco tiras de contención.

Medicamentos según indicación médica o según protocolo.

Bajada de suero, bránula, suero fisiológico o dextrosa según el caso clínico

Tela adhesiva, alcohol, algodón.

RESPONSABLE:

De la indicación del procedimiento : Médico

De la aplicación del procedimiento : Enfermera

TIPOS DE CONTENCIÓN

CONTENCIÓN EMOCIONAL: Se deberá primero escuchar, persuadir, tranquilizar y

estimular la confianza del paciente.

CONTENCIÓN AMBIENTAL: Se debe aplicar, control de los estímulos visuales y auditivos y

desplazamiento.

CONTENCIÓN MECÁNICA O FÍSICA: Es la aplicación de tiras de contención para evitar auto

y heteroagresiones, limitación o privación de movimiento o desplazamiento.

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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA: Esta es la fase invasiva, donde se procede a administrar

medicamentos, se evalúa los síntomas antes de continuar con la administración de

tratamiento.

PERSONAL PARA LA CONTENCIÓN

En la ejecución deben actuar 5 personas como mínimo.

Un médico Psiquiatra (o médico general en caso de no contar con Psiquiatra) que

evalúe la situación y determine el tipo de contención necesaria.

Una enfermera/o que dirija la ejecución de las medidas determinas y aplique la

sedación indicada por el medico.

Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros superiores.

Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros inferiores.

En caso de ser necesario (pacientes intoxicados por droga o EQZ crisis severas) un

Auxiliar Paramédico para sujeción de cabeza y boca.

A QUIENES SE APLICARÁ CONTENCIÓN :

Se aplicará según necesidad en caso de pérdida de la capacidad de autocontrol del

paciente, con riesgo a provocarse lesiones o causarla a terceros.

PERFIL DE PACIENTES EN LAS QUE PUEDE OCURRIR AGITACIÓN PSICOMOTORA:

1. Desajustes conductuales severos por Esquizofrenia, trastornos afectivos,

trastornos de personalidad, etc.

2. Bipolaridad.

3. Depresión Mayor con síntomas sicóticos.

4. Patologías duales (Dependencia a sustancias psicoactivas + enfermedad

psiquiátrica de base).

5. Pacientes con trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias.

6. Pacientes con Daño Orgánico Cerebral y compromiso de conciencia.

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EL PACIENTE DEBERÁ SER MANEJADO DE LA SIGUIENTE FORMA:

1. Comunicar la situación de inmediato a Enfermera/o de turno, quien alerta al

medico residente y resto de los integrantes del equipo.

2. Iniciar manejo verbal y ambiental con el objeto de persuadir el incremento de

la conducta agresiva, manteniendo en todo momento el respeto, tranquilidad

y actitud conciliadora con el paciente. Una persona del equipo será la que

negociará y la que dirigirá la conversación, los demás integrantes del equipo

deberán estar atentos ante actitudes imprevistas por parte del paciente.

3. No actuar en un espacio abierto; llevar al paciente a un lugar aislado que

permita una rápida reducción si fuese necesario. El lugar donde se realice la

contención deberá estar libre de elementos de riesgo (elementos que pueden

ser usados para la autoagresión o agresión a los demás) Si no se dispone de un

lugar aislado es recomendable usar biombos.

4. Si el cuadro agudo no cede con las medidas antes descritas, el enfermero de

turno evaluará la situación de riesgo para el paciente, los internos y el

personal, procediendo a la administración de fármacos por vía parenteral

previamente indicados por el médico.

5. Si las características propias de la agitación psicomotora progresan a límites

inmanejables con las medidas convencionales previamente aplicadas, se

procederá a la reducción física y simultáneamente a emplear medidas de

contención mecánica que permitan controlar exitosamente al paciente, con

las menores consecuencias negativas. Explicar las razones del procedimiento

indicándole que el retiro de las contenciones se realizará en el menor tiempo

posible con su previa colaboración. Se debe vigilar y consignar cualquier

complicación.

6. La contención se retirará cuando cese la indicación de su uso. Será

gradualmente o de una vez, según el autocontrol del paciente.

7. La indicación y el estado de la sujeción serán revaluados cada dos horas.

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USO DE CORREAS DE CONTENCIÓN

COMO DEBE COLOCAR LAS TIRAS DE CONTENCIÓN:

Un Técnico paramédico, afirma sobre las rodillas del paciente.

Otro Técnico afirmará, los hombros y una mano.

Otros dos proceden a colocar la contención al paciente.

TÉCNICA DE USO DE CORREAS o VENDAS DE LONA:

1- Zonas de contención: muñecas y tobillos. (para proteger colocar apósitos en estas

zonas)

2- Se contiene en forma cruzada, es decir, muñeca con tobillo del lado contrario. Por

ningún motivo se debe contener muñecas o tobillos del mismo lado. También

debe evitarse la contención de ambas extremidades (sólo muñecas o sólo tobillos),

a menos que el paciente se contenga por autoagresión, en tal caso debe

contenerse además un tobillo.

Existen otras modalidades, como:

Contención de las 4 extremidades

Contención de 3 extremidades

Contención cruzada.

3- FIJACIÓN

a) La distancia de la cinta, entre cama y extremidad depende del objetivo de la

contención.

Si es por agitación o autoagresión, la distancia es más corta.

Si es por protección la distancia es más larga.

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b) Queda prohibido el uso de: sabanas, carpas de contención, camisas de fuerza , por

indicación ministerial ya que han sido causal de muerte por asfixia.

Comprobar que esté firme pero que ello no impida la circulación sanguínea; esto se

comprueba colocando un dedo entre la cinta y la piel del paciente.

CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN:

La decisión de retirarla será tomada por el médico o excepcionalmente por

Enfermería, la que deberá ser confirmada a la brevedad por el facultativo

que corresponda.

4- DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN:

a) El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser el menor posible, una

hora, hasta que el medicamento administrado realice su efecto.

b) Debe ser evaluado y asistido hasta llegar a la descontención.

c) Debe registrarse en la Ficha Clínica del paciente todo el procedimiento de la

contención (ver anexo Guía de cuidados de enfermería a pacientes contenidos)

PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES FÍSICAS:

1- Observación del paciente, buscar signos de compresión o lesión, en tal caso

cambiar de lado la contención.

2- Prohibir que el paciente tenga a su alcance fósforos, cigarrillos o elementos de

contusión.

3- Satisfacer necesidades básicas de hidratación, alimentación, eliminación, etc.

4- Previo a retirar contención debe ser evaluado por el Profesional de Enfermería.

5- Las correas de contención y su llave deben quedar en la Clínica, en lugar visible y

de fácil acceso. Deben ser entregados en los cambios de turnos.

6- El lavado de las correas es ideal que sea efectuado en el Servicio, ya que su

durabilidad será mayor.

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7- INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

La Tranquilización Rápida (T.R.) consiste en la administración de un medicamento

neuroléptico (haloperidol u otro a dosis equivalente) cada 30 a 60 minutos, para tratar

estados de agitación de nivel medio o alto, psicosis, tensión extrema, hiperactividad,

ansiedad hasta lograr la sedación del paciente. La mayoría de las personas responde entre

30 a 60 minutos.

La Tranquilización Rápida no es un tratamiento completo, sino el complemento de la

intervención verbal y una parte del tratamiento clínico integral que resguarde los

derechos y dignidad del paciente.

Contraindicaciones: La T.R. está contraindicada en pacientes con intoxicación

anticolinérgica (ej. Amitriptilina), que se evidencia por pupilas midriáticas y poco reactivas.

En el siguiente cuadro, se describen los perfiles de acción más comunes en pacientes

psiquiátricos en estados de agitación psicomotora de acuerdo a las siguientes distinciones

diagnósticas, cuando se ha podido pesquisar su etiología.

Etiología según diagnóstico Intervención farmacológicaEsquizofrenia

ManíaDepresión Psicótica

Delirium u otros

Tranquilización Rápida (T.R.)Haldol amp. 5 mg. + Lorazepam amp. 4

mg. IM o EV (según gravedad)o

Diazepam 10 a 20 mg. EV lento diluido en 10 cc. de Agua bidestilada

Trastorno de personalidadCrisis de pánico

Diazepam 5 a 10 mg. Oral o EVLorazepam 2 a 4 mg. Oral o EV o IM

Sindrome privación alcohol u otras drogas BenzodiazepinasDiazepam o Clordiazepóxido o Lorazepam

Si no responde usar T.R.

En adultos mayores usar la mitad de las dosis recomendadas.La clorpormazina es un neuroléptico de baja potencia antipsicótica, alternativo al uso de haloperidol (alta potencia antipsicótica), la dosis equivalente es:

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CPZ 100 mg. = HALDOL 2 mg.

La Clorpromazina no se recomienda en: Pacientes con DELIRIUM porque su potente efecto anticolinérgico agrava el

delirium. Pacientes CARDIÓPATAS o intoxicados con ALCOHOL por su potente efecto

HIPOTENSOR. Pacientes epilépticos porque baja el umbral convulsivante

8.- Se debe observar y registrar el procedimiento empleando los formularios ad-hoc.

Anexo 1: Flujograma de administración de medicamentos

Anexo 2: Escala de intensidad de agitación psicomotora

Anexo 3:.Registro de atención de enfermería a pacientes contenidos

I. COMPLICACIONES

Pueden ocurrir lesiones traumáticas, erosiones, excoriaciones, etc., las que

deberán chequearse activamente, consignarse de inmediato, si se constata su

existencia, y aplicar - en mínimo plazo - las medidas de reparación y tratamiento

pertinente.

ANEXOS

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Anexo 1 Flujograma de administración de medicamentos

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Anexo 2 Escala Intensidad de Agitación Psicomotora

Agresión verbal Puntos

1. Habla en voz muy alta, grita con enfado 12. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., «¡Eres tonto!») 13. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando está

enfadado,amenazas moderadas a otros o a si mismo1

4. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a sí mismo («te voy a matar»), o precisa ayuda para controlarse así mismo

1

Agresión física contra uno mismo5. Se rasga o punza la piel, se golpea a sí mismo, se tira del pelo(en ausencia de

daño o cuando éste es mínimo)2

6. Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al suelo o a objetos romos (se produce heridas pero sin un daño grave)

2

7. Pequeños cortes o hematomas, quemaduras leves 28. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se

produce lesiones internas, fracturas, pérdida de conciencia o pérdida de los dientes

2

Agresión física contra objetos9. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo 310. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,

hace marcas en las paredes3

11. Rompe objetos, como las ventanas y cristales 312. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente 3

Agresión física contra otras personas13. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa 414. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin daño para

ellas)4

15. Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a moderados (hematomas, esguinces, contusiones)

4

16. Ataca a otras personas causando daños físicos graves (huesos rotos, laceraciones profundas, lesiones internas)

4

Puntaje total

VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA

Agitación (Nivel Bajo)Igual o menor a 10 puntos

Cualquiera de los item 1,2,3,4 ó 5

Agresividad (Nivel Medio)Entre 10 y 20 puntos

Cualquiera de los item 6 , 7, 8, 9 , 10, 11 ó 12

Violencia (Nivel Alto)Más de 20 puntos

Cualquiera de los item 13, 14, 15 ó 16

Anexo 3 REGISTRO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CONTENIDOS

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NOMBRE…………………………………………..………………………………………… N° FICHA……………………………………………

FECHA……………………..HORA….………..………….. MEDICO QUE INDICA LA CONTENCIÓN…………………………………..…

PROFESIONAL QUE INFORMO AL PACIENTE EL MOTIVO DE LA CONTENSIÓN…………………………………………………..

A CONTINUACIÓN marcar con “ X “ SEGÚN CORRESPONDA :

HORARIO DE LA CONTENCIÓN : : : : : : :CAUSAS DE LA CONTENCIÓNAutoagresividadHeteroagresividadProtección a caídas y otros LUGAR DE LA SUJECIÓN Mano, pie, acostado.Mano, pie, deambulando. Las 4 extremidades.Una extremidad.VALORACIÓN DE LA SUJECIÓN Calidad de la sujeción (adecuada)Estado de la piel (lesiones, temperatura, coloración)INTENSIDAD DE LA AGITACIÓN Anexo 2BajaMediaAltaACTIVIDAD MOTORA Límites normalesLábilAumentadaNECESIDADES BÁSICAS ELIMINACIÓNUrinaria en la camaUrinaria en el bañoFecal en la camaFecal en el bañoHIDRATACIÓN/ALIMENTACIÓN Hidratación oralHidratación endovenosa o enteralHidratación mixtaAlimentación oralAlimentación endovenosa o enteralAlimentación mixtaASEO e HIGIENEDependiente AutovalenteSUEÑO DuermeInsomnio

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