acceso vascular de emergencia en pediatria

HOSPITAL MILITAR CENTRAL

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN URGENCIAS,EMERGENCIAS Y SISTEMAS PREHOSPITALARIOS

ACCESO VASCULAR DE EMERGENCIA EN PEDIATRÍA

ACCESO INTRAÓSEOEN PEDIATRÍA

Dr. LINCOLN BLÁCIDO TRUJILLOPEDIATRA HMCAGOSTO 2006

INTRODUCCIÓN

• Cuando el clínico se enfrenta a una situación de emergencia, el establecer un adecuado acceso vascular es tan importante como los otros principios básicos de atención del paciente crítico.

American Academy of Pediatrics and American Heart Association. PALS: Provider manual. 2002

Generalidades

• Conjuntamente con la permeabilización de la vía aérea, aseguramiento de la misma y verificación de la situación cardiovascular el tener disponible una vía para la administración de medicamentos, líquidos ó hemoderivados es prioritario para obtener resultados óptimos ante estas situaciones difíciles.

American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Reanimación Avanzada Pediátrica. 1997-99

Generalidades

• Los departamentos de urgencia y cuidado crítico deben contar con personal altamente adiestrado en las técnicas de accesos vasculares porque son los procedimientos invasivos más frecuentemente utilizados en las emergencias pediátricas.

• La colocación de accesos vasculares en niños puede ser difícil, tardío y frustrante.

American Heart Association. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241

Generalidades

• Existen ciertos aspectos importantes a tener en cuenta cuando se decide colocar un acceso vascular en pediatría:

Bonh Desmon. Intraosseous vascular access: From the archives to the ABC. 1999;27:1054-58

Generalidades

• Las proporciones corporales cambian con la edad.– En los lactantes la cabeza representa cerca de la cuarta parte de la talla mientras que en el adulto es cerca de la octava parte.

– Esto hace que el cuello de los niños sea más corto dificultando los accesos a este nivel.

Atkins D, Chameides L. Resuscitation sciencies of pediatrics. Ann Emerg Med. 2001;37:S41-S48

Generalidades

• La profundidad de las capas de tejido graso cambian con la edad.– Los lactantes tienen proporcionalmente más grasa subcutánea que músculo, lo que hace difícil la localización de las venas periféricas de las extremidades.

Brown K, Bocok J. Update in Pediatric resuscitation. Emerg Clin Nort Am 2002;20: 393-410

Generalidades

• En situaciones de urgencias, como en casos de arresto cardíaco, existe una vasoconstricción periférica intensa en búsqueda de aumentar las resistencias vasculares sistémicas y así tratar de mantener el gasto cardíaco.

• Esto hace que sea mucho más difícil

obtener un acceso venoso periférico.

Zimmerman JJ. Brahm Golstein. Critical care of Pediatric Schok. New Horizons 1998;6:120-234

Generalidades

• En este orden de ideas y bajo estas premisas cuando nos enfrentamos a situaciones de emergencia debemos tener accesos que sean rápidos y seguros.

• Es por estas y otras razones que surgió la búsqueda de otras alternativas de accesos vasculares como es el acceso intraóseo.

Zimmerman JJ, Strauss RH. History and current application of intravenous therapy in children. Pediatr Emerg Care 1989;2:120.

Antecedentes Históricos

• En 1922 Drinker y cols describieron la anatomía de la médula ósea y su importancia en la administración de medicamentos en animales de experimentación.

• Fue utilizado por primera vez en humanos en 1934 por Josefson para tratar anemia perniciosa, administrando preparados de hígado a través del esternón.

• Posteriormente, en la década del cuarenta, se utilizó para transfundir sangre en el tratamiento de la granulocitopenia.

Guy J, Haley K, Zuspan SJ. Use of intraosseous infusion in the pediatric trauma patient. J Pediatr Surg. 1993;28:158–61.Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH, Stocke KA. Pediatric emergency intravenous access: Evaluation of

a protocol. Am J Dis Child 1986;140:132-4.


• Fue en 1941, cuando Tocantis, O´Neil y cols presentaron el primer informe extenso del uso de la técnica intraósea en adultos y niños.

• En 1946 Heinild y cols describieron la administración de líquidos, bicarbonato de sodio, glucosa, calcio y hemoderivados a través de esta ruta.

Chameides L (ed). Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Dallas, American Heart Association, 1988;p 37.


• Hacia 1950 y en la década de 1960 se emplearon otras vías de infusión.

• El uso cada vez más frecuente de cánulas venosas de plástico y polifluoroetileno facilitó las infusiones intravenosas prolongadas y las nuevas técnicas de acceso intravenoso:– central, – intratecal,– intraperitoneal y – sublingual se volvieron populares, lo que hizo disminuir y

casi desaparecer el interés por la vía intraósea.

Rosetti V, Thompson BM, Miller J. Intraossoeus infusion: An alternative route of pediatric

intravascular access. Ann Emerg Med 1985;14:885.


• En 1984 Rosetti y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo de tres años sobre vías de acceso venosas en niños bajo reanimación cardiopulmonar.

• Observaron que aun dos reanimadores experimentados no lograron el acceso venoso en 6% de los casos.

• El tiempo promedio para lograrlo en el resto fue de 7.8 minutos y en casi 25% de pacientes se requirieron 10 minutos o más.

Rosetti V, Thompson BM, Arahaiman C. Difficulty and delay in intravascular access in pediatric arrest. Ann Emmerg Med 1984;13:406.


• En 1985 estos mismos autores revisaron 30 estudios sobre la vía intraósea que incluyó 4,359 intentos:– con 2.1% de fallas y – 0.6% de casos de osteomielitis, cifra baja si

se tiene en cuenta que, en muchos casos, esta vía de acceso se usó por tiempo prolongado.

Rosetti V, Thompson BM, Miller J. Intraossoeus infusion: An alternative route of pediatric intravascular access. Ann Emerg Med 1985;14:885.


• Varios estudios han confirmado la utilidad de la vía intraósea, su seguridad y eficacia.

• La médula permite una entrega rápida y completa de líquidos y medicamentos, comparable a la que se obtiene con un catéter intravenoso de igual calibre en posición similar; la medula ósea puede considerarse como una vena rígida que no se colapsa durante el choque.

Orlowsky JP, Porembka DT, Gallagher JM, Van Lente F. Comparison study of intraosseous, central intravenous and peripheral intravenous infusión of emergency drugs. Am J Dis Child 1990; 144:112

Aspectos Fisiológicos

• La cavidad medular se compone de médula ósea y sinusoides venosos que drenan en un canal venoso central. Este último se comunica con la circulación venosa central a través de venas emisarias .

• La velocidad máxima de infusión varía desde 11 ml/min con gravedad usando una aguja calibre 20 ,hasta 41 ml/min utilizando una aguja calibre 13 bajo 300 mmHg de presión.

Brickman KR, Rega P, Schoolfield L, Harkins K, Weisbrode SE, Reynolds G. Investigation of bone

developmental and histopathologic changes from intraosseous infusion. Ann Emerg Med. 1996;28:430–5.

Indicaciones

• La recomendación de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y de la Fundación interamericana del corazón (FIC) hasta 1998:– Esta técnica se utilizara solamente en niños

menores de 6 años y, si luego de 90 segundos ó tres intentos por el personal más adiestrado no se lograba un acceso venoso periférico en reanimación, se intentara la ruta intraósea.

Chameides L (ed). Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Dallas, American Heart Association, 1988;p 37.

Indicaciones

• Desde el año 2000 esta recomendación se modificó y actualmente debe utilizarse en casos de:– paro cardio-respiratorio,– choque descompensado ó – convulsiones intratables si luego de un primer intento es fallido el acceso venoso periférico.

American Academy of Pediatrics and American Heart Association. PALS: Instructors manual. 2002 American Heart Association. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241

Indicaciones

• Igualmente la AHA y la FIC recomiendan utilizarlo en todos los grupos etáreos, desde recién nacidos hasta adultos.

American Academy of Pediatrics and American Heart Association. PALS: Provider manual. 2002

Indicaciones

• Una pregunta habitual es ¿qué tipo de medicamentos pueden administrarse por esta ruta?

• Se ha reportado la administración de todo tipo de fármacos, líquidos, así como hemoderivados por esta ruta.

Berg RA. Emergency infusion of catecholamines into bone marrow. Am J Dis Child 1984;138:810.

Medicamentos por Vía

Intraósea

• ADRENALINA ANTIBIÓTICOS• ANTITOXINAS ATRACURIO• ATROPINA BICARBONATO DE SODIO• CALCIO (GLUCONATO, CLORURO)• DEXAMETASONA DEXTRAN 40• DIAZOXIDO DOPAMINA• DOBUTAMINA HEPARINA• ISOPROTERENOL LIDOCAÍNA• LORAZEPAM LACTATO RINGER• FENITOÍNA NORADRENALINA• PROPANOLOL PENTOTAL• SUCCINILCOLINA SANGRE TOTAL• SS 3%

Spivey WH, Lathers CM, Malone DR. Comparison of intraosseous central and peripheral routes of sodium bicarbonate administration during CPR in pigs. Ann Emerg Med 1984;13:405. Prete MR, Hannan CJ, Burkle FM. Plasma atropine concentration via intraosseous, endotracheal and intravenous administration. Am J Emerg Med 1987;5:101.

Sitios anatómicos Técnicas

de Inserción

• Se han descrito diferentes sitios para la colocación de la aguja intraósea.

• La superficie plana antero-interna de la tibia aproximadamente 1-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sitio preferido para lactantes y menores de 6 años, porque la cavidad medular en esa localización es grande y la posibilidad de lesión de tejidos adyacentes es mínima.

Birckman KR, Rega P, Koltz M. Analysis of growth plate abnormalities following intraosseous infusion through the proximal tibia epiphysis in pigs. Ann Emerg Med 1988;17:121.


de Inserción

• Los sitios alternos incluyen el fémur distal, maléolo medial y espina ilíaca antero-superior.

• En niños mayores y adultos se puede insertar, además de la tibia proximal, en la distal, radio y cúbito distal y espina ilíaca antero-superior.

Fiser RT, Walker WM, Seibert JJ, McCarthy R, Fiser DH. Tibial length following intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 1997;13:186–8.


de Inserción

• Cuando se describió inicialmente este acceso, se usó el esternóncomo alternativa.

• Sin embargo, dado su localización y la posibilidad de lesionar estructuras adyacentes vitales, es solamente una ruta considerada hoy en día histórica.

Turkel H. Deaths following sternal puncture. JAMA 1954;156:992. Ravitch MM. Suppurative anterior mediastinitis in an infant following intrasternal blood transfusion: Operation and recovery. Arch Surg 1943;47:250-7.


de Inserción

• No sobra recordar que cuando se va a insertar deben en lo posible respetarse las normas universales de asepsia y antisepsia.

• Se recomienda seguir los siguientes pasos:

American Heart Association. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241


de Inserción

• 1. Localización del sitio de inserción. Si es en la tibia proximal debe localizarse 1-3 cm debajo de la tuberosidad, en la superficie interna (aproximadamente 1 través de dedo por debajo e inmediatamente por dentro de la tuberosidad tibial) en donde se encuentra el hueso inmediatamente por debajo de la superficie cutánea.


de Inserción


de Inserción

• 2. Lavarse las manos

• 3. Colocarse guantes y limpiar la piel con solución antiséptica

• 4. Apoyar la pierna sobre una superficie firme

• 5. Sujetar el muslo y la rodilla por fuera y por arriba del sitio de inserción con la mano no dominante.

• 6. Identificar nuevamente la superficie plana de la tibia.


de Inserción

• 7. Introducir la aguja a través de la piel que cubre la superficie plana anterointerna de la tibia ya identificada.

• 8. Hacer avanzar la aguja a través de la cortical ósea del segmento proximal de la tibia orientándola 90 grados con respecto al eje del hueso ó con esta angulación dirigida en forma discreta hacia los pies para evitar la placa epifisiaria, aplicando un movimiento rotacional ó como taladro suave pero firme.


de Inserción


de Inserción

• 9. Avanzar la aguja hasta cuando se sienta una pérdida súbita de la resistencia al movimiento de la aguja. Habitualmente esto indica el ingreso a la cavidad de la médula ósea.

• 10.Desenroscar el extremo posterior de la aguja y retirar el estilete.


de Inserción

• 11.Aspirar y comprobar la extracción de médula ósea. Este material obtenido no debe ser desechado porque es útil para análisis de gases sanguíneos, química, cultivos etc.

• 12.Estabilizar la aguja e inyectar 10 cc de solución fisiológica. Evaluar cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección, aumento del perímetro de la extremidad.

Johnson L, Kissoon N, Fiallos M, et al: Use of intraosseous blood to assess blood chemistries and

hemoglobin during cardiopulmonary resuscitation with drug infusions. Crit Care Med 1999; 27:1147-1152


de Inserción


de Inserción

• 13. Si es exitoso el procedimiento, conectar la extensión preparada y unir el equipo de infusión a la aguja.

• 14.Si la inyección de prueba muestra que no es exitosa debe retirarse la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.

• 15. Retirar la aguja intraósea tan pronto como se logre un acceso intravenoso seguro para la situación que motivó esta ruta. (acceso venoso central ó periférico).


de Inserción


de Inserción

• La administración de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presión de por lo menos 5 mL de solución salinapara asegurar su llegada a la circulación sistémica.


de Inserción

• Para el fémur distal, la inserción se efectúa en la línea media, 2 a 3 cm por arriba de los cóndilos femorales; la aguja se dirige en sentido cefálico para evitar lesionar el cartílago de crecimiento


de Inserción

• Se considera que la introducción es exitosa y la aguja esta en la cavidad medular si se observan las siguientes condiciones:

• 1. Hay pérdida súbita de la resistencia cuando la aguja atraviesa la cortical del hueso hacia la médula.

• 2. La aguja permanece fija sin ayuda.

• 3. Es posible aspirar médula ósea hacia una jeringa (aunque esto no siempre se consigue).

• 4. El líquido fluye libremente sin evidencia de infiltración subcutánea (aumento del perímetro de la extremidad, edema etc.).


de Inserción

• Las agujas ideales son aquellas diseñadas para uso intraóseo.

• No se recomiendan las agujas de punción lumbarcortas de gran calibre con estilete para uso intraóseo porque tienen paredes delgadas y se doblan con facilidad.

• Igualmente las agujas hipodérmicas estándaressuelen obstruirse con hueso y médula ósea.

• Sin embargo, en situaciones de emergencia si no hay otras alternativas podrían llegar a utilizarse.

Avellaneda F, Diosque M, Yedlin P. Vía intraósea: empleo de agujas comunes en niños de una unidad de cuidados intensivos pediátricos. Arch arg pediat 1999; 97 (6).401-3

http://www.ps-med.com/big/description_big01.html

Complicaciones

• La frecuencia de complicaciones de esta técnica es baja.

• De manera global, menos del 1% de los pacientes presentan complicaciones.

• La más frecuentemente descrita es la extravasación de líquidos y medicamentos que hace que debe abandonarse la extremidad y utilizar otra.

Goldsein B, Doody D, Briggs S. Emergency intraosseous infusion in severely burned children. Pediatr

Emerg Care 1990;6:195-7. LaSpada J, Kisson N, Melker R, Murphy S, Miller G, Peterson R. Extravasation rates and complications of intraosseous needles during gravity and pressure infusion. Crit Care Med 1995;23:2023-8.

Complicaciones

• Estudios en animales han mostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo es mínimo.

Pollack CV Jr, Pender ES, Woodall BN, Tubbs RC, Iyer RV, Miller HW. Long-term local effects of intraosseous infusion on tibial bone marrow in the weanling pig model. Am J Emerg Med. 1992;10:27–31. .

Complicaciones

• La celulitis localizada con ó sin osteomielitis ha sido reportada en menos del 1% de los casos.

• Se han comunicado émbolos pulmonares microscópicos de grasa y médula óseapero no parecen ser clínicamente significativos.

Orlowsky JP, Julius CJ. The safety of intraosseous infusions: Risk of fat and bone marrow emboli to the lungs. Ann Emerg Med 1989;18:1062-7.

Complicaciones

• Además de los anteriores se ha comunicado:

• síndrome compartamental,

• necrosis de la piel.

• sepsis y

• lesión del cartílago de crecimiento.

Vidal R, Kissoon N, Gaylor M: Compartment syndrome following intraosseous infusion. Pediatrics 1993;

91:1201-1202Simmons CM, Johnson EN, Perkin RM, Van Stralen D. Intraosseous extravasation complications reports. Ann Emerg Med 1994;23:363-6.

Complicaciones

• Aunque infrecuentes estas complicaciones son más serias que las asociadas con infusiones venosas periféricas y por eso debe reservarse la infusión intraóseapara el tratamiento de lactantes y niños en estado crítico y como medida transitoria hasta disponer de otros sitios de acceso venoso.

Fiser RT, Walker WM, Seibert JJ, McCarthy R, Fiser DH. Tibial length following intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 1997;13:186–8.

Ushay M, Notterman D. New fronters in pediatric drug therapy. Ped Clin Nort Am 1997;44:207-231

Contraindicaciones

• Evaluando riesgo beneficio realmente son pocas las limitantes de la ruta intraósea.– 1.Celulitis u osteomielitis en el sitio de

aplicación,

– 2.Fractura en la extremidad,

– 3.Osteopetrosis u osteogénesis

imperfecta.

(Estas últimas porque tienen mayor riesgo de

fracturas iatrogénicas).

Rosetti VA, Thompson BM, Miller J. Intraosseous infusion: An alternative route of pediatric intravascular access. Ann Emerg Med 1985;14:885-8.

CONCLUSIÓN

• Como se ha descrito, el lograr este tipo de acceso no es complicado y en muchas oportunidades es una medida salvadora.

• Es importante conocer claramente sus indicaciones, rutas alternativas y potenciales complicaciones para que pueda ser aplicada en pacientes en estado crítico.

PREGUNTAS

• A un paciente de 4 años que sufre una caída desde una escalera, usted decide reanimarlo con cristaloides. ¿Cuál es la vía primaria de elección?a) Una vía periféricab) Una vía centralc) Vía femorald) Vía intraósea

acceso vascular de emergencia en pediatria

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