VERTIGOVERTIGO

AuRORA MOlIns GAscón R2 cs FuEnTEs nORTE

MP. JudITh cAMPO cAMPO R2 cs sAn PAblO

nOVIERMbRE 2012

dEFInIcIOn

sensación de falta de estabilidad o de sensación de falta de estabilidad o de ubicación en el espacioubicación en el espacio

carácter rotatoriocarácter rotatoriose puede acompañar de se puede acompañar de manifestaciones vegetativas manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos, sudoración)(náuseas, vómitos, sudoración)

dEFInIcIOn

distinguirlo del mareo (sensación distinguirlo del mareo (sensación de debilidad y cansancio) y del de debilidad y cansancio) y del “mal de mar”“mal de mar”

El mareo es una alteración del El mareo es una alteración del equilibrio con sensaciones de equilibrio con sensaciones de vacío en la cabeza, inseguridad, vacío en la cabeza, inseguridad, inestabilidad y de desmayo inestabilidad y de desmayo inminenteinminente

AnATOMOFIsIOlOGIA

Lograr un adecuado equilibrio estático y dinámicoLograr un adecuado equilibrio estático y dinámico Sistema General del Equilibrio: Sistema General del Equilibrio: El Sistema VestibularEl Sistema Vestibular : : está en el oído interno está en el oído interno

y su centro neurológico se sitúa en el TEy su centro neurológico se sitúa en el TE El Visual: El Visual: dónde se encuentra el cuerpo en el dónde se encuentra el cuerpo en el

espacio y la dirección del movimientoespacio y la dirección del movimiento Y el Propioceptivo:Y el Propioceptivo:

-- Los receptores de presión en Los receptores de presión en la la piel piel (pies) qué parte del cuerpo se (pies) qué parte del cuerpo se encuentra tocando la superficieencuentra tocando la superficie-- los receptores en los los receptores en los músculosmúsculos- - los receptores en las los receptores en las

articulacionesarticulacionesNos informan de qué parte del cuerpo Nos informan de qué parte del cuerpo se está moviendose está moviendo

AnATOMOFIsIOlOGIA El oído internoEl oído interno mide unos 2 cm y se compone de las mide unos 2 cm y se compone de las

siguientes partes:siguientes partes:CLOQUEA (Caracol): CLOQUEA (Caracol): situada en el oído interno. En su situada en el oído interno. En su interior se encuentra el órgano de Corti, que es el interior se encuentra el órgano de Corti, que es el órgano del sentido de la audición.órgano del sentido de la audición.SISTEMA VESTIBULARSISTEMA VESTIBULAR: Que consta de: : Que consta de:

- - Canales semicirculares Canales semicirculares contiene las ampollas que contiene las ampollas que a su vez contienen unas células ciliadas llamadas a su vez contienen unas células ciliadas llamadas cúpulas(cúpulas(sus mov sesus mov setrasmiten por las fibrastrasmiten por las fibrasdel VIII par)del VIII par)

- - Organos otolíticosOrganos otolíticos : : - - El UtriculoEl Utriculo- El Saculo- El Saculo

Detectan el mov en lineaDetectan el mov en linea recta y la posiciónrecta y la posición estática de la cabezaestática de la cabeza

AnATOMOFIsIOlOGIA

Existen 2 teorias que explican la patología de Existen 2 teorias que explican la patología de éste trastorno:éste trastorno:

Teoría de la cupulolitiasisTeoría de la cupulolitiasis : : afectación mecánica del afectación mecánica del oído interno, con degeneración de la mácula utricular oído interno, con degeneración de la mácula utricular produciéndose una migración de los otolitos (cristales de produciéndose una migración de los otolitos (cristales de carbonato cálcico) que se depositarán en la cúpula de la carbonato cálcico) que se depositarán en la cúpula de la ampolla del Canal Semicircular Posterior ampolla del Canal Semicircular Posterior

Teoría de la canalolitiasisTeoría de la canalolitiasis : : Los otolitos se quedan Los otolitos se quedan flotando en el líquido endolinfático por los canales flotando en el líquido endolinfático por los canales semicirculares, sobre todo el posterior, provocando una semicirculares, sobre todo el posterior, provocando una inadecuada estimulación de la cúpulainadecuada estimulación de la cúpula..

AnATOMOFIsIOlOGIA

Encontramos tres tipos de reflejos vestibulares:Encontramos tres tipos de reflejos vestibulares:

– RVO: RVO: Reflejo vestíbulo-ocular que estabiliza los ojosReflejo vestíbulo-ocular que estabiliza los ojos

– RVE: RVE: Reflejo vestíbulo-espinal que estabiliza el cuerpo Reflejo vestíbulo-espinal que estabiliza el cuerpo y la cabezay la cabeza

– R. Autonómicos: R. Autonómicos: Reflejo vestíbulo-vegetativo. La Reflejo vestíbulo-vegetativo. La estimulación vestibular puede producir nauseas y estimulación vestibular puede producir nauseas y sudoración, o respuestas emocionales como ansiedad sudoración, o respuestas emocionales como ansiedad y pánicoy pánico

La información del cuello también alimenta el S. vestibular

EPIdEMIOlOGíA

Un 20% de las personas entre los 18 y los 65 años ha Un 20% de las personas entre los 18 y los 65 años ha sufrido recientemente vértigo.sufrido recientemente vértigo.2 mujeres por cada hombre2 mujeres por cada hombreEn la población general oscila entre el 5-20%En la población general oscila entre el 5-20%

Motivo frecuente de consultaMotivo frecuente de consultaEl 80% de los individuos afectados consulta al médicoEl 80% de los individuos afectados consulta al médicoEs una molestia subjetiva que no puede medirseEs una molestia subjetiva que no puede medirse Es importante diagnosticarlo  Es importante diagnosticarlo  Varia mucho la  gravedad Varia mucho la  gravedad 

““Ha sido una bajada de tensión” Ha sido una bajada de tensión”

clAsIFIcAcIOn y ETIOlOGíA

VERTIGO SUBJETIVO: VERTIGO SUBJETIVO: Falsa sensacion de mov. Su Falsa sensacion de mov. Su cuerpo giracuerpo gira

VERTIGO OBJETIVO: VERTIGO OBJETIVO: Los objetos giran. Es el mas Los objetos giran. Es el mas frecuentefrecuente

VERTIGO DE ORIGEN CENTRALVERTIGO DE ORIGEN CENTRAL : Aparicion y : Aparicion y recuperacion lenta, no alt. Auditivas. Origen recuperacion lenta, no alt. Auditivas. Origen multifactorialmultifactorial

VERTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICOVERTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICO : Aparición brusca : Aparición brusca ante cambios posturales, si alt. auditivas y sintomas ante cambios posturales, si alt. auditivas y sintomas neurovegetativosneurovegetativos

clAsIFIcAcIOn y ETIOlOGíA

Vértigo vascular: síndrome vertebrobasilar, Vértigo vascular: síndrome vertebrobasilar, síndrome medular. síndrome medular.

Esclerosis múltiple. Esclerosis múltiple. Epilepsia. Epilepsia. Cefaleas tipo migraña. Cefaleas tipo migraña. Procesos tumorales que afecten al encéfalo a Procesos tumorales que afecten al encéfalo a

nivel del ángulo pontocerebelosos. nivel del ángulo pontocerebelosos. SiringomieliaSiringomielia Infecciones virales del oído interno que Infecciones virales del oído interno que

provoca laberintitisprovoca laberintitis Hemorragia cerebelar, isquemia del tallo Hemorragia cerebelar, isquemia del tallo

cerebralcerebral

cAusAs ORIGEn cEnTRAl

clAsIFIcAcIOn y ETIOlOGíA

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) Síndrome de MénièreSíndrome de Ménière Neuritis vestibularNeuritis vestibular Neurinoma del acústicoNeurinoma del acústico LaberintitisLaberintitis Fístula perilinfáticaFístula perilinfática ColesteatomaColesteatoma Herpes zoster ótico. Herpes zoster ótico. Cuerpos extraños en CAE, cera o pelo en Cuerpos extraños en CAE, cera o pelo en

contacto con membrana timpánica, otitis mediacontacto con membrana timpánica, otitis media Traumatismo acústico Traumatismo acústico

cAusAs ORIGEn PERIFéRIcO

OTRAs cAusAs Psicógeno: ansiedad/hiperventilación. Psicógeno: ansiedad/hiperventilación. Hipotensión ortostática. Hipotensión ortostática. Presbivértigo. Presbivértigo. Multifactorial. Multifactorial. Traumatismo craneal y/o cervical. Traumatismo craneal y/o cervical. Endocrinopatías. Endocrinopatías. Infecciones recientes Infecciones recientes Psicofármacos. Psicofármacos. Diuréticos como la furosemidaDiuréticos como la furosemida Antihipertensivos, Digitálicos.Antihipertensivos, Digitálicos. AINES. El ácido acetilsalicílico produce vértigo y tinnitus, ambos AINES. El ácido acetilsalicílico produce vértigo y tinnitus, ambos

reversibles al suspender la droga.reversibles al suspender la droga. Antibióticos, sobre todo los aminoglucósidos como estreptomicina, Antibióticos, sobre todo los aminoglucósidos como estreptomicina,

gentamicina, kanamicinagentamicina, kanamicina Antidiabéticos orales, Antineoplásicos. Antidiabéticos orales, Antineoplásicos. Mercurio, Plomo Mercurio, Plomo Alcohol. Alcohol. Anilinas, COAnilinas, CO

FAlsOs VERTIGOs Presíncope(Lipotimia):Presíncope(Lipotimia): sensación inminente de pérdida de sensación inminente de pérdida de

conciencia, debilidad en las piernas, palidez o visión borrosa se conciencia, debilidad en las piernas, palidez o visión borrosa se atribuye a reducción del flujo cerebral, hipotensión ortostática, atribuye a reducción del flujo cerebral, hipotensión ortostática, origen cardiovascular, etc.origen cardiovascular, etc.

DesequilibrioDesequilibrio : : limitación para mantener el equilibro. Sin limitación para mantener el equilibro. Sin sensación de giro de objetos o de uno mismo. No es raro el sensación de giro de objetos o de uno mismo. No es raro el desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes sugiere enfermedad neurológicasugiere enfermedad neurológica

Mareo Inespecífico, psico-fisiológicoMareo Inespecífico, psico-fisiológico :: no está bien descrito no está bien descrito por el paciente, sensación de intranquilidad o malestar espacial. por el paciente, sensación de intranquilidad o malestar espacial. Suele relacionarse con situaciones estresantes o displacenteras.Suele relacionarse con situaciones estresantes o displacenteras.Hipervigilancia para descubrir signos de vértigo inminente. El Hipervigilancia para descubrir signos de vértigo inminente. El vértigo que acompaña a los trastornos de ansiedad se acompaña de vértigo que acompaña a los trastornos de ansiedad se acompaña de hiperventilación con falta de aire, cefalalgia, palpitaciones, hiperventilación con falta de aire, cefalalgia, palpitaciones, parestesiaparestesia

Mareo fisiológico:Mareo fisiológico: causado por estimulación visual y/o vestibular causado por estimulación visual y/o vestibular es provocado por los movimientos. Aparece en personas sanas es provocado por los movimientos. Aparece en personas sanas Percepción intensa de los sentidos que son funcionalmente Percepción intensa de los sentidos que son funcionalmente normalesnormales. Ejemplo el vértigo de las alturas. Ejemplo el vértigo de las alturas ((acrofobiaacrofobia ), el ), el relacionado con mov en el automóvilrelacionado con mov en el automóvil ((cinetosiscinetosis ))

OTRO TIPO dE VERTIGOs

VERTIGO POLITICOVERTIGO POLITICO ????????

dIFEREncIAs clínIcAs EnTRE V. PERIFéRIcO y dIFEREncIAs clínIcAs EnTRE V. PERIFéRIcO y cEnTRAlcEnTRAl

VÉRTIGO PERIFÉRICO V/S CENTRAL

  PERIFÉRICO CENTRAL

Inicio súbito Súbito o lento

Severidad de vértigo Intenso (+++) Menos intenso (+/-)

Características Paroxístico intermitente

Constante

Agravado por los movimientos

Frecuente Variable

Asociado a nauseas/diaforesis

Frecuente Variable

Cefalea Excepcional Frecuente

dIFEREncIAs clínIcAs EnTRE V. PERIFéRIcO y dIFEREncIAs clínIcAs EnTRE V. PERIFéRIcO y cEnTRAlcEnTRAl

VERTIGO PERIFÉRICO V/S CENTRAL

  PERIFÉRICO CENTRAL

NISTAGMO -Mixto-En la misma dirección-% a intensidad vertigo- Fase rapida al lado contrario a la lesión

-Horizontal, vertical..-En varias direcciones- desproporcionado a intensidad-- Fase rápida al mismo lado de lalesión

ROMBERG Cae al lado de la lesión

Cae indistintamente a los 2 lados

MARCHA CON OJOS CERRADOS

Hacia el lado contrario al nistagmo

Hacia el lado del nistagmo

PRUEBA DE LOS INDICES

Desvia los 2 al mismo lado

Solo se desvia un solo dedo

VPPb:VERTIGO POsTuRAl PAROxIsTIcO bEnIGnO

oEs el más frecuente oPresentan episodios breves de vértigo

con los cambios de postura, al girar en la cama, al acostarse, al inclinarse o al extender el cuello.oDura pocos minutos y se produce nistagmo. oEl examen neurológico es normal, excepto por el nistagmo oSe atribuye a la degeneración del utrículo o a que un otolito

se desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al conducto semicircular posterior.

oLa maniobra de Dix-Hallpike es diagnosticaoSe resuelve de forma espontánea, recuperándose por completo oSe aconseja realizar ejercicios vestibulares varias veces al

día para acelerar la curación.

sIndROME dE MEnIERE

Debe su nombre a Próspero MenièreElabora una teoría que adjudicaba a hemorragias endolaberínticas la apoplejía C. hoy se sabe que se trata de un hidrops endolinfático, que hace que el laberinto membranoso se expanda y rompa, lo que produce hipoacusia y vértigo. Se caracteriza por la siguiente tétrada:

•Ataques de vértigo episódico de más de 20 minutos, a veces de varias horas de duración

•Hipoacusia fluctuante unilateral o bilateral•Acúfenos generalmente de tono grave•Sensación de oído pleno. “Fullness

sIndROME dE MEnIERE

Formas de presentación: • Ménière típico: Con la tetrada característica• Ménière coclear: Solo síntomas auditivos: Hipoacusia fluctuante, acúfenos, sensación de oído pleno• Ménière vestibular: Llamado vértigo recurrente (solo crisis de vértigo y crisis vagal)• Síndrome de Lermoyez: Con ataques de tinnitus y disminución de la percepción auditiva seguida de vértigo, después del cual mejora la sordera y se restablece la audición.• Síndrome otolítico de Tumarkin: Es la súbita caída al suelo debido a una deformación mecánica de los órganos

otolíticos(utrículo y sáculo), que activan los reflejos vestibulares. (sin pérdida de conocimiento)

sIndROME dE MEnIERE Menière llegó a describirlo de esta manera:“Tengo un

zumbido que de repente cambia de tono, se hace más fuerte, siento una presión dentro del oído, que a veces me provoca dolor, me baja la audición y ahí ya sé que me tengo que acostar o sentarme en un lugar seguro pues aparece el vértigo. Todo da vueltas, es terrible y después empiezo a tener arcadas, vómitos, me pongo totalmente pálido, tengo sudor frío... todo esto me puede durar varios minutos u horas. Después del vértigo me voy a dormir. Duermo mucho más que lo habitual, pero cuando me levanto todo pasó como una tormenta...”.

La personalidad de estos pacientes se les describe como inteligentes, cultos, ansiosos, meticulosos y perfeccionistas

sIndROME dE MEnIERE

Factores que pueden provocar hidrops laberíntico endolinfático:Disfunción del conducto endolinfático y del sistema sacular. Factores vasculares, infecciosos, metabólicos, alérgicos, y

psicológicos. Procesos inflamatorio-infecciosos (laberintitis, fracturas del

peñasco). Otros, como la ototoxicidad, la otosclerosis y la enfermedad

de Paget.Quirúrgica: estapedectomía, colesteatoma, etc. Furosemida, gentamicina, estreptomicina, etc.Congénitas o hereditariasCausas varias: Mieloma múltiple, anemia drepanocítica, colágenopatías, hipo-proteinemias, neurinoma del acústico, reacciones autoinmunes, infecciones virales, otitis media crónica, leucemia, sífilis, etc.

OTROs POR cAusAs PERIFERIcAs

  Neuronitis vestibular Vértigo grave y súbito que puede durar varios días con náuseas y vómitos, no hay hipoacusia ni signos neurológicos F. Puede persistir inestabilidad varias semanas. El 50 % de los enfermos refieren infec de vías respiratorias superiores se puede presentar en epidemias, mas frecuentes en primavera y verano, puede tener un origen viral, pero no se ha aislado ningún agente.

Fístula perilinfática Existe solución de continuidad entre el oído medio y el interno. Puede producirse por traumatismo directo con daño de la membrana timpánica, O de forma indirecta durante un esfuerzo, tos, estornudos o tras estrés inusual, como en el buceo. El tratamiento es conservador, con reposo en cama y elevación de la cabecera para sellar la fístula

OTROs POR cAusAs PERIFERIcAs

  Laberintitis agudaPuede ser de causa infecciosa, virica o bacteriana, o bien de etiología tóxica, traumática o autoinmune.Se caracteriza por un cuadro de vértigo intenso acompañado de hipoacusia neurosensorial. El cuadro más grave es el de la laberintitis bacteriana supurativa, secundaria a otitis media con fístula perilinfática. La causa más frecuente de fístula es el colesteatoma.

Neurinoma del acústico Se da mas en la madurez, comienza con acufenos y pérdida de la audición a los que luego se agregan vértigos. A medida que el tumor crece aparece pérdida del reflejo córneal y paresia facial con signos cerebelosos, termina siendo central. Se le diagnostica con radiografía del peñasco, audiometría, TAC y RM

OTROs POR cAusAs cEnTRAlEs

La Esclerosis múltiple Presentan vértigo hasta en un 10 % de las veces, y hasta 33 % de los pacientes lo tienen en algún momento de su evolucion. En la exploración neurológica pueden encontrarse otros signos del tallo encefálico y afección difusa del sistema nervioso central. Afecta a jovenes

Enfermedad cerebrovascular El vértigo es un síntoma predominante en la insuficiencia circulatoria de la arteria basilar, infrecuente en el de la cerebral posterior y raro en el de la cerebral anterior. Rara vez es el único síntoma en un AIT, suele acompañarse de otros déficits neurológicos, como disartria, hemiparesia facialCuando un AIT se presenta sólo como vértigo, debería sospecharse una arritmia.Mareo que duran más de seis semanas sin clínica neurológica, raramente se deben a etiología vascular. El tratamiento es etiológico

OTROs POR cAusAs cEnTRAlEs

Los tumores de fosa posteriorPresentan cefalea, vomitos y vértigo, presentando signos cerebelosos y cerebralesTumores del tallo encefálicoCon hemianopsia y tinnitus, en lugar de vértigoLa hemorragia o infarto cerebelosoPuede dar vertigo con vómitos, imposibilidad de caminar o permanecer de pie, y dolores de cabeza severos .La patologia del cerebelo tambien puede estar producida por el alcohol, hidantoinas o la anemia perniciosa.Síndrome del robo de la subclaviaPor estenosis de la subclavia derecha; con vértigo, claudicacion en el brazoLa epilepsia temporal Vértigo, historia de alucinaciones, automatismos, dèja vu, y alteraciones de la conducta con o sin patología psiquiatrica. Se hará un EEG durante el sueño .El vertigo postraumáticoPuede ser inespecífico o deberse a epilepsia postraumática.Vértigo cervicalSe sospechará cuando se produce por una posición del cuello o cuando el paciente tiene vértigo continuo y graves problemas cervicales Se evitará la actividad que provoca el vértigo, mediante el uso de un collar cervical suave

dIAGnOsTIcOSe centra en la anamnesis y exploración

Se interrogara al paciente sobre:1.Curso temporal: Inicio, duración…

El VPPB dura segundos, la isquemia vertebrobasilar normalmente minutos, el síndrome de Menière, horas, y el infarto laberíntico o la neurolaberintitis viral, días.2. Factores precipitantes: Si aparece al mirar hacia arriba o al darse la vuelta en la cama sugiere vértigo posicional; si es

al toser, estornudar o con las maniobras de Valsalva orientan hacia una posible fístula perilinfática.3. Síntomas asociados: Con acúfenos e hipoacusia indican origen periférico y afectación cloquea

El cortejo de náuseas, vómitos, sudoración y palidez sugiere enfermedad laberíntica.4. Factores asociados. Enfermedades como la diabetes mellitus favorecen la lesión del sistema vestibular. Enfermedades respiratorias pueden producir neurolaberintitis virales.

dIAGnOsTIcOExPlORAcIOn FIsIcA

OTOSCOPIA: Para detectar tapones de cera, cuerpos extraños, otitis, etc.EXPLORAR EL ARCO DE MOVILIDAD DELCUELLO: La disminución del arco puede deberse a alteración cervicalTOMA DE TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, Tª y SO2. Ante sospecha de hipotensión ortostática se deben medir la tensión arterial y el pulso, primero tras cinco minutos en decúbito supino y en segundo lugar después de unos minutos en ortostatismo. Un descenso 20% en la presión arterial postural media (suma de un tercio de la sistólica más dos tercios de la diastólica), sugiere hipotensión ortostáticaSISTEMA NERVIOSOCARDIOVASCULARLOCOMOTOR ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS.

ExPlORAcIón nEuROlóGIcA

Se explorarán los pares craneales,Se explorarán los pares craneales, estudio cerebeloso, Romberg, marcha y el Nistagmoestudio cerebeloso, Romberg, marcha y el Nistagmo

nistagmus nistagmus proviene del griego y significa “cabeceo”, es el hallazgo proviene del griego y significa “cabeceo”, es el hallazgo objetivo que acompaña a los síndromes vertiginosos.objetivo que acompaña a los síndromes vertiginosos. Es un movimiento alternante e involuntario de los ojos, que tiene un Es un movimiento alternante e involuntario de los ojos, que tiene un componente lento y un componente rápido, puede ser horizontal, vertical, componente lento y un componente rápido, puede ser horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio o multidireccional según su origen.oblicuo, rotatorio o multidireccional según su origen.

Los ojos se observan cuidadosamente, mejor a media luz, para identificarlo, Los ojos se observan cuidadosamente, mejor a media luz, para identificarlo, el de origen vestibular se manifiesta con movimiento de sacudidas horizontal el de origen vestibular se manifiesta con movimiento de sacudidas horizontal rotatorio, con un componente lento y otro rápido. El nistagmo que es rotatorio, con un componente lento y otro rápido. El nistagmo que es igualmente rápido en ambas direcciones no es de origen vestibularigualmente rápido en ambas direcciones no es de origen vestibular El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mientras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de mientras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular y puede relacionarse con un trastorno congénito. naturaleza ocular y puede relacionarse con un trastorno congénito. Tendremos pues:Tendremos pues:

• • Nistagmus espontáneo horizontal u horizt-rotatorio: PERIFERICO Nistagmus espontáneo horizontal u horizt-rotatorio: PERIFERICO • • Nistagmus espontáneo horizontal, oblicuo, vertical: CENTRALNistagmus espontáneo horizontal, oblicuo, vertical: CENTRAL

MAnIObRA dE dIx-hAllPIkE

1º 1º Se le explica al paciente el procedimiento y se le advierte Se le explica al paciente el procedimiento y se le advierte que puede experimentar vértigo, pero que remiten enseguida, que puede experimentar vértigo, pero que remiten enseguida, debe mantener los ojos abiertos y mirar a la cara del debe mantener los ojos abiertos y mirar a la cara del explorador, comprobar que no hay contraindicaciones para explorador, comprobar que no hay contraindicaciones para realizarla ( pacientes con patología de columna cervical y los realizarla ( pacientes con patología de columna cervical y los que no lo toleran por vértigo profuso o vómitos)que no lo toleran por vértigo profuso o vómitos)

2º2º Se realiza sentando al paciente en una camilla, con las Se realiza sentando al paciente en una camilla, con las piernas extendidas, cerca al borde para que la cabeza cuelgue piernas extendidas, cerca al borde para que la cabeza cuelgue de la camilla al tumbarsede la camilla al tumbarse

3º 3º sujete la cabeza con las manos y girela 45º hacia el lado sujete la cabeza con las manos y girela 45º hacia el lado que se va a examinar. A continuación se le tumba hacia atrás que se va a examinar. A continuación se le tumba hacia atrás bruscamente, con la cabeza fuera de la mesa y en bruscamente, con la cabeza fuera de la mesa y en hiperextensión de 25-30º. Este cambio brusco de posición hiperextensión de 25-30º. Este cambio brusco de posición puede provocar un nistagmo rotatorio que es muy sugerente de puede provocar un nistagmo rotatorio que es muy sugerente de un vértigo paroxístico postural, le colocamos luego sentado y un vértigo paroxístico postural, le colocamos luego sentado y volvemos a probar hacia el lado contrario.volvemos a probar hacia el lado contrario.

En pacientes con En pacientes con VPPBVPPB se observa un nistagmo se observa un nistagmo rotatorio con un componente rápido hacia el lado de la rotatorio con un componente rápido hacia el lado de la lesión y uno lento al girarla hacia el lado opuestolesión y uno lento al girarla hacia el lado opuesto

PRuEbAs cOMPlEMEnTARIAs: TAC cranealTAC craneal ECG, EEGECG, EEG Analitica de SangreAnalitica de Sangre : Tiroideo, Gluc, N, Ca, Hepático y Hto: Tiroideo, Gluc, N, Ca, Hepático y Hto Punción lumbar.Punción lumbar. Si hay sospecha de meningitis y/ o encefalitis Si hay sospecha de meningitis y/ o encefalitis ElectronistagmografíaElectronistagmografía : valora la existencia de nistagmus. Puede : valora la existencia de nistagmus. Puede

observarse si es espontáneo y registrarse después de estimulación observarse si es espontáneo y registrarse después de estimulación vestibular calórica con agua fría y caliente en el conducto auditivo y vestibular calórica con agua fría y caliente en el conducto auditivo y así obtener información de cómo funciona cada oído en cuanto al así obtener información de cómo funciona cada oído en cuanto al equilibrio. equilibrio.

RM CranealRM Craneal con gadolinio y angiografía por RM de vasos con gadolinio y angiografía por RM de vasos cerebrales para detectar lesiones del tallo encefálicocerebrales para detectar lesiones del tallo encefálico

Audiometría: Audiometría: para valorar la capacidad auditiva, caída de agudos para valorar la capacidad auditiva, caída de agudos en vértigos periféricos, excepto en Méniére que caen los gravesen vértigos periféricos, excepto en Méniére que caen los graves

Estudio de potenciales evocados:Estudio de potenciales evocados: en lesiones en el VIII par. en lesiones en el VIII par. La Posturografía DinámicaLa Posturografía Dinámica valora la inestabilidad valora la inestabilidad DopplerDoppler de las arterias carótidas y vertebral si se sospecha de las arterias carótidas y vertebral si se sospecha

isquemia transitorio. isquemia transitorio.

dIAGnOsTIcO dIFEREncIAlPeriférico Central

Giro de objetos

Bien definido Mal definido

Aparición Súbita-corta duración

Lenta-larga evolución

Influenciado por los movimientos

Si No

Alteraciones vegetativas

Importantes Mínimas

Romberg Cae al lado de la lesión

Cae indistintamente a los dos lados

Marcha a ciegas o Babinsky-weil

Con ojos abiertos normal. Alterado con ojos cerradosGira al lado de la lesión.., en estrella, abanico

Alterado con ojos abiertos y cerrados, ataxia, temblor, disimetría, marcha del borracho

Índice de Barany Los índices se desvían al lado lesionado

Los índices no se desvían

Nistagmo

Dura < de 30 sgDesaparece al repetir: fatigable

Posición: aparece sólo en un giro de la cabezaHorizontal/rotatorio

Mas de 1 minuto.No desaparece con la repetición: no fatigable.Posición: aparece en varios giros de la cabezaVertical, bilateral, multidireccional.

VPPb

Vértigo cervical

Accidente Isquémico Transitorio

Neuritis vestibular

Les. ang. pontocerebeloso y cerebelo

Ortostatismo

EnFERMEdAd MénIèRE

Neurinoma del acústico

Esclerosis múltiple

Accidente Isquémico Transitorio

Migraña

Otros: Hipotiroidismo o diabetes

TRATAMIEnTO VPPb

1.- tratamiento médico con supresores vestibulares y antieméticos. Recomendados cuando hay cortejo

vegetativo importante, así como crisis frecuentes y duraderas.

maniobras de recolocación de partículas: EPLEY

cOnTRAIndIcAcIOnEs MAnIObRA dE EPlEy

cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales conocidas.

enfermedad cardiovascular inestable sospecha de insuficiencia vertebrobasilar. estenosis carotidea severa patologías que impidan sentar al paciente

en camilla

RECOMENDABLE SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO VERBAL DEL PACIENTE

MAnIObRA dE EPlEyConsta de 4 posiciones de 30 s de duracion.Se inicia con el paciente sentado y piernas

estiradas a lo largo de la camilla1. . se realiza rotacion de la cabeza hacia la derecha

de unos 45º, se espera 30 s2. rotacion izda de 45 º3. Se coloca al paciente en decubito lateral

izquierdo para posicionar la cabeza recta4. Otra rotacion del cuello a la izda, colocando la

cabeza del paciente mirando al suelo.Transcurridos otros 30 s se recoloca al paciente

sentandolo en el borde de la camilla. Cada vez que aparezca el nistamo, esperar 30 s hasta que desaparezca.

VPPb dEl cAnAl POsTERIOREs el mas frecuente. A.- maniobra de recolocación de

partículas de Epley modificada. B.- maniobra de liberación de Semont C.- ejercicios en casa de Brandt y

Daroff.

esperar 10 m. tras haberse realizado la maniobra antes de regresar a su casa

duerma semi-sentado por las siguientes dos noches.

durante una semana evite posiciones de la cabeza que puedan provocar VPPB

evite dormir de su lado malo no gire mucho su cabeza hacia atrás o

adelante.

EJERcIcIOs dE bRAndT y dAROFF .

3 series/día (2 semanas) Cada serie: 5 veces 30 sg en cada posición Mejoría a las 30 series o en 10 días

VPPb dEl cAnAl suPERIOR O AnTERIOR maniobra de recolocación de

partículas de Epley modificada. Considerando que el oído enfermo es el contrario al que la prueba de Dix-Hallpike es positiva

VPPb dEl cAnAl hORIZOnTAl maniobra de la barbacoa: consiste en

realizar giros de 90º desde decúbito supino, iniciando los giros hacia el oído sano, para realizar un giro de la cabeza de 270º en total.

no hay estudios que demuestran cual es la maniobra mas eficaz

al cabo de una semana volver a citar al paciente, evaluamos la clínica durante los días previos y realizamos la maniobra de Dix-Hallpike. En caso de persistencia de la sintomatología o exploración positiva, debemos repetir la maniobra de reposición canalicular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: puede ser preciso en algunos casos de VPPB del canal posterior rebeldes a las maniobras de recolocación (Pames LS. 1992). Consiste en oclusión del canal semicircular posterior.

Derivar a ORL: Ante la sospecha de VPPB bilateral

tanto del canal posterior como del anteriror, sobre todo si el nistagmo es vertical inferior.

VPPB rebelde al tratamiento con las maniobras de recolocación de partículas.

Cuando se diagnostique VPPB canal horizontal, debido a que no hay estudios prospectivos aleatorizados que demuestran cual es la maniobra mas eficaz.

EnFERMEdAd dE MénIèREFase aguda:Síntomas severos: SULPIRIDE (DOGMATILR) : 50 mg 3/día (7-14 días). Si hay vómitos : 100 gr hasta cese de

síntomas.

Síntomas leves o moderados: CINARIZINA (STUGERONR): 30 mg 3/día (7-14 días)

cRIsIs REcuRREnTEs Dieta pobre en sal, evitar

cafeína, tabaco, stress. Los diuréticos y corticoides

orales no aportan suficiente beneficio.

BETAHISTINA (SERCR) 16 mg/3 v/día, inicialmente, luego 8 mg/3 veces/día durante 6-12 meses.

Rehabilitación.

TRATAMIEnTO VéRTIGO PERIFéRIcO En cRIsIs AGudA

Medidas generales

Reposo absoluto en cama, decúbito lateral, oído afectado hacia arriba. Fijación de la mirada en un punto favorece el reposo vestibular.

Dieta absoluta o liquida si tolera Control TA

Sedantes vestibulares, administración simultánea de:

SULPIRIDE (DOGMATILR ) caps 50 mg y ampollas 100 mg. DOGMATIL forte ( comp. 200 mg), dosis 200 mg/8h v.o. o 100 mg im.

TIETILPERAZINA (TORECANR) 6,5 mg /8H v.o.

BETAHISTINA (SERC ) 16 mg/8 h v.o.

ANTIEMETICOS, si tiene vómitos incoercibles:

METOCLOPRAMIDA (PRIMPERANR) 10 mg/8h iv o im

ANSIOLITICOS: DIAZEPAM (VALIUMR ) 5 mg/8h voO MIDAZOLAM (DORMICUMR) 0,1 mg/k de peso O LORAZEPAM (ORFIDALR) 1 mg/8h SL

cRIsIs REcuRREnTEs PIRAZETAM (NOOTROPILR ) : 800-1600 mg /8h vo ó 3 gr/12h im.Si ingreso hospitalario vía iv, 3 g/8h

En su dOMIcIlIO

reposo en habitación tranquila y oscura mantener el TORECANR 24-48 h hasta que cedan los episodios

vertiginosos mantener DOGMATIL 1C/8h o PIRAZETAM

(NOOTROPILR ) 1 comp /8h y control evolutivo por MAP

Entre crisis: BETAHISTINA (SERC )1 C/8h voCuando mejore de la crisis aguda, remitir a consulta

externa ORL

PROnósTIcO

VPPB enfermedad benigna, tienden a la curacion espontanea. VPPB canal posterior recaídas 18 % a

los 12 meses y 30 % a los 3 años. Recaída mas frecuente en el VPPB

canal horizontal. (50 % a los 5 años). 50% recurrencia en periodo de

segimiento de 10 años. EM hay perdida auditiva progresiva

con inestabilidad permanente.

PREVEncIOn

bIblIOGRAFIAbIblIOGRAFIA Robert B. DaroffS. Mareo y vértigo. En Harrison. Principios de Robert B. DaroffS. Mareo y vértigo. En Harrison. Principios de

Medicina Interna vol 1. Madrid 2010. cap 26. Paginas: 144-147Medicina Interna vol 1. Madrid 2010. cap 26. Paginas: 144-147 Ignacio Méndez , Héctor Riveros , M. José Concha, Síndromes Ignacio Méndez , Héctor Riveros , M. José Concha, Síndromes

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Guia de actuacion en urgencias. 3ª edicion. M.J.Vazquez-Lima, Guia de actuacion en urgencias. 3ª edicion. M.J.Vazquez-Lima, J.R. Casal Codesido. Editorial Hospital El BierzoJ.R. Casal Codesido. Editorial Hospital El Bierzo

www.fisterra.com/univadis/interior.asp?id=132&tBwww.fisterra.com/univadis/interior.asp?id=132&tB == www.fisterra.com/univadis/interior.asp?id=478&tBwww.fisterra.com/univadis/interior.asp?id=478&tB == http://www.geosalud.com/adultos_mayores/vertigo.htmhttp://www.geosalud.com/adultos_mayores/vertigo.htm cme.univadis.es/user/launchourse/launchscorm.asp?url=httpcme.univadis.es/user/launchourse/launchscorm.asp?url=http

%3°%2F%2Fcme%2Eunivadis%2Ee...%3°%2F%2Fcme%2Eunivadis%2Ee... http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rtigohttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rtigo Perez Fernandez N. Vértigo y mareo. ¿que me pasa, Perez Fernandez N. Vértigo y mareo. ¿que me pasa,

que debo hacer?. 2012que debo hacer?. 2012Nicolas Perez, director ORL de la CUN

MuchAs GRAcIAsMuchAs GRAcIAs

NO VEMOS LAS COSAS TAL COMO SON, LAS VEMOS TAL COMO SOMOS

ANAÏS NIN