20 seminario hernias

CURSO : CIRUGÍA FUNDAMENTOS Y CURSO : CIRUGÍA FUNDAMENTOS Y PRÁCTICAPRÁCTICADOCENTE : DR. ARMANDO VÁSQUEZ DOCENTE : DR. ARMANDO VÁSQUEZ ARISTIZÁBALARISTIZÁBALALUMNO : PEDRO RAMÍREZ SALVADORALUMNO : PEDRO RAMÍREZ SALVADORCICLO : IXCICLO : IX

HUACHO – PERÚHUACHO – PERÚ2005 2005

““UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN”CARRIÓN”

FACULTAD MEDICINAFACULTAD MEDICINA

E.A.P. MEDICINA HUMANAE.A.P. MEDICINA HUMANA

CONCEPTO

Salida o protrusión, ocasional o permanente de una víscera o tejido a través de un defecto en la pared de la cavidad que las contienen.

Ferraina – Oría: Pared abdominal. Hernias y eventraciones: Cirugía de Michans, 5ta ed, cap 35

ELEMENTOS

• Saco

• Contenido

• Continente

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 2 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 2 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN• De acuerdo a su Localización

• Pared anterior • Epigástrica• Umbilical• Spiegel• Eventraciones

• Pared posterior

• Hernia del triángulo de Grynfelt y del triángulo de Petit

Caicedo: Hernias, Cirugía General, Capítulo 13 (Pág. 355 – 367)

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN• De acuerdo a su Localización

• Piso pélvico • Hernia obturatriz (Signo de Howship – Romberg)

• Región inguinocrural

• Hernia inguinal

• Hernia crural

Caicedo: Hernias, Cirugía General, Capítulo 13 (Pág. 355 – 367)

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN• De acuerdo a su Contenido

• Hernia del intestino delgado• Hernia del intestino grueso• Hernia del epiplon• Hernia del apéndice• Hernia de Richter• Hernia de Littre


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN• De acuerdo a su Condición

• Reductibles: contenido herniario puede reingresar a cavidad. • Incoercibles: cuando se vuelve a salir inmediatamente después de reducirla.• Incarcerada: no se pude reducir, no significa compromiso vascular.• Estrangulada: compromiso vascular.• Deslizada: cuando contenido forma parte de la pared del saco.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN• De acuerdo a su Etiología

• Congénita

• Adquirida

• Recidivada (incisional y/o eventración)

• Traumática


Adenopatía Lipoma Testículo ascendido Varicocele Hematoma Hidrocele Tuberculosis, metástasis, epididimitis, etc.

El conocimiento de la hernia inguinal como enfermedad, es seguramente tan antiguo como el hombre, en razón que su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatómicas regionales, condicionado al adoptar el género humano la bipedestación.

CUADRILÁTERO DE FUCHAUDCUADRILÁTERO DE FUCHAUD

PLANOS: de superficie y profundidad. Piel TCSC: 2 hojas:

Fascia de Camper (superficial) Fascia de Scarpa (profunda)

Músculos: Recto anterior (medial) Oblicuo mayor Oblicuo menor Transverso

Fascia transversalis

TRAYECTO: 4 – 5 cm. de longitud (adulto)

PAREDES: Antero/externo: Apon. del oblicuo mayor Posterior/interno: Fascia transversalis Superior/techo: Tendón conjunto Inferior/piso: Ligamento inguinal

CONTENIDO: En el hombre: cordón espermático En la mujer: ligamento redondo

TRIÁNGULO DE HESSELBACHTRIÁNGULO DE HESSELBACH

HERNIA INGUINAL DIRECTA (adultos mayores) HERNIA INGUINAL INDIRECTA (jóvenes y niños)

H. I. INDIRECTA H. I. DIRECTA

Acceso al

Conducto inguinal

Orificio inguinal profundo

Pared post. Del conducto

( T. Hasselbach)

Salida del

conducto inguinal

Orificio inguinal superficial

Enfermedad inguinal superficial

Llegada

al escroto

Fácilmente Raramente

Estrangulación Más frecuente Raramente ,pero recidiva

Situación con

respecto a vasos

epigástricos

Lateral Medial

Patogenia Congénito Debilidad de la pared muscular

FACTORES PREDISPONENTES Herencia (proceso vaginalis permeable) Edad

H. directa (edad adulta) H. indirecta (niños y jóvenes: 15 – 20 años)

Sexo (Hombres > mujeres) Obesidad

Aumenta la presión intraabdominal por infiltración grasa a sus músculos.

Consumo de ciertas habas (zonas andinas de Perú y Bolivia)

FACTORES DESENCADENANTES Aumento de la presión intraabdominal. Enfermedades del tejido conectivo. Enfermedades sistémicas crónicas. Ejercicio físico intenso en atletas. Otros: ascitis, diálisis peritoneal, EPOC.

“Tumoración”

Sintomatología pobre

asintomático

Puje

Hernia irreductible Hernia incarcerada (causa obstrucción

intestinal) Hernia estrangulada (compromiso vascular,

la más frecuente y grave). Síntomas locales: aumento brusco del tumor

herniario, tenso y doloroso. Síntomas generales: taquicardia, shock,

dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos

Reparación quirúrgica

del defecto

Respetar lo conservado

Corregir lo perturbado

Reemplazar lo destruido

(prótesis o mallas)

Toda hernia inguinal debe ser operada. Primer Tiempo. Tratamiento del saco herniario. Segundo Tiempo. Tratamiento de pared posterior del trayecto inguinal

HERNIORRAFÍATécnica quirúrgica con tensión.HERNIOPLASTÍATécnica quirúrgica sin tensión, usando prótesis.

Plano profundo.- Puntos en “U”, se unen el tendón conjunto con ligamento inguinal por debajo del cordón espermático en los varones y del ligamento redondo en la mujer. Plano superficial.- Reconstrucción de las paredes del trayecto inguinal. Sutura de piel

Plano profundo.- Puntos en “U”, se unen el tendón conjunto con ligamento de Cooper por encima el cordón espermático en los varones y el ligamento redondo en la mujer. Plano superficial.- Reconstrucción de las paredes del trayecto inguinal. Sutura de piel

Incisión de 3 – 4 cm. sobre el pubis, se abre la pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

Sutura con material no absorbible, puntos en “U” de m. transverso con su aponeurosis y fascia trasversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicación de malla sobre el m. trasverso y la cintilla iliopubiana (prótesis según defecto)Luego se restituye el trayecto inguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de reconstruir el pilar anterior.Todo por debajo del cordón espermático y éste queda en el TCSC. Puntos a piel.

Técnica de Bassini Recidiva :

20 – 30%

Técnica Mc VayRecidiva :

1.5 – 15.5%

Técnica Nyhus3.2 – 21%

Protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural.

El 25% se incarceran por lo estrecho del orificio. El 10% de las mujeres y el 50% de los hombres con una hernia crural tienen o tendrán una hernia inguinal.

ANILLO CRURAL: • Superior → ligamento inguinal • Inferior → ligamento Cooper • Medial → ligamento Gimbernat• Lateral → Vasos femorales (vena) EPIDEMIOLOGÍA Mujer > hombre (9/1). Entre los 30 – 60 años

DIAGNÓSTICO Tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta complicarse por incarceración y estrangulación. Tumoración blanda en parte media del muslo por debajo del ligamento inguinal.

TRATAMIENTO Quirúrgico inmediato (por alta frecuencia de estrangulación)

Protruye a través del orificio umbilical. Frecuencia oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias.

CLASIFICACIÓN Hernia umbilical congénita Hernia umbilical infantil Hernia umbilical del adulto

HERNIA UMBILICAL CONGÉNITA

(Onfalocele congénito)

Anomalía del desarrollo de la pared anterior del abdomen. Es patrimonio del recién nacido (1/10000 nacimientos) Acompañado de otras anomalías del desarrollo: labio leporino, fisura de paladar, espina bífida, etc.

HERNIA UMBILICAL INFANTIL

Se manifiesta unas semanas después del nacimiento o dentro del 1º año de su vida. Incidencia igual en ambos sexos. Después de caída de cordón hay un proceso de cicatrización umbilical que tarda entre 2 – 4 meses por lo que cualquier aumento de la presión intraabdominal favorecerá la salida de una hernia umbilical.

DIAGNÓSTICO Puede pasar inadvertida. Hay llanto o un acceso de tos. Tumor de forma esférica, pequeño tamaño y fácil de reducir. Pronóstico es bueno, cura espontáneamente.

TRATAMIENTO Mecánico (colocar pliegue cutáneo vertical) Quirúrgico

HERNIA UMBILICAL DEL ADULTO

Se manifiesta en la 2º década de la vida. Incidencia: mujeres > varones. ETIOLOGÍA

Aumento de la presión abdominal (obesidad, embarazo) sumado el cierto grado de debilidad adquirida de la cicatriz umbilical.

DIAGNÓSTICO En hernias reductibles: se palpa fácil el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles: náuseas, vómitos o epigatralgias por tracción.

TRATAMIENTO Quirúrgico Incisión horizontal subumbilical

PRONÓSTICO Bueno en hernias simples. Recidiva 5%.

“Quien ve crecer las cosas desde el inicio tendrá mejor visión de ellas”

Aristóteles (384-322 a.C)

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