via aerea dificl

45 563

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 563-570) ARTÍCULO ESPECIAL

Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista:Adopción de guías de práctica

R. Valero, V. Mayoral, E. Massó, A. López, S. Sabaté, R. Villalonga, A. Villalonga, P. Casals, P. Vila, R. Borràs, C. Añez,S. Bermejo, J. CanetSecció Via Aèria (SEVA) de la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor.

Introducción

Los algoritmos de manejo de la vía aérea difícil(VAD) comprenden un conjunto de estrategias organiza-das para facilitar la elección de las técnicas de ventila-ción e intubación con más probabilidad de éxito y menorriesgo de lesión de la vía aérea. Las recomendacionesestán basadas en la revisión exhaustiva y sistemática dela evidencia disponible y en la opinión de los expertos.La meta es garantizar la oxigenación del paciente en unasituación de potencial riesgo vital, rápidamente cam-biante, que exige una toma de decisiones ágil. Su objeti-vo principal es disminuir el número y la gravedad de losincidentes críticos así como las complicaciones que sepueden producir durante el abordaje de la vía aérea1. Losobjetivos secundarios son promover una evaluación ade-cuada de la vía aérea y el aprendizaje y entrenamiento delas diferentes técnicas de control de la vía aérea2.

Desde hace unos años, diversas sociedades naciona-les de Anestesiología (Americana3, Francesa4, Cana-diense5, Alemana6, Italiana7) han editado sus algoritmosde manejo de la vía aérea. También se han creado socie-dades internacionales específicas para promocionar lapráctica segura del manejo de la vía aérea mediante lainvestigación y la educación, como la SAM (Society forAirway Management, www.sam.zorebo.com), la DAS(Difficult Airway Society, www.das.uk.com) y la EAMS(European Airway Management Society,www.eams.eu.com). De estas, la ASA (AmericanSociety of Anesthesiology) y la DAS han publicadorecientemente sus algoritmos8,9 y muchas instituciones yServicios de Anestesiología han hecho sus propias ver-siones10. Esta diversificación responde a la necesidad deadaptar las estrategias recomendadas a los recursoshumanos y materiales de cada entorno, los conocimien-tos y experiencia personales así como a las característi-

cas de los pacientes. Aunque no hay estudios que com-paren la efectividad de los diferentes algoritmos, losexpertos coinciden en que su uso y una correcta planifi-cación mejoran los resultados del manejo de la víaaérea11. Sin embargo, la influencia de las guías sobre lapráctica clínica es difícil de definir, compleja de anali-zar y variable en el tiempo. Un diseño esmerado, unidoa campañas de difusión periódicas, facilitaría su apren-dizaje y retención pudiendo mejorar su efectividad.

Algunos algoritmos tienen estructura de árbol eincluye múltiples opciones para cada situación. Este esel caso del algoritmo de la ASA, en los que el listadode técnicas y dispositivos opcionales aparece en unanexo. Esta disposición no es fácil de recordar, comose refleja en varios estudios realizados tanto entre resi-dentes como especialistas12-14. Por otro lado, el algorit-mo de la DAS tiene un diseño de diagrama de flujocon planes secuenciales y un número limitado deopciones y técnicas en cada punto. Comprende tresdiagramas de control de la VAD no prevista para lassituaciones de anestesia electiva, inducción de secuen-cia rápida y situación de ventilación e intubaciónimposible, pero no contempla la VAD prevista.

El algoritmo de manejo de la VAD que presentamos seproyectó con la intención de abarcar la valoración preope-ratoria de la vía aérea, el desarrollo de diferentes esque-mas de control de la VAD, en situaciones que requierenabordajes específicos (situación de reanimación y emer-gencias, ventilación unipulmonar, pediatría y obstetricia) yel abordaje de la extubación de este tipo de pacientes.Hasta hoy se han desarrollado los esquemas de actuaciónpara la evaluación preoperatoria de la vía aérea y el mane-jo de la situación de VAD prevista y no prevista.

El objetivo de este trabajo es difundir el algoritmode evaluación y manejo de la vía aérea difícil adopta-do por la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reani-mació i Terapèutica del Dolor (SCARTD).

Métodos

El grupo de trabajo de la Sección de la Vía Aérea(SEVA) de la SCARTD elaboró un protocolo de valo-

Corespondencia:Ricard ValeroServicio de Anestesiología.Hospital Clínic de BarcelonaVillarroel, 17008036 BarcelonaE-mail: [email protected]

Aceptado para su publicación en noviembre de 2008.

563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL 10/11/08 18:20 Página 563

ración preoperatoria de la vía aérea y un algoritmo demanejo de la VAD, basado en la evidencia publicada enla literatura y la opinión de expertos. Se realizó un pro-ceso de búsqueda y evaluación de guías de práctica clíni-ca existentes sobre el manejo de la VAD, seleccionandoaquellas que cubrían el objetivo de este trabajo, para locual se consultó con las siguientes bases de datos: TheGuidelines International Network (http://www.g-i-n.net/),National Guideline Clearinghouse (http://www.guideli-ne.gov/), Scottish Intercollegiate Guidelines Network(http://sign.ac.uk/), National Institute for Health and Cli-nical Excellence (http://www.nice.org.uk/), New ZealandGuidelines Group (htp://www.nzgg.org.nz/index.cfm).Igualmente se consultaron las siguientes bases de datos:Pubmed, Tripdatabase, Fisterra, Cochrane, Scirus, con laspalabras claves algorithm, guidelines, prediction, difficultintubation, difficult ventilation, difficult airway manage-ment, airway preoperative assessment. Esta bibliografíaes consultable en el archivo electrónico (http:/www.seclar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/gpractica1.pdf).

Para la elección de las técnicas y los dispositivosincluidos en cada plan se tuvieron en cuenta su efi-

cacia demostrada, la facilidad de aprendizaje, la dis-ponibilidad del material considerado como mínimoobligatorio y su difusión en nuestro entorno. Trasello, se elaboró un conjunto de materiales de difu-sión, trípticos (Figuras 1 y 2) y pósters (Figura 3),con objetivos divulgativos y docentes. Esta iniciati-va se enmarcó dentro de un proyecto orientado aconseguir una mejor aplicación de prácticas segurasen el manejo de la vía aérea, QUAVA (Qualitat en lavia aèria), desarrollado conjuntamente por laSCARTD y el Instituto Universitario Avedis Dona-bedian, con la financiación del Ministerio de Sani-dad y Consumo y el Departament de Salut de laGeneralitat de Catalunya, dentro del Programa“Alianza para la seguridad de los pacientes”. Losalgoritmos se presentaron en una sesión ordinaria dela sociedad y se pusieron al alcance de todos susmiembros en la página web de la SEVA(www.scartd.org/seva), dando paso a un periodo dedebate durante el cual se modificaron, basándose enlos comentarios y sugerencias recibidos, para serfinalmente adoptado por la SCARTD.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 9, 2008

564 46

Fig. 1. Tríptico divulgativo del algoritmo de manejo de la vía aérea difícil. 1a: anverso, VAD PREVISTA; 1b: reverso, VAD NO PREVISTA. Esta figurase puede visualizar en su formato original en la página web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c91.pdf).

Fig. 2. Cuadríptico divulgativo de la evaluación de la vía aérea difícil. 1a: anverso; 1b: reverso. Esta figura se puede visualizar en su formato originalen la página web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c92.pdf).


47 565

R. VALERO ET AL– Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: Adopción de guías de práctica

Algoritmo de predicción y manejo de la VAD

El algoritmo incluye los esquemas de actuaciónpara la evaluación de la vía aérea y el manejo de lasituación de VAD prevista y no prevista.

Predicción de la VAD

La detección de la posible vía aérea difícil nos con-dicionará la técnica más adecuada para el control de lamisma. La valoración de la vía aérea debe realizarseen el conjunto de la valoración preoperatoria, ya queante un paciente con sospecha de VAD se requiere unapreparación previa y una adecuada información.

En primer lugar se debe valorar la presencia de fac-tores de riesgo de VAD.

En la historia clínica se debe investigar:1- Antecedentes de dificultad en el manejo de la vía

aérea.2- Enfermedades asociadas a VAD, tales como:– Patología de la vía aérea y del mediastino ante-

rior: tumores y masas tiroideas, inflamaciones, quema-duras, radiodermitis cervical (debe sospecharse ante laimposibilidad del desplazamiento de la piel sobre latráquea), angina de Ludwig…

– Patología del raquis cervical: traumatismos, artri-tis reumatoide, espondilitis…

– Macroglosia: acromegalia, síndrome de Down,mixedema…

– Patología mandibular: anquilosis temporomandi-bular, micrognatia, retrognatia…

– Hipertrofia de la amígdala lingual.3- Signos y síntomas sugestivos de obstrucción de

vía aérea (disnea, disfonía, disfagia, estridor).Tras ello, se debe hacer una exploración de los pará-

metros antropométricos asociados a VAD, que actúancomo factores predictivos de intubación difícil15-18 y deventilación difícil con mascarilla facial19,20.

Para valorar la vía aérea, el paciente debe estar ensedestación, debe explorarse de frente y de perfil y esaconsejable seguir siempre el mismo orden en laexploración para no olvidar ninguna medida: 1º-Exploración frente al paciente: test de MallampatiSamsoon y valoración de la apertura oral (distanciainterdental). 2º- Exploración con el paciente de perfil:valoración del grado de subluxación mandibular,movimiento de cabeza y cuello, distancia tiromento-niana y retrognatia.

El test de Mallampati-Samsoon se realiza con elpaciente sentado, la cabeza en posición neutra y sepide que abra la boca, saque la lengua y fone (ej: diga“aaa”)21. Se valoran 4 grados según la visualización delas estructuras faríngeas (úvula, pilares, y paladarblando): Clase I- visión de úvula, fauces, paladar blan-do y pilares amigdalinos. Clase II- pilares amigdalinosno visibles. Clase III- sólo paladar blando, no se ve lapared faríngea posterior. Clase IV- sólo paladar durovisible. Para mejor objetivación del test es recomenda-ble que la imagen de los cuatro grados esté presente enla hoja de preanestesia, de tal manera que sólo hayaque marcar el grado que corresponde al paciente. Estaexploración permite además verificar el estado de ladentición, la movilidad lingual y apreciar si el pacien-te es portador de “piercing”.

La distancia interdental se valora con máxima aper-tura bucal y ligera extensión cefálica y se mide en lalínea media la distancia interincisiva (o la distanciaentre el borde de oclusión de las encías, en el pacien-te edentado). Se valora en tres grados: Grado 1: ≥5cm. Grado 2: 5-3,5 cm. Grado 3: <3,5 cm.

La subluxación mandibular valora la capacidad dedeslizar la mandíbula por delante del maxilar superior.Los grados son: > 0 Los incisivos inferiores se puedencolocar por delante de los superiores. = 0 Los incisi-vos inferiores como máximo se quedan a la altura de

Figura 3. Póster divulgativo del algoritmo de manejo de la vía aérea difí-cil. Esta figura se puede visualizar en su formato original en la páginaweb de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar.2008/figuras/c93.pdf).


los superiores. < 0 Los incisivos inferiores quedan pordetrás de los superiores.

El rango de movimiento de la cabeza y el cuello sevalora con el paciente sentado, cabeza en posiciónneutra y de perfil respecto al anestesiólogo. Coloca-mos un dedo índice en la prominencia occipital infe-rior del paciente y el otro dedo índice en su mentón.Luego solicitamos al paciente que extienda lo máximoque pueda la cabeza hacia atrás y valoraremos lamovilidad en tres grados según la alineación de los dosíndices (cuanto menor sea el rango de movilidad,mayor será la dificultad de la vía aérea): >100º: Eldedo índice colocado en el mentón se eleva más que elde la prominencia occipital. ±90º: Los dos dedos índi-ces quedan situados en el mismo plano. <80º: El dedoíndice del mentón queda por debajo del de la promi-nencia occipital

La distancia tiromentoniana mide el espacio larín-geo anterior. Es la distancia que hay entre la promi-nencia del cartílago tiroides y el borde inferior de lasínfisis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza enhiperextensión. Cuando es inferior a 6,5 cm se consi-dera predictivo de VAD.

Para la predicción de la ventilación difícil con mas-carilla facial, se puede seguir la regla nemotécnica“OBESE”:

O- Obesidad: índice de masa corporal > 26 kg.m-2.B- Barba.E- Edentación.

S- SAOS o “Snoring”: historia de ronquidos diarios.E- Edad > 55 años.Con todos estos factores se puede establecer un

índice multivariante predictivo. En nuestro algoritmodefinimos el siguiente índice (Tabla 1) basándonos enlos publicados previamente en la literatura15-20.

Manejo de la vía aérea difícil

El algoritmo está organizado en planes de actua-ción secuenciales para facilitar su comprensión, cum-plimiento y aprendizaje. El paso de un plan alsiguiente dependerá de la situación de la ventilación yoxigenación del paciente. La elección de la técnica,en cada plan, vendrá dada por la experiencia del anes-tesiólogo, la disponibilidad de material adicional y eltipo y grado de urgencia de la intervención quirúrgi-ca.

El algoritmo, al igual que la mayoría de guías actua-les, resalta unos aspectos básicos que deben tenersesiempre presentes:

Antes de empezar

Antes de empezar la inducción anestésica, se debeestablecer cuáles serán los planes alternativos másadecuados en caso de fracaso de la intubación y ase-gurar la disponibilidad inmediata del material necesa-rio (carro de VAD)22 y ayuda experta. Todas las técni-cas de manejo de la vía aérea requieren experienciaprevia, por tanto, la mejor elección en cada caso seráaquella técnica que más se domina. La preoxigenaciónantes de la inducción anestésica retrasa el descenso dela saturación arterial de oxígeno durante los sucesivosintentos de intubación. Debe hacerse en todos lospacientes con un buen sellado de la mascarilla facialsiguiendo el método clásico (administración de frac-ción inspirada de oxígeno (FiO2) 1, volumen corriente,durante 3 minutos) o rápido si no se dispone de tiem-po (FiO2 1, 4 inspiraciones a capacidad vital máxima,en 30 s)23.

Durante todo el proceso

La demanda de ayuda y del carro de VAD se deberealizar en el momento en que se prevé o detecta ladificultad de control de la vía aérea que no se ha podi-do resolver con la estrategia planificada inicialmente.Durante todo el proceso debe asegurarse la oxigena-ción del paciente mediante todos los medios disponi-bles. Los criterios clínicos y de monitorización suges-tivos de empeoramiento o imposibilidad deoxigenación y ventilación nos orientarán hacia el planmás adecuado de actuación.


566 48

TABLA 1Índice de predicción de vía aérea difícil (VAD)utilizada en el algoritmo, con siete ítems y un

rango de puntuación total de 0 a 45,considerándose predictivo de VAD una

puntuación �11

Factor de riesgo Valor Puntuación

Historia de intubación difícil No 0Sí 10

Patología asociada a intubación difícil No 0Sí 5

Síntomas de obstrucción de la vía aérea No 0y/o 2 o más criterios de ventilación difícil Sí 3Apertura oral y subluxación

mandibular >5 cm y luxación > 0 03,5-5 cm y/o luxación =0 3<3,5 cm y/o luxación <0 10

Distancia tiromentoniana ≥6,5 cm 0<6,5 cm 4

Máximo rango de movimientode cabeza y cuello >100º 0

± 90º 2<80º 5

Clase de Mallampati 1 02 23 64 8

Suma total ≥11=VAD


49 567


Vía aérea difícil no prevista

Se define como una vía aérea difícil detectada trasla inducción anestésica, en ausencia de ventilaciónespontánea.

Plan A: 1ª técnica de intubación

El segundo intento de intubación se debe hacermejorando todas las condiciones posibles para haceruna laringoscopia óptima si no se había hecho previa-mente:

– Extensión de la cabeza y flexión del cuello concojín de unos 7 cm. En pacientes obesos puede ser útilelevar el tórax o colocar un cojín en la zona interesca-pular.

– Presión tiroidea externa dirigida hacia arriba, a laderecha y posterior (“maniobra BURP: back up rightpressure”).

Si la visión no mejora, otras opciones útiles son:– Cambiar la medida y forma de la pala de larin-

goscopio.– Utilizar guías elásticas y maleables diseñadas

para facilitar la intubación traqueal a ciegas (Esch-mann, Frova, Boussignac,...). La inserción traquealde la guía elástica se confirma por la sensación de“clic” repetido al topar con los anillos traqueales, obien si se encuentra una cierta resistencia alrededorde los 45 cm al entrar en el árbol bronquial. Despuésse avanza el tubo guiado, preferentemente bajo visiónlaringoscópica, rotándolo ligeramente para sobrepa-sar el plano glótico. Esta técnica es simple y fácil deaprender y tiene un elevado índice de éxito en manosexpertas.

Tras cada intento, se debe ventilar con mascarillafacial, con cánula oro/nasofaríngea y con ayuda a cua-tro manos si es preciso, manteniendo una oxigenaciónóptima durante todo el procedimiento.

Se considera aceptable realizar hasta un máximo de3 intentos con laringoscopia convencional, la duraciónde los cuales dependerá de la tolerancia del paciente ala apnea.

Si no se ha conseguido intubar la tráquea, a partir deeste momento se debe pedir AYUDA INMEDIATA yel CARRO DE VAD, si no se había hecho previamen-te, y decidir la estrategia24: Si la ventilación con mas-carilla y la oxigenación son correctas: pasar a PLANB. Si la ventilación es difícil o la oxigenación empe-ora: pasar a PLAN C. Si la ventilación ya no es posi-ble: pasar a PLAN D.

PLAN B: 2ª técnica de intubación

En caso de que otro anestesiólogo más experto esté

presente, se puede plantear un intento adicional deintubación con laringoscopia directa en condicionesóptimas. De lo contrario, se ha de optar por una técni-ca alternativa. La elección dependerá de las causas queprovoquen la dificultad, y la experiencia personal,teniendo en cuenta que la técnica con más probabili-dades de éxito es aquella en la que se tiene más habi-lidad. Entre otras opciones, se contemplan:

– Intubación oral o nasal con fibrobroncoscopio(FBS), manteniendo la ventilación manual simultáneacon mascarilla facial con diafragma, o bien alternandolos intentos de intubación con ventilación con masca-rilla facial normal. Esta técnica tiene una de las másaltas tasas de éxito, pero requiere un mayor entrena-miento tutelado y ayuda experta. La presencia de san-gre dificulta extremadamente la visión y puede hacerfracasar la intubación.

– Intubación a través de mascarilla laríngea (ML).La LMA Fastrach® ha sido diseñada con este fin, porlo tanto, sería la más indicada. Es fácil y rápida decolocar, permite ventilar adecuadamente en práctica-mente todos los casos (aplicando, si hace falta, lasmaniobras de corrección recomendadas: elevación delmango, la retirada parcial y reinserción con el balónhinchado) y permite intubar a ciegas o con ayuda deFBS. Durante los intentos de intubación con FBS sepuede mantener la ventilación mediante adaptadorescon diafragma para tubo o para mascarilla. Es reco-mendable el uso del tubo de silicona anillado diseñadoa tal fin, ya que el ángulo de salida que adopta en elorificio interno de la mascarilla es el idóneo para que-dar enfrentado al orificio glótico y minimiza el riesgode lesión de las estructuras glóticas. Esta técnica esfácil de aprender y se considera que requiere una expe-riencia mínima de 20 usos.

– Utilización de laringoscopios especiales y vide-olaringoscopios (Storz®, McCoy®, Airtraq®, True-view®, Glidescope®, etc...), que pueden mejorar lavisión laringoscópica, en muchos casos, aunque tam-bién se requiere experiencia previa. El uso de guíasy estiletes facilitan la intubación. La ventilación sedebe mantener con mascarilla facial tras cada inten-to.

Si no se consigue intubar la tráquea tras dos inten-tos con estas técnicas o bien no se dispone de materialy ayuda para intentarlo, deberá evaluarse (con priori-dad) si la ventilación con mascarilla facial o laríngeaes adecuada: Si la ventilación es correcta, se debeplantear DESPERTAR AL PACIENTE o bien conti-nuar sin intubación si el tipo de cirugía lo permite y nose puede posponer la intervención. Si la ventilaciónempieza a ser difícil, pasar a PLAN C. Si la ventila-ción es imposible (VÍA AÉREA URGENTE), pasar aPLAN D.


Plan C: 1º técnica de ventilación “de rescate”

Si previamente, en el plan B, no se había pro-bado la colocación de una mascarilla laríngea,estaría indicado hacer un máximo de dos intentosde inserción para intentar conseguir una ventila-ción eficaz. Una buena opción es la LMA Fas-trach® tal y como se ha explicado antes. A partirde aquí, si la ventilación mejora y la oxigenaciónse mantiene se pueden plantear las siguientesopciones:

-Intentar intubar a ciegas (con el tubo anillado desilicona especial para la LMA Fastrach®, ya que seobtienen mayor tasas de éxito en la intubación a cie-gas), o mejor con la ayuda de FBS, si está disponible.La ventilación simultánea se puede mantener a travésdel tubo o de la ML con los conectores con diafragmacorrespondientes.

-Mantener la ventilación con la ML y despertar alpaciente.

-Mantener la ventilación con la ML hasta el final dela cirugía si no se puede diferir.

Si la ventilación es imposible debe considerarse unaVÍA AÉREA URGENTE: pasar a PLAN D.

Plan D: Vía aérea urgente - 2º técnica “de rescate”de ventilación/oxigenación

Ante la imposibilidad de ventilación y de intubacióncon las técnicas anteriores, la prioridad es conseguiruna ventilación suficiente para recuperar y mantener laoxigenación, con técnicas de rescate no invasivas oinvasivas.

• La primera técnica recomendable (no invasiva) esla inserción del Combitube® o Easytube®, a ciegas ocon la ayuda de laringoscopio. La colocación es rápi-da (< 20 s) y si es correcta, permite la ventilación encasos en que no se ha conseguido por otros medios. Latécnica puede ser traumática y por lo tanto requiereexperiencia previa.

• La segunda técnica (invasiva) es la CRICO-TIROTOMÍA que consiste en la colocación deuna cánula de acceso a la vía aérea a través de lamembrana cricotiroidea (Patil®, Melker®,Quicktrach®, PCK set®,...). Esta técnica es rápi-da en manos expertas y permite ventilar adecua-damente si se usa un sistema de alta presión(ventilación jet). También se puede realizar unacricotirotomía quirúrgica y colocar un tubo demayor diámetro con o sin neumotaponamientoque permita ventilar con menos presión, pero setarda más y tiene más riesgo de sangrado. Estastécnicas requieren entrenamiento previo comomínimo en maniquíes.

Vía aérea difícil prevista

Plan A: 1ª técnica de intubación

La técnica de elección es la intubación con elpaciente despierto en ventilación espontánea, siemprey cuando el paciente sea capaz de colaborar y hayarecibido la información y la preparación necesarias. Lainformación ha de incluir los motivos de la dificultady el riesgo, una explicación detallada de la preparacióny técnica prevista, las posibles alternativas y la actua-ción en caso de fracaso. Es importante tranquilizar ytransmitir confianza al paciente.

La preparación debe incluir:• Sedación “personalizada” evitando la pérdida de

la respiración espontánea y tono muscular, ajustandolas dosis de sedantes y analgésicos. También es muyrecomendable administrar un antisialogogo para dis-minuir las secreciones.

• Anestesia tópica de la cavidad orofaríngea o naso-faríngea con diferentes preparaciones de anestésicoslocales (gel, spray, gárgaras, nebulizaciones), con o sinvasoconstrictor.

• Anestesia laringotraqueal (spray a medida que seavanza “spray as-you-go”, spray con catéter, puncióntranstraqueal, etc.).

• Administración ininterrumpida de oxígeno por víaoral o nasal durante todo el proceso.

Las posibles técnicas incluyen: – Intubación con fibrobroncoscopio oro/nasotra-

queal. Es la técnica de elección por la elevada proba-bilidad de éxito de intubación bajo visión directa yporque es poco invasiva. La ventilación espontáneafacilita la localización de la glotis. Es especialmenteútil cuando la apertura de la boca y la movilidad de lacabeza y del cuello son limitadas.

– Laringoscopia diagnóstica, bajo anestesia local yventilación espontánea, en condiciones óptimas (posi-ción de la cabeza, presión externa, laringoscopio...).Está indicada cuando los criterios de intubación difícilno son concluyentes y/o no se puede aplicar la técnicaanterior. Si la visión laringoscópica es un grado I ó II(clasificación de Cormack-Lehane) se procederá a laintubación bajo anestesia local o bien tras la inducciónde anestesia general. Si la visión es de grado III sepuede proceder a la intubación sólo si se tiene expe-riencia y ayuda suficiente. Si la visión es de grado IVdebe realizarse otra técnica de intubación con elpaciente despierto. Si esta alternativa no es posible, sedebe realizar una traqueotomía o cancelar el caso.

– Técnicas de intubación a ciegas con el pacientedespierto, entre las que se incluyen:

– Intubación con LMA Fastrach®. La inserción dela ML se tolera bien si la preparación del paciente se


568 50


51 569


ha hecho correctamente. Las tasa de éxito de la intu-bación a ciegas es similar a la que se encuentra en laintubación con LMA Fastrach® en pacientes sin difi-cultad prevista de manejo de la vía aérea. Requiereuna apertura bucal mínima de 2 cm.

• Intubación nasal a ciegas. La inserción nasal deltubo se tolera bien y una vez se llega a la nasofaringese puede guiar y dirigir escuchando la respiración delpaciente a través del mismo o bien colocando un cap-nógrafo en su extremo. Puede ser útil inflar el balónpara ayudar a dirigir la punta. Se requiere experienciaprevia en esta técnica.

La vía quirúrgica (traqueotomía reglada o percutá-nea) con el paciente despierto puede plantearse comoprimera opción especialmente en casos de intubacióncon fibrobroncoscopio previsiblemente muy difícil oimposible, pacientes no colaboradores, previsión detraqueotomía en el postoperatorio, lesiones laringo-tra-queales o fracaso de las técnicas anteriores de intuba-ción traqueal con el paciente despierto (con la mejortécnica posible y con el anestesiólogo más experto).Esta opción debe plantearse siempre y cuando sehayan descartado otras opciones de manejo anestésico,tales como: ventilación con mascarilla facial, ventila-ción con mascarilla laríngea, anestesia locorregional ocancelación del caso.

Discusión

La aplicación clínica de la evidencia científica dis-ponible es una estrategia básica en la mejora de laseguridad en anestesia. Sin embargo, la gran cantidadde información al alcance del clínico es a menudo difí-cil de gestionar individualmente en un entorno deter-minado. Es necesario, por tanto, identificar la mejorevidencia disponible y luego realizar un proceso deadaptación local que tenga en cuenta los aspectosestructurales, los recursos disponibles y las competen-cias de los anestesiólogos a ese nivel.

En este contexto nos planteamos seleccionar y orga-nizar las estrategias de evaluación preanestésica y deabordaje de la vía aérea más adecuadas para lospacientes y anestesiólogos de nuestro entorno.

El algoritmo de evaluación clínica para la predic-ción de la VAD incorpora conceptos y mesura pará-metros validados por trabajos precedentes15-18. Unvalor añadido que suponemos a este algoritmo es quepara la predicción de la vía aérea también se han teni-do en cuenta los parámetros de ventilación difícil, yaque las características de la ventilación son determi-nantes a la hora de decidir el plan de actuación. Sinembargo, no se ha completado todavía su estudioespecífico de validación sistemática en nuestro entor-

no. El peso específico de alguno de los parámetrosvalorados en la exploración podría sufrir algunamodificación con respecto a su capacidad de predic-ción.

En las guías de práctica clínica y los estudios de losque emanan, lo habitual es exponer las recomendacio-nes para la evaluación y la elección de la técnica porseparado. En los algoritmos que se han presentado seplantean ambas estrategias como un continuo pararesaltar mejor la relación entre una correcta evaluacióny la elección de la técnica adecuada.

La participación de un número importante de hospi-tales en la fase de corrección y consenso final ha sidofundamental, y pone de manifiesto el esfuerzo porfacilitar su comprensión e implementación a escalalocal, teniendo en cuenta la manera habitual de traba-jo de los anestesiólogos. Se ha hecho un especial énfa-sis en la simplificación del mismo con el objetivo deacotar los recursos mínimos y las técnicas imprescin-dibles para garantizar la seguridad del paciente encada una de las situaciones propuestas. Estos puntosconstituyen las diferencias con otros algoritmos yadescritos en la literatura, sin pretender enmendar nisuperar a ninguno de ellos.

Las guías de práctica clínica requieren un procesode implantación, sobre el que influyen ciertos facto-res que condicionan que los clínicos las utilicen enmayor o menor grado: su formato y presentación, unlenguaje claro y preciso, la provisión de un materialeducativo25. La creación de estos algoritmos no tienesentido si no van seguidos de una divulgación cientí-fica y no se consigue su aplicación sistemática. Debeasociarse a un esfuerzo docente continuado querepercuta sobre la formación del colectivo de profe-sionales implicados y permita mejorar la seguridad ycalidad asistencial en el manejo de la VAD. La ela-boración de este instrumento se ha acompañado deun proyecto diseñado para promover su divulgacióncientífica, evaluar su impacto e identificar las barre-ras que podrían dificultar su aplicación sistemática(proyecto Quava). Es posible que de esta iniciativasurjan propuestas de mejora para hacer el protocolomás sensible y específico, además de identificar ele-mentos que lo hagan más comprensible a los aneste-siólogos.

La elección de estas recomendaciones y las diferen-tes técnicas expuestas pretenden recoger, de maneranada restrictiva, la forma habitual de manejo de la víaaérea de los anestesiólogos siguiendo los estándares decalidad y buena praxis. Son, en todo caso, recomenda-ciones que deben asistir al anestesiólogo en su toma dedecisiones y no estándares de obligado cumplimiento.Estas recomendaciones son extrapolables a otros ámbi-tos, pero probablemente no en su totalidad, dado que la


experiencia y disponibilidad de las diferentes técnicas odispositivos pueden variar de un contexto a otro. Sedebe tener en cuenta que el nivel de evidencia de lasrecomendaciones en relación a la VAD imprevista, aligual que se explicita en otras guías como la de la DAS9,encajan el de grado IV (informes de comités de exper-tos, opiniones y experiencias), debido a que en muchasocasiones, no es posible realizar estudios controlados enel manejo de la vía aérea difícil imprevista. De ahí queel nivel de estas recomendaciones sea de tipo D.

El desarrollo de este algoritmo y la difusión que sehace de él en el presente artículo, pretenden ponerlo alalcance de los anestesiólogos españoles y plantearlocomo punto de partida para futuras propuestas.

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer al equipo de profe-sionales que han participado en el estudio QUAVA, yespecialmente a Carola Orrego del “Institut Universi-tari Avedis Donabedian” cuyos comentarios y sugeren-cias ayudaron a mejorar el resultado final.

Investigadores del estudio QUAVA: Investigadoresprincipales: Victor Mayoral (Hospital Universitari deBellvitge), Ricard Valero (Hospital Clínic de Barcelona).

Investigadores: Jordi Llorca (Fundació Althaia -Man-resa), Sergi Sabaté, Daniel Hernando (Fundació Puig-vert), Rosa Borràs (Institut Universitari Dexeus), Her-minio Obon (Hospital Arnau de Vilanova de Lleida),Anna López (Hospital Clínic de Barcelona), Mª LuisaMartínez Villar (Hospital General de Granollers), Lour-des Parra (Hospital General de l’Hospitalet), JosepGenis (Hospital de Igualada), Cristobal Añez (HospitalJoan XXIII Tarragona), Antonio Villalonga, María Díaz,Gemma Miró (Hospital Josep Trueta Girona), TeresaAberasturi (Hospital de l'Alt Penedes), Silvia Bermejo(Hospital del Mar), Lluis Martínez (Hospital Municipalde Badalona), Angels Sánchez (Hospital de Santa Maríade Lleida), Silvia Serrano (Hospital Sant Joan de Deu),Francisco Javier González (Hospital Sant Pau), JordiPérez (Hospital Parc Taulí), Inma Salgado (HospitalPere i Virgili), Carmen Martín (Hospital de Terrassa),Rosa Villalonga, Pau Casals (Hospital Universitari deBellvitge), Eva Massó, Pere Vila (Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol), Erika Schmucker, Eva Andreu,Julio Meza, Alfons Biarnes (Hospitals Vall d'Hebron),Josep Mª Serra (Hospital de Valls), Teresa Planella(Hospital de Vic), Josep Manuel Soto (SEM Barcelona).

BIBLIOGRAFÍA

1. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems – a five yearreview of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth. 2002;49(6):545-53.

2. Massó E. Los retos de futuro de la vía aérea en Anestesiología. RevEsp Anestesiol Reanim. 2007;54(3):137-9.

3. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updatedreport by the American Society of Anesthesiologists Task Force onManagement of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98(5):1269-77.

4. Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G. Stra-tégies et algorithmes de prise en charge d’une difficulté de contrôle desvoies aériennes: Question 5 Société Française d'Anesthésie et de Réa-nimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008;27(1):41-5.

5. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, LabrecqueP, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations formanagement. Can J Anaesth. 1998;45(8):757-76.

6. Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway management. Lei-tlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivme-dizin. Anästhesiologie & Intensivmedizin. 2004;45:302-6.

7. Petrini F, Accorsi A, Adrario E, Agro F, Amicucci G, Antonelli M, etal. Recommendations for airway control and difficult airway manage-ment. Minerva Anestesiol. 2005;71(11):617-57.

8. Rosenblatt WH, Whipple J. The difficult airway algorithm of the Ame-rican Society of Anesthesiologists. Anesth Analg. 2003;96(4):1233.

9. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult AirwaySociety guidelines for management of the unanticipated difficult intu-bation. Anaesthesia. 2004;59(7):675-94.

10. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, Daley BJ, Davis FE, Gibbs MAet al. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. Gui-delines for emergency tracheal intubation immediately after traumaticinjury. J Trauma. 2003;55(1):162-79.

11. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ. Strategies and algorithms formanagement of the difficult airway. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2005;19(4):661-74.

12. Rosenstock C, Ostergaard D, Kristensen MS, Lippert A, Ruhnau B,Rasmussen LS. Residents lack knowledge and practical skills in hand-ling the difficult airway. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(8):1014-8.

13. Kristensen MS, Moller J. Airway management behaviour, experienceand knowledge among Danish anaesthesiologists-room for improve-ment. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(9):1181-5.

14. Borg PA, Stuart C, Dercksen B, Eindhoven GB. Anaesthetic manage-ment of the airway in The Netherlands: a postal survey. Eur J Anaest-hesiol. 2001;18(11):730-8.

15. Arné J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, etal. Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENTsurgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br JAnaesth. 1998;80(2):140-6.

16. El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD.Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate riskindex. Anesth Analg. 1996;82(6):1197-204.

17. Naguib M, Scamman FF, O'Sullivan C, Aker J, Ross AF, Kusmach S,et al. Predictive performance of three multivariate diffiufult trachealintubation models: a double blind case controlled study. Anesth Analg.2006;102(3):818-24

18. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predictive diffi-cult intubation. Br J Anaesth. 1988;61(2):211-6.

19. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, etal. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92(5):1229-36.

20. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, O'Reilly M, etal. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventila-tion. Anesthesiology. 2006;105(5):885-91.

21. Lewis M, Keramati S, Benumof JL, Berry CC. What is the best wayto determine oropharyngeal classification and mandibular space lengthto predict difficult laryngoscopy? Anesthesiology. 1994;81(1):69-75.

22. Valero R, de Riva N, Gomar C. Diseño de un plan de atención a la víaaérea difícil en un hospital universitario. Rev Esp Anestesiol Reanim.2003;50(8):424-7.

23. Benumof JL. Preoxygenation: best method for both efficacy and effi-ciency. Anesthesiology. 1999;91(3):603-5.

24. Massó E. Vía aérea difícil y situación de ventilación e intubaciónimposibles. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(9):401-3.

25. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA,et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A fra-mework for improvement. JAMA. 1999;282(15):1458-65.


570 52


via aerea dificl

Documents