vacunas: racionalidad para su uso en estrategias de prevención dr. raúl o. ruvinsky - 2002 -
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Vacunas: Racionalidad para su uso
en estrategias de prevención
Dr. Raúl O. Ruvinsky
- 2002 -
VACUNAS EN LA INFANCIA: INMUNÓGENOS
BACTERIANOS
Toxoides: toxina bacteriana modificada: difteria - tétanos Bacterias atenuadas: BCG - Pertussis - F. tifoidea - Cólera Polisacáridos capsulares: Meningococo A+C-W135-Y Neumococo Polisacáridos conjugadas a proteínas (carriers): H.influenzae b - Neumococos - Meningococo C Proteínas de membrana externa: Menigococo B
Raúl O. Ruvinsky
Vacunas en la infancia: inmunógenos
VIRALES
Virus atenuados:
Sarampion-Rubeola-Parotiditis-Poliomielitis oral
Varicela - Fiebre amarilla - Influenza nasal Virus inactivados:
poliomielitis inyectable (Salk) - influenza - HA
Rabia Recombinantes (ingeniería genética): HB
Raúl O. Ruvinsky
Vacunas en la infancia: Vías de administración
Raúl O. Ruvinsky
TIPO DE VACUNA VÍA
Adsorbidas en sales dealuminio (adyuvante): IM
fluidas (sin adyuvante): IM o SC
BCG: ID
Polio Sabin: oral
Vacunas en la infancia: Fundamentos de su uso racional
• Lograr coberturas superiores al 80 %• Para Sarampión: coberturas > 95 %• Conservar la cadena de frío• deshechar frascos abiertos en el día• respetar la vía indicada por el fabricante• introducir nuevas vacunas considerando relación costo / beneficio a través de datos de: Inmunogenicidad / Eficacia / costos• “no perder oportunidades para inmunizar”
Raúl O. Ruvinsky
Vacunas del PAI No incluidas en el PAI
BCG Hepatitis APolio oral VaricelaCuádruple: Influenza D-T-P-Hib Neumocóccica 23-VTriple viral: Meningocóccica A+C S-R-P Meningocóccica B Hepatitis B Neumocóccica 7-V (conjug.)Doble (D-T) Meningocócc. C conjugadaAntitetánica Vacunas conbinadas (5º-6º)
Fiebre amarilla - Tifoidea
Raúl O. Ruvinsky
Vacunas inlcuídas en el PAI: Esquema
Edad BCG Sabin DPT-Hib SRP HB DPT Doble
RN X X
2º mes X X X
4º mes X X
6º mes X X X
12º mes X
18º mes X X
Ingr.Esc X X X X
16 años X
c/10 años X Fuente: Libro Azul Infectología, SAP pp 219 - 2001
FUNDAMENTOS DE LA INDICACION
DE VACUNAS EN HUESPEDES
INMUNOCOMPETENTES
Vacunas del PAI en niños: fundamentospara intensificar las coberturas (I)
• BCG: previene formas graves de TBC
• Sabin: existe programa de erradicación
• triple bacteriana (DPT):
Difteria: si baja la cobertura ¡ brotes
!
Tétanos: Riesgo latente para:
R. Nacidos, Heridas, Cirugía,
Odontología
Pertussis: Alta mortalidad en el 1º
semestre
Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP
Vacunas del PAI en niños: fundamentos (II)
Raúl O. Ruvinsky
• H. Influenzae b: Los países con amplia
cobertura
“suprimieron meningitis por Hi b”
• Sarampion: Mortalidad en internados < 5
años: 6%
(Hosp. Muñiz 1974-8) - Acumulación
susceptibles
• Rubeola: Prevención de la embriopatía
rubeólica
(riesgos: 30% de transmisión y 70% de
malformaciones en infectados)
y de la infección del R. Nacido
Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP
• Parotiditis: Prevenir complicaciones:
Sordera Pancreatitis
Meningitis Diabetes
• Hepatitis B: Transmisión:
Sexual sangre transplante
Vertical: Madre hijo
Riesgos: Cirrosis - Cancer hepático
Vacunas del PAI en niños: fundamentos (III)
Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP
• Hepatitis A: Bajo riesgo, Alta endemicidad
(H. Fulminante - autoinmunes: raras)
• Varicela: tasas de complicaciones:
niños 1:3000 (> 20 años 1/350)
leucemia: Varicela hemorrágica
• Influenza: Riesgos en < 1 año con asma severa
cardiopatías, DBP - > de 60 años
Vacunas no contempladas en el PAI: fundamentos (I)
Raúl O. RuvinskyFuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP
• (*) Meningococos: Reservadas para brotes epidémicos
- Respuesta serogrupo específica
- Anticuerpos humorales de corta duración
- Mortalidad 5 - 15 % - secuelas 10 %
• (*) Neumococo polisacárida 23 V:
- Grupos de riesgo (asplénicos-renales crónicos–IC-
pulmonares y cardiópatas crónicos, F.Q)
(*) No responden los < de 2 años (usar vacuna conjugada)
Vacunas no contempladas en el PAI: fundamentos (II)
Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP
Vacunas combinadas en niños
DTP (Difteria - Tétanos - Pertussis) DT (Tétanos -
Difteria)
Triple viral (Sarampión - Rubeola - Parotiditis)
DTP + Hib (H. influenzae b conjugada)
HA + HB - DTPw + Hib + PVI (poliovirus inactivada) o
quíntuple
DTPa + Hib + PVI o quíntuple acelular
DTPa + Hib + HB + PVI o séxtuple acelular
Existen otras combinaciones, muchas en evaluación,
con 5, 6, 7
inmunógenos en la misma jeringa
Eficacia similar a la de vacunas separadas
Raúl O. Ruvinsky
VACUNAS COMBINADAS:
SE MANTIENE LA EFICACIA DE LOS
INMUNÓGENOS ADMINISTRADOS
SEPARADAMENTE ?
Raúl O. Ruvinsky
Vacuna combinada DTP-HB
Grupo Timing N Anti-HBs Anti-Bordetella
nº GMT nº GMT
1) 10 mcg Pre 50 32 49.4 37 40.8
P- I 50 25 22.3 10 40.4
P- IV 50 49 696.0 49 149.7
2) 5 mcg Pre 154 27 39.9 40 41.3
P- I 154 24 22.1 13 33.3
P- IV 153 53 488.2 53 177.5
Grupo 1 vs. 2, pre-vacuna: anti HBs: p = 0.17 (NS), anti-Bordetella NS
Grupo 1 vs. 2, Pos-IV: NS para ambas vacunas (p=0.49)
Conclusiones: Vacuna monovalente HB en RN + 3 dosis de DTP-HB fue inmunogénica y segura
Fuente: Chiu HH et. al, Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (3): 206-11
VACUNAS PARA MENINGITIS
BACTERIANA
RACIONALIDAD PARA SU USO
Meningitis Bacterianas según germen - Argentina Año - 2000
Fte: SI.NA.V.E.
N = 1263
1º CAUSA1º CAUSA
Notificaciones de Meningitis a H.Influenzae
ARGENTINA. 1994-2000
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
caso
s no
tific
ad
os
CASOS 400 360 334 361 149 66 34
94 95 96 97 98 99 2000
Fte:SI.NA.V.E
AÑOS
VACUNACIONH. INFLUENZAE
Notificaciones de Meningitis a S. pneumoniaeARGENTINA. 1994-2000
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
caso
s no
tific
ad
os
CASOS 379 412 415 404 304 359 305
94 95 96 97 98 99 2000
Fte:SI.NA.V.E
AÑOS
Notificaciones de Meningitis a N. meningitidis ARGENTINA - 1994 - 2000
0
200
400
600
800
1000
1200
caso
s no
tific
ad
os
CASOS 864 817 980 1047 738 652 487
94 95 96 97 98 99 2000
Fte:SI.NA.V.E
AÑOS
ModeradaSensibilidada Penicilina y Serogrupos1991 -2001
0102030405060708090
Año91 -95 96 -97 98 -99 00-01
Mod
era
da
Sen
sib
ilid
ada
PEN
(%
) Ser. CSer. B
Ser. Y +W135
N. meningitidis
n = 198 n = 146 n = 255 n = 213
Servicio Antimicrobianos. INEI “Dr. C. Malbrán”
Meningoencefalitis. Tasa de incidencia y letalidad según grupos de edad. Argentina. Año 2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MENOR1 DE 1A4 DE 5A9 DE 10A14 DE 15A49 50 Y MAS
inc
ide
nc
ia 0
/00
00
0
2
4
6
8
10
12
14
16
leta
lida
d %
incidencia letalidad
MENINGITIS: ESTRATEGIAS PARA LA VACUNACION
Utilizar vacuna polisacárida A+C adecuada al
serotipo predominante en caso de epidemia
(no responden < de 2 años) Meningococo B: no se comprobó eficacia en < 2 años Nuevas vacunas conjugadas C: serían inmunogénicas
y eficaces en lactantes Vacunar inmunosuprimidos en riesgo para infecciones
por bacterias capsuladas
Raúl O. Ruvinsky
VACUNA ANTI- HEPATITIS A
Elevadas tasas en el país ( > 40 %)
Grupos de riesgo:
Adquirir Hepatitis A Muerte o secuelas
Residencia en zona endémica Hemofílicos
Contactos de un caso índice Instituciones
Brotes epidémicos en escuelas Hepatopatía crónica
(o en instituciones) Tasa > 20/100.000
Drogadictos (ACIP)
Dosis: 2 dosis de 720 mg con intervalo de 6 meses
VACUNA ANTI - VARICELA-ZOSTER
Virus atenuado cepa OKA
A partir del año de edad vía IM o SC
Protección prolongada
Indicaciones en situaciones de especial
riesgo:
Inmunodeficiencias congénitas
Inmunodeficiencias adquiridas:
Leucemias - Linfomas
Consumo crónico de aspirinaFuente: ACIP (AAP)
Mayores de 7 años susceptibles
Contactos de casos en situación de brote dentro
de las 48 hs (83% de eficacia) (*)
(*) Gentile A. Y col. Arch. Arg.Ped. 2002; 100 (1): 25-30
VACUNA ANTI - VARICELA-ZOSTER
Indicaciones relativas:
VACUNA ANTIGRIPAL
INFLUENZA: EPIDEMIOLOGIA
Cambios de cepa predominante con
Influenza A
cada 10 años (irregular) Cambios mínimos con Influenza A y B cada
año Tasas de ataque mayores en escolares y
adultos Cambios antigénicos en la cepa circulante
tiene
riesgo de expander la epidemia o inducir
pandemia Transmisibilidad: 24 hs antes y durante el
período
sintomático, durante 7 días
Raúl O. Ruvinsky
Notificaciones de Influenza en Argentina - 2000
Total país 743.000 casos
Meses pico: Junio 110.000
Julio 117.488
Total muestras analizadas en infecciones respirat.
21.860
Virus detectados: Total 5.373
Influenza A 490 Influenza B 71
PI (I-II-III) 483 VSR 4.069
Fuente: SINEVI - Programa vigilancia de Influenza
VACUNA ANTIGRIPAL
FACTORES DE RIESGO DE INFLUENZA
Tasa de ataque en niños inmunocompetentes: 10 - 40 %
Complicaciones respiratorias bajas: 0.2 - 25 %
Condiciones agravantes que son indicación precisa:
Hemoglobinopatías Neoplasias malignas
DBP Hipert. pulmonar Diabetes mellitus
Asma severa Enfermedad Renal Crónica
FQ Cardiopatías congénitas
Transplantados HIV
Fuente: CDC - ACIP de la AAP
VACUNA ANTIGRIPAL (INACTIVADA)
OTRAS RECOMENDACIONES:
Todo niño > de 6 meses cuando la familia la solicite
Embarazadas en el 2º o 3º trimestre en riesgo epidémico
Personal de equipo de salud en contacto con niños
Viajeros a zonas donde existe epidemia de influenza
Residentes en instituciones
VACUNA ANTIGRIPAL (INACTIVADA)
FORMA DE ADMINISTRACION
- Durante el otoño en países de clima templado como Argentina (comienzo de Marzo a Mayo)
- Frecuencia anual, con el cambio de serotipo determinado por el centro de referencia del país
ESQUEMA RECOMENDADO (Vía intramuscular)
Edad Ddosis Nº de dosis
6-35 meses 0.25 ml 1-2
3 - 8 años 0.5 ml 1-2
9-12 años 0.5 ml 1
> 12 años 0.5 ml 1
VACUNA ANTIGRIPAL: NUEVAS VACUNAS
Vacuna adaptada al frío a virus atenuado:
Vía intranasal
Replican escasamente a Tº del tracto respiratorio inferior
Inducen síntomas mínimos
Respuesta inmune mucosa y sistémica
Niños de 15-71 meses: tuvo 93% efectividad (IA H3N2 y B)
redujo OMA en 30%
MMWR “Prevention and Control of Influenza (ACIP)” 2000: Vol 49 (RR3)
VACUNA ANTI NEUMOCÓCCICA 23-VALENTE
Polisacároda: contione 82,5% de los serotipos
aislados de infecciones invasivas en Argentina
Inmunogénica a partir de los 2 años de edad
Dosis: Cada 5 años en inmunocompetentes
Cada 3 años en inmunocomprometidos
Grupos de riesgo (según ACIP)
- Asplenia - Enfisema
- Inmunodeficiencias - Asma severa
- Cardiopatías crónicas - Insuficiencia Renal
- Fibroquísticos - Mayores de 65 años
- Neumopatías crónicas - Diabetes
- Anemia drepanocítica - Transplantados
VACUNA ANTI NEUMOCÓCCICA 23-VALENTE
Racionalidad para el desarrollo de vacunas conjugadas neumocóccicas
Carga significativa de enfermedad invasiva
en niños
menores de 2 años Mortalidad elevada por neumonia en niños <
1 año Incremento de la resistencia de s.
pneumoniae
a los antibióticos Escasa respuesta de Ac. en niños < de 2
años a la
vacuna polisacárida 23 valente Falla de la vacuna 23 valente para reducir la
la portación nasofaríngeaR.O.R.
Formulación de las Nuevas Vacunas Conjugadas
Serotipos de S. pneumoniae Incluídos
7- Valente 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
9-Valente 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
11-Valente 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
OPS
NUEVAS VACUNAS ANTINEUMOCÓCCICAS CONJUGADAS
Evaluar:
Inmunogenicidad
Eficacia
Relación costo/beneficio
Vacuna conjugada 11-V en niños sanos: Inmunogenicidad
Tipo Día GMC´ s (µg/ml) GMC´s (µg.ml) - aluminio
3 0 0.2 (0.13-0.45 0.3 (0.16 - 0.58)
28 4.6 (3.4 - 6.7 5.5 (3.8 - 8.3)
6B 0 0.1 (0.10-0.18) 0.2 (0.13 - 0.28)
28 0.7 (0.37-1-279 1.5 (0.66 - 3.58
14 0 0.2 (0.18-0.30) 0.3 (0.20 - 0.38)
28 0.5 (0.3 - 0.8) 0.8 (0.44 - 1.31)
18C 0 0.1 (0.09 - 0.2) 0.1 (0.09 - 0.2)
28 2.4 (1.49 - 4.14) 1.7 (0.96 - 2.94)
Wuorimaa T., Kaythy H., Jancu J. et al.: World 1998 Confer.
Vacuna conjugada heptavalente para S. pneumoniae
Eficacia e inmunogenicidad en niños en Norte de California
Eficacia en enfermedad invasiva
Casos control vs. vacunados
Eficacia p
vacunados por protocolo 39 : 1 97.4% < 0.001
Vacunadosparcialmente 7 : 1 85.7% 0.05
Todos los casos 55 : 6 89.1 % < 0.001
Fuente: Black S., Shinefield H, et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 187-95
Recomendaciones para la vacuna Pnc -CRM7
para USA del ACIP Todos los niños menores de 24 meses de edad Niños de 24-59 meses incluidos en las siguientes categorías:
- Afro - Americanos, Americanos Nativos y
Nativos de Alaska
- Anemia a células falciformes, HIV y
Enfermedades crónicas
- Niños inmunocomprometidos
ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices.
* February 2000; pending publication.
investigacion epidemiologica de s.pneumoniae en < 5años con infecciones invasivas en argentina
RUVINSKY R. : Coordinación clínica ROSSI A., REGUEIRA M. : Coordinación Microbiológica
• MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE LA NACION. ACUTE
• INSTITUTO NACIONAL DE MICROBIOLOGIA Dr. C. MALBRAN
PAHO (GRUPO SIREVA )• LCDC, OTAWA, CANADA - •
NATIONAL CENTRE FOR STREPTOCOCCUS, ALBERTA,CANADA
1993-2002
•
0102030405060708090
100
% serotipo 32,5 9,2 3,2 2,9 2,8 1,8 0,9 14,1 10 4,6 0,6 2,9 2,5 1,2 1,1 1,4 1,1 7,2
% acum. 32,5 41,7 44,9 47,8 50,6 52,4 53,3 67,4 77,4 82 82,6 85,5 88 89,2 90,3 91,7 92,8 100
14 418
6A/B 119
9V 41
23F 37
19F 36
18C 24
4 12
5 182
1 128
7F 59
3 8
19A 37
9N 32
16F 16
12F 14
15 18
18A/B 13
Otros 93
V.7 valente: 54 %
V. 9 valente: 77.4 %
V. 11 valente: 82.6 %
S. pneumoniae: Distribución de los serotipos y su representatividad en las vacunas conjugadas
N=1288
SerotipoNº Spn
%
Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43
n= 1021
0
5
10
15
20
25
30
35
40
14 6AB 5 1 Serotipo
<2años:703>=2años:318
38.8%
24.8%
11.1%
5.3%
11.1%
20.1%
5%
19.5%
RR <2a vs > 2a: * 1.56 (1.26-1.93) *** 1.81 (134-2.46) ** 2.08 (1.25-3.45) **** 3.92 (2.64-5.80)
* ** *** ****
S. pneumoniae: Prevalencia de serotipos según grupos de edad
% S
. pn
eum
onia
e%
Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43
846 82.9793 77.7554 54.31021Total
267 84.0250 78.6124 39.0318> 2años
579 82.4543 77.2430 61.2703< 2 años
Cobertura
v. 11 valente
N %
Cobertura
v. 9 valente
N %
Cobertura
v. 7 valente
N %
Total depacientes
Edad
Representatividad de los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas según grupos de edad
Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43
502 87.3481 83.7340 59.1575Total
183 88.4172 83.1 78 37.7207> 2años
319 86.7309 84.0262 71.2368< 2 años
Cobertura
v. 11 valente
N %
Cobertura
v. 9 valente
N %
Cobertura
v. 7 valente
N %
Total deneumonías
Edad
S. pneumoniae: Representatividad de los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas en < de 2 años con neumonía
Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43
Serotipos de S. pneumoniae aislados de infecciones invasivas conalgún nivel de R a penicilina (n = 368/ 1169) representados en la Vacuna
Conjugada 7- valente en Argentina
Serotipo Nº Spn P-R
14 2906A / 6B 3323F 1419F 69V 5
Total 348 (94.6 %)
Consideraciones para la introducción de vacunasen los Programas Nacionales de Inmunizaciones
• Perfil de la enfermedad y su control
• Información epidemiológica local
• CARGA DE ENFERMEDAD
• Características de las vacunas candidatas
• Factibilidad programática
• Acceso a las vacunas
OPS
Muchas Luz por gracias.... favor