aspectos a considerar en la elección de antibióticos en patología ambulatoria dr. raúl o....
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Aspectos a considerar en la elección
de antibióticos en patología ambulatoria
Dr. Raúl O. Ruvinsky
2002
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1º NIVEL DE DECISIÓN La infección es probablemente bacteriana ?
2º NIVEL DE DECISIÓN Requiere antibioticoterapia o es autolimitante ?
3º NIVEL DE DECISIÓN El tratamiento es exclusivamente sobre bases empíricas ?
4º NIVEL DE DECISIÓN Cuál es el tratamiento empírico inicial (TEI)
R.O.R.Hosp. Durand
Criterios racionales para la elección del antibiótico
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5º NIVEL DE DECISIÓN Qué controles realizar para determinar el tiempo de tratamiento ?
6º NIVEL DE DECISIÓN Cuándo se puede realizar tratamientos acortados ?
R.O.R. Hosp. Durand
CRITERIOS RACIONALES PARA LA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
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Infecciones bacterianas frecuentes adquiridasen la comunidad de manejo ambulatorio
Faringoamigdalitis estreptocóccica Otitis Media Aguda Sinusitis aguda Meningitis bacteriana Neumonía Infección urinaria Diarrea aguda
R.O.R. Hosp. Durand
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La infección es de origen bacteriano ?
• Niños con faringoamigdalitis eritematosa
o con exudados:
Solo el 30 % corresponden a EAßH
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Detección de Faringitis Estreptocócica
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
exud.amigd. Congestión adenopat. rash escarlat.
%
Fuente: Stamboulian D. y col.
N = 4147
27.626.4
30.2
40.840.8
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Faringitis estreptocóccia:Algunas reflexiones:
Cultivar todos los casos sospechosos si es posible
• No realizar antibiograma
• Tratar solamente a los positivos para:
EAßH grupos : A - C - G
• No realizar cultivo de control como rutina
• Cultivar y tratar portadores en particular si:
- existe ansiedad familiar
- algún conviviente padece F. Reumática - carditis
- comunidad cerrada con infecciones recidivantes
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Faringitis estreptocóccica: Tratamiento antibiótico
Electivo:• Penicilina 50.000 UI / Kg/día en 2 dosis por 10 días (dosis máxima 1.200.000)
Alternativo:
• Amoxicilina o amoxicilina clavulánico
• Cefalosporinas de 1º generación
• Cefalosporinas de 2º generación
• Macrólidos (alergia a ß-lactámicos)
• Clindamicina (formas graves)
• Ceftriaxone (formas severas, intolerancia oral)
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FALLO EN EL TRATAMIENTO DE FARINGITISESTREPT OCOCCICA: CAUSAS PROBABLES
• ABANDONO DEL TRATAMIENTO
• REINFECCIONES
• INTERFERENCIA DE LA FLORA COLONIZANTE
• COEXISTENCIA DE BACTERIAS PRODUCTORAS
DE ß-LACTAMASAS QUE DEGRADA LA
PEN ICILINA
• Estado actual: NO ESTÁ DETERMINADA LA
CAUSA DEL FRACASO
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Comprensión y adhesión de los tratamientos Estudio de la eficiencia de Servicio de Salud en América Latina OPS/OMS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
adecuado inadecuado
Comprensión
76% 24%
0
20
40
60
80
100
adecuado inadecuado
Posología
Dilución
Tiempo
Nº de dosis
Posología
Dilución
Tiempo
Nº de dosis
Cumplimiento 24-48hs.
92%
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Faringitis Aguda Estreptocóccica (FAE):tratamientos acolrtados con Azitromicina vs. penicilina
N = 501 - Edades: 2 - 12 añosObjetivo: Evaluar erradicación microbiológica y recaída de FAE en niños tratados con 3 esquemas diferentes (2 esquemas acortados con azitromicina: 3días)
Erradicación Recaída (30 d.)Azitromicina 10 mg./Kg./día 57.8 % 40.5 % (p<0.001Azitromicina 20 mg./Kg./día 94.2 % 14.8 % Penicilina 10 días 84.2 % 13.2 %
Azitromicina 3 días tuvo mayor proporción de falla que penicilinaAzitromicina a mayor dosis no fue superior a penicilina 10 díasFuente:Cohen R et.a. Ped. Infect. Dis J. 2002; 21(4):297-303
NS
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Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ?
Pacientes estudiados: 4.782 (137 centros) control clínico y bacteriológico: 2, 4, 9 días y 6-8 semanas Evaluación de complicacioanes mediatas (F. Reumática - Glomerulonefritis): 6 y 12 meses: control complicaciones Cohorte: penicilina V oral por 10 días vs. otros : amoxi/clav., ceftibuten, cefuroxima, eritromicina, claritromicina: 5 días Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509
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Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ?
Curación Portación asintomática
• Penicilina 93.4% 13.2% 10 días
• Otros (1) 94.5% 15.0%
(1) F.Reumát.: 3 niños - GNA: 1 en cada grupo
Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509
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Otitis Media Aguda (US)
Genera más de 24.000.000 de consultas por año 1
~ 80% de niños en les E.U tienen al menos 1 episodio de otitis media aguda por año 2
~ 50% tienen > 3 episodios al 3º año de vida 2
~ 7–12 millones de casos son causados por Streptococcus pneumoniae
1. MMWR. 1997;46:1-24.2. Teele DW et al. J Infect Dis . 1989;160:83-94.
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251 RN (cohorte) seguidos el 1º año de vida
. Block SL et al. ICAAC, 1998 Abstract.
Otitis Media Aguda en los 1990s* (US)
44.2 % tuvieron un 1º episodio al 6º mes de vida
85.7 % tuvieron un 1º episodio al año de edad
92 % tuvieron un 1º episodio a los 24 meses
Solo 2 % tuvieron un 1º episodio entre los 24 y 36 meses
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32.0
28.03.0
33,3
3,7
41,5
42,9
9,7 3,92.0
S. pneum. H .infl. S aureus Morax. Otros
GARRAHAM GUTIERREZ
BACTERIAS AISLADAS EN PUNCION DE OIDO MEDIOen Hospitales de Argentina
N= 650 N= 274
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OTITIS MEDIA AGUDA: CLASIFICACION PARA ADECUARTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• OTITIS MEDIA AGUDA: INDICAR ANTIBIOTICOS
SIGNOS / SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD
OTOSCOPIA PATOLOGICA (LÍQUIDO EN O. M. )
• OTITIS MEDIA CON DERRAME OBSERVACIÓN
AUSENCIA DE SIGNOS / SINTOMASOTOSCOPIA PATOLOGICA (Neumatoscopía ?)
Fuente: Dowell SF, Pediatr. 1998. P. 165 - 71
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A) 1º episodio, sin ATB previos: Amoxicilina 80-90 mg./ Kg./día
B) Recurrencia, falla clínica, S. pneumoniae con CIM > 1 µg/ml :
Alternativas: -amoxicilina + Iß L -
cefuroxime axetil
C) OMA severa, riesgo de compromiso local o sistémico,
falla clínica y/o bacteriológica, vómitos:
ceftriaxone IV o IM
cefotaxime IV - glucopéptidos Fuente: Gilles R. et al. Ped. Infect. Dis. 1998;17 (7) : 631-8
OMA: Tratamiento empírico inicial para cubrir Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina
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EL USO IMPRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS
PROMUEVE RESISTENCIA INCREMENTADA DE
LOS GERMENES CUASANTES DE
OTITIS MEDIA AGUDA
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OMA: S. pneumoniae Resistente: relación con ATB previos
A1 (1989-92) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21)
Penicilina (%) (%) (%)
RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4)
RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1)
Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0)
Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6)
TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0)
A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < 0.0002) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)
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OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOTERAPIADATOS QUE FUNDAMENTAN TRATAMIENTO ACORTADO
• Datos de experimentación animal (modelo chinchilla)
• S. pneumoniae : erradicación al 4º dia en cepas “S”
• S. pneumoniae con RI. a penicilina: se erradicó en < 2 días :
- con altas dosis dosis de amoxicilina o 1 dosis de Ceftriaxona
- se erradica en 3 a 6 dias en la mayoria de los casos
controlados con punción de O.M.
fuente: pichichero M.E. Pediatr. Infect. Dis 1997; 16: 690
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CONCLUSIONES Tratar solo clínica de OMA aguda mejorando
observación otoscópica,o usando neumatoscopía Utilizar en 1º episodio amoxicilina a altas dosis Si es recidivante en cortos períodos (menos de
2 meses): esquemas alternativos Control al 5º a 7º día para lograr tratamientos
acortados que disminuyan el riesgo de selelcción
de cepas resistentes
R.O.R. Hosp. Durand
Otitis Media Aguda: tratamiento antibiótico
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Se puede prevenir la OMA ?
Profilaxis antibiótica para OMA recurrente- abundante información soportó su eficacia- estudios controlados con placebo: es incierto el resultado con dudas sobre si debe utilizarse- Incremento en selección de cepas de S.pn.resistentes- Teele: comparó amoxicilina vs. Sulfisoxasol vs. placebo 1. amoxicilina redujo nº de episodios 2. Sulfisoxasol no redujo nº de episodios 3. Al año de seguimiento: tasa de ataque similar en los 3 gruposFuente: Klein J. Et al Ped.Infect. Dis 2001;20(5): 473-81
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Sinusitis Aguda
~ 5 % de niños de 1 a 5 años atendidos por infecciones de vía aérea superior se estima que reciben antibióticos exclusivamente por sinusitis presumida o confirmada
~ El error diagnóstico con Rx. sería del 25 %
~ 40 % de sinusitis en todas las edades escausada por Streptococcus pneumoniae
1. Aitken M. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:244-248.2. Wald ER. Pediatr Ann. 1998;27:811-818.* Without concurrent otitis media.
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Sinusitis: tratamiento
• Antibiótico electivo:amoxicilina 80-90 mg/Kg/día
• Alternativas: amoxicilina clavulánico - amoxicilina sulbactama cefuroxime - macrólidos: azitromicina 5 días
claritromicina-roxitromicina Otros: debe tratarse la base alérgica
La profilaxis antibiótica en casos recidivantes no demostró beneficios
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AIEPI: Control de las IRA
Reducir la mortalidad por IRA
Reducir el uso inadecuado de ATB
Mejorar la calidad de atención del niño con
IRA en el hogar y los servicios de salud
Objetivos:
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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCondiciones de la elección del antibiótico
SEVERIDAD DE LA NEUMONIA
ETIOLOGIA PROBABLE
TIPO DE HUESPED
BIODISPONIBILIDAD DEL ATB
R. O. R.
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NEUMONIA BACTERIANA: TRATAMIENTO ANTIBIOTICOEMPIRICO INICIAL
MANEJO AMBULATORIO
> 2 MESES a 5 AÑOS > 5 AÑOS (#)
AMOXICILINA: 70 - 90 mg./kg./dïa PENCILINA:
150-200.000 U. Kg./dïao AMOXICILINA
ALTERNATIVAS
NUEVOS MACROLIDOS: CLARITRO - ROXITRO - AZITROMICINA
(Alergia a penicilina, sospecha de neumonía atípica)
R.O.R.
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Neumonía Adquirida en la Comunidad:Tratamiento antibiótico con etiología documentada
S. pneumoniae: Amoxicilina o Penicilina independientemente del nivel de R
H. Influenzae: Amoxicilina/Ampicilina con o sin IßL
Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia trachomatisChlamydia psitachi
S. aureus: Cefalosporinas 1º generación
Macrólidos
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Tratamiento empírico de Neumonía Neumocóccica Adquirida en la comunidad
Penicilina o Amoxicilina es útil en área con
incrementada Resistencia ? Si una neumonía presuntamente atípica fuera por
S. pneumoniae: Los macrólidos serían adecuados ? Cuáles son los datos disponibles a nivel nacional
a través de la vigilancia (WHONET - SIREVA) ? La respuesta clínica se afectaría por la resistencia ?
R.O.R. Hosp. Durand
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To implement a laboratorial and epidemiological network surveillance system in Latin America to monitor invasive bacterial infections
as meningitis, pneumonia and septicemia due to S.pneumoniae, H.influenzae and N.meningitidis.
To implement a laboratorial and epidemiological network surveillance system in Latin America to monitor invasive bacterial infections
as meningitis, pneumonia and septicemia due to S.pneumoniae, H.influenzae and N.meningitidis.
ObjectiveObjectiveObjectiveObjective
1- To determine the prevalence of serotypes,
2- To assess the antimicrobial resistance,
3- To identify the international antimicrobial
resistant clone,
4- To establish laboratorial capabilities for
monitor the characteristics of the isolates.
1- To determine the prevalence of serotypes,
2- To assess the antimicrobial resistance,
3- To identify the international antimicrobial
resistant clone,
4- To establish laboratorial capabilities for
monitor the characteristics of the isolates.
Specific objectives Specific objectives for S.pneumoniaeS.pneumoniae
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Susceptibilidad a penicilina de las cepas de S. pneumoniae invasivas
en Argentina
Sensible SDP intermedia SDP alta
68.7%
16.5%
14.8%
Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP):
31.3%
n= 1176
Sireva - R.O.R.
1993-2000
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1993-1994(n=310) 1995-1996(n=333)
1997-1998(n=287) 1999-2000(n=440)
Resistencia a los Antibióticos noResistencia a los Antibióticos no ß-ß-lactámicoslactámicos1993-2000 1993-2000 n = 1370
ERY TET TMS CMP
0
15
45
01
12
64
35 8
59
26 6
58
1
0
20
40
60
80
% R
esis
ten
cia
0 0 0 0 0 0 0 0
OFL VAN
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Respuesta a penicilina de neumonias causadas por
Streptococcus pneumoniae resistentes vs. sensibles
N = 108
PENICILINA:
CIM > 0.06 - 1 µg / ml. : 35 (32 %)
MEJORIA a las 48 hs. PEN S PEN R
64% 60% p = (NS)
CONCLUSIONES: S pn. con R intermedia no fue significativo para la respuestainmediata a la penicilina
Friedland IR: Pediatr. Infect. Dis. J. 1995, 14(10): 885-90
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Factores de riesto y evolución entre niños con infeccionesInvasivas por S. pneumoniae Resistente a Penicilina
N=274 niños
• H.C. halladas en la base de datos del Estudio SIREVA de OPS
• Uruguay, Montevideo: 5 Hospitales N = 105
• Argentina: 8 Hospitales N = 169
• Análisis Estadístico Univariado por Epi-Info 6.04
• Análisis Multivariado - Regresión logística
• Riesgo relativo (RR) y OR fue informado
Fuente: Deeks S., Palacios M., Ruvinsky R et al. and the S. pneumoniae Working Group Pediatrics 1999; 103 (2): 409-13
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Factores de Riesgo y Evolución en Niños con Infeccciones Invasivaspor Streptococcus pneumoniae Resistentes a Penicilina
Exito Fracaso RR (95 % IC)
N (%) N (%)
Neumonia - sepsis 66 (72) 26 (28)
Penicilino - Susceptible 39 (70) 17 (30) 1.0
Diminuida Sensibil. a P 27 (75) 9 (25) 1.1 (0.9-1.5)
RA a Pen.:CIM > 2 µg / ml 19 (79) 5 (21) 1.3 (0.9-1.8)
Fuente: S.Deeks, M. Palacio, R.Ruvinsky et al. Pediatrics 1999; 103
(2): 409 - 13
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Streptococcus pneumoniae y resistenciaa Penicilina:
DEBEN CAMBIARSE LOS PUNTOS DE
CORTE PARA CONSIDERAR A UNA CEPA
RESISTENTE IN VITRO ?
RESISTENCIA ES IGUAL A FRACASO CLÍNICO ?
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S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINAen Neumonía Adquirida de la Comunidad (n:704)
NCCLS< 0.06 µg/ml0.12 -1 µg/ml > 2 µg/ml
DRSPTWG< 1 µg/ml
2 µg/ml > 4 µg/ml
PENICILINASENSIBLE
INTERMEDIORESISTENTE
5.2%14.3%
80.5%
19.6%
18.9%
61.5%
Intermedio Resistente
Sensible
Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA)
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Antibióticos vendidos por farmacias para el tratamiento de Infecciones
IRA en < 5 años - Santa Fe. Argentina
Fuente: Instituto Nacional Emilio Coni: Ministerio de Salud y Acción Social - Argentina
IRA92.3%
Otras causas
7.7%
OTERS 4.8%
ERITROMiCINA 5.1%
CEFALOSPORINAS 10.0%
AMPICILINA 9.4%
PENICILINa G 8.2%
COTRIMOXAZOL 9.7%
Amoxicilina 47.1%
Rezones expresadas por padres para comprar antibióticos
Antibióticos requeridos por padres o Recomendados por farmacéuticos
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Ciclo de Resistancia a Antibióticos
Prevalencia de:• Emfermedad seria• Difficultad para -tratar
Prevalencia de Cepas resistentes
antibióticos
Uso de
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Meningitis Bacteriana : Tratamientos acortados
Características de los pacientes (n:102)
Duración
4 días (n:55) 7 días(n:47) pMedia de edad (m) 34+/- 46 45+/-52 0.28Etiología H. Influenzae 14 (28%) 12 (28%)
S. pneumoniae 5 (9%) 8 (17%)
N. meningitidis 21 (39%) 13 (28%)
Otro 2 (4%)
Desconocido 13 (24%) 12 (25%)
Terapia adjunta
con dexametasona 21 (40%) 12 (26%) 0.25 Fuente: Roine I. Et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 219-22
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Meningitis Bacteriana: Tratamientos acortados
GrupoEvolución 4 días 7 días p
A corto plazo Temperatura > 38 ºC - 2 (4%) NS Irritabilidad - 1 (2%) NS
A largo plazo (1-3 m) Convulsiones 0/47 1/40 (3%) NS Reinternación 3/47 (6%) 0-/40 NSSecuelas neurológicas -/47 2/39 NS
Secuelas auditivas 1/38 (3%) 3/32 (9%) NSFuente: Roine I. et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 219-22