trauma de torax maria berude. manual atls 2005 alta mortalidad < 10% t. t. cerrado y 15-30% t. t....

TRAUMA DE TORAX

Maria Berude

Manual ATLS 2005

Alta mortalidad

< 10% T. T. Cerrado y 15-30% T. T. Penetrante Toracotomía

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Manual ATLS 2005

HIPOVOLEMIA

HIPOXIAALTERACION V/Q

ALTERACION PRESION

INTRATORACICA

DEPRESION CONCIENCIA

VENTILACION INADECUADA

HIPOPERFUSION TISULAR

HIPERCAPNIA

ACIDOSIS METABOLICA

REVISION PRIMARIAREVISION PRIMARIA

• OBSTRUCCION DE LA V.A.

• LESION LARINGEA T. TORACICO MAYOR PELIGRO DE VIDA

• LX y FX Artic. ESTERNOCLAVICULAR OBSTRUCCION TRAQUEAL (OJO L. VASCULAR ASOCIADO)

• ESTRIDOR, CAMBIOS EN LA VOZ.

• TTO: VIA AEREA PERMEABLE, IOT, REDUCCION CERRADA FX (hombros atrás y fijación clavícula) TTO: VIA AEREA PERMEABLE, IOT, REDUCCION CERRADA FX (hombros atrás y fijación clavícula)

AA- VIA AEREA- VIA AEREA

LESIONES QUE

LESIONES QUE PONEN EN

PONEN EN PELIGRO LA

PELIGRO LA VIDA !!!VIDA !!!


• EXPOSICION CUELLO y TORAX

• EVALUAR MOV. RESPIRATORIO, CALIDAD, TRAQUEA y VENAS!!!TRAQUEA y VENAS!!!

• TAQUIPNEA, RESPIRACION SUPERFICIAL (TEMPRANO)

• CIANOSIS (TARDIA)

BB- VENTILACION- VENTILACION

LESIONES QUE


PONEN EN PELIGRO LA


RECONOCER Y TRATAR !!!RECONOCER Y TRATAR !!!

NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION

NEUMOTORAX ABIERTO (ASPIRANTE)NEUMOTORAX ABIERTO (ASPIRANTE)

TORAX INESTABLETORAX INESTABLE

HEMOTORAX MASIVO (B y C)HEMOTORAX MASIVO (B y C)

LESION QUE FUNCIONA COMO VALVULA UNIDIRECCIONAL

AIRE INTRA CAVIDAD TORACICA SIN SALIDA COLAPSO COMPLETO PULMONAR

DESPLAZAMIENTO DEL MEDIASTINO A LADO OPUESTO DISMINUCION DEL

RETORNO VENOSO Y COMPRESION PULMON CONTRALATERAL

NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION

LESION PLEURA VISCERAL + ARM CON PRESION POSITIVA Ntx A TENSION

DIAGNOSTICO CLINICO!!! NUNCA RADIOLOGICONUNCA RADIOLOGICO Y TRATAMIENTO INMEDIATO

TTO: DESCOMPRESION INMEDIATA!!!TTO: DESCOMPRESION INMEDIATA!!!

TRATAMIENTO INMEDIATO:

- INSERCION AGUJA GRUESA (ABOCATH 14) 2do ESPACIO INTERCOSTAL

LINEA MEDIO CLAVICULAR DEL HEMITORAX AFECTADO Ntx SIMPLE

TRATAMIENTO DEFINITIVO:

- DRENAJE PLEURAL 5to ESPACIO INTERCOSTAL, LINEA AXILAR ANTERIOR A

FRASCO BITUBULADO.

GRANDES LESIONES ABIERTAS EN LA PARED

TORACICA LESION ASPIRANTE

EQUILIBRIO INMEDIATO DE LA PRESION INTRATORACICA Y LA ATMOSFERICA

APERTURA TORACICA ES DE 2/3 DEL DIAMETRO TRAQUEALAPERTURA TORACICA ES DE 2/3 DEL DIAMETRO TRAQUEAL

AIRE INGRESA ORIFICIO TORACICO (MENOR RESISTENCIA)

HIPOXIA E HIPERCAPNIA

NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTO

TRATAMIENTO INICIAL:

VENDAJE OCLUSIVO PARCIAL (3 PUNTOS) VALVULA ESCAPE UNIDIRECCIONAL

OJO: 4 PUNTOS CERRADOS Ntx A TENSION

TRATAMIENTO DEFINITIVO

DRENAJE PLEURAL Y PLASTICA DE PARED

SEGMENTO OSEO QUE PIERDE CONTINUIDAD CON EL RESTO DE LA PARED

TORACICA.

“2 O MAS FRACTURAS COSTALES EN DOBLE ARCO” RDO:

1)GRAN ALTERACION DEL MOVIMIENTO TORACICO MOVIMIENTO

PARADOJAL. NO FIJACION EXTERNA TORAX!!!NO FIJACION EXTERNA TORAX!!!

2)LESION PARENQUIMATOSA ASOCIADA!!! CONTUSION PULMONAR

(DIRECTAMENTE RELACIONADAS)

TORAX INESTABLETORAX INESTABLE

HIPOXIA X CONTUSION + RESTRICCION X DOLOR + ALTERACION MOV. RESP.

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS ASIMETRICOS, CREPITACION DE LAS FX.

RX TORAX: FX MULTIPLES.

EAB: FALLA RESPIRATORIA

TRATAMIENTO INICIAL:

- VENTILACION ADECUADA (IOT)

- REANIMACION CON FLUIDOS RESTRIGIDO SI NO HAY HIPOTENSION

TRATAMIENTO DEFINITIVO:

- REEXPANSION PULMONAR

- O2

- LIQUIDOS ADECUADOS

- ANALGESIA


• PULSO: CALIDAD, FC Y REGULARIDAD

• COLORACION Y TEMPERATURA CUTANEA

• CORRELACION PULSOS/TA: - P. RADIAL TA > 70 mmHg

- P.CAROTIDEA TA > 50 mmHg

• EVALUAR VENAS CUELLO: EN HIPOVOLEMIA PUEDEN NO ESTAR DISTENDIDAS AUN CON TAPONADE CARDIACO, Ntx A TENSION O LESION DIAFRAGMA.

CC- CIRCULACION- CIRCULACION

LESIONES QUE


PONEN EN PELIGRO LA


RECONOCER Y TRATAR !!!RECONOCER Y TRATAR !!!

HEMOTORAX MASIVO (B y C)HEMOTORAX MASIVO (B y C)

TAPONADE CARDIACOTAPONADE CARDIACO

• MONITOR CARDIACO Y OXIMETRO

• DESACELERACION RAPIDA LESIONES DE MIOCARDIO C/ ARRITMIAS (> C/ HIPOXIA Y ACIDOSIS)

• CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS BOLO DE LIDOCAINA ( 1mg/Kg) Y GOTEO (2 – 4 mg/min)

•AESP: RITMO ECG SIN PULSO TAPONADE CARDIACO, Ntx A TENSION, HIPOVOLEMIA PROFUNDA, RUPTURA CARDIACA.

ACUMULACION RAPIDA DE > 1500 ml SANGRE o 1/3 DE LA VOLEMIA EN LA

CAVIDAD TORACICA.

DX: SHOCK HIPOVOLEMICO + AUSENCIA MV y PERCUSION MATE.

TTO INICIAL:

- REANIMACION CON FLUIDOS (CRISTALOIDES, GR, AUTOTRANSFUSION)

- DESCOMPRESION TORACICA ( 4to o 5to EI LINEA AXILAR ANTERIOR)

HEMOTORAX MASIVOHEMOTORAX MASIVO

TORACOTOMIA TEMPRANA ( CIRUJANO CALIFICADO):

- 1500 ml INMEDIATO

- 200 ml/H POR 2 – 4 HORAS

- TRANSFUCIONES CONTINUAS

OJO: LESIONES PENETRANTES MEDIALES A LINEA CLAVICULAR MEDIA O AL

OMOPLATO LESION DE GRANDES VASOS TAPONADE?

SANGRE EN PERICARDIO DESDE CORAZON, VASOS PERICARDICOS O GRANDES

VASOS.

PEQUEÑAS CANT RESTRINGEN LA ACTIV CARDIACA (PERICARDIO FIJO/FIBROSO)

DX CLASICO: TRIADA DE BECK

- ELEVACION DE LA PRESION VENOSA (OJO SI HIPOVOLEMIA)

- HIPOTENSION ARTERIAL (OJO HIPOVOLEMIA)

- RUIDOS CARDIACOS APAGADOS

PULSO PARADOJICO: 10 mmHg TAS DURANTE INSPIRACION ESPONTANEA

SIGNO DE KUSSMAUL: PVC EN INSPIRACION ESPONTANEA

TAPONADE CARDIACOTAPONADE CARDIACO

ECOFAST o VENTANA PERICARDICA

ECOCARDIOGRAMA (10% FALSOS NEGATIVOS)

ECG: ELEVACION DE LA ONDA T, ARRITMIAS EN LA PERICARDIOCENTESIS

PERICARDIOCENTESIS SUBXIFOIDEA DX / TEMPORIZADOR

TTO DEFINITIVO:

- TORACOTOMIA, PERICARDIOTOMIA y REPARACION CARDIACA

MASAJE CARDIACO INEFECTIVO EN HIPOVOLEMIA!!!

T. PENETRANTE DE TORAX + AESP TORACOTOMIA DE REANIMACION (TR)

T. CERRADO DE TORAX + AESP NO TR

TORACOTOMIA ANTERIOR IZQUIERDA + RESTITUCION VOLUMEN + ARM

BENEFICIOS TR:

- EVACUACION TAPONADE

- CONTROL DIRECTO DE LA HEMORRAGIA

- MASAJE CARDIACO ABIERTO

- PINZA VASCULAR AORTA DESCENDENTE AUMENTA PERFUSION

CEREBRAL y CARDIACA

TORACOTOMIA DE REANIMACIONTORACOTOMIA DE REANIMACION

REVISION SECUNDARIAREVISION SECUNDARIA

EXAMEN FISICO COMPLETO

RX TORAX (DE PIE)

- EXPANSION PULMONAR

- OCUPACION ESPACIO PLEURAL

- MEDIASTINO ENSANCHADO

- DESVIACION DE LINEA MEDIA

- FX COSTALES (1° Y 2° COSTILLA = TRAUMA DE MUY ALTA ENERGIA)

EAB

MONITOREO C/OXIMETRO

ECG

LESIONES QUE


PONEN EN PELIGRO LA



LESIONES LETALES!!!LESIONES LETALES!!!

1.1. NEUMOTORAX SIMPLENEUMOTORAX SIMPLE

2.2. HEMOTORAXHEMOTORAX

3.3. CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR

4.4. LESIONES TRAQUEOBRONQUICASLESIONES TRAQUEOBRONQUICAS

5.5. LESIONES CARDIACAS CERRADASLESIONES CARDIACAS CERRADAS

6.6. RUPTURA TRAUMATICA DE AORTARUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

7.7. LESIONES TRAUMATICAS DE DIAFRAGMALESIONES TRAUMATICAS DE DIAFRAGMA

8.8. LESIONES TRANSMEDIASTINALESLESIONES TRANSMEDIASTINALES


REQUIEREN MAS TIEMPO PARA SUS MANIFESTACIONES.REQUIEREN MAS TIEMPO PARA SUS MANIFESTACIONES.

PASAN DESAPERCIBIDAS DURANTE LA REVISION PRIMARIA. PASAN DESAPERCIBIDAS DURANTE LA REVISION PRIMARIA.

REQUIEREN ALTO INDICE DE SOSPECHA. REQUIEREN ALTO INDICE DE SOSPECHA.

LA FALTA DE TTO ADECUADO PUEDE LLEVAR A LA MUERTE DEL LA FALTA DE TTO ADECUADO PUEDE LLEVAR A LA MUERTE DEL PACIENTEPACIENTE

AIRE EN ESPACIO PLEURAL

COLAPSO PULMONAR ALTERACION V/Q

HIPERRESONANCIA Y DISMINUCION/AUSENCIA MV

TTO: DRENAJE PLEURAL (4° o 5° EI LINEA AXILAR ANTERIOR A FRASCO

BITUBULADO)

NO ARM NI TRANSPORTE AEREO ANTE LA SOSPECHA DE Ntx, SI NO FUE TRATADO

RIESGO DE Ntx A TENSION!!!

RX TORAX PARA DIAGNOSTICO Y CONTROL POP

NEUMOTORAX SIMPLENEUMOTORAX SIMPLE

AGUA

A TORAX

ABIERTO

SANGRE EN ESPACIO PLEURAL

LACERACION PARENQUIMATOSA, RUPTURA DE VASO INTERCOSTAL, RUPTURA DE

ART MAMARIA INTERNA

HABITUALMENTE SE AUTOLIMITA

TTO: DRENAJE PLEURAL GRUESO(4° o 5° EI LINEA AXILAR ANTERIOR A FRASCO

BITUBULADO)

SEMIOLOGIA DEL DRENAJE PLEURAL PARA TORACOTOMIA:

- > 1500 ml INMEDIATOS

- 200 ml/H EN 2 – 4 HORAS

- TRANSFUSION CONTINUA

HEMOTORAXHEMOTORAX

LESION TORACICA POTENCIALMENTE MORTAL MAS FRECUENTE.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN 24-48 HS (O INMEDIATA)

REEVALUACION CONSTANTE Y MONITOREO

ALTERACION V/Q ARM TEMPRANA (TRAQUEOSTOMIA PRECOZ?)

PaO2< 65 mmHg o SO2 < 90% IOT/ARM

SE REQUIERE: MONITOREO C/OXIMETRO, EAB, ECG y ARM

CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR

RARAS, PERO POTENCIALMENTE MORTALES.

MAYORMENTE MUEREN EN EL SITIO DE EVENTO TRAUMATICO

HABITUALMENTE LESION A 2 – 3 cm DE CARINA

CLINICA:

- HEMOPTISIS

- ENFISEMA SUBCUTANEO

- NEUMOTORAX A TENSION

- FUGA AEREA PERSISTENTE AUN C/DRENAJE PLEURAL (SOSPECHAR)

PUEDE REQUERIR + DE UN DRENAJE PLEURAL P/EVACUACION DEL NEUMOTORAX

INTUBACION DIFICULTOSA POR DISTORSION ANATOMICA

FIBROBRONCOSCOPIA E INTUBACION SELECTIVA!!! O INTERVENCION

QUIRURGICA INMEDIATA

LESION TRAQUEOBRONQUICALESION TRAQUEOBRONQUICA

CONTUSION MIOCARDICA, RUPTURA DE CAVIDADES, RUPTURA VALVULAR.

RUPTURA DE CAVIDAD CARDIACA TAPONADE CARDIACA (más lento si es aurícula)

CONTUSION MIOCARDICA DOLOR SECUELA CLINICA: HIPOTENSION,

ANORMALIDAD EN LA CONDUCCION (ECG) Y ANORMALIDAD EN LA MOTILIDAD

(ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL)

ECG: MULTIPLES CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS, TS, FA, BRD Y

CAMBIOS EN EL ST

AUMENTO DE PVC DISFUNCION VD ?

TROPONINAS NO SON CONCLUYENTES EN TRAUMA

MONITOREAR DURANTE 24 HS RIESGO DE ARRITMIAS

LESION CARDIACA CERRADALESION CARDIACA CERRADA

CAUSA COMUN DE MUERTE SUBITA

ASOCIADO A CVM Y CA

LACERACION INCOMPLETA CERCANA AL LIGAMENTO ARTERIOSO, C/ADVENTICIA

INTACTA O HEMATOMA CONTENIDO EN MEDIASTINO EVITA MUERTE INMEDIATA

SOLO SOBREVIVEN SI HEMATOMA CONTENIDO

ALTO INDICE DE SOSPECHA

RUPTURA TRAUMATICA DE AORTARUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

RADIOLOGIA:

- ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL

- OBLITERACION DEL BOTON AORTICO

- DESVIACION TRAQUEAL A DERECHA

- OBLITERACION DE VENTANA AO-PULMONAR

- DEPRESION DEL BRONQUIO PPAL IZQUIERDO

- DESVIACION ESOFAGICA A DERECHA

- ENSANCHAMIENTO PARATRAQUEAL

- ENSANCHAMIENTO PARAVERTEBRAL

- SOMBRA APICAL PLEURAL

- HEMOTORAX IZQUIERDO

- FX 1° o 2° COSTILLA u OMOPLATO

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO

TAC HELICOIDAL C/CONTRASTE EV SOLO SI ESTABILIDAD HEMODINAMICA

ANGIOGRAFIA METODO DE ELECCION

TTO: REPARACION PRIMARIA o RESECCION E INJERTO (CIRUJANO CALIFICADO)TTO: REPARACION PRIMARIA o RESECCION E INJERTO (CIRUJANO CALIFICADO)

HABITUALMENTE DX LATERAL IZQUIERDO, A LA DERECHA EL HIGADO OBLITERA

ASCENSO DE VISCERAS ADOMINALES A TORAX

TRAUMA CERRADO DESGARROS RADIALES GRANDES

TRAUMA PENETRANTE PERFORACIONES PEQUEÑAS (OJO DX)

DX DIFERENCIAL: PARALISIS DIAFRAGMA, DILATACION GASTRICA, Ntx LOCULADO,

HEMATOMA SUBPULMONAR COLOCAR SNG

SEGD

TAC C/CONTRASTE ORAL

TTO: REPARACION DIRECTA (SIMPLE O C/MALLA)

LESION TRAUMATICA DE DIAFRAGMALESION TRAUMATICA DE DIAFRAGMA

TX PENETRANTE

ANORMALIDAD HEMODINAMICA 20%, EVALUACION DX POSITIVA 30%.

LESIONES POSIBLES: CORAZON, GDES VASOS, ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL,

ESOFAGO.

DX: EF, RX (1° ORIFICIO EN UN HEMITORAX Y 2° EN HEMITORAX CONTRALATERAL),

TAC C/ DOBLE CONTRASTE (PACIENTE ESTABLE)

CONSULTA QUIRURGICA OBLIGATORIA!!!!

INESTABILIDAD HEMODINAMICA SOSPECHAR:

- HEMORRAGIA EXANGUINANTE

- Ntx A TENSION

-TAPONADE CARDIACO

LESION TRANSMEDIASTINALLESION TRANSMEDIASTINAL

SOSPECHA DE LESION ESOFAGICA O TRAQUEOBRONQUICA ENFISEMA SC

SOSPECHA DE LESION DE GDES VASOS “GORRA PLEURAL” (HEMATOMA MEDIAST)

EVALUACION NEUROLOGICA LESION MEDULAR?

COMPLETAR ESTUDIOS AUN SI HDE, SIN CLINICA O RX SOSPECHOSA.

ECOFAST, TAC HELICOIDAL CONTRASTADA, ANGIOGRAFIA, ESOFAGOGRAMA C/CTE

HIDROSOLUBLE, FBC ABCDE SI ALTERACION HEMODINAMICA EN EL PROCESO!

TTO INICIAL: DRENAJE PLEURAL BILATERAL

TORACOTOMIA URGENTE (IDEM HEMOTx MASIVO), RECOMENDACIÓN: INICIAR DEL

LADO C/MAYOR PERDIDA HEMATICA

PREGUNTASPREGUNTAS

??

trauma de torax maria berude. manual atls 2005 alta mortalidad < 10% t. t. cerrado y 15-30% t. t....

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