caso clínico atls

Dr. Washington Orellana

ANAMNESIS

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: NNNNFecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: 08/12/199308/12/1993Edad: Edad: 19 años19 añosSexo: Sexo: MasculinoMasculinoEstado civil: Estado civil: SolteroSolteroProcedencia: Procedencia: Loja LojaResidencia actual:Residencia actual: Loja, Barrio “Las Pitas”Loja, Barrio “Las Pitas”Instrucción: Instrucción: Secundaria IncompletaSecundaria IncompletaOcupación: Ocupación: Estudiante y Personal de Estudiante y Personal de limpieza de hotel.limpieza de hotel.Religión:Religión: Católica CatólicaEtnia: Etnia: MestizaMestizaLateralidad:Lateralidad: Diestra DiestraTipo y grupo sanguíneo:Tipo y grupo sanguíneo: Desconoce DesconoceFecha de ingreso:Fecha de ingreso: 08/07/2013 20h50 08/07/2013 20h50

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: NNNNFecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: 08/12/199308/12/1993Edad: Edad: 19 años19 añosSexo: Sexo: MasculinoMasculinoEstado civil: Estado civil: SolteroSolteroProcedencia: Procedencia: Loja LojaResidencia actual:Residencia actual: Loja, Barrio “Las Pitas”Loja, Barrio “Las Pitas”Instrucción: Instrucción: Secundaria IncompletaSecundaria IncompletaOcupación: Ocupación: Estudiante y Personal de Estudiante y Personal de limpieza de hotel.limpieza de hotel.Religión:Religión: Católica CatólicaEtnia: Etnia: MestizaMestizaLateralidad:Lateralidad: Diestra DiestraTipo y grupo sanguíneo:Tipo y grupo sanguíneo: Desconoce DesconoceFecha de ingreso:Fecha de ingreso: 08/07/2013 20h50 08/07/2013 20h50

1. Accidente en moto

Paciente que hace aproximadamente 30 minutos atrás y teniendo como causa accidente de tránsito en moto (con casco) que impacta taxi en región angular posterior izquierda sufre golpe sobre superficie dura (asfalto) en cabeza que provoca dolor a nivel de región occipital y cefalea pulsátil de gran intensidad. Además refiere golpe por compresión sobre asfalto en miembro inferior izquierdo que desencadena discapacidad funcional y dolor de gran intensidad en miembro inferior izquierdo. Motivo por el cual, personal de la Cruz Roja acude a los 10 minutos, coloca via con Solución Salina, collarín y es traído con inmovilización de MII a esta casa de salud por el personal de la Cruz Roja.

Resto de aparatos y sistemas aparentemente normales.

Locomotor:

– Dolor a nivel de codo en miembro superior derecho.

Infancia:– No refiere patología alguna– Esquema de vacunación completo.

Clínicos

Infancia:– No refiere patología alguna– Esquema de vacunación completo.

Clínicos

• No refiere antecedentes clínicos.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

Quirúrgicos

Ninguno Alérgicos

Ninguno

Traumáticos

Ninguno

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARESFAMILIARES

.

HÁBITOS PERSONALESHÁBITOS PERSONALES• Alimentación: 3 veces al día, variada

• Diuresis: 4-5 vcs/día

• Deposición: 1vez c/ día.

• Sueño: 7 a 8 horas.

• Alcohol: Ocasional. Una vez al mes.• Cigarrillo: No• Drogas: No• Automedicación: No.

Patológicos

Ninguno.Ninguno.

PERSONALIDAD: PERSONALIDAD: •Extrovertida

FUENTE DE INFORMACIÓN: FUENTE DE INFORMACIÓN: •Directa

COMENTARIOS:COMENTARIOS:•Paciente colaborador al momento de realizar la historia clínica.

Paciente habita en casa arrendada, ubicada en el sector urbano de la ciudad de Loja, Barrio Las Pitas; la estructura del domicilio es de hormigón armado, cuenta con 3 dormitorios, cocina, sala, y baño, posee todos los servicios básicos. Habita con sus padres y 2 hermanos, 1 mujer y un varón de 17 y12 años de edad respectivamente. El aporte económico del hogar es solventado por parte de su padre y paciente manteniendo una buena relación intrafamiliar; tiene una mascota intradomiciliaria.

EXAMEN FÍSICO

• FC: 70 /min.• FR: 24 /min.• T axilar: 36.5 0 C• T.A: 100/65 mm Hg.• Glasgow: 15 / 15

A – B – C - D - E NORMAL

– Psicoexpresiva: •Álgica

– Somatoexpresivo: •Rosada

Biotipo: AtléticoBiotipo: Atlético

Actitud: Decúbito dorsal pasiva.Actitud: Decúbito dorsal pasiva.

Piel y faneras: sensibilidad y elasticidad conservadosPiel y faneras: sensibilidad y elasticidad conservados

• Facies: • Llenado capilar: • Marcha:

• Disbásica • 2seg.

Paciente intranquilo, álgico; lúcido, orientado en tiempo, persona y espacio.

Sin lesión ósea aparente.

Hematoma a nivel de región occipital de aproximadamente 5 cm de diámetro a la palpación.

CABEZA:

OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Conjuntivas rosadas.

NARIZ: Fosas nasales permeables.

OÍDOS: Conductos auditivos externos permeables.

BOCA: Mucosas orales húmedas, lengua saburral. Piezas dentarias completas, no se aprecia lesión bucal.

CUELLO: Corto, inmovilizado con collarín.

TÓRAX: Simétrico, no se aprecian retracciones ni hundimientos. Corazón: Rítmico, audible. Pulmones: murmullo alveolar conservado. No doloroso.

ABDOMEN:Suave, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos Hidroaéreos presentes.

REGIÓN LUMBAR:

No dolorosa a los movimientos de flexión y extensión.

REGIÓN GENITAL:

No explorada.

EXTREMIDADES:

Miembro Superior Derecho: Doloroso a la digitopresión en articulación de codo ++/4. Movimientos de flexión y extensión en codo dolorosos ++/4. No hay compromiso neurovascular. Fuerza muscular disminuida. Sin Deformidad.

Miembro Inferior Izquierdo: Se evidencia edema ++ /4 y deformidad a nivel de tercio medio de pierna izquierda. Sin compromiso neurovascular. Movilidad limitada y dolorosa.

Demás extremidades con tono y fuerza muscular conservados. No dolorosas.

Demás extremidades con tono y fuerza muscular conservados. No dolorosas.

EXAMENES AL INGRESO

QUÍMICA SANGUÍNEAQUÍMICA SANGUÍNEAGLUCOSA BASAL 138 mg/dl

CREATININA 0.60 mg /dl

UREA 25 mg/dl

TTP 35 segundos

TP 13 segundos

PCR CUANTITATIVO 0.05 mg/dl

VDRL NO REACTIVO

VIH NO REACTIVO

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓNHEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓNGLÓBULOS BLANCOS 11.10 K/µl

LINFOCITOS 5.60 K/µL 50.5 %

MONOCITOS 0.70 K/µL 6.3 %

NEUTRÓFILOS 4.62 K/µL 41.5 %

EOSINÓFILOS 0.14 K/µL 1.3 %

BASÓFILOS 0.04 K/µL 0.4 %

GLÓBULOS ROJOS 4.94 M/µL

HEMOGLOBINA 14.4 G/DL *

HEMATOCRITO 42.5 % *

MCV 86.00 FL *

MCH 29.1 PG

MCHC 33.9 G/DL

RDW-SD 38.3 FL *

RDW-CV 12.6 % *

PLAQUETAS 396.000 K/µL

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO

8.7 fL *

Fractura de Tercio Medio de Diáfisis de Tibia y Peroné

Rectificación de la Columna Cervical de probable origen antiálgico.Sin evidencia de lesión de origen traumático.

Sin evidencia de lesión ósea de origen traumático.

Sin evidencia de lesión ósea de origen traumático.No se evidencia imágenes sugestivas de lesión de parénquima

pulmonar.

Sin evidencia de lesiones ocupativas intra y extra axiales. Sin evidencia de lesiones óseas de origen traumático.Hematoma subgaleal parieto – occipital derecho.

DIAGNÓSTICO DEFIN IT IVO

MANEJO EN EMERGENCIA

1. Inmovilización de MII con Férula Posterior de yeso y vendajes elásticos.

2. Solución Salina 0.9% 1000 cc pasar IV a 40 cc/h.

3. Tramadol 100 + 10 mg Metoclopramida pasar IV STAT.

4. Ketorolaco 60 mg IV STAT.5. Valoración por Ortopedia y Traumatología

09 DE JULIO DEL 2013

Días de hospitalización: 3 díaEdad : 19 años

Diagnóstico: Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné Izquierdo Estable

S: Paciente refiere dolor a nivel de MII de leve intensidad. Paciente realiza micción y deposición espontánea.

O:SV: TA: 100/60mmHg, FC: 80 x’ , FR: 20x’

EXTREMIDADES: Persiste férula posterior de yeso. Movilidad y sensibilidad conservada.A:

Paciente estable en mejor estado.P:

PRESCRIPCIONES1.Dieta General2.CSV3.CNVD4.Mantener inmovilización con férula.5.S. S 0.9% pasar IV en 24 horas.6.Paracetamol 1 gr PO c/8h.7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.




S: Paciente tranquilo. No refiere molestias.

O:SV: TA: 110/60 mm Hg, FC: 68 x’ , FR: 20x’. T: 36.9°C.EXTREMIDADES: Persiste férula posterior de yeso. Movilidad y sensibilidad conservada.

A:Paciente estable en mejor estado.

P:

PRESCRIPCIONES1. Dieta General hasta las 22hoo2. CSV3. CNVD4. Mantener inmovilización con férula.5. Reposo Relativo.6. Paracetamol 1 gr PO c/8h.7. Parte Operatorio 8. Visita preanestésica.




S: Paciente refiere dolor quemante en talón de pie izquierdo.

O:SV: TA: 100/60 mm Hg, FC: 76 x’ , FR: 20x’. EXTREMIDADES: Persiste férula posterior de yeso, vendajes limpios y secos. Movilidad y sensibilidad conservada.

A:Paciente estable en mejor estado.

P:

PRESCRIPCIONES

1.Colocación de clavo endomedular Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11 mm para tibia Izquierda.


Apellido Paterno Materno Nombres

N de Historia Clínica 190 – 9 - 78

Servicio:Ortopedia - Traumatología

Sala: Cama N:

DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN

Pre - Operatorio: : Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné Izquierdo Estable

Post – Operatorio: : Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné Izquierdo Estable

Proyectada: Colocación de clavo endomedular Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11 mm para tibia IzquierdaElectiva Emergencia Paleativa Proyectada: Colocación de clavo endomedular Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11 mm para tibia Izquierda

EQUIPO OPERATORIOCirujano: Dr. Instrumentista: Enfermera de turnoPrimer Ayudante: Dr. CirculanteSegundo Ayudante: Int. AnestesistaTercer Ayudante: Ayudante de Anestesia

Fecha de Operación

Día Mes Año Hora de Inicio

Hora de terminac

iónTipo de Anestesia

12 07 2013 08h30 1003o Raquídea

x

TIEMPOS QUIRURGICOSDiéresis: 1. Incisión de apox. 4 cm a nivel de tuberosidad tibial anterior que compromete piel, tejido celular subcutáneo y tendón. 2. Incisión de aprox 3 cm en pierna izquierda en región externa y distal que compromete piel, tejido celular subcutáneo. 3. Incisión de aprox 5 cm a nivel de tercio externo en tercio proximal y externo de pierna izquierda.Exposición: Manual e Instrumental

Exploración y Hallazgos Quirúrgicos: 1.Edema de tejidos blandos en tercio medio de pierna izquierda.2.Complicaciones ningunaProcedimiento Operatorio1.Asepsia y Antisepsia2.Colocación de campos quirúrgicos3.Diéresis descrita 14.Apertura de canal medular tibial con punzón iniciador. 5.Fresado de canal medular a foco cerrado con fresas 8, 9 10 y 11.6.Reducción de trazo fracturario para fijación con clavo endomedular.7.Colocación con clavo endomedular encerrojado 34 x 11 mm para tibia izquierda.8.Diéresis descrita 2. 9.Colocación de tornillo para bloqueo distal #1.10.Diéresis descrita 3.11.Colocación de tornillo para bloqueo proximal #1. 12.Lavado de herida.13.Cierre por planos.

08h30 Bajo normas de asepsia y antisepsia, previa anestesia raquídea se realiza colocación de clavo endomedular Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11 mm para tibia Izquierda mediante tres distintas incisiones encontrándose: 1.Edema de tejidos blandos en pierna izquierda, tercio medio.2.Sangrado +/- 500cc3.Complicaciones: ninguna.

PRESCRIPCIONES1.NPO por 1 h2.CSV 3.CNVD4.Miembro inferior izquierdo elevado.5.S. S 0.9% 1000 cc IV + 100 mg Tramadol + 10 mg Metoclopramida pasar en 24 h.6.Cefazolina 1 gr IV c/8h. 7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.8.Ranitidina 50 mg IV c/12h.9.Rx AP y Lateral de de Pierna Izquierda que incluya Tobillo y Rodilla. 10.Control de apósito.



S: Paciente refiere dolor de leve intensidad a nivel de Miembro Inferior Izquierdo tipo punzada.

O:SV: TA: 95/65 mm Hg, FC: 82 x’ , FR: 17x’. T: 37°C.EXTREMIDADES: Presencia de vendajes húmedos, manchados con secreción hemática en poca cantidad. Movilidad y sensibilidad distal conservada.

A:Paciente hemodinámicamente estable. Vendajes manchados.

P:

PRESCRIPCIONES1.Dieta General2.CSV 3.CNVD4.Miembro inferior izquierdo elevado.5.S. S 0.9% 1000 cc IV pasar en 24 h.6.Cefazolina 1 gr IV c/8h. ( 1 )7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.8.Ácido ascórbico 1 gr IV QD.9.Paracetamol 1g PO c/8h.10.Control de apósito.11.Curación.




S: Paciente refiere dolor de leve intensidad a nivel de Miembro Inferior Izquierdo tipo punzada.

O:SV: TA: 95/65 mm Hg, FC: 82 x’ , FR: 17x’. T: 37°C.EXTREMIDADES: Presencia de vendajes húmedos, manchados con secreción hemática en poca cantidad. Movilidad y sensibilidad distal conservada.

A:Paciente hemodinámicamente estable. Vendajes manchados.

P:

PRESCRIPCIONES1.Dieta General2.CSV 3.CNVD4.Miembro inferior izquierdo elevado.5.S. S 0.9% 1000 cc IV pasar en 24 h.6.Cefazolina 1 gr IV c/8h. ( 2 )7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.8.Ácido ascórbico 1 gr IV QD.9.Paracetamol 1g PO c/8h.10.Control de apósito.11.Curación.




S: Paciente tranquilo. No refiere molestias.O:SV: TA: 100/60 mm Hg, FC: 64 x’ , FR: 16x’. EXTREMIDADES: Presencia de vendajes secos y limpios. Movilidad y sensibilidad distal conservada.

A:Paciente hemodinámicamente estable. Vendajes limpios.

P:

PRESCRIPCIONES1.Alta + Indicaciones.2.Cefalexina 500 mg PO c/8h x5 días.3.Ibuprofeno 600 mg PO c/8h.4.Referencia Inversa.5.Control por Consulta Externa en 15 días.


GRACIAS.!

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