EXPOSICION ADRIANACASTILLO.

HIDRATACION EN CIRUGIA

HIDRATACION PARENTERALC om partim ientos corpora les.

L íqu ido In tracelu lar (L IC )40%

(28 000 m l)

C om partim ien to in ters tic ial15%

(10 500 m l)

P lasm a o in travascu lar5%

(3 500 m l)

L íqu ido E xtracelu lar (LE C )20%

(14 000 m l)

A gua C orporal Total (A C T)60%

(42 000 m l)

GENERALIDADES DE LOS FLUIDOS.

1. Requerimientos diarios de:- Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc).- Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.- Cloruro: 1.5 mEq/Kg.

2. Pérdidas normales diarias de agua:- Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).- Piel: 200 a 400 cc.- Respiratorias: 500 a 700 ml.- Heces: 100 a 200 ml.

3. Pédidas normales de electrólitos:- Sodio y potasio: 100 mEq- Cloruro: 150 mEq.

Pérdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras

PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras.

INTERCAMBIO HÍDRICO.

Volumen diariopromedio (ml)

Ganancia de H2O:Sensible

Liquidos bucales 800-1500Alimentos sólidos 500-700

InsensibleAgua de oxidación 250Agua de soluciones 0

TOTAL 1500-2500Pérdida de H2O:Sensible

Orina 800-1500Heces 0-250

InsensiblePulmones y piel 600-900

TOTAL 1400-2650

CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES.

1. Trastornos del volumen:• Déficit de volumen (hipovolemia).• Exceso de volumen (hipervolemia)2. Trastornos de la concentración:• Hiponatremia.• Hipernatremia.3. Cambios en la composición:• Trastornos del equilibrio ácido base.• Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

LIQUIDOS PARENTERALES

SONDAJE

SONDAJE NASOGASTRICO

Aspiración de secrecionesAlimentación enteral o lavados gástricos.Estudio y/o eliminación del contenido gástricoPrevención de broncoaspiración

Calcular la longitud de la sonda

Preparar la sonda para la inserción

Introducir la sonda a través de la nariz: haciala faringe

Empujar la sonda hacia el esófago mientras el

paciente traga. Posición de la sonda

en el estómago Sujetar la sonda a la

nariz con un esparadrapo

SONDAJE VESICAL

• Fase no esteril• Fase esteril

LIMPIEZA DE HERIDAS SEGÚN SU CLASIFICACION

MANEJO GENERAL DE UNA HERIDA

ASEPSIA ESTRICTA: control de infección y eliminación de tejidos muertos, con el fin de evitar la presencia de microorganismos patógenos o disminuir su concentración.

LIMPIEZA CON SOLUCIÓN JABONOSA: que no sea tóxica, que favorezca el proceso de cicatrización, que tenga alto poder antiséptico, no produzca ardor ni dolor y no lesión de tejidos, además de tener efecto residual. Preferiblemente jabón basándose en clorhexidina y no soluciones yodadas.

IRRIGACIÓN VIGOROSA CON SSN: en especial si la herida es abierta: para hacer barrido y disminuir el riesgo de infección, la excepción de cuando se va a cubrir con alginatos de calcio lavar

con agua destilada o estéril porque el Na (sodio) inactiva.

DEBRIDAMIENTO: remoción del tejido necrótico para disminuir el riesgo de infección. Se puede realizar con instrumental, quirúrgico o con vendajes o apósitos que facilitan el desbridamiento natural o enzimas como la colagenasa.

VENDAJES: para hacer presión, eliminar espacio muerto, disminuir el edema, favorecer la inmovilización de apósitos, dar protección y soporte, absorber sangre y pus, prevenir la infección por contacto, facilitar la aplicación de medicamentos, disminuir el dolor y la perdida de calor, favorecer un medio ambiente húmedo, ligeramente acido que forme barrera natural.

TIPOS DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS

Por primera intención. Es la sutura primaria.

Por segunda intención. Es la curación espontánea con tejido de granulación que rellena el fondo de la herida.

Por tercera intención. Es la sutura primaria retardada; se deja la herida abierta durante las primerasfases de cicatrización y a continuación se cierra quirúrgicamente para completar la cicatrización.

FACTORES QUE AFECTAN A LACURACIÓN DE LAS HERIDAS

Locales:Irrigación sanguínea.Tensión.Traumatismo tisular.Técnica quirúrgica.

Sistémicos:•Malnutrición.•Obesidad.•Corticosteroides.•Neoplasias.•Diabetes mellitus.•Inmunosupresión.•Uremia.

CARACTERÍSTICAS DE LA HERIDA

La inspección de la herida se hará con buena iluminación y con las mayores medidas de

asepsia posibles: – Hemorragia, localización, forma, extensión

y longitud de la herida. – Bordes de la herida, limpios o contusos. – Profundidad, a qué estructuras afectan. – Grado de suciedad, cuerpos extraños. – Grado de contaminación

LIMPIEZA DE LA HERIDA

Eliminar restos de materia orgánica y cuerpos extraños, disminuir la presencia de gérmenes contaminantes. Se distinguen dos zonas:

Area cutánea perilesional: Torunda empapada en suero salino se limpian los bordes de la herida y a partir de ahí, de forma centrífuga, se limpia un área más amplia. A continuación se repite la operación con un antiséptico Los antisépticos más utilizados son los derivados yodados y la clorhexidina, sin olvidar el aguaoxigenada en la limpieza de las heridas anfractuosas por la presencia de gérmenes anaerobios.

Limpieza de la herida propiamente. Irrigar con solución salina mediante chorro a presión, extracción manual con ayuda de unas pinzas de los cuerpos extraños de mayor tamaño. En el interior de la herida no utilizamos antisépticos, pues retrasarían la cicatrización por muerte celular, salvo en las heridas anfractuosas, que irrigamos con agua oxigenada para disminuir el riesgo de infección por gérmenes anaerobios.Con la herida anestesiada y limpia podremos profundizar en la exploración

Extirpación tisular La extirpación tisular se lleva a cabo

cortando con tijera o bisturí todo el tejido desvitalizado de los bordes de la herida. No extirpar piel viable, colgajos musculares viables o fragmentos óseos adheridos.

Sutura de la herida Como ya hemos comentado, no todas las

heridas son candidatas a un cierre primario y precisan una cicatrización por segunda intención

ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACION

lavado de las manos y colocación de guantes estériles antes de manipular el instrumental a utilizar para la anestesia local.

INSTRUMENTALJeringa Agujas para infiltración : tipo Insulina o para

vacunas SC. 2) 40 / 8 o 50 / 8 tipo IM. Gasas estériles. Desinfectantes de contacto: iodopovidona,

alcohol, fenoles. Anestésicos locales: lidocaina o bupivacaína. Compresas estériles para el campo operatorio

CONSIDERACIONES GENERALES.

-Utilizar soluciones y material de inyección estériles.

- No inyectar en zonas inflamadas. - Utilizar agujas no dañadas. - Utilizar un calibre de aguja lo más pequeño

posible - Aspirar para detectar la salida de sangre - Utilizar la concentración eficaz más baja de

fármaco anestésico local.

PROCEDIMIENTO

Se toma la jeringa colocándose una gasa en la aguja para evitar la contaminación con el frasco, Cargar la misma con el líquido anestésico

Con una gasa embebida con desinfectantes (Iodopovidona líquida) realizamos la antisepsia de la piel donde se va a efectuar la primera punción.

La posición de la aguja en forma perpendicular al plano de la piel. Una vez introducida la aguja en la hipodermis se la inclina en un ángulo de 10-20º.

Se desliza en forma paralela al borde de la herida o la zona donde va a realizar la incisión. A medida que se desliza la aguja en la hipodermis se va inyectando suavemente el anestésico de igual manera, al ir retirando la aguja.

Cuando la aguja llega al sitio de la primera punción, sin sacar la misma se vira hacia el lado contrario y se procede a infiltrar el otro labio de la herida o el contorno.

Operaciones en los dedos de manos y pies. Los dedos, por ser áreas termínales del cuerpo, pueden ser anestesiados por medio de un bloqueo troncular. Este bloqueo aprovecha el hecho anatómico de que los nervios de los dedos corren a lo largo de sus caras laterales, se pueden infiltrar en la base de los dedos afectos. Debe recordarse que en este caso no se debe emplear la adrenalina junto con el anestésico porque se puede producir isquemia y necrosis de la punta de estos.

Incisión y drenaje de abscesos. Está descrito que en lugares donde existe infección no se debe aplicar anestesia local, primero, porque la acidez del medio inactiva los anestésicos locales y no se produce anestesia, y segundo y más importante, por el peligro de diseminar la infección. No obstante, ante un absceso próximo a reventarse, es posible, con el empleo una aguja No. 26 de 2 cm, infiltrar la piel en el punto más fino de esta, sin penetrar en el absceso, siguiendo la línea de incisión que se piensa realizar. De esta forma, esa delgada capa de epidermis se hace insensible, permite realizar la incisión con una lanceta o bisturí para drenar el absceso indoloramente y sin correr el peligro de diseminación 

MATERIAL DE SUTURAS

NO REABSOBIBLES

NUDOS

Nudo simplePara evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con una vuelta. Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Nudo de cirujano: Es semejante al anterior, solo que en ves de dar una vuelta con el hilo alrededor del porta al inicio, se dan dos vueltas, se usa en tejidos difíciles de aproximar, y en suturas que son muy tensas y difíciles de manejar como el poliglactin, el nylon o el cadgut cromado.

PUNTOS

Punto simpleCon las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis).En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. Se realiza un nudo de cirujano simple. la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. 

Sutura ContinuaPrimer punto de sutura, sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto, volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto ColchoneroSe pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual

Sutura IntradérmicaDesde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.

Tras la sutura

El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar y del tipo de hilo/material empleado:

Cuero cabelludo: grapas.  8-10 días.     Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.

Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quita grapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad.

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.

CONDUCTAS ANTE EL PACIENTE QUEMADODebemos pensar siempre en la posibilidad del compromiso de la vida y depende de la gravedad de las lesiones. Y estas dependerán de la profundidad y extensión y las secuelas de donde asentaron (localización) y también de la profundidad.

Para tener una apreciación de la profundidad de la lesión utilizamos la tabla de BENAIM que se basa, en el aspecto clínico, del lecho y la sensibilidad de la misma.

ANTE UN PACIENTE QUEMADO

MEDIDAS GENERALES PARA ESTABILIZACION

En el lugar del accidente Recordar que los trastornos hemodinámicos se deben a una brusca salida de plasma con sus proteínas hacia el espacio extravascular, con la consiguiente caída del volumen circulatorio, que rápidamente empezaremos a reponer.

A) Medidas generales

-Evaluación del estado neuro-cardio-pulmonar. Paciente con el 10% de superficie corporal quemada. -Si se dispone; utilizar solución RINGER Lactato o Solución Fisiológica. -Localizar una vena periférica de buen calibre y realizar venopuntura la mas gruesa posible, en una zona de piel sana. No colocar nunca vía central. - Retirar todas las ropas. - Evaluación rápida de la extensión de superficie quemada.- Valoración aproximada del peso del paciente.

Iniciar HIDRATACIÓN PARENTERAL. Aplicar la siguiente fórmula.

- 2 a 4 ml X porcentaje de superficie corporal quemada X Peso del paciente. El 50% pasar en las primera 8 horas. Los otros 50% restantes en las 16 hs.

subsiguientes. No deberá exceder el 10% del peso corporal

del paciente Profilaxis antitetánica.

DG de extensión y profundidad de las lesionesVerificar el estado de circulación y vitalidad de los miembros. (edemas y / o compresión, sobre todo en descargas eléctricas. Monitorear SV cada HORA las primeras 24 hs. Tratar de mantener el estado de conciencia, un ritmo urinario de 50 ml x hora,Presión sistólica no menor de 100 MmHg y función gastro-intestinal normal. Calmar el dolor: morfina a la dosis correcta, es el mejor analgésico para estos casos. o Diclofenaco 1 a 2 mg por Kg Protección gástrica con Ranititdina Antibióticos: amplio espectro si se sospecha contaminación, heridas abierta o compromiso respiratorio. Solicitar Rx de TÓRAX, EKG, ANÁLISIS DE SANGRE: especiales carboxihemoglobina y gases en sangre, electrolitos.

A) Lavado abundante con: - Solución Jabonosa de Iodopovidona. - Amonio cuaternario ( DG6) - Clorhexidine. - Agua y jabón de glicerina. B) Quitar toda la ropa y remover todo cuerpo extraño. C) Resecar flictenas con instrumental estéril. D) Lavado por arrastre con solución fisiológica o balneoterapia con agua corriente. E) Antimicrobianos Tópicos: cubrir todas las lesiones con: - Apósitos de Iodopovidona ( Pervinox) - Gasas Furacinadas (Furacín ) - Sulfadiazina argéntica. (Platsul A ) - Rifapmicina. (R ifocina)

En caso de quemaduras de tercer grado, en tórax o miembros, donde el proceso inflamatorio forma

Una coraza envolvente, dura, inextensible, se debe realizar en quirófano las correspondiente escarotomías y/o fasciotamias, para descomprimir y facilitar los movimientos respiratorios y la circulación respectivamente

Hay dos tipos de curaciones que podrán ser aplicadas, también, según el tipo de quemaduras ♥ Curación oclusiva. Si el tratamiento va a ser ambulatorio se deberán cubrir todas las lesiones con gasas con algodón (apósitos) que tendrán un espesor de mas de 5 cms que se renovarán cada 48 ó 72 horas. ♥ Curaciones expuestas son aquellas cuando el paciente es internado en una sala totalmente aislada. Se lo coloca sobre sábanas estériles en forma de carpa con una temperatura de 30ºC debiéndose, cambiar no menos de 2 veces por día. Se colocan antimicrobianos tópicos, complementándose con balneoterapia.

TRAUMA

El enfoque inicial está destinado a identificar amenazas para la vida y brindar el SOPORTE VITAL, previo al manejo definitivo. MUERTES PREVENIBLES

La Hora de Oro En la atención del traumatizado es frecuente hablar de la “hora de oro”, entendiéndose por tal, el tiempo máximo que debe transcurrir entre la producción del hecho traumático y la atención definitiva de la víctima, que se efectuará en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos.

Por los 10 MINUTOS DE PLATINO se entiende, el tiempo máximo que se debe estar con la

víctima, para la realización de la evaluación inicial buscando, identificar aquellas situaciones que implican una amenaza para la vida, como así también las maniobras salvadoras de vida en el sitio, antes del traslado.

VIA AEREA

¿Cómo está Ud? Ruidos

agregados? 1. MANUAL Extracción

cuerpos extraños Elevar mentón Desplazar

mandíbula hacia delante

CONTROL DE COLUMNA CERVICAL ¿Cuándo inmovilizar obligatoriamente?  Trauma por arriba de la clavícula  Paciente inconciente  Politraumatismo  Accidentes a alta velocidad.

RESPIRACIÓN

- MANEJO ASPIRACIÓN adecuada Nasotraqueal Orotraqueal OXIGENACION Fio2= 85 – 100% (12-15 l/min) Bolsa c/ mezcla enriquecida Máscara c/ efecto Venturi (45/50%) Tubo “T”

C. CIRCULACION Relleno Capilar Pulso T.A. Sistólica Color de la Piel SHOCK: Deterioro de la perfusión

tisular con aumento de la demanda de oxígeno