quemaduras atls y cenetec
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Quemaduras
Sergio Alan Garcia Sanchez
¿Por que es importante este tema?
Alta incidencia en países en vías de desarrollo
Alta tasa de mortalidad
Discapacidad
Altos costos de atención medico integral
Fisiopatologia
Lesiones difusas de tejidos blandos creados por
la transferencia aguda de energía destructiva
(térmica, eléctrica, química, radiación).
Esto ocurre cuando se expone la piel a > 44 C*
Evaluación del paciente quemado
Historia
Hora de quemadura
Lugar de quemadura:En lugares cerrados—>sospecha de quemadura por inhalación (CO)
¿Explosiones?Proyección del cuerpo causando lesiones internas y fracturas Ej. contusiones miocardicas, pulmonares y abdominales.
APP: ¿Diabetes?¿Hipertensión?¿Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal?¿Fármacos? ¿Alergias?¿Vacuna de tétanos?
Superficie Corporal Quemada
1%
1%
Profundidad de la quemadura
Grado 1: Superficial
Grado 2: De espesor parcial
Grado 3: De espesor completo
Grado 1 (Superficial)
Característica principal: -Afección epidermis (no deja cicatriz)-Signos: Eritema, dolor, ausencia de ampollas.-A veces brote de fiebre
Tratamiento: -NO requiere remplazo de liq intravenoso.-Mantener piel hidratada.-Poner telas húmedas.
Grado 2 (Espesor parcial)
Características: -Afección de dermis.-Signos: Hiperemia dermica, edema asociado y flictenas
(ampollas).-Sintomas: Hipersensibilidad dolorosa, incluso a corrientes de aire.-Apariencia de piel: húmeda, exudativa.-Superficie de piel: Al presionar blanco al soltar rojo.
Tratamiento:-Cubrir con gasas estériles húmedas.-Mantener vendaje oclusivo en quemaduras(con sabanas)—>alivia
dolor producido por roce de aire.
Grado 3 (Espesor completo)
Características:-Afecta la piel completa, aveces alcanza hasta
el músculo y/o hueso.-Apariencia de piel: oscuro, apariencia de cuero
o traslúcida, moteada o blanca como la cera.-Sintomas: Superficie indolora y seca.-Superficie de piel: roja incluso a la presión.
Gravedad de la quemadura
Se correlaciona con:
Temperatura
Concentración (quemadura localizada o generalizada)
Duración
Tipos de quemaduras
Por flama (fuego directo): las mas comunes
Por escaldadura
Por contacto
Por vapor
Por chispazo
Químicas
Por electricidad y radiación
Quemadura por escaldadura
Quemadura producida por liquido caliente o vapor.
Causas mas frecuentes:
Quemadura por contacto
Usualmente son quemaduras Superficiales:
Nuestros reflejos ayudan a evitar quemaduras graves
En lugares atipicos:-Ej. Genitales, gluteos, muslos, etc. -Sospechar de abuso en pacientes pediatricos y seniles.-Contactar a la trabajadora social.
Quemaduras por vapor
Por escaldadura
Topica casi siempre
Sospechar de edema de vias aéreas superiores y obstrucción
Quemadura por chispazo
Causado por explosion
Quemaduras químicas
Sustancias químicas que producen quemaduras:-Acidos-Alcalis: mas graves, penetran mas profundamente-Derivados del petróleo
Químico en polvo:1.-Cepillar polvo de la herida2.-Lavar completamente con agua abundante(ducha o manguera), minimo 20-30min.3.-Cubrir con cobertores limpios y secos—>evitar hipotermia.
Quemadura por electricidad
Manejo inmediato: -Atención de vía aérea y ventilación-Establecimiento de linea intravenosa-Monitoreo ECG-Colocación de sonda vesical—>¿orina obscura?—>Presencia de hemocromogenos—>tx de mioglobinuria.
Tratamiento:-Admón de líquidos—>al menos 100ml/hr de gasto urinario en adulto-¿Sigue orinando oscuro?—> admón 25gr de manitol inmediatamente.-Debe corregirse la acidosis metabolica con una perfusion adecuada y agregar bicarbonato de sodio—>alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en orina.
Complicaciones de lesiones térmicas
Rabdomiolisis: necrosis del tejido muscular esquelético—>liberación de componentes intracelulares(enzimas musculares y mioglobinas)—>sangre—>riñón (daño;insuficiencia renal aguda)
Disritmias cardiacas
Quemaduras en Hospitales Pediatricos
Enfermera-baño-bebe
En pacientes quemado sospechar:
Quemaduras de vía aérea superior y obstrucción.
Inhalación de partículas de carbon y de vapores
tóxicos>>>>>>>>traqueobronquitis química, edema y neumonía.
Intoxicación con Monóxido de Carbono.
Manejo:-Broncoscopia—> predecir:-Sindrome de Distres Respiratorio y -Necesidad de ventilación mecánica
Intoxicación con Monóxido de Carbono (CO)
Diagnostico:Historia de exposición a dicho compuestoSospechar cuando las quemaduras en recintos cerrados.Niveles basales de carboxihemoglobinaGasometria—>evaluación del estado pulmonar
Niveles de CO:20% no sintomas físicos20-30% dolor de cabeza y nauseas30-40% confusion mental40-60% estado de coma>60% muerte
CO:Tiene 240 veces mayor afinidad a hemoglobina que O2: desplaza al oxigeno engañando al oximetro.Vida media: 4 hrs
Tx temprano: Intubacion endotraqueal y ventilación mecánica Oxigeno a 100%
En lesiones por inhalación esta indicado traslado a un centro de quemados.
Antes del traslado
• Indicaciones de intubacion endotraqueal inmediata:
Si el tiempo de traslado se prolonga
Estridor
Quemaduras en cuello—>edema de los tejidos adyacentes—>compromiso de vias aereas.
Hospitales en Mexico para manejo de quemaduras
Hospital Ruben Leñero.
Hospital de Balbuena.
Hospital de Tacubaya: para pediatricos.
Tratamiento
Lineas intravenosas
Cualquier paciente con > 20% de SCQ—>Apoyo circulatorio con volumen.
Linea intravenosa de grueso calibre (catéter > a calibre #16)
Catéter en vena periferica grande: Preferibles extremidades superioresExtremidades inferiores: alta incidencia de flebitis y tromboflebitis sépticas en las venas safenas.
Presencia de piel quemada sobre vena accesible no impide la colocación del catéter.
Ringer Lactato(Regla de Parkland): primeras 24hrs de 2-4ml/kg/%SCQ en quemaduras de 2 y 3 grado—>Mantiene vol. sanguíneo y gasto urinario apropiado.Del total de la formula la 1 mitad en las primeras 8 hrs y la 2 mitad en las 16 hrs siguientes.
Meta: En paciente gravemente quemado es dificil medir TA, se prefiere volumen de orina.Adulto: 30-50ml de orina/ hrNiño: 1ml de orina/ kg/ hr (en niños < 30kg)
Control del dolor y Tratamiento inicial
Quemadura poco extensa: Paracetamol 15mg/kg/dosis via IV o VO o;Metamizol IV 20-40mg/kgAloe vera en quemaduras de 1 y 2 grado.
Quemadura extensa o profunda:Cloruro morfico 0.1 mg/kg via IV o;Fentanilo 1mgr/kg via IV si hay estabilidad hemodinamica.
Tratamiento LocalAislamiento estrictoDesbridamiento de ampollas integras o rotasContraindicación absoluta: punción externa de flictenasLavado con suero fisiológico.
VacunaToxoide tetanico si no ha sido vacunado en los últimos 5 añosGammaglobulina antitetánica en NO vacunados.
Nutrición
Nutrición Parenteral: temprana (dentro de las primeras 24hrs) con suplementos con Glutamina.
Disminuye:-Riesgo de infecciones, -Dias de ventilación mecánica,-Estancia intrahospitalaria—>Costos-Concentraciones de endotoxinas serias-Permeabilidad intestinal+Permite cicatrización temprana
Prevención de infecciones
No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibiotico.
Acticoat: tx tópico -Reduce colonización y previene contaminación por microorganismos.-Reducción de dolor
Biobrane
En quemaduras de 2 grado, ventajas:-Costo -Disminución de dolor instantaneamente-Acortamiento de instancia intrahospitalaria, muchas veces no hay necesidad de ingreso hospitalario.-Posibilidad de aplicación en centros de atención primaria.
Efectiva en lesiones de 2 o 3 grado < 15% SQC
Transcyte
Reduce necesidad de cambios de vendaje
Efectiva en lesiones de 2 o 3 grado < 15% SQC
Duoderm
Pr ime ra opc ión en quemaduras de espesor parcial en pediatricos por costos
Recomendaciones
Principio de urgencias:
>40% de superficie corporal quemada (SCQ):
Intubación (incluso si no hay quemadura en cara—>edema masivo facial por resucitacion).-Asegurar tubo endotraqueal—>esperar edema de vía aérea superior-Retrasar extubacion: después de 48hrs
Anestesicos para intubar vía IVKetamina: vida media corta, se usa mucho en niñosBenzodiacepinas
Manejo de edemas
Bibliografia
ATLS
Cenetec