COCHABAMBA - BOLIVIAESTUDIANTES:COTAA ANGULO ERICKACORTEZ ARISPE YAMIL ORASHALCRESPO HINOJOSA HENRY ALFREDOCRESPO ROCHA MARIA GISELACRUZ ANDRADE VERONICA MICAELACUCHALLO POZO KARENT CLAUDIADELGADILLO HINOJOSA LENY LILIANA

IDENTIFICAR E INICIAR EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE.1.-Obstruccin de la va area2.-Neumotrax a tensin3.-Neumotrax abierto4.-Trax inestable5.-Hemotrax masivo6.-Taponamiento cardiaco

IDENTIFICAR E INICIAR TRATAMIENTO DE LAS SIGUIENTES LESIONES DURANTE LA REVISIN SECUNDARIANeumotrax inestableHemotraxContusin pulmonarRuptura traqueobronquialLesin cardiaca por traumatismo cerradoRuptura traumtica de aortaLesin traumtica de diafragmaLesiones que atraviesan el mediastino

Paciente masculino de 40 aos de edad, conductor de taxi , sufre accidente carretero , impacto frontal contra vehculo de carga, al arribar la primera ambulancia el paciente se encuentra consciente y orientado.SIGNOS VITALES PA: 100/60 FC: 110 FR: 22 PULSO: 100 Durante la estabilizacin el paciente se empez a deteriorar , presenta dificultad respiratoria de instalacin sbita, cuando se arriba en la unidad avanzada (7 minutos despus de la primera unidad) el paciente se encontr inconsciente con reflejo nauseoso, no responde a estmulos dolorosos.SIGNOS VITALES: PA: 60/40 FR: 8 FC: 52 PULSO: 50 A la auscultacin : campo pulmonar derecho ausente y ruidos cardiacos normales.

CAL SERIA SU DIAGNOSTICO ?

QUE EXAMENES SOLICITARIA?

CUAL SERIA EL TRATAMIENTO?

Incidencia:

El trauma torcico constituye una causa significativa de mortalidad.Menos del 10% de las lesiones cerradas y 15% de las lesiones abiertas requieren toracotoma .La mayora de los pacientes puede ser tratado por tcnicas que estn al alcance de cualquier mdico.

Fisiopatologa:

LESIONES TORACICAS Acidosis metablicaHipoxia Hipercapnia Hipovolemia Alteracin pulmonar(R:V-P)) R. Presin intratorcica Neumotrax abierto. Neumotrax a tensin Hipoperfusin de tejidos Ventilacin inadecuada

Revisin primaria y tratamiento:

1.- El manejo del paciente debe consistir en:

Revisin primariaReanimacin de las funciones vitales Revisin secundaria detalladaCuidados definitivos

2.- Debido a que la hipoxia es la caracterstica mas grave de las lesiones torcicas.Las intervenciones tempranas se han diseado para corregirlas.3.- Las lesiones que amenazan la vida en forma temprana deben ser tratadas rpida y sencillamente.

4.- La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida se tratan a travs de un buen control de la va area o de la colocacin apropiada de una aguja y tubo torcico.5.- La revisin secundaria se ve influenciada por la historia de la lesin y un alto ndice de sospecha de lesiones especificas.

DEFINICIONETIOLOGIACLINICATRATAMIENTO1.OBSTRUCCION DE VIA AEREASituacin que impide la llegada de aire a los pulmones a causa de un obstculo en la va area Cada de la lengua Cuerpos extraos Ansiedad Respiracin ruidosa

2. NEUMOTORAX A TENSIONAcumulacin de aire en el espacio pleural que ocurre cuando entra aire a presin, pero no sale. Trauma penetrante Trauma contuso Dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensin Ingurgitacin yugular Desplazamiento del mediastino cianosis 3. NEUMOTORAX ABIERTOPresencia de una lesin abierta en pared toracica que pondr en comunicacin la cavidad pleural con el exterior Heridas penetrantes (cornada de toro) Dificultad respiratoria falta de aire

DEFINICIONETIOLOGIACLINICATRATAMIENTO4. TORAX INESTABLEOcurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto de la caja torcica. Trauma cerrado o contusin Asimetra Movimientos respiratorios anormales Dolor Crepitacin

5. HEMOTORAX MASIVOAcumulacin rpida de mas de 1500 ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica Herida penetrante Trauma cerrado Estado de choque Ausencia de murmullo respiratorio Matidez a la percusin 6.TAPONAMIENTO CARDIACOAcumulacin de sangre en el espacio pericardico Lesiones penetrantes Lesiones cerradas De la presin venosa Disminucin de la presin arterial Ruidos cardiacos apagados

III.TORACOTOMA PARA REANIMACINPacientes con LESIONES PENETRANTES del traxVentilacinmecnicaIntubacinendotraquealRestitucin delVolumen intravascularToracotoma de reanimacininmediataCon actividad elctrica miocrdicaSin pulso

III.-TORACOTOMA PARA REANIMACINMANIOBRASTERAPUTICASADICIONALESColocacin de una pinza Vascular a travs de laAorta descendenteMasaje cardiacoabiertoControl directo de una Hemorragia exanguinanteintratorcicaEvacuacin deSangre del pericardio

IV.- REVISIN SECUNDARIA: LESIONES TORCICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDAMonitorizacin Con ECGExamen fsicocompletoMonitorizacin conOxmetro de pulsoPlaca de torxEn posicin de pieGases arterialessanguneosREVISION SECUNDARIA

IV.- REVISIN SECUNDARIA: LESIONES TORCICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDALESIONES LETALES:1.- Neumotrax simple2.- Hemotrax3.- Contusin pulmonar4.- Lesiones del rbol traqueobronquial5.- Lesiones cardiacas cerradas6.- Ruptura traumtica de la aorta7.- Lesiones traumticas del diafragma8.- Lesiones que atraviesan el mediastino

IV.- REVISIN SECUNDARIA: LESIONES TORCICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

IV.- REVISIN SECUNDARIA: LESIONES TORCICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

IV.- REVISIN SECUNDARIA: LESIONES TORCICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

Ruptura traumticade la aorta

Es una causa comn de muerte sbitaLos pacientes tienden a sufrir una laceracin incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta y con la continuidad se mantiene por una capa de adventicia intacta o un hematoma contenido

Los signos radiolgicos que suelen indicar una posible lesin valvular que pueden estar presentes son:

Ensanchamiento del mediastinoObliteracin del botn articoDesviacin de la traquea a la derechaObliteracin del espacio de la arteria pulmonar y la aorta (obscurecimiento de la ventana aortopulmonar)La depresin del bronquio principal izquierdoLa desviacin del esfago (tubo nasogstrico) hacia la derechaEnsanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento de las interfases paravertebrales Presencia de una franja apical pleural (gorra apical)El hemotrax izquierdo Fracturas de la 1 o 2 costilla o del omoplato

Figura 1. Placa de trax previa al ingreso. Se encuentra francoensanchamiento mediastinalFigura 2. Se aprecia ruptura artica contenida, adems dehemotrax izquierdo.

RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA

Diagnostico:La angiografa ;mtodo de eleccinel ecocardiograma transesofgicoLa TC consume mucho tiempoFigura 4. Angiografa transoperatoria, en la cual se localizsitio de ruptura para colocacin de endoprtesis.Figura 5. Angiografa posterior a colocacin de endoprtesis,en la que no se identific endofuga

Figura 6. Angiotomografa computarizada donde puede apreciarse la endoprtesis

RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA

TRATAMIENTOConsiste en la reparacin primaria de la aorta o la reseccin del rea traumatizada y colocacin de un injerto

LESIONES TRAUMTICAS DEL DIAFRAGMA

mayor frecuencia en el lado izquierdo El trauma cerrado grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniacinEl trauma penetrante pequeas perforaciones que pueden tomar tiempo, para desarrollar hernias diafragmticas

LESIONES TRAUMTICAS DEL DIAFRAGMA

Esta lesin se mal interpreta con:Elevacin del diafragma, dilatacin gstrica aguda, neumotrax loculado, hematoma subpulmonarSi se sospecha de una laceracin del lado izquierdo del diafragma se debe colocar SNG

LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO

El diagnostico :examen clnico cuidadoso Rx de trax; lesin penetrante en uno de los hemitrax orificio de salida un proyectil alojado en el hemitrax contralateral La consulta quirrgica es obligatoria

LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO

Pacientes hemodinmicamente inestablesSe debe colocar tubos de toracostomiaAmbos pulmones deben ser preparados para toracotoma se inicia del lado en donde existe mayor perdida de sangreEn los pacientes con enfisema mediastinal sospechar de una: lesin esofgica o del rbol traqueobronquial

TORACOTOMIA DE REANIMACION Y LAPAROTOMIA EXPLORADORA POR LESION TORACOABDOMINAL

LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO

Pacientes hemodinmicamente establesevaluar para excluir una lesin vascular, traqueobronquial o esofgica Si durante la evaluacin no quirrgica ,el paciente presenta datos de inestabilidad hemodinmica, se debe considerar la asociacin de otras lesiones

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORACICAS

FRACTURA COSTAL Y NEUMOTORAXASFIXIA TRAUMATICA

FRACTURAS COSTALES, ESTERNON Y ESCAPULA

COSTILLAS 10 a12COSTILLAS 4 a 9COSTILLAS 1 a 3

FRACTURAS COSTALES, ESTERNON Y ESCAPULASon generalmente el resultado de un golpe directo Debe tenerse en cuenta lesiones cardiacas en caso de fractura esternalOcasionalmente esta indicada la reparacin quirrgicaLa dislocacin posterior esternoclavicularDesplazamiento de la cabeza clavicular hacia el mediastinoRequiere una reduccin inmediata

FRACTURA ESTERNALFRACTURA ESCAPULARFRACTURA CLAVICULARFRACTURA COSTAL

FRACTURAS COSTALES, ESTERNON Y ESCAPULA

FRACTURAS COSTALES, ESTERNON Y ESCAPULAANESTESIA EPIDURALADMINISTRACION DE ANALGESICOS SISTEMICOS

BLOQUEO INTERCOSTALSe usa en dolor postraumtico o postoperatorioSe utiliza un bolo de 20ml de bupivacaina al 0,5% con adrenalinaLa aguja se inserta 7 cm de la lnea media en el ngulo axilar

Figura 1. Bloqueo del nervio intercostal. El abordaje debe hacerse buscando el paquetevasculonervioso, en el borde inferior de la costilla superior de las dos que delimitan el espacio

RUPTURA ESOFAGICA POR TRAUMA CERRADO

RUPTURA ESOFAGICA POR TRAUMA CERRADOCUADRO CLINICO

RUPTURA ESOFAGICA POR TRAUMA CERRADOTRATAMIENTO

OTRAS INDICACIONES PARA INSERCION DE UN TUBO TORACICO

PELIGROS LATENTESNeumotrax simple que progrese hacia un neumotrax a tensinEvacuacin incompleta de un hemotorax simple en un hemotorax coagulado y si se infecta a un empiemaAB

PELIGROS LATENTESLesin diafragmtica con compromiso pulmonar o atrapamiento o estrangulacin de contenido de la cavidad peritonealPuede producir ruptura temprana de un hematomaCon muerte intrahospitalaria por exanguinacinCD

PELIGROS LATENTESSubestimar en trauma cerrado la gravedad de la lesinSubestimar la fisiopatologa de las fracturas costalesFE

IDENTIFICACION RADIOLOGICA DE LESIONES TORACICASRevision inicial de radiografias de torax

A: Verificar si la radiografia es la correctaB: Evaluacion de patologia sospechadaC: Utilizar hallazgos clinicos para enfocar revision de placa toracica

II Traquea y bronquiosA: Evaluar la presencia de aire intersticial o pleuralB: Evaluar laceraciones de traquea C: Evaluar disrupcion bronquial

III. Espacios pleurales y parenquima pulmonarA: EspaciopleuralHemotorax Neumotorax

B: Parenquima pulmonarEvaluar los campos pulmonares buscando infiltrados que pueden sugerir una

Contusion pulmonar2. Hematoma 3. Aspiracin

IV MediastinoEvaluar la presencia de sangre o aire que pueden desplazar las estructuras mediastinalesEvaluar signos radiologicos asociados con una lesion cardiaca o una lesion vascular mayor

El aire o sangre en pericardio puede dar como resultado un crecimiento de silueta cardiaca

2. Ruptura aorticaEnsanchamiento del mediastino

V. DiafragmaEvaluar cuidadosamente el diafragmaElevacion del diafragmaDisrupcion Una pobre identificacion debido a sobreposicion de liquidos

radiopacidad de hemitorax izquierdo, velamiento del seno costofrnico izquierdo, con elevacin del diafragma izquierdo

Desviacion del diafragma

Sugerencias para radiografas del trax

Insuficiencia respiratoria sin hallasgos RxLesion del SNC, aspiracin, asfixia traumaticaFractura costalNeumotorax, contusion pulmonarFractura de las primeras 3 costillas o fractura- dislocacion esternoclavicularLesion de vias aereas o grandes vasosFractura costa 9 a 12Lesion abdominal2 o + frac. Costales en 2 o +mas lugaresTorax inestable o contusion pulmonarFractura de escapulaLesion de grandes vasos , plexo braquial ocontusion pulmonar Fractura del esternonContusion cardiaca

Ensanchamiento del mediastinoLesion de grandes vasos, columna toracica o frac de esternon

Gran neumotorax o fuga aerea persistente despues de colocar un tubo torcicoRuptura bronquialAire en el mediastinoDisrupcion del esofago, lesion traqueal, neumoperitoneoPatrn de aire digestivoen el torax Ruptura del diafragmaNiveles hidroaereos en el toraxHemoneumotorax o ruptura del diafragmaRuptura del diafragmaLesion de visceras abdominalesAire libre subdiafragmaticoRuptura de viscera hueca

Evalu trax y estado respiratorioAdministre O2 alto flujoIdentifique 2do espacio intercostal, lnea media clavicularAplique antispticoAnestesie localmenteColoque al pc en posicin verticalManteniendo el dispositivo que obstruye la luz, inserte un cateter sobre la aguja (2 pulgadas a 5 cm de largo) en la piel, penetrando el espacio intercostal

Puncione pleura parietalQuite el dispositivo que ocluye la luz y escuche un escape sbito de aireQuite la aguja y coloque el dispositivo que sella el catter Si es necesario hacer preparacin para colocacin de tubo torcicoConecte tubo torcico a un frasco de agua (sello de agua) retire el catterObtenga una radiografa de trax

Hematoma localNeumotraxLaceracin pulmonar

Determine rea de insercin, nivel de la tetilla (5to espacio intercostal) anterior a la lnea medio axilarLimpie con antisptico y cbralo Aplique anestesia local a la piel y periostioHaga incisin transversal 2 a 3 cm del sitio predeterminado y diseque el tejido celular subcutneoCon una pinza puncione pleura parietal e introduzca dedo evitando lesin de rganos, y liberando adherencias o cogulos

Coloque pinza en parte proximal del tubo y avncelo en el espacio pleuralBusque la presencia de vapor dentro el tubo torcico durante espiracin Conecte la parte distal del tubo de toracostoma a un drenaje con sello de aguaFije el tubo a la piel mediante suturaColoque un apsito y fije el tubo al trax con tela adhesivaObtenga un radiografa de traxObtenga gases en sangre arterial y/o oximetra de pulso

Laceracin o puncin de rganos intratorcicos o abdominales Producir una infeccin pleural empiemaDao a la arteria, vena, nervio intercostalPosicin incorrecta del tubo intra o extra torcicaEnfisema subcutneoReaccin alrgico o anafilctica a la preparacin quirrgica o anestsico

Monitoreo de signos vitales y toma de ECG antes, durante y despus del procedimientoLimpie con antisptico reas xifoidea y subxifoidea Aplique anestesia localUtilice aguja 16 o 18 (6 pulgadas o 15 cm) o mayor cubierta de plstico, la que se une a la jeringa vaca de 35 ml fija a una llave de 3 vasEvalu al pc por cualquier desviacin del mediastino que este empujando al corazn

Puncionar piel en ngulo de 45, 1 a 2 cm por debajo del borde izq de la unin condroxifoideaAvance cuidadosamente la aguja en direccin ceflica, dirigiendo hacia la escapula izq.Cuando la punta penetra al saco pericardico lleno de sangre, deber extraer la mayor cantidad posible de sangre no coaguladaLa aguja debe ser retirada cuidadosamenteDespus que la aspiracin ha terminado se retira la jeringa, dejando cerrada la llave de 3 vasAsegure el catter en su lugar

Aspiracin de sangre del ventrculo Laceracin del epicardio o miocardio ventricularesLaceracin de una arteria o vena coronariasProduccin de un nuevo hemopericardio secundario a laceracin de arteria o vena coronarias y/o del epicardio o miocardio ventricularFibrilacin ventricularNeumotrax Puncin de un vaso mayorPuncin del esfago con mediastinitis subsecuentePuncin del peritoneo peritonitis o un aspirado falso positivo

CASO CLINICONEUMOTORAX A TENSION

NINGUNO (CLINICA)

INSERCION DE AGUJA EN 2DO ESPACIO INTERCOSTAL, TUBO TORACICO

ELEVACION DEL MENTN CANULAS OROFARINGEASINTUBACION ENDOTRAQUEAL Volver

TRATAMIENTO INICIALDESCOMPRESION INMEDIATAInsercin de una aguja gruesa en el 2 espacio intercostal lnea medio clavicular

TRATAMIENTO DEFINITIVOInsercin de un tubo torxico en el 5 espacio intercostal lnea axilar anteriorVolver

Parche oclusivoOcluir el defecto con un vendaje estril oclusivo asegurando 3 lados con tela adhesivaColocacin de un tubo torxico Tubo de drenajedistanteVolver

INSPIRACIONESPIRACIONTRATAMIENTO Administracin de oxigeno hmedo Reanimacin con lquidos endovenosos Ventilacin adecuada Suministrar analgesia para mejorar la ventilacin Volver

TORACOTOMIAEVACUACION DE MAS DE 1,500CCPERDIDA CONTINUA DE 200ML/ POR 2 A 4 HRSRestitucin del volumen sanguneo Descomprensin de la cavidad torcica DRENAJE (AUTOTRANSFUSION)RESTITUCION EVSIMULTANEOVolver

Pericardiocentesis Volver

TRATAMIENTONEUMOTORAX SIMPLEColocacin de un tubo torcicoen el 5to espacio intercostal, lnea axilar anteriorVOLVER

TRATAMIENTOHEMOTORAXColocacin de un tubo torcico de grueso calibre Si se obtienen de manera inmediata ms de 1500 ml de sangre Drenaje de ms de 200 ml por hora por 2 a 4 horas Si persiste la necesidad de continuar con transfusiones de sangreEXPLORACIN QUIRRGICAVOLVER

TRATAMIENTOCONTUSIN PULMONARIntubacin endotraqueal y ventilacin mecnica Dentro la primera hora despus de la lesin. Oxmetro de pulso Gases arteriales ECG Equipo de ventilacin apropiadoTRATAMIENTOOPTIMOVOLVER

TRATAMIENTOLESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIALConsulta quirrgica inmediataNeumotrax asociadoA una fuga area persistente A travs del tubo de toracotomaColocacin de ms de un tubo torcicoDistorsin anatmica por un hematomaParatraqueal, lesiones orofarngeasAsociadas o lesiones del mismo rboltraqueobronquialINTUBACIN DEL BRONQUIO PRINCIPAL DEL LADO OPUESTO A LA LESIONVOLVER

DIAGNOSTICOCONTUSION MIOCARDICA

Secuelas clnicas:

Slo mediante inspeccin directa del miocardio lesionado.hipotensinTaquicardia sinusalinexplicableAnormalidades en el ECGAnormalidades en la motilidad de la pared Cardiaca en el ecocardiograma bidimensionalMltiples contraccionesVentriculares prematurasFibrilacin auricularBloqueo de rama (derecha)Cambios del segmento ST

TRATAMIENTOCONTUSIN MIOCARDICA

Reposo absolutoOxigenoterapia o respiradorVOLVER

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