columna atls 2014
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Dra. Treminio MG
Tutor Dr. Dávila
Emergenciologo
Es aquella lesión de la columna asociada a una lesión
neurológica que puede comprometer la medula espinal,
raíces o cauda equina.
OBJETIVOS
Reconocer la gravedad del TRM
Importancia de su prevención
Manejo por el médico general
Epidemiologia
Incidencia: 50 a 60 por millón que sonhospitalizados.
Causas: Accidentes de tránsito: 76%
Caidas (incluidos accidentes de montañanatación): 17%
Accidentes laborales: 7%
La edad media es de 35 años.
Relación hombre/mujer: 3/1
Mortalidad media: 10%
y
Trauma raquimedular pediátrico (TRMP) Región mas afectada columna cervical. (80%).
1/3 lesiones neurológicas.
76% lesiones incompletas. La mortalidad es muy alta en pacientes pediátricos con
luxación atlantooccipital
Niños < de 10 años.
•Accidentes por vehículo de motor (pasajero, peatón, ciclista).
•Caídas.
Niños > de 10 años.
•Accidentes automovilísticos.
•Lesiones relativas al deporte. (futbol, clavadismo, lucha libre, gimnasia.)
Etiología
10% de los pacientes con una lesión de
columna cervical, tiene una fractura no
contigua de la columna vertebral.
El 5% de los pacientes con TEC
tienen lesión de columna asociada.
Región cervical ≈ 55%
Región torácica ≈ 15%
Unión toracolumbar ≈ 15%
Lumbosacra ≈ 15%
CURVATURAS DE LA COLUMNA
Curvatura primaria
La Vertebra: ANATOMÍA
Ligamentos
La Medula Espinal:
ANATOMÍA
EXAMEN SENSORIAL
1. C5 sobre deltoides
2. C6 dedo medio
3. C7 pulgar
4. C8 meñique
5. T4 pezón
6. T8 v apéndice xifoides
7. T10 ombligo
8. T12 sínfisis del pubis
9. L4 superficie medial de la pierna
10. L5 espacio entre 1 y 2 dedo
11. S1 borde lateral de pie
12. S3 tuberosidad Isquiática
13. S4 Y 5 región peri anal
DERMATOMAS
MIOTONOS
Cada nervio inerva mas de un
musculo y cada musculo es
inervado por mas de una raíz.
MIOTONOS
• C5 - Deltoides
• C6 - extensores de la muñeca
• C7 - extensor de codo --tríceps
• C8 - flexores de dedo medio –F. profundo de los dedos
• T1 - abductores del meñique ---Abductor propio del 5 dedo
• L2 - flexor de la cadera –psoas iliaco
• L3 - extensores de la rodilla --cuádriceps
• L4 - dorsiflexores del tobillo –tibial anterior
• L5 - extensores del 1 dedo del pie
• S1 - flexores plantares del tobillo ---gemelos y soleo
CLASIFICACIÓN DE LA LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
Nivel: es el segmento mas
caudal con función motora y
sensitiva conservada en forma
bilateral. Lesiones por arriba de
la T-1 resulta en Cuadriplejia, y
por de bajo e paraplegia.
Las lesiones de la medula espinal pueden ser clasificadas
de acuerdo a:
Gravidad del déficit
neurológico: paraplegia
incompleta y completa;
Cuadriplejia incompleta y
completa.
LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA
ESPINAL
Las lesiones de medula espinal pueden ser:
En la actualidad, se estima que la lesión primaria define el pronostico de recuperación
funcional neurológica
Primarias, por rupturas mecánicas,
compresión, contusión, rotación o
avulsión de los elementos neurales.
Estas lesiones usualmente ocurren con
fracturas y/o dislocación de las
vértebras.
Las lesiones penetrantes debido a
proyectiles por arma de fuego, arma
blanca, y más frecuentemente el
desplazamiento de los huesos
fracturados causan lesiones primarias
en la medula espinal.
Mecanismos primariosMecanismos
segudarios
FISIOPATOLOGIA
Por la presencia de mecanismos primarios y segundarios de lesión,
el daño medular postraumático evoluciona en dos etapas:
Compresion
Deformacion
Contusion
Proyectiles, etc..
Hipoxia por depresion resp.
Hipotension arterial
Vasoespasmo
Cascada bioquimicas
Se generan posteriormente
por efectos sistémicos y local
del impacto inicial
Son los que se producen en el
momento del del impacto.
TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES
Sobrecarga axial
Flexión
Extension Distración
Flexión Lateral
Rotación
hiperextensión
Movimiento posterior excesivo
de la cabeza o cuello.
hiperflexion
Movimiento anterior excesivo de la
cabeza sobre el tórax.
Excesiva rotación del torso o cabeza y
cuello, moviéndose de un lado contra el
otro.
El peso de la cabeza o pelvis, son
trasladado hacia el cuello o pelvis.
Rotación
Compresión
Flexión lateral
Fuerza directa lateral sobre la
columna vertebral
Estiramiento excesivo de la columna
y medula espinal.
LESIONES PENETRANTES
Más frecuentes causadas por:
Arma de fuego
Por arma blanca.
Si la lesión pasa a través del canal vertebral ocorre déficit
neurologico completo.
Las lesiones de la medula son generalmente estaveis, a menos
que o proyectil destruya una porción de la vertebra.
Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por:
Ruptura de la arteria
Trombosis
Hipoperfusión debido a estadode shock
Son las mayores causas de lesionessecundarias a la medula espinal.
LESIONES SEGUNDARIAS DE MEDULA
ESPINAL
Puede haber lesión medular sin daño de la columna.
Luxación Atlanto-occiptal
Se considera una lesión fatal, ya que
se asocia a lesión severa del bulbo.
Es más frecuente en niños debido a
inmadurez osteo-ligamentaria de la
charnela occipito-cervical.
TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES
Las fracturas del atlas y el axis se producen por un
golpe en el cráneo o por una desaceleración del torso.
Fractura del Atlas (C-1)
TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES
FRACTURA ESTALLIDO O DE JEFFERSON
Representan 5%
40% asociado con Fractura del axis (C-2);
Frecuente en golpes de frente con el parabrisas y en golpes de la
cabeza contra el fondo de una piscina al caer desde altura
Provoca dolor y limitación de la movilidad (sobre todo extensión)
Lesiones medulares a este nivel son poco frecuentes (de producirse
causarían la muerte inmediata)
Rx. transoral: desplazamiento > 7 mm de las masas laterales del
atlas respecto al axis.
Subluxación Rotatoria de C-1
Mayor frecuencia en niños;
Puede ocurrir después del
trauma, IRA o en artritis
reaumatoide.
El paciente se observa con una
tortícolis.
El paciente no debe ser forzado
a reducir la rotación, debe ser
inmovilizado.
TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES
Fractura de C2
(Fx. De Hangman o del ahorcado)
Fx bilateral de partes posteriores afectando a los agujeros
de conjunción con luxación del cuerpo de C2 sobre C3.
Debe realizarse Rx y TAC
Tratamiento: Reducción cervical a posición neutra +
inmovilización; a veces precisa osteosíntesis quirúrgica.
FRACTURA DEL AXIS (C2)
Fractura-avulsión del extremo de la apófisis odontoides (tipo 1) por
flexión lateral - distracción.
Fractura del cuello de la apófisis odontoides (tipo 2) por flexión
lateral-compresión
Fractura horizontal del cuerpo del axis por flexión (ex tipo 3
odontoides)
Las fracturas odontoides representan el 14% de todas las fracturas
cervicales.
Fractura del ahorcado o ColgadoEs la fractura de los elementos posteriores de C2
FRACTURA C3-L5
Una fractura de C-3 es poco común,
Frecuentes las luxaciones pudiendo provocar compromiso de la médula espinal
Mecanismo lesional:
1. Compresión vertical: sobre todo en C5
2. Extensión: lesión del ligamento longitudinal anterior con o sin Fx de la cara
anterior de los cuerpos vertebrales
3. Flexión: sobre todo C5-C7
Exploración física debemos buscar:
1. Contusiones o abrasiones en cabeza, cara y cuello (su presencia nos orienta
sobre el mecanismo lesional)
2. Puntos dolorosos en apófisis espinosas, limitaciones a la movilidad y
contractura muscular
3. Exploración neurológica es esencial y debe ser repetida en las primeras 24
horas (sobre todo si existen lesiones neurológicas incompletas)
Cuando esta cercano, la vertebra se
aplasta y causa un estallido (burst).
Es mas frecuente cuando la postura
es lordotica, porque favorece los
momentos flexores.
Cuando esta muy delante, se genera
momento flexor asociado a un
distracción, que produce la fractura
Chance.
El rasgo de fractura compromete de
el cuerpo vertebral, con un rasgo
horizontal generalmente ubicado en
mitad de su espesor (fractura de
CONT… FRACTURAS C3-L5
SINDROME DE LATIGAZO CERVICAL
Es la lesión de un movimiento brusco
de aceleración-desaceleración. Se da
en accidentes de tráfico.
Clínica
1. Dolor cervical.
2. Contractura paravertebral refleja y
rigidez
*Radiculitis cervical: dolor cervical
irradiado a mandíbula, hombros y
tórax con o sin parestesias
*Contusiones cerebrales: confusión,
cefalea, desontientación temporo-
espacial.
*Síntomas psiconeuróticos: fatiga,
ansiedad, irritabilidad,…
*Lesiones lumbares.
*Hernia discal.
Fraturas de la columna toracica (T-1 a T-10)
• Sobrecarga axial
• Fractura son estableLesiones en cuña por compresion anterior
• Compresión axial vertical real
• InestableLesiones por estallamiento
• Fracturas transversas del cuerpo vertebral
• Se asocia a lesiones retroperitoniales y abdominales
• Inestable
Fractura de Chance
TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES
• Flexión extrema o a un traumatismo cerrado
• Raras en región toracica y lumbar
• Inestable Defict completa .Fracturas-luxaciones
Fracturas de la Unión Toracolumbar (T-11 a L-1)
Combinación de
hiperflexión y rotación
asociado a caída de
altura y uso cinturon
de seguridad; Son
inestables.
Una lesión a este nivel
produce disfunción
vesical e intestinal y
disminuye la
sensibilidade y la fuerza
de las extremidades
inferiores.
TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES
fratura explosão T12. (A) Radiografia AP demonstra aumento da distância
interpedicular (marca de linhas pedículos T11 a L1). (B) radiografia lateral mostra
compressão vertebral e convexidade cortical posterior (linhas interrompidas).
Tipo III: cinturón de seguridad
El síndrome medular completo esta
caracterizado clínicamente por la
perdida completa de sensibilidad y
motricidad por debajo de la lesión.
El síndrome incompleto tiene
hallazgos neurológicos variables
como perdida parcial de la
sensibilidad y/o motricidad por
debajo de la lesión:
SINDROME DE LESIONES DE LA
MEDULA ESPINAL
El síndrome medular puede ser completo o incompleto:
Síndrome central
Síndrome anterior
Síndrome de Brown-Sequard
El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.
2
1
SINDROME DE CORDON
ANTERIOR
Perdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la lesión
Hay una parálisis motora completa
Se preserva la sensación de la columna posterior:
Sentido de tacto
Sentido de posición
Sentido de vibración
Columnaposterior
FascículoCorticoespinal lateral
Fascículoespinotalamico
SINDROME DE CORDON CENTRAL
Existe un trastorno motor más
acentuado en las extremidades
superiores que en las inferiores
Siempre se encuentra una retención
de orina
Se presentan disestesias (sensación
de quemadura en las manos o
brazos)
Los trastornos sensitivos están
relacionados con la severidad de la
lesión
Se trata de una hemiseccion de la medula y se caracteriza
por:
CONTRALATERAL
Perdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de la lesión.
IPSOLATERAL
Perdida de la función motora y de sensación de vibración posicional
1 2
SINDROME DE BOWN SEQUARD
Dr. Erilien Cherilus
Síndrome de Brown-Sequard
Medula espinal
Raíz nerviosa
Vértebra cervical
Perdida de dolor y temperatura
Perdida de función motora
Lado del cordón lesionado
SHOCK MEDULAR
En el shock neurogénico se presenta la triada de:
NOTA: Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo
del nivel D6.
1
2
3
Bradicardia
Hipotensión
Vasodilataciónperiférica
CLINICA
Hallazgos del examen clinico-neurologico:
Dolor en el cuello con irradiación a los miembros
Hematomas cráneo-faciales, cervicales o lumbares.
Paro respiratorio
Priapismo.
Cuadriplejia
CONT… CLINICA
Hipotensión con bradicardia.
Globo vesical.
Hipotonía del esfínter anal.
Parestesia
Signo de Beevor: ascenso del ombligo al
contraer el abdomen.
Fractura de sacro
1% de todas las Fxs. de la col. vertebral.
I Región del ala
II Región de los agujeros sacros.
III Región del conducto sacro central
FRACTURA DE SACRO
Inmovilización para prevenir, mayor daño medular.
Resucitación medica agresiva para reducir la isquemia medular.
Terapéutica farmacológica como protección neural
Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal.
Estabilización espinal y descompresión medular para permitir la rehabilitación y facilitar la recuperación
TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento actual de la compresión medular traumática se
apoya en el diagnostico precoz y comprende:
ATENCION PREHOSPITALARIA
La meta del personal de los sistemas
de emergencia es la establecer el
diagnostico e iniciar el tratamiento
para evitar una mayor lesión
neurológica debido a los
movimientos de las vértebras
lesionadas o lesiones secundarias
por efectos de la inestabilidad
vascular o insuficiencia respiratoria.
Cuatro personas para hacer la rotación en bloque
DIAGNOSTICO
Examen clínico y neurológico
La radiología simple
Las neuroimagenes (TC y RM)
Una vez estabilizado el paciente comienza la evolución diagnostica
mediante:
EXAMEN NEUROLOGICO
En el examen neurológico de un paciente con una Compresión traumática
es importante determinar:
El nivel de compromiso motor a través de la exploración de determinados músculos o grupos musculares, graduando la fuerza en
una escala de 0 (sin función) a 5 (función normal).1
El nivel de afectación sensitiva. A través de la exploración en cada dermatoma de la presencia, disminución o ausencia de sensibilidad al
dolor y al tacto.2
El grado de deterioro neurológico (completo o incompleto) por medio de la escala de Frankel modificada.3
El tipo de síndrome compresivo ( medular o radicular): central, lateral, anterior, posterior, cono o cola de caballo. Los de peor pronóstico son
el anterior y el de cono.4
ClasificaciónTodo paciente con TRM debe ser clasificado al ingreso. Existen dos escalas de clasificación: la clasificación de la
Asociación Americana de Injuria Espinal (ASIA) y la clasificación de Frankel que fue publicada para evaluar
inicialmente los pacientes con fracturas dorso-lumbares y es esencialmente una clasificación pronóstica (tablas 1,2).
Tabla 1 . Clasificación de ASIA .:: GRADO A: Lesión completa: Compromiso motor y sensitivo que incluye S4-S5.
.:: GRADO B: Lesión incompleta: La sensibilidad está conservada incluyendo S4-S5. No hay función motora.
.:: GRADO C: Lesión incompleta: Función motora conservada por debajo de la lesión hasta un grado de fuerza
menor de 3.
.:: GRADO D: Lesión incompleta: Función motora conservada por debajo de la lesión con un
grado de fuerza mayor de 3.
.:: GRADO E: Normal: Función motora y sensitiva conservada.
Tabla 2: Clasificación pronóstica en grados de Frankel.:: A Lesión motora y sensitiva completa
.:: B Lesión motora completa con alguna percepción de sensibilidad
.:: C Función motora presente, pero inútil para el paciente
.:: D Función motora parcial pero útil
.:: E Función motora y sensitiva normal
Hoja clasificación neurológica normalizada de la American Spinal Injury Association (ASIA)
CLASIFICACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
PUNTUACIÓN RESULTDO DEL EXAMEN
0 parálisis total
1 contracción visible o palpable
2 eliminando gravedad
3 contra gravedad
4 completo pero < fuerza
5 fuerza normal
NT no examinable
TRATAMIENTO MEDICO
Si se confirma la presencia de una lesión medular dentro de
las 8 horas de producida, se administra.
Corticoesteroides (metilprednisolona).
Manitol, diurético osmótico.
Tratar la luxación en caso existe.
Evaluar la extensión del daño.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Fracturas estables
Uso inmovilizacion externa
Reposo
TRATMIENTO QUIRURGICO
Hay 2 indicaciones:
- Progresion de deficit neurologico.
- Luxación con deficit neurologico parcial
Esta se realiza sobre todo, para evitar las
complicaciones medicas ( sepsis, embolia
pulmonar, bronneumonia, etc…),
segundarias a la inmovilización
prolongada, que aumenta la morbilidad.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se realiza en todas las
lesiónes mayores que
requieren descompresión
y estabilizacion.
La indicación es
perentoria en Fxs. por
estallido con compromiso
neurológico,
especialmente cuando
este es parcial y
progresivo.
Columna Cervical, Columna Toracica y Lumbar
Indicada en los pacientes
politraumatizados que tenga
dolor en la línea media del
cuello, dolor a la palpación,
déficit neurologico o
alteración del nivel de
conciencia.
Diagnosticar fracturas
o HUESOS :
o ESPACIO DE TEJIDOSBLANDOS: aumento delespacio prevertebral>5mm opuesto a C3,aumento del espacio entreapófisis espinosas
Identificar lesiones asociadas
Disminución del canal vertebral
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Indicaciones
Necesidad definitiva si alguna está presente: Dolor en llnea media
Estado mental anormal
Cualquier Pacientes
Pacientes
anormalidad en examen neurológicointoxicados
con lesiones que pueden distraer
Considerar seriamente en todo Osteoporosis severa
Artritis
Espondilitis Anquilosante
Enfermedad Metastásica.
paciente con:
Rx
Criterios NEXUS
No
No
No
déficit neurológico
dolor en la llnea media
intoxicación
cervical
Nivel de conciencia normal
Ausenciapaciente.
de un dolor que distraiga al
Evaluación de la Rx Lateral
Alineación.
Bones (huesos).
Carillas articulares y cartllagos decrecimiento.
Discos intervertebrales.
Espacios predental y prevertebral.
VPN: 98%
A.
B.
C.
D.
E.
A. Alineación
4 columnas lordóticas:
Margen anterior de loscuerpos
Margen posterior de loscuerpos
Llnea espinolaminar
Procesos espinosos
B. (Bones) Huesos
Mire alrededor de cada hueso. Busque posibles fracturas
La medida del cuerpo de lavértebra debeser el mismo del muro anterioral posterior.2 mm de diferencia en alturaentre vértebras. Busque
diferencias enla densidad del hueso.
C. Cartllagos
Las caras de unión de lascarillas articulares superior de la
vértebra inferior y cara inferior
de la vértebra superior deben
formar llneas paralelas.
Buscar llneas de fractura en
lineas articulares y pedlculos.
Tener en cuenta que las
placas de crecimiento puedensimular una fractura
D. Discos intervertebrales
Los espacios deldisco intervertebraldeben ser iguales.
E. Espacios predental y prevertebral
El espacio predental
no debe ser mayor de
3mm en adultos.
Espacio10mm
Espacio5-7mm
Espacio22mm
nasofarlngeo (C1)
retrofarlngeo (C2-C4)
retrotraqueal (C5-C7)
Radiologia
• Accesible
•Barata
•Rápida
1ª Elección
COLUMNA CERVICAL
1.Atlas 7. C7
2.Axis 8. Apófisis espinosa prominente
3.C3 9. Arco posterior del atlas
4.C4 10. Fosa cerebelosa
5.C5 11. Maxilar inferior
6.C6 12. Peñasco
Columna Cervical AP
Columna Cervical Oblicua
Proyección AP con la bocaabierta
Posición del nadador
Columna Dorsal AP
Columna Lumbosacra Frente
Columna Lumbosacra Oblicua
Sacro Frente
Sacro Perfil
Coccis Frente
Coccis Perfil
HOR ZONTE APS
Resonancia Magnética
Ventajas
Gran resolucióntisular.
Capacidad multiplanar
No utilización ionizante
Alta sensibilidad.
Desventajas: Escasa Accesibilidad
Alto costo.
Técnica de elección en la valoracióndePatología discal, ligamentaria, medular
I
Tomografla Computada
•
•
Alta sensibilidad fx
Técnica helicoidal:
Rápida
multiplanar
Desventaja Altas dosis
radiacion
Baja sensibilidadlesiones de partesblandas
Conclusiones
En todo paciente que llega a la consulta con slntomas depatologla de la columna vertebral, la primeraaproximación diagnóstica se obtiene con radiologlaconvencional.
En el caso de traumatismos, ante la sospecha delesiones óseas, la TC aporta valiosa información sobrelas caracterlsticas de la fractura y la detección defragmentos óseos desplazados.
Ante la sospecha de lesión medular siempre se debesolicitar una RM, que además del diagnóstico,establece el pronóstico.
La RM también está indicada para evaluar lesionesligamentosas y de otras partes blandas, si lossintomas del paciente lo justifican.
GRACIAS
