trasplante cardiaco en pediatria 1

Trasplante cardiaco en pediatría

Astrid Pezoa F.Residente de pediatríaRotación Cardiología HCUC/HSR

Bitácora

• Historia

• Epidemiología

• Indicaciones

• Manejo

Objetivos

• Describir la epidemiología del trasplante cardiaco en Chile y el mundo.

• Mencionar las principales causas. • Describir el manejo del Donante y el receptor. • Conocer las principales complicaciones posteriores al

trasplante.

No son objetivos de nuestra presentación

• Profundizar en cada una de las patologías mencionadas

• Detallar el procedimiento quirúrgico. • No es objetivo explicar en detalle el uso de los

cada uno de los DAV

Historia

• 1967: Christian Barnard (Sudáfrica)

• 1968: Jorge Kaplán (Chile)

A Review of cardiac tranCirculation-2007-Canter-658-76splantation, Sofia Fisch er, MD, Kathryn E. Glas, MD, FASE, MBA, Anesthesiology Clin 31 (2013) 383–403

Historia

• 1985: L Bailey (Loma Linda)– Donante: Un

babuino– Paciente: Stephanie

Fae Beauclair (Baby Fae)

Changing Indications for Pediatric Heart Transplantation, Daphne T. Hsu, MD; Jacqueline M. Lamour, MD, Circulation. 2015;131:91-99. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.001377Trasplante cardiaco pediatrico, Dra. M. Camino1, Dr. E Maroto1, Dr. R Greco2 S. Cardiología pediátrica1. S. Cirugía cardiaca2 Hospital Infantil Gregorio Marañon. Madrid, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 18.

Epidemiología

https://www.unos.org/data/transplant-trends/#transplants_by_organ_type+year+2015United Network for Organ Sharing

https://www.unos.org/

Epidemiología

• En EEUU aproximadamente un 15-20% de los niños enlistados para trasplante mueren sin recibir un corazón.

• En 2013, se realizaron 2.147 trasplantes en adultos y 404 en pacientes pediátricos en dicho país.

Changing Indications for Pediatric Heart Transplantation, Daphne T. Hsu, MD; Jacqueline M. Lamour, MD, Circulation. 2015;131:91-99. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.001377

¿Por qué un niño llega a requerir un trasplante?

Changing Indications for Pediatric Heart Transplantation, Daphne T. Hsu, MD; Jacqueline M. Lamour, MD, Circulation. 2015;131:91-99. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.001377Indications for Heart Transplantation in Pediatric Heart Disease, Charles E. Canter, MD, et al. Circulation. 2007;115:e385.

Heart transplantation in children, Jennifer Conway, MDa et Al, Pediatr Clin N Am 57 (2010 ) 353–373

Indicaciones• Cardiopatías congénitas

complejas (habitualmente tras cirugías cardiacas previas).

• Miocardiopatías

Changing Indications for Pediatric Heart Transplantation, Daphne T. Hsu, MD; Jacqueline M. Lamour, MD, Circulation. 2015;131:91-99. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.001377Trasplante cardiaco pediátrico, M. Camino1, C. Medrano1, E. Maroto1, R. Greco2, G. Brochet2 1 Servicio de Cardiologia Pediátrica; 2 Servicio de Cirugía Cardiaca Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Indicaciones

• Hipoplasia VI**• Cardiopatía compleja operada o no asociada a:

– Disfunción miocárdica severa.– Valvulopatía pulmonar o tricuspídea severa.– Anomalía de Ebstein severa sin corrección quirúrgica posible.– insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento medico– Shock cardiogénico refractario post cirugía cardiaca mantenido

con asistencia ventricular o ECMO

Indications for Heart Transplantation in Pediatric Heart Disease, Charles E. Canter, MD, et al. Circulation. 2007;115:e385. Guía trasplante cardiaco chile, Luis Sepúlveda M., Pablo Castro G., Víctor Rossel M., Ernesto Aránguiz S.,Mauricio Villavicencio T., Pedro Becker R., Cristián Baeza P., Oneglio Pedemonte V. Guías ClínicasSociedad Chilena de Trasplante

Indicaciones• Pacientes portadores de insuficiencia cardíaca

descompensada a pesar de terapia medica máxima . • Shock cardiogénico refractario. • Dependencia de drogas vasoactivas para mantener la

perfusión adecuada en pacientes con insuficiencia cardíaca. Paciente en asistencia ventricular o ventilación mecánica por insuficiencia cardíaca, con alta probabilidad de no reversibilidad.

Guía trasplante cardiaco chile, Luis Sepúlveda M., Pablo Castro G., Víctor Rossel M., Ernesto Aránguiz S.,Mauricio Villavicencio T., Pedro Becker R., Cristián Baeza P., Oneglio Pedemonte V. Guías ClínicasSociedad Chilena de Trasplante

Indicaciones

Indications for Heart Transplantation in Pediatric Heart Disease, Charles E. Canter, MD, et al. Circulation. 2007;115:e385.

MiocardiopatíasMiocardiopatía dilatada

Forma más común de miocardiopatía en niños. • Incidencia poblacional de 0,58 por cada 100 000 niños• 76% de las miocardiopatías que llevan a trasplante.

Miocardiopatía hipertrófica• Segundo tipo más común, correspondiendo entre un 25%-30% de las miocardipatías en niños. • Es infrecuente que lleve a trasplante cardiaco pediátrico.

Miocardiopatía restrictiva• Trastorno de la función diastólica, llenado restrictivo con tamaño y espesor de pared ventricular

normal • Representa entre el 2,5% y 3% de las miocardiopatías que se presentan en la infancia.

Indications for Heart Transplantation in Pediatric Heart Disease, Charles E. Canter, MD, et al. Circulation. 2007;115:e385. Trasplante cardiaco pediatrico, Dra. M. Camino1, Dr. E Maroto1, Dr. R Greco2 S. Cardiología pediátrica1. S. Cirugía cardiaca2 Hospital Infantil Gregorio Marañon. Madrid, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 18.

Miocardiopatías


Cardiopatías congénitas


Evaluación del receptor

• Evaluación clínica completa– Estado nutricional

• Inmunocompatibilidad• Cardiológica• Evaluación de función renal y hepática. • Evaluación infectológica.

Trasplante cardiaco pediatrico, Dra. M. Camino1, Dr. E Maroto1, Dr. R Greco2 S. Cardiología pediátrica1. S. Cirugía cardiaca2 Hospital Infantil Gregorio Marañon. Madrid, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 18.

Evaluación del receptor


Contraindicaciones

• Falla multiorgánica. • Hipoplasia severa de las arterias pulmonares • Estenosis Pulmonar grave o atresia• Hipertensión pulmonar irreversible grave • Infección activa • Trastorno psiquiátrico o abuso de • Otros: obs neoplasia; obesidad mórbida; la diabetes mellitus con lesión de

órganos diana; estados de hipercoagulabilidad; retrasplante durante un episodio de rechazo agudo.


Evaluación del donante


Evaluación del Donante

• Función cardiaca “aceptable”. • Examen físico y ecocardiograma al momento de la extracción. • Donante y receptor deben ser compatibles en cuanto al grupo

sanguíneo ABO, no considerándose el factor Rh. • Relación de peso donante/receptor ideal es 1-2/1. • No se recomienda implantar corazones inferiores en peso en un 20%

respecto al receptor o con una relación desuperficie corporal donante/receptor inferior a 0,7, en especial en presencia de resistencias pulmonares elevadas.


Tecnica Qx

• Clásicamente la técnica quirúrgica consistía en extraer el corazón del receptor e implantar el corazón donante anastomosando la aorta, la arteria pulmonar y ambas aurículas del donante con el receptor. – Riesgo de arritmias


Técnica QxExisten varios factores que incrementan la complejidad del TC en el grupo de pacientes pediátricos,

incluyendo:

A. Problemas anatómicos:1. Elevada incidencia de anomalías anatómicas: retorno venoso sistémico o pulmonar anómalo.2. Dextrocardia con o sin situs inversus.3. Malposición de las grandes arterias.

B. Menor tamaño: da como resultado una discrepancia significativa en el tamaño entre el órgano del donante y el receptor.

C. Intervenciones quirúrgicas previas:1. Alteraciones en la anatomía.2. Fisiología circulatoria anormal.3. Aumento del riesgo de hemorragia.

Trasplante cardiaco pediátrico, M. Camino1, C. Medrano1, E. Maroto1, R. Greco2, G. Brochet2 1 Servicio de Cardiologia Pediátrica; 2 Servicio de Cirugía Cardiaca Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Post QX

• Manejo de la disfunción ventricular derecha. • Manejo de la hipertensión pulmonar. • Control de la frecuencia cardiaca y de la HTA• Control del rechazo. • Control de las infecciones. • Educación a cuidadores.


Tratamiento inmunosupresor• Objetivo: prevenir el rechazo con los mínimos efectos secundarios para el paciente. • El protocolo de inmunosupresión es triasociado, y comprende un inhibidor de la calcineurina

(ciclosporina o tacrolimus), un antiproliferativo (azatioprina, micofenolato o everolimus)y corticoides.

•


Tratamiento inmunosupresor


Terapia inmunosupresora

Rechazo cardiaco

• Rechazo agudo – Infiltrado inflamatorio y daño miocitico. – Biopsia endomiocárdica: clasificación en

diferentes grados de rechazo


Rechazo agudo

• Principal causa de muerte 1 mes-3 años post-TC• Biopsia endomiocárdica• Ecocardiografía y clínica. • Inmunohistoquímica para CD68, CD31 y C4d. • Péptido natriurético cerebral (BNP), mala

correlación, buen VPN


Rechazo agudo


Rechazo crónico

• 3.- Enfermedad vascular del injerto o rechazo crónico • Principal factor limitante de la supervivencia a largo plazo del corazón

trasplantado. • Engrosamiento difuso y progresivo de la intima de las arterias coronarias

epicárdicas e intramiocárdicas • La enfermedad coronaria moderada o severa afecta al 6% de los receptores

pediátricos. • Disfunción miocárdica, muerte súbita, síncope o infarto. • Ecocardiografia de stress con dobutamina • CAV a los 7 años es de 14%,

Infecciones bacterianas

• Mas frecuentes en receptores menores de un año. • Las bacterias mas frecuentes son: S. epidermidis, S. Aureus,

enterococos y bacilos Gram negativos • Gérmenes oportunistas: profilaxis con trimetropin-

sulfametoxazol• Vacunación (antineumococo, H. influenza y antigripal). • Hemocultivo , Rx tórax , sedimento de orina y serología

( antigenemia a CMV, TORCH, serología a Virus herpes 6 y 8 y VEB ).


Infecciones virales

• Las más frecuentes: – CMV.

• El esquema de profilaxis sería ganciclovir i.v. 5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 14-21 días y, posteriormente, valganciclovir 15 mg/kg/día cada 24 horas durante 6 meses-1 año, con determinación periódica de PCR a CMV.

– VEB, VHS, varicela y adenovirus. Suponen el 30-65% de todas las infecciones. • Varicela: inmunoglobulina anti-virus de varicela zóster (anti-VVZ) en

las primeras 72 horas.


Enfermedad linfoproliferativa asociada a VEB

• Mayor riesgo de presentar tumores malignos bien sea cutáneos ( carcinoma, melanoma, sarcoma de Capos postrasplante ) y no cutáneos

• En general asociado a VEB pero puede tener relación con CMV.

• Sólo afecta al 5% de los TC. • Determinación periódica de serología a VEB ( Ig G ) y si es

positiva debe realizarse la determinación de la carga viral mediante PCR a VEB.


Otras complicaciones

Otras complicaciones• Hipertensión arterial aparece en el 67% de los pacientes a los 7 años de

seguimiento . – Corticoides

• Disfunción renal ( principalmente debida a nefrotoxicidad por inhibidores de calcineurina ) aparece en un 10% a los 7 años de seguimiento, con necesidad de diálisis solo en un 0,4%.

• Hiperlipidemia aparece 23,3% a los 7 años • Diabetes mellitus postrasplante aparece en el 4,4 % a los 7 años

– uso de Tacrolimus y administración de corticoides a dosis altas. No se realiza cambio de inmunosupresión. Se trata con insulina. Su duración es transitoria.


Factors associated with in-hospital mortality in infants undergoing heart transplantation in the United States, Gandhi et al, The Journal of Thoraci c and Cardiovascul ar Surgery c Volume 141, Number 2

Pronóstico

• Supervivencia al año de aproximadamente el 80%, y a los 5 años, del 70%.

• La supervivencia superior al año, es superior la de los menores de 1 año en comparación con la de adolescentes. Es destacable también que los supervivientes tras el primer año permanecen vivos a los 14 años en cifras cercanas al 60%.

• El factor principal limitante de la supervivencia del corazón trasplantado es la aparición de rechazo.


Retrasplante

• INDICACIONES DE RETRASPLANTE CARDIACO1. Niños con función ventricular anormal y, al menos, moderada vasculopatía del injerto.2. Niños con función ventricular normal y vasculopatía del injerto, al menos moderada.

• No debe efectuarse retrasplante durante el curso de un rechazo agudo, ni siquiera en presencia de vasculopatía del injerto.La mortalidad del retrasplante es mayor cuando se realiza en los primeros 6 meses del primer trasplante. En cambio, la mortalidad es similar al primer trasplante si han transcurrido años desde el primer trasplante.


Otras alternativas

• . Evolución de los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica desde los grandes dispositivos externos de flujo pulsátil a los pequeños dispositivos de flujo continuo.

Otras alternativas

Evolution and impact of ventricular assist device program children awaiting heart transplation, Adachi et al Ann Thorac Surg 637, 2015;99:635–40

Otras alternativas

Conclusiones• A pesar de que el trasplante cardiaco es un procedimiento infrecuente, ha

ido aumentando a medidas que pacientes con cardiopatías complejas sobreviven.

• El adecuado control del rechazo y la infección así como una adecuada selección y manejo del receptor y del donante han permitido mejorar cada vez más la supervivencia y calidad de vida.

• Es importante un manejo multidisciplinario de este tipo de pacientes. • Por otro lado se hace imperiosa una política de donación de órganos

efectiva. • Los DAV han otorgado la oportunidad de prolongar el periodo de espera

en vista de un trasplante. Al mismo tiempo existe una luz de esperanza en que esto pueda llegar a ser un tratamiento definitivo.

Gracias

Recomendaciones AHA

• RecommendationsCardiomyopathies and Congenital Heart Diseasein Pediatric PatientsClass I● Heart transplantation is indicated as therapy for stage D heart failure associated with systemic ventricular dysfunction in pediatric patients with cardiomyopathies or previous repaired or palliated congenital heart disease (Level of Evidence B).● Heart transplantation is indicated as therapy for stage C heart failure in pediatric heart disease associated withsevere limitation of exercise and activity. If measurable, such patients would have a peak maximum oxygen consumption 50% predicted for age and sex (Level of Evidence C).● Heart transplantation is indicated as therapy for stage C heart failure associated with systemic ventricular dysfunction in pediatric patients with cardiomyopathies or previously repaired or palliated congenital heart disease when heart failure is associated with significant growth failure attributable to the heart disease (Level of Evidence B).

• ● Heart transplantation is indicated as therapy for stage C heart failure in pediatric heart disease with associated nearsudden death and/or life-threatening arrhythmias untreatable with medications or an implantable defibrillator (Level of Evidence C).● Heart transplantation is indicated as therapy for stage C heart failure in pediatric restrictive cardiomyopathy disease associated with reactive pulmonary hypertension (Level of Evidence C).

Recomendaciones AHA

• In the presence of other indications for heart transplantation, heart transplantation is feasible in patients with pediatric heart disease and an elevated pulmonary vascular resistance index 6 Woods units/m2 and/or a transpulmonary pressure gradient 15 mm Hg if administration of inotropic support or pulmonary vasodilators can decrease pulmonary vascular resistance to 6 Woods units/m2 or the transpulmonary gradient to 15 mm Hg (Level of Evidence B).

• Class IIA● Heart transplantation is indicated as therapy for stage C heart failure in pediatric heart disease associated with reactive pulmonary hypertension and a potential risk of developing fixed, irreversible elevation of pulmonary vascular resistance that could preclude orthotopic heart transplantation in the future (Level of Evidence C).● Certain anatomic and physiological conditions likely worsen the natural history of congenital heart disease in infant patients with a functional single ventricle, which can lead to use of heart transplantation as primary therapy.

Recomendaciones AHA

• These conditions include (1) severe stenosis (stenoses) or atresia in proximal coronary arteries; (2) moderate to severe stenosis and/or insufficiency of the atrioventricular and/or systemic semilunar valve(s); and (3) severe ventricular dysfunction (Level of Evidence C).

• ● Several anatomic and physiological conditions likely worsen the natural history of previously repaired or palliated congenital heart disease in pediatric patients with stage C heart failure that may lead to consideration for heart transplantation without severe systemic ventricular dysfunction, including (1) pulmonary hypertension and a potential risk of developing fixed, irreversible elevation of pulmonary vascular resistance that could preclude orthotopic heart transplantation in the future; (2) severe aortic or systemic A-V valve insufficiency that is not considered amenable to surgical correction; (3) severe arterial oxygen desaturation (cyanosis) that is not considered amenable to surgical correction; and (4) persistent protein-losing enteropathy despite optimal medical-surgical therapy (Level of Evidence C).Class IIB● The efficacy of heart transplantation as therapy for pediatric heart disease is not established for patients with previous infection with hepatitis B or hepatitis C or with HIV infection (Level of Evidence B).● The efficacy of heart transplantation for pediatric heart disease is not established for patients with a history of recent use of illicit drugs or tobacco or a recent history of alcohol abuse (Level of Evidence B).● The efficacy of heart transplantation for pediatric heart disease is not established for patients with a history of psychological, behavioral, or cognitive disorders; poor family support structures; or documented noncompliance with previous therapies that could interfere with successful performance of care regimens after transplantation (Level of Evidence B).

Recomendaciones AHA

• Class III● Heart transplantation for pediatric heart disease is not efficacious when heart disease is associated with severe, irreversible disease in other organ systems or when it is part of a severe, irreversible, multisystemic disease process. Multiorgan transplantation may be considered (Level of Evidence C). ● Orthotopic heart transplantation for pediatric heart disease is not efficacious when heart disease is associated with severe, irreversible, fixed elevation of pulmonary vascular resistance (Level of Evidence C).

• ● Heart transplantation is not feasible in the presence of severe hypoplasia of the central branch pulmonary arteries or pulmonary veins (Level of Evidence C).

• ● The limited supply of pediatric donors, especially infant donors, makes heart transplantation not a feasible standard therapy for any specific congenital heart lesion (Level of Evidence B).Cardiac Retransplantation in Pediatric PatientsClass I● Retransplantation is indicated in children with abnormal ventricular function and at least moderate graft vasculopathy (Level of Evidence B).

• Class IIA• ● Retransplantation is indicated in children with normal ventricular function and at least moderate graft vasculopathy

(Level of Evidence B). • Class III

● Retransplantation should not be performed during an episode of ongoing acute allograft rejection, even in the presence of graft vasculopathy (Level of Evidence B).

• ● Retransplantation is not efficacious when performed during the first 6 months after primary transplantation (Level of Evidence B).

Recomendaciones AHA• Heart Transplant

What is it? A heart transplant is performed by replacing the patient’s heart with a donor heart. Doctors remove the patient’s heart by transecting the aorta, the main pulmonary artery and the superior and inferior vena cava, and dividing the left atrium, leaving the back wall of the left atrium with the pulmonary vein openings in place. The donor heart is then connected by sewing together the recipient’s and donor’s vena cava, aorta, pulmonary artery and left atrium. In patients with congenital heart disease, the surgeon may need to repair other heart defects during the transplant.What causes it? Heart transplantation is performed in patients with congenital heart disease for several reasons. The most common reason is that one or both ventricles has poor function and severe heart failure is present. Ventricular failure can happen in many forms of congenital heart disease. It’s more common in a single ventricle or if valve stenosis or leakage places extra stress on the heart. Patients who have had the Fontan procedure may need a heart transplant because the blood flow through the venous system is slow and the veins are congested. This leads to swelling, fluid accumulation and/or protein loss.How does it affect the heart? The donor heart is matched to the recipient by blood type and body size. In most cases, no specific immune matching is performed. The heart transplant recipient must take immunosuppressive medications to prevent his or her immune system from rejecting the new heart. The amount of immunosuppressive medication is balanced against the risk of side effects. Taking too much of the medication can result in infection or cancer.How does a heart transplant affect my child? A heart transplant gives a patient with congenital heart disease the opportunity to have a normal heart with normal blood circulation. If the transplant goes well, heart function and blood flow will be better than ever. A patient who has had a heart transplant requires lifelong medication and monitoring for possible rejection. The transplanted heart grows to adult size as your child grows. Heart transplant recipients need to take their immunosuppressive medications and other medicines that control the side effects of a transplant for the rest of their lives. During young adulthood, a patient’s medical care will be transitioned from a pediatric to an adult heart transplant cardiologist.What will my child need later in life? Heart transplant recipients are closely monitored for heart rejection, which can happen in the heart muscle cells or in the heart’s arteries. Side effects of the immunosuppressive medications include diabetes, infection, kidney disease, cancer or high blood pressure. If any of these problems arise, often the immunosuppressive medications type or doses are changed. As new immunosuppressive medications become available, a patient’s medications may be changed.© 2009, American Heart Association Page 1 of 2Heart TransplantWhat medical follow-up is needed? Heart transplant recipients require regular checkups by a transplant cardiologist. At these visits, blood tests will be done to check the levels of the immunosuppressive drugs and look for side effects. Electrocardiogram, echocardiogram and Holter monitoring help doctors monitor the heart rhythm and function. An endomyocardial biopsy can detect signs of rejection in the heart. Your doctor will evaluate your child’s coronary arteries yearly or bi-yearly to monitor for signs of narrowed coronary arteries in the transplanted heart. Your child should also have routine medical checkups to maintain overall health.Will my child need more surgery? The rhythm of the transplant heart may become slow and a pacemaker may need to be placed. Rarely, the tricuspid valve can become damaged by the endomyocardial biopsy procedure and need to be repaired or replaced. In patients with congenital heart disease who have had a coarctation repair or problems with narrow or small pulmonary arteries, surgery or interventional catheterization may be needed after the transplant to increase the size of these areas. The transplanted heart may fail because of rejection, damage to the heart cells or coronary arteries of the heart (which leads to heart failure). In some recipients, doctors can transplant another heart.What activities will my child be able to do? Heart transplant recipients have no specific activity restrictions. Discuss activity ideas with your transplant cardiologist.What about preventing endocarditis? Your child can be at increased risk for endocarditis if heart valve problems develop. Ask your pediatric cardiologist about your child’s need to take antibiotics before certain dental procedures to help prevent endocarditis. See the section on endocarditis for more information.

• Risk Factors for Mortality in Pediatric Heart TransplantationRisk analysis using data available from donor registries and prospective databases has identifid several factors that negatively affect survival after transplantation. These include renal failure, the need for extracorporeal membrane oxygenator support, mechanical ventilation, the presence of anti-HLA antibodies, and infection within 2 weeks of transplantation. Mortality on the waitlist for sensitized patients who express anti-HLA antibodies is reported to range between 19% and 22% because a negative prospective HLA cross-match is often a prerequisite to accepting the donor heart.

• Risk factors specifi to the infant congenital heart disease population such as lower weight and theneed for prostaglandin support have also been identifid.

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