PERFUSIÓN EN TRASPLANTE

CARDIACO Y PULMONAR:

SI –NO –QUIZÁ.

Mónica Hernández Abaunza

Perfusionista Clínica CardioVid

25 de Mayo de 2019

HISTORIA DE LA CEC

Optima Oxigenación

Perfusión Tisular

Reducción de la Respuesta Inflamatoria

Mantenimiento de la presión oncotica

Equilibrio de Liquidos

OBJETIVOS DE LA CEC

Fase 1: Iniciación

Fase3: Terminación

y/o Destete

Fase 2: Conducción

y/o Duración

FASE 1: INICIACIÓN DE LA

CEC

SIRS

Flujo Continuo

Hemodilución

(Primado)

Cambio en la Temperatura

Anticoagulación Plena

FASE 1: INICIACIÓN DE LA

CEC

O

R

G

A

N

O

S

F

A

C

T

O

R

E

S

P

T

E

Suministro optimo de Oxigeno (DO2).

-Niveles DO2 520 -570ml/min/m2.

-Estudios: reducción de las complicaciones

renales.

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

Influencia del hematocrito sobre la oxigenación tisular durante una circulación extracorpórea pediátrica

REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN NÚMERO 63 • SEGUNDO SEMESTRE DE 2017

VO2

DO2

Hipoperfusión

Gasto Cardiaco(l/min)

(IC x SC)

IC: 2.4 -2.6l/min/m2

<RVS

Vasoplejía

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

1-2L

PAM >70mmHg

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 25 .(Vasoplegia after

heart transplantation: outcomes at 1 year (2017) 212–217.

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

Tiempos prolongados de CEC y de Isquemia

(C5a –E selectina –oxido nítrico sintasa).

Dispositivos de asistencia mecánica de largo

plazo.

>Administración de líquidos (Transfusiones).

> Soporte vasopresor.

• Nivel de hematocrito:

- Fenómeno de hemodilución-hemolisis.

- > 25% (28 -30%).

- EA/Dependiente de la dosis.

- Técnicas de conservación sanguínea:

salvador de células.

- Cytosorb (Estudio REFRESH I).

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

Hemoadsorption to Reduce Plasma Free Hemoglobin during

Cardiac Surgery: Results of REFRESH I Pilot Study

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

• Anticoagulación:

Complicación de la heparina:

trombocitopenia, con o sin trombosis, y

anticuerpos contra el factor 4 plaquetario

de la heparina (PF4).

Empleo de plasmaferesis para eliminar los

anticuerpos de heparina PF4 (HIT).

The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 37, No 8,

August 2018

FASE 3: DESTETE DE LA

CEC Hipotermia Leve

LVAD (1pte)

REDO

Estudios:28-

32°C

• Protección miocárdica:

- 167 soluciones de

preservación.

- Antes del implante:

Cardioplejía del Nido.

- Dosis única/ 1000cc.

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

The Effect of Cardiac Preservation Solutions onHeart Transplant

Survival.Journal of surgical research o c t o b e r 2 0 1 9 ( 2 4 2 ) 1 5 7

e1 6 5

ZUF • >PaO2

• <Edema Tisular

CUF • >Hb

MUF • <RVP

• <IL6 –IL8, =TNFalfa

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

• Uso de corticoesteroides:

-Administración previo al

despinzamiento aórtico:

efecto cardioprotector.

-Atenúa la respuesta

inflamatoria sistémica.

FASE 2: CONDUCCIÓN DE

LA CEC

E. Pesonen et al. / Journal of Cardiothoracic and Vascular

Anesthesia 31 (2017) 1952–1956

-Preparación del paciente para retornar a la

circulación propia.

-Duración: ¼ del tiempo total de isquemia.

-Monitoreo estrecho, continuo variables

hemodinamicas y ecocardiograficas.

FASE 3: DESTETE DE LA

CEC

Nieto,V.Postoperative Right Ventricular Failure Cardiol Res.

2016;7(6):185-195

FASE 3: DESTETE DE LA

CEC Contractilidad

Perfusion

adecuada:SVO2.

Normotermia

Equilibrio acido-base

Volumen Aumentar precarga

Disminuir el Flujo

de la Máquina

Pinzamiento del

circuito.

Si

Si

Inotropic/Vasoactivo

Transfusión

Acidosis

Hemofiltración

Falla Biventricular

Falla VD

ECMO

No

No

FASE 3: DESTETE DE LA

CEC

Martis K.Salvage of severe primary graft dysfunction with ECMO

PROC (BAYL UNIV MED CENT) 2018;31(4):482–486

-Canulación Femoral.

-Duración.

-Complicaciones:

sepsis e insuficiencia

renal.

- Porcentaje

0

2

4

6

8

10

12

TTE Cardiaco Puente Cardio/Renal

ECMO CLINICA CARDIOVID

Tomado Base de Datos Clínica CardioVid.

CEC vrs

Trasplante

Pulmonar

TRASPLANTE PULMONAR

1967

Primer Trasplante

1980

Mejor terapia de inmunosupresión

2008

Propuesta de Soporte Cardiopulmonar

M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)

1509–1510

Hipertensión Pulmonar

Inestabilidad Hemodinámica

Ventilación de un solo

pulmón

Falla VD Cirugía

cardiaca concomitante

Etiologías infecciosas.

INDICACIÓN CEC

Seguridad y Versatilidad

M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)

1509–1510

INDICACIÓN CEC

• Canulación central.

• 400uds/kg de heparina.

• Flujo de bomba:

2.4l/min/m2(Válvula

aortica).

• PAM: 60-80mmHg.

• Temperatura: 34-35°C.

• Calentamiento: esteroide.

Periodo de Reperfusión: 30minutos

VM: FiO2 21%, PIM20-25,PEF5-10,FR12,VOL 6-8cc/kg,ON 20ppm.

PMAP: 10-15mmHg.

Ultrafiltración Modificada: durante 10 minutos.

INDICACIÓN CEC

Lung transplantation via cardiopulmonary bypass: excellent survival

outcomes from extended criteria donors. 11 January 2019.

Desventajas

Heparinización Completa

Activación de Mediadores Inflamatorios

Disfunción Primaria del Injerto

Propuesta:

ECMO (VA)

CEC

M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)

1509–1510

ECMO CEC

• No reservorio venoso.

• No circuitos adicionales.

• Menos heparina.

• ACT 200 -250seg.

• Menor sangrado.

• Reservorio Venoso.

• Succión de cardiotomia.

• Heparina altas dosis.

• ACT > 450seg.

• Mayor Sangrado.

ECMO vrs CEC

M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)

1509–1510

Grupos

Hallazgos

Munich Grupo de CEC: altos requerimientos de

transfusión, mayor estancia en UCI.

Hannover Menor transfusión, menor necesidad de

diálisis.

UPMC Menor porcentaje de reintubación y en

tasas de traqueostomia.

Universidad de Toronto Menor tiempo de VM y estancia en UCI.

Leipzig Mayor tiempo operatorio y menor

supervivencia.

VENTAJAS ECMO

M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)

1509–1510

• Seguridad: • Aire en el sistema.

• Sangrado masivo.

• Drenaje VD.

• Convertir de manera rápida.

• Versatilidad: • Manipulación del

corazón.

• Evita la ventilación selectiva.

• Anastomosis abierta de la arteria pulmonar.

VENTAJAS CEC

M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)

1509–1510

ECMO CLINICA CARDIOVID

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

VA VV

Tomado Base de Datos Clínica CardioVid.

CONCLUSIONES

• La CEC en trasplante cardiaco deben estar

encaminada a disminuir los factores que

exponen al paciente a un aumento en la

morbilidad postoperatoria.

• Considerar los dispositivos de asistencia de

corto plazo intraoperatorio para el trasplante

pulmonar.