VIRUS RESPIRATORIOS

Liliana Martínez PeraltaDepartamento de Microbiología

Infección respiratoria agudaInfección respiratoria aguda• Importante causa de morbimortalidad en todos

los grupos etareos

• Representa 1/3 de las muertes en niños < 5 años

Argentina:

• 60 % de las consultas en menores de 5 años.

• Quinta causa de ingreso hospitalario en población g ral.

• Tercera causa de mortalidad en niños < 1 año.

Virus respiratorios

• Tienen como vía de entrada el tracto respiratorio.

• En general, replican en tracto respiratorio produciendo una respiratorio produciendo una infección localizada .

• Algunos pueden producir viremia e infecciones sistémicas: Ej. sarampión, paperas, rubéola.

Transmisión

• Vía aerógena a través de las gotitas de “Flugge”

• A través de manos u otros objetos contaminados con las secreciones respiratorias

Tipos de infecciones respiratorias

• Altas o del tracto respiratorio superior: por encima de la laringe: Rinitis, faringitis, sinusitis, otitis.

• Bajas o del tracto respiratorio inferior: laringotraqueítis, traqueítis, bronquitis, bronquiolitis, neumonía.

Virus Respiratorios HumanosFamilia G énero Especie Serotipos Enfermedad

Orthomixoviridae Influenza A, B, C Muchos Gripe

ParamixoviridaeSubflia

Paramyxovirinae

Rubulavirus ParainfluenzaParotiditis

2 y 41

IRA alta y baja

Respirovirus Parainfluenza 1 y 3 IRA alta y Parainfluenzabaja

Morbillivirus Sarampi ón 1 Sarampi ón

ParamyxoviridaeSubflia

Pneumovirinae

Pneumovirus Sincicial Resp.

GruposA y B

IRA baja y alta

MetapneumoVirus

hMPV 2 genotipos

IRA baja y alta

Virus Respiratorios HumanosFamilia G énero Especie Serotipos Enfermedad

Adenoviridae Mastadenovirus Adenovirus 51 IRA alta y bajaOcularesGastrointestinales

Picornaviridae Rhinovirus Rinovirus 130 IRA alta y baja

Enterovirus EchoCoxackie

varios IRA alta

Coronaviridae Coronavirus OC43 y 229ESAR S-CoVNSL63, NKU

Varios IRA altaSARSIRA baja

Parvoviridae Bocavirus Bocavirus ?? IRA baja y alta

Virus Respiratorios HumanosEn Inmunocomprometidos

Familia Especie Serotipos Enfermedad

Herpetoviridae Herpes simplex

2 Neumonía

Varicella 1 NeumoníaVaricella zoster

1 Neumonía

CMV 1 Neumonía

EBV 1 Neumonía

Estudios en Argentina• Las infecciones respiratorias en < 1 año es la

segunda causa de mortalidad• Mayoría de los estudios se han realizado en

niños menores de 5 años hospitalizados. • En 1003 niños < de 4años , Buenos Aires,

1984-1988 REVIEWS OF INFECTIOUS DISEASES. VOL. 12, SUPPLEMENT 8. NOVEMBER-DECEMBER 1990REVIEWS OF INFECTIOUS DISEASES. VOL. 12, SUPPLEMENT 8. NOVEMBER-DECEMBER 1990

HOSPITAL-BASED STUDIES ON

ACUTE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN YOUNG CHILDRE N

Etiologic and Clinical Evaluation of Acute Lower Re spiratory Tract Infections in Young Argentinian Children: An Overview

Mercedes Weissenbacher, Guadalupe Carballal, From the Department of Microbiology, Faculty of Medicine,

Maria Avila, Horacio Salomón, Julia Harisiadi, University os Buenos Aires; Ricardo Gutierrez Hospital;

Mariana Catalano, M. Cristina Cerqueiro, and Bernardo Houssay Hospital, Buenos Aires, Argentina

and Patricia Murtagh

30% Viral

Bacteriano

Mixta

Etiología de IRA baja en ArgentinaEtiología de IRA baja en Argentina

Weissenbacher y col RID (12), supl. 8: 889-898.1990

11%

3%

56% Mixta

Negativo

19%VSR

ADV

Distribución de frecuencias de las Distribución de frecuencias de las IRAs viralesIRAs virales

n= 1003 niños < 5 años con IRA baja

Métodos: IFI y cultivo

Etiología viral : 30% (301 niños)

61%

9%

7%

1%

3%

ADV

Parainfluenza

Flu A

Flu B

otros

Weissenbacher y col RID (12), supl. 8: 889-898.1990

Distribución estacional de virus respiratoriosDistribución estacional de virus respiratoriosVSR

0

50

100

150

E F M A M J J A S O N D

Influenza

02468

1012

E F M A M J J A S O N D

Flu B

Flu A

MESES

Carballal G y col. J.Med. Virol. 64:167174, 2001

Adenovirus

02468

10

E F M A M J J A S O N D

Parainfluenza

0

5

10

15

E F M A M J J A S O N D

E F M A M J J A S O N D

Estudios en Argentina

Dentro de la etiología viral el 70% correspondió a VSR asociado mayormente a bronquiolitis

• Frecuencias de detección: (diferentes estudios) estudios) VSR más frecuente 18-36%Adenovirus 2- 14% Parainfluenza 2-3%Influenza A 2-3%

Estacionalidad de Virus Respiratorios Estacionalidad de Virus Respiratorios en niños < 5 años con IRA bajaen niños < 5 años con IRA baja

Buenos Aires, 1995 Buenos Aires, 1995 -- 20012001

50

60

70 RSVAdenovirusInfluenza AParainfluenza

% n = 603

0

10

20

30

40

En

e

Fe

b

Ma

r

Ab

r

Ma

y

Jun

Jul

Ag

o

Se

p

Oct

No

v

Dic

eje Y: % de positividad de cada virus respecto del total de muestras estudiadas en cada mes durante los 7 años de estudio

Virus Respiratorios según Semana Epidemiológica. Total País. Año 2010. n=16716

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

0

100

200

300

400

500

600

SE

1

SE

2

SE

3

SE

4

SE

5

SE

6

SE

7

SE

8

SE

9

SE

10

SE

11

SE

12

SE

13

SE

14

SE

15

SE

16

SE

17

SE

18

SE

19

SE

20

SE

21

SE

22

SE

23

SE

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SE

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27

SE

28

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29

SE

30

SE

31

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32

SE

33

SE

34

SE

35

SE

36

SE

37

SE

38

SE

39

SE

40

Virus Sincicial Respiratorio Virus ParainfluenzaAdenovirus Virus Influenza BMetapneumovirus Virus Influenza A no subtipificado*Influenza pandémica (H1N1) 2009 Virus Influenza A H1 EstacionalVirus Influenza A H3 Estacional

Virus Respiratorios Clásicos

Flia Paramixoviridae

• Infecciones localizadas en tracto respiratorio superior y/o inferior: Parainfluenza, VSR, metapneumovirus

No viremiaInmunidad depende de Ig A secretoriaInmunidad depende de Ig A secretoriaInmunidad de corta duraciónFrecuentes las reinfecciones No existen vacunas

VSR : EstructuraVSR : EstructuraFamilia Paramixoviridae, Subfamilia Pneumovirinae, Género Pneumovirus

Genoma: ARN no segmentado de polaridad negativa

Codifica para 10 ARNm

Bicapa lipídica

Proteína hidrofóbica SH

Proteínas de

Proteína G de unión

Proteína de fusión F Otras proteínas:

NS1, NS2,

M2-1 y M2-2Proteínas de matriz M

Gran complejo de la

polimerasa L

Nucleoproteína N

Fosfoproteína P

M2-1 y M2-2

Virus Sincicial Respiratorio

Glicoproteínas de envoltura:G adsorción virus a la célula

Acs NeuAcs NeuF fusión entrada virus a la célula

formación de sincicios

2 grupos antigénicos : A y B Dentro de cada uno: gran variabilidad antigénica numerosos genotipos

VSR: Glicoproteína G VSR: Glicoproteína G

Mayor variabilidad genética y antigénica

Blanco principal para la respuesta de

anticuerpos neutralizantes

y protectoresy protectores

Región hipervariable Región hipervariable

Región conservada central

Dominio de transmembrana ECTODOMINIONH3 COOH

Dominio intracitoplasmático

Virus Sincicial Respiratorio

• Entrada vía respiratoria. Período de Incubación :2- 4 días.

• Período de eliminación: 5 días, en IC: >7 días

• Puede diseminarse a través• Puede diseminarse a travésdel epitelio respiratorio sin saliral espacio extracelular. Se disemina de cél a cél a través de fusión de células• Cuadros clínicos: IRA alta, crup, traqueobronquitis ,

Bronquiolitis (40-90%), neumonía (5-40%).

Virus Sincicial Respiratorio

• Principal causa de hospitalización en lactantes

• Causa más frecuente de bronquiolitis en niños menores de 1 año: 50% de bronquiolitis y 25% Neumonía

• Acs maternos no protegerían totalmente.• Acs maternos no protegerían totalmente.Inmunidad de corta duración: Niños pequeños, Infección localizada + variabilidad antigénica.......Frecuente reinfecciones

• Puede ser grave y fatal en niños de riesgo, en IC y ancianos

• En adultos IRA alta y neumonía de la comunidad

Epidemiología VSR

• Circulación mundial. Co-circulan ambos grupos, A y B en diferentes proporciones de acuerdo al lugar geográfico y año. Predomina el A

• Incidencia estacional muy marcada: picos en los meses fríos del Invierno.

• Mayor incidencia en < de 1 año y dentro de ellos 3- 6 meses.

• Período de transmisión prolongado. Altos título de virus en secreciones de niños. Gran contagiosidad .

• Frecuentes brotes en nurseries y salas de pediatría .

Grupos de Riesgo

< 3 meses

Niños prematuros

Dieta maternal basada en hidratos de carbono en el

embarazo

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Enf. Cardíaca congénita

Fibrosis Quística

Pacientes inmunocomprometidos

Ancianos

TRATAMIENTO

Remoción de secreciones, oxígeno.

Hipoxia severa ARM.

Ribavirina Análogo sintético de la guanosina

Inmunización

pasiva

1 vez al mes en

bebes de alto

riesgo

VSR-IGIV

(inmunoglobulina

intravenosa)

Ac. Anti F Monoclonal

Humanizado

(Palivizumab) vía im

PREVENCION

Lavado de manos

Aislamiento de los pacientes

Lactancia prolongada

NO EXISTE UNA VACUNA EFECTIVA PARA RSV

NUEVAS VACUNAS EN ESTUDIO

Virus vivo atenuadocp RSVts-1ts-2Cpts 248/404

Mutantes termosensibles

Subunidades proteicasPFP-1PFP-2

Bioingeniería genéticaF y G de A y B

Parainfluenza

• 2 géneros: Respirovirus (1 y 3) Rubulavirus (2 y 4 AQ y 4B)

• Síntomas similares a influenza y posee actividad de hemoaglutinación y neuraminidasaneuraminidasa

• 41% crup, especialmente tipo 1.• En IC IRA baja severa, especialmente

tipo 1

Parainfluenza. Cuadros clínicos

ParainfluenzaSerotipo

Síndrome más frecuente Edad

Tipo 1 Crup (laringotraqueítis) 6 meses-6 años

Tipo 2 Crup ,Rinitis, rinofaringitis 6 meses a 6 añosTipo 2 Crup ,Rinitis, rinofaringitisBronquitis

6 meses a 6 años

Tipo 3 Crup, rinitis, rinofaringitisBronquitis, bronquiolitis, neumonía, otitis media

0-6 meses

Tipo 4 A y B Rinitis, rinofaringitisIRA bajas

0-5 años

Flia Adenoviridae• Virus a ADN dc lineal, desnudos• Nucleocápside icosaédrica• 2 géneros: Mastadenovirus Hombre, 51 serotipos Aviadenovirus anfibios y peces• Producen: Infecciones respiratorias

ocularesocularesgastrointestinalespersistentes en tejido linfoide y riñonsistémicas (IC)

• Virus estables a pH ácido, secreciones gástricas y biliares.

• Gran variabilidad antigénica. Respuesta inmune específica de serotipo

Adenovirus: Cuadros clínicos

Especies Serotipos Enfermedad

A 12,18,31 Intestinal

B 3, 7, 11, 14,21,34,35 Inf. respiratoria alta y baja, ocular, persistente en riñón

C 1,2, 5,6 Respiratoria, linfoidea persistente

D 8,9,10,13,15,17,19,20,2230,32,33,36,37,38,3940-49

Queratoconjuntivitis

Nuevos en SIDA

E 4 Conjuntivitis,Respiratoria

F 40,41 Diarrea

Adenovirus

INFECCIONES RESPIRATORIAS. • 5% IRA en niños, 10% requiere hospitalización

• Cuadro más frecuente es la neumonía, pudiendo ser fatales y con secuelas.fatales y con secuelas.

• Otros cuadros: bronquiolitis, laringotraqueítis

• Infecciones intrahospitalarias, en regimientos. Permanecen en las superficies por largos periodos .

• INFECCIONES OCULARES:Fiebre faringoconjuntival Queratoconjuntivitis epidémica

Adenovirus

• INFECCIONES GASTROINTESTINALES:3-15% GE infantiles Ad 31,40,412da causa de diarrea viral después de Rotavirus

Adenovirus.Epidemiología molecular

Estudio del ADN con enzimas de restricción dentro de cadaSerotipo en genotipos .Ad 7 a, AD 7b, Ad7 h etc

Cada genotipo tiene unadistribución geográfica determinada

Origen: recombinación entrediferentes serotipos que coinfecta una célula

Estudios en Argentina

• Adenovirus 2do en importancia después de RSV

• Epidemiología molecular: En 1984 se describió la circulación de un nuevo genotipo del subgénero B: Genotipo Ad7h

• Ad 7h autóctono de Argentina, Uruguay y Chile.Asociado a casos graves de bronquiolitis necrotizante y neumonía mutifocal con alta mortalidad y con secuelas pulmonares.Mortalidad 3 a 24%.

Estructura del virión del virus influenza

OrthomyxovirusOrthomyxovirus

RNA virus de simple cadena y sentido RNA virus de simple cadena y sentido negativonegativo

8 segmentos genómicos separados.8 segmentos genómicos separados.

Caracterizados por su habilidad para cambiar Caracterizados por su habilidad para cambiar

VIRUS DE INFLUENZAVIRUS DE INFLUENZA

Caracterizados por su habilidad para cambiar Caracterizados por su habilidad para cambiar continuamente:continuamente:

Drift antigénicoDrift antigénico

y a veces drásticamente: y a veces drásticamente:

Shift antigénicoShift antigénico

TIPOS DE VIRUS INFLUENZA TIPOS DE VIRUS INFLUENZA

3 Tipos de Influenza: A, B, C.3 Tipos de Influenza: A, B, C.

Tipos basados en diferencias de 2 Tipos basados en diferencias de 2 proteínas estructurales: Nucleoproteína proteínas estructurales: Nucleoproteína y Matriz.y Matriz.y Matriz.y Matriz.

Influenza A y B son responsables de los Influenza A y B son responsables de los brotes anuales.brotes anuales.

Influenza C produce una enfermedad Influenza C produce una enfermedad mas leve, no asociada a brotes mas leve, no asociada a brotes extendidos.extendidos.

VIRUS DE INFLUENZA AVIRUS DE INFLUENZA A

Subtipos basados en las glicoproteínas de Subtipos basados en las glicoproteínas de superficie, HA y NA.superficie, HA y NA.

Causa infecciones en una variedad de huéspedesCausa infecciones en una variedad de huéspedes

Existen 16 HA y 9 NAExisten 16 HA y 9 NAExisten 16 HA y 9 NAExisten 16 HA y 9 NA

Todos los subtipos de HA y NA se encuentran en Todos los subtipos de HA y NA se encuentran en avesaves

H1 y H3,y N1 y N2 se encuentran actualmente en H1 y H3,y N1 y N2 se encuentran actualmente en virus humanos circulantes.virus humanos circulantes.

NA

HA

A/ Vietnam / 55 / 2004 ( H5N1)

Año de toma de la muestra

Identificación dada por el laboratorio que procesó la muestra

Tipo viralCiudad donde se toma la muestra

Subtipo viral

Patogenia del virus influenza

Patogenia

Detección en el laboratorio

Evolución cronológica de la gripe

Cuadro clínico

A) Infección Directa

B) Pasaje en un huésped intermediario sin reasociación

Aves Humanos

C) Reasociación en un huésped intermediario

Virus influenza A Aviar

Virus influenza A Humano

DRIFT DRIFT ANTIGÉNICOANTIGÉNICO

O Variaciones menoresO Variaciones menores

••Proceso continuo y gradual.Proceso continuo y gradual.

••Resulta de la acumulación de mutaciones Resulta de la acumulación de mutaciones puntuales en los genes de HA y NA puntuales en los genes de HA y NA puntuales en los genes de HA y NA puntuales en los genes de HA y NA durante la replicación viral.durante la replicación viral.

••Permite infecciones repetidas a lo largo Permite infecciones repetidas a lo largo de la vida y los brotes recurrentesde la vida y los brotes recurrentes

••La vacuna se actualiza 2 veces al año.La vacuna se actualiza 2 veces al año.

SHIFTSHIFT ANTIGÉNICOANTIGÉNICO

o Variaciones mayoreso Variaciones mayores

Cambio de HA ó NA ó ambas Cambio de HA ó NA ó ambas

> 50 % diferente a cepas anteriores > 50 % diferente a cepas anteriores

ReasociaciónReasociaciónReasociaciónReasociación

Adaptación de un virus de un Adaptación de un virus de un

huésped no humano huésped no humano

Evento esporádicoEvento esporádico

Puede resultar en una pandemiaPuede resultar en una pandemia

AÑO AÑO SUBTIPO SUBTIPO ORIGENORIGEN MUERTESMUERTES**

1918 (española) 1918 (española) H1N1 Reasociación con H1N1 Reasociación con aves aves 500.000 500.000 1947 1947 H1N1 Drift mayorH1N1 Drift mayor1957 (asiática) 1957 (asiática) H2N2 Reasociación con aves 69.000 H2N2 Reasociación con aves 69.000 1968 (Hong Kong)1968 (Hong Kong) H3N2 Reasociación con aves 33.000H3N2 Reasociación con aves 33.000

PANDEMIAS DEL SIGLO XXPANDEMIAS DEL SIGLO XX

1977 (rusa) 1977 (rusa) H1N1 Reemergencia de una H1N1 Reemergencia de una cepa de 1950.cepa de 1950.

1997 (Hong Kong) H5N1 Adaptación al humano 18 casos 1997 (Hong Kong) H5N1 Adaptación al humano 18 casos 6 muertes 6 muertes

1999 (Hong Kong) H9N2 Adaptación al humano 7 casos 1999 (Hong Kong) H9N2 Adaptación al humano 7 casos

**fuente, CDCfuente, CDC--P.P.

?

aviar aviaraviar?

PB1

HA

NA

PB1

HA

Virus Influenza A Pandémicos

? H2N2 H3N2 H1N1

1957

H1N1

1968 19771918

PA

NP

MNS

PB2PB1

HA

NA

PB1

HA

NA

PB1

HA

?

H5

de Tipos y Subtipos de Virus InfluenzaPeríodos de Circulación en Humanos

H9

H7

H5

H7

1933 1977 99

H2

H1

19681957

B

H1

H3

97 200395

GRIPE ESTACIONALGRIPE ESTACIONAL GRIPE AVIARGRIPE AVIAR

Período de Período de incubación incubación

11-- 4 días4 días 2 2 –– 4 y hasta 8 días4 y hasta 8 días

Máxima Máxima excreciónexcreción

1 día antes y 3 días luego 1 día antes y 3 días luego del inicio de síntomas.del inicio de síntomas.

48 hs. pi. Excreción 48 hs. pi. Excreción hasta 16 días desde hasta 16 días desde inicio de síntomas.inicio de síntomas.

TransmisiónTransmisión Persona Persona -- persona vía persona vía aerosoles. Contacto aerosoles. Contacto directo con secreciones directo con secreciones infectadas.infectadas.

Ingest. oral, Ingest. oral, inoculac. intranasalinoculac. intranasal--conjuntival por conjuntival por contacto con aguas contacto con aguas infectadas.infectadas. contacto con aguas contacto con aguas contaminadas, con contaminadas, con fomites de aves fomites de aves infectadas.infectadas.

Rango clínico Rango clínico Asintomática a neumonía Asintomática a neumonía viral 1ª y muerte.viral 1ª y muerte.

ETI mas IRAB. ETI mas IRAB. Diarrea acuosa, Diarrea acuosa, vómitos. Falla vómitos. Falla respiratoria.respiratoria.

Grupos de Grupos de riesgoriesgo

Altas tasas de ataque en Altas tasas de ataque en niños; alta proporción de niños; alta proporción de ancianos hospitalizados. ancianos hospitalizados.

Contacto estrecho Contacto estrecho con aves o con aves o elementos elementos infectados.infectados.

¿Qué se requiere para una pandemia de influenza ?

• Emergencia de una nueva cepa de influenza con una nueva HA o una nueva HA y NA (shift antigénico)

• Susceptibilidad de la mayoría de la población para la nueva cepapoblación para la nueva cepa

• Transmisión humano -humano eficiente del nuevo virus

• Brote simultáneo en el mundo entero Elevadas tasas de morbilidad y mortalidad

• Comienzo de una nueva era viral

Composición genética del nuevo virusComposición genética del nuevo virusComposición genética del nuevo virusComposición genética del nuevo virusComposición genética del nuevo virusComposición genética del nuevo virusComposición genética del nuevo virusComposición genética del nuevo virusinfluenza A (H1N1) influenza A (H1N1) influenza A (H1N1) influenza A (H1N1) influenza A (H1N1) influenza A (H1N1) influenza A (H1N1) influenza A (H1N1)

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación

Agente detectados nStreptococcus pneumoniae 62Haemophylus influenzae 104hRSV A 11hRSV B 1

Se identificó la presencia de otro agente con potencial

patogénico en 152 muestras

hRSV B 1hRV A 1hRV B 4hCoV 229E 1hCoV OC43 2Acinetobacter baumannii 2Serratia marcescens 1Staphylococcus aureus 35S. aureus meticilino resistente 6

S. pneumoniae 54 % de los casos graves

25 % de los casos severos

35.5 % de los casos con S. pneumoniaetenían enfermedad severa p=0.0004tenían enfermedad severa p=0.0004

Ptes. 6-55 años de edad ORR : 125.5 para

enfermedad severa con presencia de

S. pneumoniae

Tratamiento de influenza

• Inhibidores de la proteína M2

Amantadina, rimantadina.

• Inhibidores de la neuraminidasa

Oseltamivir, zanamivir.

DetecciDetecciDetecciDetección de una cepa resistente a oseltamivir n de una cepa resistente a oseltamivir n de una cepa resistente a oseltamivir n de una cepa resistente a oseltamivir en un individuo receptor de transplante de men un individuo receptor de transplante de men un individuo receptor de transplante de men un individuo receptor de transplante de médula dula dula dula osea.osea.osea.osea.

Se estudiaron 3 muestras tomadas 24-8-09, 1-9-09 y 4-9-09.

En el día 70 pos transplante fue diagnosticada la i nfección por AH1N1 pdm y en dos muestras posteriores.

Recibió tratamiento con Oseltamivir a 10, 29 y 47 d ías pos transplante. transplante.

Se pudo amplificar de la última muestra la porción de la NA que contiene la posición 275 .

El segmento amplificado contenía el cambio H274Y qu e indicaría resistencia a Oseltamivir.

Cané y col. Pediatr Infect Dis J. 2010 Apr;29(4):384 .

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Ca

sos

SE

Casos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) por semana. Total país. 2008 a 2010.

2008 2009 20102008 2009 2010

Fuente: Ministerio de Salud, Boletín Epidemiológico semanal

Casos de Neumonía por semana epidemiológica. Total país.

Años 2008 a 2010.

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

SE

Ca

so

s

2008 2009 2010

Vacuna antiinfluenza

• La vacuna anti-influenza es una vacuna trivalente, compuesta por tres virus inactivados, lo que la hace una vacuna de buena calidad inmunógena y con muy pocos efectos secundarios a su administración.

• La composición recomendada por la OMS para la vacuna del hemisferio sur de 2012 fue con 3 cepas de influenza:

• A/California/7/2009(H1N1)- símil; • A/Perth/16/2009(H3N2)- símil; • B/Brisbane/60/2008- símil

Indicación del uso de vacuna influenza

1. Adultos mayores de 65 años

2. Mujeres en segundo y tercer trimestre de embarazode embarazo

3. Niños entre 6 meses y 2 años

4. Personal de salud y cuidadores de hogares de ancianos

5. Personas, adultos y niños, en riesgo de complicaciones por influenza

Personas, adultos y niños, en riesgo de complicaciones por influenza

• - Enfermedades pulmonares crónicas - Cardiopatías congénitas o adquiridas - Terapia esteroidal crónica - Terapia crónica con aspirina - Pacientes con transplantes de órganos sólidos o médula ósea. - Pacientes con transplantes de órganos sólidos o médula ósea.

• - Pacientes inmunosuprimidos con terapia inmunosupresora actual. En estos casos la respuesta humoral es mínima por lo que se recomienda vacunar también a todos los contactos intradomiciliarios de estos pacientes de riesgo. (padres, hermanos, cuidadores, personal de salud)

¿ Cuales son los nuevos virus respiratorios ?

☯ Metapneumovirus

☯ Bocavirus☯ Bocavirus

☯ Coronavirus

☯ Polyomavirus

☯Rinovirus (no nuevo)

Metapneumovirus humano(hMPV)

Se identificó en Holanda en 2001

”A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease”

Van den Hoogen B, Jan C. de Jong, Jan Groen, Thojs Kuiken, Ronald de Groot, Ron Fouchier, Albert Osterhaus.

Nature 7: 719-724, 2001

Virología Clínica-CEMIC

Microscopía elecrónica de hMPV

Partículas pleomórficasCon envoltura,Espículas cortas

PARAMIXOVIRUS

Virología Clínica-CEMIC

Estudios serológicos: infecta a la población desde hace 50 años.

70% de niños > de 5 años poseen Acs.

Detectado en Norteamérica, Europa, Australia, Canadá, CNorteamérica, Europa, Australia, Canadá, China, Japón, Argentina con frecuencias de 1.5 a 17% en IRA baja

En IRA alta 15%

2º lugar como productor de infección respiratoria aguda en niños Virología Clínica-CEMIC

hMPV: Manifestaciones clínicas

Cuadros clínicos indistinguibles del VSR

Desde infecciones respiratorias altas hasta

bronquiolitis y neumoníabronquiolitis y neumonía

Afecta a todo grupo etáreo

Puede co-infectar con otros virus

Presenta un patrón estacional: invierno y

primaveraVirología Clínica-CEMIC

CoCo--circulación de circulación de hMPVhMPV con otros virus con otros virus respiratorios en niños <5 años respiratorios en niños <5 años

Buenos Aires, 1998Buenos Aires, 1998--20022002

10

15

20

38 62 30n

0

5

10

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

RSV AdenovirusInfluenza ParainfluenzahMPV Muestras estudiadas para hMPV

Virología Clínica-CEMIC

Bocavirus

Familia Parvoviridae

Sub-Familia Parvovirinae

Parvovirus (B -19)Género Erythrovirus

DNA scVirus desnudo, icosaedrico

Parvovirus (B -19)Género Erythrovirus

Género Dependovirus

Bocavirus

Descubierto en 2005 por Allander et al

Virus asociados Adeno (AAV)

Género Bocavirus

Bocavirus

☯Descubierto en Suecia en el 2005 por met. molecular es

☯ Todos grupos etarios, especialmente en niños

☯Neumonía, bronquitis, bronquiolitis y IRA alta

☯ Alta frecuencia de co -infecciones con otros virus☯ Alta frecuencia de co -infecciones con otros virus

☯Se lo detectó en casos de diarrea y en sangre

☯ Fines del invierno/principio de la primavera

JID 2006:194,1283. Manning et al.JID 2006:194, 1276 Kesebir et al.JID 2007:195, 1044 . Fry et al.

Distribución estacional de Virus respiratorios. Años 2005 -2006

hBoV circuló todo el año, más frecuente finesinvierno y primavera

Coronavirus Humanos

• HUCoV 229-E (1966)• HUCoV OC 43 (1967)• HUCoV SARS (2003)• HUCoV SARS (2003)• HUCoV NL63 (2004)• HUCoV HKU1 (2005)

Coronavirus

Familia Coronaviridae

Sub-Familia Coronavirinae

Microbiology and Molecular Biology Reviews, Dec. 2005, p. 635–664

Virus RNA +

Envuelto

Picornaviridae: Rinovirus

� RNA +; Desnudo, icosaédrica, + de 100 serotipos, ICAM-1 receptor, cultivo lábil a PH ácido

� IRA alta: resfrío común en todo grupo etáreo� Otitis media en niños, sinusitis en adultos� Otitis media en niños, sinusitis en adultos

�IRA baja: 2ª causa de bronquiolitis Bronquitis, neumonía

Exacerbaciones de asma (niños) Exacerbaciones de EPOC (adultos)Frecuencia de coinfecciones: Alta

RNA + PARA RINOVIRUS EN NIÑOS CON SIBILANCIAS Y CONTROLES

Niños RNA POSITIVO__________________________Con sibilanciasCon sibilanciasAdmisión 52% ( 84/161)

2 semanas despu és 19% (16/84)

Controles sanos (n=79) 12- 35%

Jartti y col J Med Virol 2004

Virus Respiratorios en menores de 5 años con IRA (n =347)Buenos Aires.

24%

10%

41%

Ambulatorios

31%

11%

2%

19%

Hospitalizados RVH

VSR

AdV

Flu A

Flu B

PIV

hMPV 10%

1%

4%5%

5%6%

1%3%

27%

2%2%

0%1%

5%hMPV

RVH+otro

Coinfección

Negativos

� RVH 38%; VSR 28%; hMPV 5.5%;�VSR y RVH > frecuencia en Hospitalizados vs ambulat orios p<0.05�Coinfecciones >en hospitalizados 13% vs 5% y RVH con otros virus

Infección respiratoria aguda viral en niños menores de 5 años. Estudios Epidemiologico en dos centros de Buenos Aires, Arge ntina. Vidaurreta S et al. Arch.Argent.Pediatr. 2011; 109 (4): 296-304.Arch

PLoS Pathog 9(1): e1003057 (2013).

PLoS Pathog 9(1): e1003057 (2013).

PLoS Pathog 9(1): e1003057 (2013).

DIAGNOSTICO ETIOLOGICOETIOLOGICO

☯ Virus sincicial respiratorio (Paramixoviridae)

☯ Adenovirus (Adenoviridae)

¿ Normalmente, que virus buscamos en un panel respiratorio ?

☯ Adenovirus (Adenoviridae)

☯ Influenza A (Orthomixoviridae)

☯ Influenza B (Orthomixoviridae)

☯ Parainfluenza (Paramixoviridae)

¿Por qué es importante estudiar ¿Por qué es importante estudiar los virus respiratorios?los virus respiratorios?

• Evitar el uso indiscriminado de antibióticos

•Aislamiento de los pacientes infectados para restri ngir infecciones intrahospitalarias por VSR y AdV.

• En casos de influenza con pocos días de evolución y en pacientes seleccionados, administrar antivirales específicos.

• Permite conocer la situación epidemiológica en una comunidad y las cepas circulantes, lo que tiene importancia en relación a futuras vacunas .

Directos

Métodos rápidos: * IF (indirecta o directa)

* ELISA

Métodos clásicos: Aislamiento en cultivos celulares

(gold standard) (tubo o shell vial) + identificación por

S>97% E>90%

Diagnóstico de Virus respiratorios

(gold standard) (tubo o shell vial) + identificación por

IFI

Métodos nuevos: PCR (multiplex)

Indirectos: Serología Ig M específica Conversión serológica

Obtención de la muestra: esencial !

Aspirado nasofaríngeo Hisopados nasal/faríngeo combinado

¿Cuando? Dentro de los 3 días del inicio del cuadro

/faríngeo combinadoHisopado nasofaríngeoHisopado nasalAspirado traquealLav bronquioalveolarBiopsia

Hisopados nasofaríngeos

Transporte y conservación

�Medios de transporte para virus: Caldo triptosa/Solución salina Hanks + gelatina ó albúmina al 1% +atbs-antimicóticos 1%

�Transporte: en frío. A 4 C menos de 72 hs. �Transporte: en frío. A 4 C menos de 72 hs. No congelar.

�Conservación por tiempos mayores a 72 hs –70 C ó N2 líquido (Para aislamiento)

MUESTRAS PARA VIROLOGÍA TRANSPORTE EN CONDICIONES

DE BIOSEGURIDAD

• Recipiente con tapa hermética rotulado con marcador indeleble

• Bolsa plástica con cierre• Bolsa plástica con cierre• La orden por separado por fuera de la bolsa• Enfriadores o hielo

ASPIRADO NASOFARINGEO

Métodos RápidosMétodos clásicos

Centrifugación

Cultivo IFI

Centrifugación sedimento

tinción IFI

sobrenadante

HEP 2 o MRC 5 ó MDCK ó LLC-MK2

ACP IFI células de cultivo

Virología Clínica-CEMIC

ACP de RSV

CULTIVO DE VIRUS: “Gold estándar” clásico

Identificación por IFI

Uso de Vs líneas celulares: MDCK, LLC-MK2, A549, F H

ACP: 7-15 ds

Cultivo Clásico: TubosRápido: “shell vial”

Uso de cultivo mixto

Detección directa de antígeno: IFI en ANF

Ventajas: Rápida< costo

Desventaja:

Personal entrenado

Adecuado Nº células

Requiere microscopio IF

IFI : Sensibilidad en relación al método patrón ( aislamiento)Es mayor que otros métodos rápidos:

• Influenza A: 70-95%• Influenza B: 60-85%• RSV: 70-95%

S: 80 - 90 %

E: 95 – 100 %

• RSV: 70-95%• Parainfluenza: 65-85%• Adenovirus: 50%

Ventaja: Rápida< costo

Desventaja: Personal entrenadoAdecuado Nº cel

Rápido (20-30 min)Menor Sensibilidad que IFNo evalúa calidad de muestra

Inmunocromatografía

Detección directa de antígeno rápidaDetección directa de antígeno rápida

Para períodos epidémicosSolamente !

Sensibilidad: 60-70%Especificidad: 80-90%

Depende de edad pacientes, tipo muestra, subtipo virus

Diagnóstico molecular• PCR• Rt-PCR

• PCR en tiempo real. Permite cuantificar

individual

Permite cuantificar

• Multiplex “in house”• Multiplex: 7 virus (Hexaplex), 20 virus o más• Multiplex seguido de hibridización con

sondas en microesferas (Luminex) ó “microarrays”

DIAGNÓSTICO MOLECULAR: Ventajas

� Aumento de la detección viral

Clásicos 30% versus Moleculares 60%

� Detectan infecciones múltiples

� PCRs múltiples: permiten detectar 20-26 virus en una muestra

� Posibilidad de cuantificación

� Permiten estudiar virus que no se cultivan o no hay Mabs (Rinovirus, Entero, Corona virus y los nuevos virus)

Multiplex o PCR en tiempo real Multiplex o PCR en tiempo real comparación con métodos tradicionalescomparación con métodos tradicionales

Población pediátrica:

Diagnostico viral

IFI: 26-38%

Real time PCR: 34-53%

El uso de Real time: aumenta la detección de:RSV 7% Influenza A 13%Adeno 76%PI V 1 64%PIV 2 89%PIV 3 30%

DIAGNOSTICO MOLECULAR: Desventajas

�Costo �Estandarización� Muchas son técnicas “in house” � Muchas son técnicas “in house” �No todos los kit comerciales están

aprobados para diagnóstico�Falta de controles internos�Falsos positivos y negativos