TEMAS

DE

ENFERMERA

PEDITRICA

TEMASDE

ENFERMERAPEDITRICA

Omara B. Padilla Garrido

Abdul Hernndez Cortina

La Habana, 2005

Revisin tcnica: Lic. Omara B. Padilla Garrido.

Edicin: Ing. Virgilia Salcines Batista.Diseo: D.I. Irn Tamayo Salcines.

Omara B. Padilla Garrido yAbdul Hernndez Cortina, 2005.

Sobre la presente edicin:Editorial Ciencias Mdicas, 2005.

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Ciencias MdicasCalle I No. 202, esquina a Lnea, piso 11El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.

Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfonos: 832 5338 y 55 3375

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Padilla Garrido Omara B.Temas de Enfermera Peditrica/Omara B Padilla Garrido, AbdulHernndez Cortina... [y otros].La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;2005.

XVIII. 274p. Tablas Fig.

Incluye un ndice general. Incluye 10 acpites consus bibliografas.ISBN 959-212-165-6

1.ENFERMERIA PEDIATRICA 2.PEDIATRIA3.LIBROS DE TEXTO I.Hernndez Cortina Abdul.

WY159

Autores

Lic. Omara Benita Padilla GarridoProfesora Asistente en la Facultad "Dr. Salvador Allende" y enel ISCM-CH

Msc. Abdul Hernndez CortinaProfesor Asistente en la Sede San Antonio de los Baos

Lic. Judith A. Caballero Bez

Profesora Asistente en la Facultad "Calixto Garca"

Lic. Olivia Niebla PrezProfesora Asistente en la Facultad "Finlay-Albarrn"

Lic. Cruz Mara Contreras TorresProfesora Instructor en el Hospital Peditrico Docente "WilliamSoler"

Lic. Miriam Rosell Rosell

Profesora Asistente Principal en la Facultad "Enrique Cabrera"

Lic. Pilar Collado CamejoProfesora de Enfermera en la Facultad Naval

Lic. Mara Eugenia Jorrn GonzlezProfesora Asistente en la Facultad Naval

Lic. Mariela Tamayo RiveraProfesora Instructor en la Facultad "Calixto Garca"

Lic. Lourdes Guerrero Rosell Profesora Instructor en la Facultad "Dr. Salvador Allende"

Lic. Noelia Socarrs Ibez

Profesora Asistente en la Facultad "Dr. Salvador Allende"

Lic. Mercedes Casanova Caballero Profesora Asistente en la Facultad "Dr. Salvador Allende"

Lic. Jorge Luis Acosta AriasProfesor Asistente en la Sede San Antonio de los Baos

Lic: Matha Beatriz Hernndez PrezProfesora Asistente en la Sede San Antonio de los Baos

Lic. Mirian Coto Echevarra

Profesora Asistente en la Sede San Antonio de los Baos

Lic. Tamara Aquino GarcaProfesora Principal Asistente en la Facultad "Finlay-Albarrn"

Lic. Sandra I. Posada Gonzlez

Profesora Asistente en la Sede San Antonio de los Baos

Lic. Olivia Castillo MartnezProfesora Asistente en la Facultad "Finlay-Albarrn"

ColaboradoresLic. Saily Oleaga Vargas

Profesora Instructor en el Hospital Peditrico del Cerro

Lic. Amilkar Roldan Ledesma

Profesor Instructor en el Hospital Peditrico del Cerro

A la memoria de la profesora Cristobalina DelgadoFornaris con gran amor, por los logros y los aos quededic a la profesin de enfermera y en especial a laformacin de licenciados en la especialidad de Pediatra.

Prefacio

Los avances del Sistema Nacional de Salud en Cuba cada vez

son ms amplios, pues dan mayor importancia a la saluddel individuo, bienestar general y cuidados personales;

estos ltimos basados en prcticas que fomentan y pro-mueven la salud, previenen enfermedades y realizan eltratamiento.

El pueblo de Cuba cada vez adquiere mayor cultura sobre la

atencin y las prcticas que ayudan al mantenimiento dela salud y su asistencia, elementos a los cuales tiene dere-

cho de forma gratuita. Para el logro de esta atencin sehan creado diversos programas, conocidos por el personalde salud, la comunidad, las organizaciones polticas y de

masas, los cuales se han puesto en marcha a pesar de laslimitaciones y los inconvenientes que existen.

La calidad de la atencin en los servicios de salud ha mejora-

do notablemente; el personal de enfermera es pilar im-portante dentro de esta, tambin ha elevado su nivel cien-tfico-tcnico, poltico-cultural, la educacin de sus valo-

res por medio de la formacin continuada, que lo hace unprofesional capacitado para el desempeo y competencia

profesional de sus funciones.

La poblacin infantil son los grupos etreos ms vulnerables

a las enfermedades, por eso es que el personal de enfer-mera debe preocuparse tambin por los factores sociales

o ambientales que puedan influir en el desequilibrio sa-lud-enfermedad del nio, evitando se afecten sus necesi-dades bsicas y, por consiguiente, el bienestar del binomio

nio-familia.

En esta edicin los autores y colaboradores son profesoresprincipales del colectivo de la Especialidad de Enfermera

Peditrica, con gran experiencia profesional, aos de la-bor realizando cursos de diplomados y maestras. Estos pro-fesionales en este l ibro tratan de hacer l legar a los

educandos una atencin de enfermera con mayor calidad

en su modo de actuacin profesional para lograr mejores

resultados en la salud-bienestar del nio.

Se sabe que la medicina es una ciencia que evoluciona y, porconsiguiente, tiene cambios en sus tratamientos, por ello,

en esta edicin se trata de reflejar los ms actualizadoshasta el momento. Dentro de la medicina la profesin deenfermera tambin sufre cambios ha medida que evolu-

ciona y se desarrolla sobre la base de la investigacin, quepermite la adquisicin de conocimientos para nuevos mo-

dos de actuacin sustentados por el mtodo cientfico: Pro-ceso de atencin de enfermera (PAE).

Este libro esta basado en afecciones ms frecuentes ocurri-das en las edades peditricas, el formato del mismo se rea-

liza por el mtodo cientfico. El primer tema se hace unarelacin cronolgica del desarrollo de la pediatra en Cubay habla de la atencin integral a pacientes peditricos por

el personal de enfermera, se relacionan las caractersticasy funciones fundamentales que debe tener enfermera para

la labor que han de realizar con los nios.

En el tema de crecimiento y desarrollo, entre otras cosas, seenuncia el esquema actual de vacunacin ao 2005 por laimportancia que esto reviste para los estudiantes en el

aprendizaje y manejo de dicho esquema. Lo relacionadocon los aspectos generales lo estudian en atencin prima-

ria de la comunidad.

En las afecciones del sistema digestivo, adems de conocer

cmo actuar con los pacientes que pueden tener grandesprdidas de l quidos y electrlitos, conocern cmo

hidratarlos a travs de diversas formas de tratamientos ycuidados. En la educacin sanitaria descrita se relaciona laprevencin de algunas enfermedades, la cual es manejada

por el personal de enfermera.

Las infecciones respiratorias, que por su localizacin anat-mica son altas y bajas, relacionadas en esta edicin tienen

teraputicas e intervenciones de enfermera actualizadas,por ejemplo: el catarro comn y el asma bronquial, tanvistos en nuestro medio. Tambin se pueden ver diferen-

tes y posibles diagnsticos de enfermera a utilizar segn

el cuadro clnico del nio, esto le permite al estudiante no

ceirse a las mismas etiquetas diagnosticas.

En las afecciones del sistema nervioso se enuncian criteriosactualizados para evaluar las convulsiones en el nio, as-

pectos a tener en cuenta en el momento de administrar lasdiferentes drogas a los pacientes epilpticos.

Las enfermedades renales y cardiovasculares tambin refle-jan cuidados personales actuales y de gran connotacin

como sucede en nios afectados con insuficiencia cardiaca.Dentro de la actuacin de enfermera se relacionan las pre-ocupaciones en la administracin de digitlicos y diurti-

cos, adems de la educacin sanitaria en las enfermedadesde fiebre reumtica por la importancia que tiene el no sus-

pender los antibiticos antes de tiempo aunque desapa-rezca la sintomatologa. Dentro de las afecciones renalesdescritas tiene una notable importancia para su estudio

las infecciones urinarias bajas, pues son algo frecuente ennuestro medio. Tambin se describe la importancia del

aspecto psicolgico relacionado en la educacin sanitariade los pacientes afectos con insuficiencia renal.

En otro tema se describe las afecciones oncohematolgicas(leucemia, tumores, etc.), patologas del sistema hemo-

linfopoytico entre otras, pues revisten una importanciapara los educandos con actualizacin en diversos protoco-

los de tratamiento, los citostticos ms utilizados y las pre-cauciones en la administracin de estos.

La diabetes y el hipotiroidismo son afecciones, entre otras,descritas en este libro. Los pilares de la diabetes mellitus,

relacionados en la intervencin de enfermera, son im-portantes para su estudio; adems, se reflejan tratamien-tos actuales, auque en estos momentos pueden existir

otros esquemas de teraputica que no se relacionan enesta edicin.

No se puede dejar de mencionar las afecciones quirrgicas

ms frecuentes en las edades peditricas, ya que dentrode estas, auque no tienen una gran incidencia en nuestromedio, se encuentran las enfermedades congnitas del sis-

tema digestivo, tributarias de tratamientos quirrgicos de

urgencias inmediatas y relativas. Las atresias esofgicas en

sus diferentes tipos, la estenosis hipertrfica del ploro yel megacolon aganglenico, se citan las especficas inter-

venciones de enfermera en cada una de ellas. Tambin serelacionan los cuidados especficos de enfermera en losnios con apendicitis aguda.

Esta literatura bsica permite a los estudiantes tener una gua

para la atencin y cuidados de sus pacientes.

En resumen, pensamos que las expectativas que nos traza-mos autores y colaboradores al realizar este libro se verncumplidas cuando sean evacuadas las necesidades de

aprendizaje de estos estudiantes, auque sabemos que es-tas siempre estarn presente, pues en la adquisicin pen-

samiento-conocimiento surgen nuevas necesidades deaprendizaje, por consiguiente dejamos abierta la propues-ta de una nueva edicin donde se refleje enfermedades no

descritas en este libro, como por ejemplo drogadiccin,enfermedades siquitricas, SIDA, accidentes y maltrato

infantil.LA AUTORA

ndice general

Introduccin a la especialidadHistoria y evolucin de la pediatra en Cuba /1

Atencin hospitalaria al nio enfermo /3Funciones, caractersticas y labor del personal de enfermeraen pediatra /4

Actividad de enfermera peditrica /4Proceso de atencin de enfermera ante el ingreso /5

Mortalidad infantil y sus componentes /6Bibliografa /7

Atencin integral en la infanciaCrecimiento y desarrollo /8

Factores reguladores del crecimiento y desarrollo /8Perodos de la edad peditrica /9Desarrollo /9

Desarrollo dentario /11Desarrollo psicomotor /11

Desarrollo seo /14Ablactacin /14

Postulados de la alimentacin /15Inmunizacin /16

Contraindicaciones /19

Bibliografa /19

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones digestivas

Enfermedad diarreica aguda /20

Proceso de atencin de enfermera /23Enfermedad diarreica persistente /26

Proceso de atencin de enfermera /28Enfermedad diarreica crnica /30

Malabsorcin intestinal /32

Proceso de atencin de enfermera /32Deshidratacin /34

Deshidratacin hipertnica (hipernatrmica) /35Deshidratacin isotnica /35Deshidratacin hipotnica (hiponatrmica) /36

Deshidratacin leve y moderada /38Deshidratacin grave /38

Ausencia de signos de deshidratacin /38Acidosis metablica /39

Regulacin fisiolgica del equilibrio cido-bsico /39Proceso de atencin de enfermera /43

Parasitismo intestinal /45

Nutricin /46Trastorno del estado nutricional /48Desnutricin proteica energtica /49Proceso de atencin de enfermera /51

Obesidad /53

Proceso de atencin de enfermera /55Hepatitis /57

Hepatitis aguda /59Proceso de atencin de enfermera /61

Bibliografa /63

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones respiratorias

Aparato respiratorio /64Infecciones respiratorias agudas /64

Factores de riesgo /65Otitis media aguda /67

Proceso de atencin de enfermera /67Sinusitis aguda /69

Proceso de atencin de enfermera /70

Adenoiditis /72Proceso de atencin de enfermera /73

Rinofaringitis aguda (catarro comn) /74Proceso de atencin de enfermera /75

Faringoamigdalitis /80

Faringoamigdalitis estreptocccica /81Faringoamigdalitis no estreptocccica /82Proceso de atencin de enfermera /82

Neumona /84Proceso de atencin de enfermera /85

Laringitis viral /89Proceso de atencin de enfermeria /91

Epiglotitis /93Laringitis espasmdica aguda /94

Proceso de atencin de enfermera /94

Asma bronquial /96Proceso de atencin de enfermera /99

Bronquiolitis viral aguda /103Proceso de atencin de enfermera /104

Aspectos generales para la actuacin de enfermera /106Bibliografa /111

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones renales

Sepsis urinaria /112Proceso de atencin de enfermera /115

Insuficiencia renal aguda /116

Proceso de atencin de enfermera /118Insuficiencia renal crnica /121

Proceso de atencin de enfermera /122Bibliografa /126

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones cardiovasculares

Cardiopatas congnitas /127Cardiopatas acianticas /127Cardiopatas cianticas /127

Proceso de atencin de enfermera /131Insuficiencia cardiaca congestiva /133

Proceso de atencin de enfermera /139Cardiopata reumtica /141

Fiebre reumtica /141

Proceso de atencin de enfermera /150Shock o choque /151

Hipovolemia intravascular /152Hipervolemia (o normovolemia) intravascular /153Proceso de atencin de enfermera /156

Bibliografa /159

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones quirrgicas

Malformaciones congnitas del sistema digestivo /160

Atresia esofgica /160Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica /162Proceso de atencin de enfermera /162

Estenosis hipertrfica del ploro /165Proceso de atencin de enfermera /165

Megacolon aganglinico /168Proceso de atencin de enfermera /168

Malformaciones congnitas del sistema genitourinario /170Fimosis /171Hipospadia /172Epispadias /172Criptorquidia /173

Abdomen agudo /174Apendicitis aguda /174

Proceso de atencin de enfermera /175Bibliografa /181

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones nerviosas

Hidrocefalia. Malformacin congnita /182Proceso de atencin de enfermera /184

Mielomeningocele. Malformacin congnita /187

Meningocele. Malformacin congnita /189Microcefalia. Malformacin congnita /189

Proceso de atencin de enfermera /191Convulsiones /193

Proceso de atencin de enfermera /197

Epilepsia /201Proceso de atencin de enfermera /204

Meningitis /205Meningitis aguda bacteriana /206Proceso de atencin de enfermera /210

Coma en la infancia /211Proceso de atencin de enfermera /216Intervencin de enfermera /218

Bibliografa /219

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones hemolinfopoyticas

Sistema hemolinfopoytico /220Estructuras y funcin de la hemoglobina /220

Anemia /220

Proceso de atencin de enfermera /223Anemia por deficiencia de hierro /226Anemias megaloblsticas /228Hemofilia /229Proceso de atencin de enfermera /232

Prpuras trombocitopnicas /234Proceso de atencin de enfermera /235

Anemia drepanoctica /236Proceso de atencin de enfermera /238

Leucemia /240Proceso de atencin de enfermera /243

Linfomas que no se corresponden con la enfermedad

de Hodgkin /245Enfermedad de Hodgkin /246

Proceso de atencin de enfermera /248Neuroblastoma /249

Proceso de atencin de enfermera /251

Tumor de Wilms /252

Proceso de atencin de enfermera /253

Bibliografa /254

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones endocrinas

Diabetes mellitus /255Proceso de atencin de enfermera /258Cetoacidosis /264Proceso de atencin de enfermera /264

Hipoglicemia /266Proceso de atencin de enfermera /266

Hipotiroidismo /267Hipotiroidismo neonatal o congnito /269Hipotiroidismo juvenil o adquirido /270

Proceso de atencin de enfermera /271Bibliografa /273

1Introduccin a la especialidad

Historia y evolucin de la pediatra en Cuba

La historia peditrica tiene sus antecedentes en tiempos antiguos.Se han encontrado en captulos de textos antiguos (como el Papirode Ebers) y textos mdicos de antiguas civilizaciones (como China,India y Judea) temas que hablan de la pediatra.

A continuacin se ofrece una cronologa por fechas de momentosen los que se manifiesta la pediatra:1687 (posterior):

- Comienza a funcionar el primer asilo para nios hurfanos yabandonados, en Cuba (Compostela y Teniente Rey).

1776: - Creacin del primer dispensario para asistir a nios enfer-

mos, en Inglaterra.Siglo XIX:

- Creacin de hospitales infantiles.1802:

- Primer hospital de nios enfermos, en Pars.1830:

- Segundo hospital, el Hospital de la Chavit, en Berln.1834:

- Creacin de hospital, en San Petersburgo.Siglo XIX (finales):

- Inicio de la enseanza universitaria de las enfermedades de lainfancia.

Siglo XIX: En Cuba comienza por: - Aparicin de los primeros trabajos relacionados con las en-

fermedades de la infancia (por mdicos generales). - Instituciones destinadas a la proteccin de la infancia. - Docencia en la Universidad de La Habana. - Asistencia mdica.

1842: - Comienza la enseanza peditrica. Abre la Ctedra de Obste-

tricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo y Sifilticos en laUniversidad de La Habana.

1845: - Primer texto sobre enfermedades de nios escrito por el doctor

Juan Jos Hevia.

1852:2

- Fundacin de la Real Casa de Beneficencia en San Lzaro yBelascoan.

1887: - Inicia curso especial sobre enfermedades de la infancia y su

curacin en la Universidad de La Habana.1894:

- Inauguracin del primer dispensario infantil en Matanzas.1895:

- Inauguracin del segundo dispensario infantil, El Amparo,en Santa Clara.

1896 y 1897: - Dispensarios en Ciudad de La Habana.

Siglo XX (comienzo): - Creacin de los servicios de nios en el Hospital "Calixto

Garca".1900:

- Se une Ctedra de Enfermedades de la Infancia con ClnicaMdica.

- Asignan cama para nios en el hospital Nuestra Seora de lasMercedes.

1906: - Se hace cargo el doctor ngel Arturo Aball de la Ctedra de

Enfermedades de la Infancia.1928:

- Creacin de la Sociedad Cubana de Pediatra.1929:

- Publicacin del primer boletn de Pediatra.1935:

- Primera Jornada Nacional de Pediatra, en Camagey.1937:

- Inauguracin del Hospital de la Infancia (Borrs).1940 (dcada):

- La pediatra cubana alcanza nivel mundial (nefrologa,neumologa y cardiologa).

- Fundacin del Hospital ngel Arturo Aball (enfermedadesrespiratorias).

1950: - Comienza sistema de especializacin e internado de pediatra.

1953: - VII Congreso Internacional de Pediatra en La Habana (pri-

mer pas de habla espaola como sede).

1958:3

- Solamente existan 3 hospitales peditricos con 272 camas entotal.

- Constitucin de la Organizacin Nacional de Dispensarios In-fantiles (ONDI).

- Atencin en las zonas rurales era crtica. - Falta servicio en la mayora de la poblacin. - Carencia de informacin estadstica. - Solo 20 % de partos institucionales. - Escaso nmero de hospitales.

1959 (antes): - Atencin especializada no sobrepasaba 10 % de la poblacin

infantil.19 59:

- Inicio de profundas transformaciones.

Atencin hospitalaria al nio enfermo

El cambio del estado habitual de salud y el ingreso del nio sonfactores estresantes para el nio y su familia. Cuando el nio enfer-ma y necesita de hospitalizacin, se saca de su entrono habitual, desus mecanismos de seguridad (familia y casa) para introducirlo enun medio totalmente desconocido, agresivo y hostil.

El hospital constituye una experiencia traumtica, por: - La separacin de los padres. - Movilidad limitada. - Dependencia. - Situaciones desconocidas con la prdida de control, tensin y

dolor.

Entre los 6 meses y 5 aos temen extremadamente la separacinde sus padres y no entienden el porqu de su hospitalizacin. Porlo que son preferibles los tratamientos ambulatorios.

La enfermedad representa algo traumtico porque les produceun conjunto de situaciones desconocidas, tales como: la angustia, lainquietud, el no saber hacerles frente, y representarle algo extraoy amenazador.

Por lo que todas las acciones constituyen para l agresiones y leprovocan diferentes efectos, que pueden ser inmediatos (gritos, llan-tos y negativas) o posterior a la hospitalizacin (trastornosalimentarios, alteracin del sueo, problemas de conducta).

La enfermedad condiciona el desarrollo de emociones y situacio-nes que influyen en el curso de ella.4

De la capacidad adaptativa, de la naturaleza, duracin e intensi-dad del estmulo depende que se produzca un estado equilibrado ouna pausa en el desarrollo y el crecimiento. Por lo que se hace nece-sario intervenir adecuadamente.

Es la madre quien adopta la posicin que psicolgicamentecorresponde al nio, por medio de ella se realiza la comunicacin.Se debe establecer la relacin mdico-paciente en un tringulo con-formado por el nio, la madre y el profesional, teniendo en cuentasu micromundo familiar.

Se debe escuchar a la madre, desde el punto de vista psicolgico.La hace sentir ms apoyada y le permite descargar su ansiedad. Locual le facilita su comprensin y colaboracin en la solucin delproblema y limitaciones.

Funciones, caractersticas y labor del personalde enfermera en pediatra

El personal de enfermera debe: - Poseer conocimientos de las ciencias bsicas y clnicas para fun-

damentar sus acciones y justificar la necesidad de habilidades yhbitos (considerar al nio como parte de la familia y apoyar elcrecimiento y desarrollo).

- Poseer aptitudes y actitudes, experiencias y destrezas que se de-riven de los conocimientos, habilidades y hbitos (proporcionarapoyo emocional).

- Mantener una actitud sana y tener concepto de s mismo y losdems.

Actividad de enfermera peditrica

Prestacin de cuidados dirigidos al nio y familia para favorecerel equilibrio de las necesidades bsicas durante el ingreso. Con elobjetivo de restablecer su salud lo antes posible y evitar consecuen-cias negativas durante el ingreso.

La metodologa para llevar a cabo la actividad es el proceso deatencin de enfermera, lo que constituye el mtodo ms eficazcuando se centra en la familia. Cada familia es diferente, pero tie-nen en comn un entorno de cuidados y apoyo al nio.

Proceso de atencin de enfermera ante el ingreso5

Valoracin: - Estado de salud (valoracin general y exhaustiva de todas las

necesidades y focalizacin del problema). - Desarrollo emocional. - Aspectos generales: hbitos del nio (higinico, diettico, sueo,

eliminacin, etc.), vocabulario, relacin con la familia, amigos,datos escolares, etc.

- Dificultades que se oponen a su adecuado desarrollo integral. - Establecer comunicacin satisfactoria con nio y familia (segn

diferencias culturales, momento adecuado, tranquilidad delmedio, sin interrupciones, saber escuchar, etc.).

Diagnsticos (D) y expectativas (E):a) Sentimientos:

D: Ansiedad relacionada con la enfermedad, la hospitalizacin ylos procedimientos que se han de realizar.

E: Exprese disminucin o desaparicin de la ansiedad. - Valorar el nivel de ansiedad, estimulndolo para que exprese

temores. - Presentarse al nio y a la familia. - Ensear los deberes y derechos. - Crear un ambiente favorable para la comunicacin y mani-

festar sentimientos. - Proporcionar apoyo, seguridad y bienestar. - Mantener la identidad del nio. - Determinar el grado de conocimiento acerca de la enferme-

dad y los procedimientos. - Facilitar la comunicacin con todos los nios. - Favorecer la permanencia de los padres con el nio. - Permitir que tenga sus objetos ms cercanos. - Evitar realizar cuidados traumticos en la cama, ya que esta

debe ser un lugar seguro para l. - Velar por la privacidad.

b) Intercambios:D: Riesgo de lesin relacionado con el medio hospitalario y pro-

cedimientos que se han de realizar.E: No presente lesin. - Mantener vigilancia y medidas protectoras de forma continua. - Alejar objetos potencialmente peligrosos. - En recin nacidos y prematuros mantener la temperatura

ambiental.

- Colocar al nio en posicin cmoda.6

- Usar medidas de seguridad solo cuando sea necesario.Si fuera al saln: - Preparacin fsica. - Vigilar si hay premedicacin anestsica. - Vigilar cuidados con apsitos y sondas.

c) Relacin:D: Alteracin de los procesos familiares relacionada con enfer-

medad y hospitalizacin.E: La familia expresar satisfaccin con la informacin recibida

sobre estado y evolucin. - Educacin sanitaria sobre pruebas, procedimientos y normas

del servicio. - Mantener comunicacin con la familia y otros miembros del

equipo.d) Movimiento:

D: Dficit de autocuidado relacionado con malestar, reposo y ci-ruga.

E: Logre actividad de autocuidado. - Determinar grado de autocuidado por parte del nio. - Ayudar en la realizacin del autocuidado. - Proporcionar intimidad en toda actividad. - Desarrollar planificacin efectiva para cada nio. - Dejar que el nio realice las tareas que le sea posible.

e) Movimiento:D: Dficit de actividad recreativa relacionado con hospitalizacin

y estado de salud.E: Participe en actividades recreativas segn estado general. - Agrupar a los pacientes de acuerdo con edad, sexo y capaci-

dad fsica. - Permitir realizar actividades entre los perodos de tratamien-

to y reposo. - Proporcionar que se faciliten juguetes y libros segn sea posi-

ble el desarrollo y la capacidad. - Fomentar visitas de familiares y amigos.

Mortalidad infantil y sus componentes

La mortalidad infantil (MI) se define como el nmero de defun-ciones que afectan la poblacin peditrica durante el primer ao devida. Significa el riesgo de morir del nio menor de 1 ao de edad.

La tasa de mortalidad infantil (TMI) se define como la cantidadde defunciones en menores de 1 ao en una zona geogrfica deter-minada durante 1 ao dado, dividido entre el nmero de nacidosvivos en esa zona geogrfica durante el mismo ao y multiplicado7

por 1000.Es un indicador de:

- Frecuencia de muertes. - Calidad de vida. - Riesgo para la salud en el perodo que el nio es ms susceptible.

De acuerdo con la TMI los pases se clasifican en:

Escala mortalidad TMI

Muy baja Menos de 20Baja Entre 20 y 29Media Entre 30 y 49Alta Entre 50 y 89Muy alta Ms de 90

Componentes:Se dividen en 3 grupos de edades:

- Neonatal precoz: defunciones ocurridas en nios menores de7 das (de 0 a 6 das).

- Neonatal tarda: desde el 7mo. da hasta el da 27 de edad. - Posneonatal: lactantes que fallecen a partir del da 28 de la

vida hasta 11 meses de edad.

Principales causas de MI:Afecciones perinatolgicas, anomalas congnitas, sepsis, influen-

za, neumona, meningitis y enfermedad diarreica.

Bibliografa

De la Torre Montejo, E.: Pediatra 1. Prctica peditrica en Cuba. Crecimiento ydesarrollo del nio. Desarrollo psicolgico del nio. Ed. Pueblo y Educacin, LaHabana, 1997.

Delgado Fornaris, Cristobalina y otros: Manual de enfermera general. Tomo VII.Ed. Ciencias Mdicas, 1992.

Nelson, Waldo E., Victor C. Vaughah, R. James McKay: Tratado de pediatra. T I15ta. ed., reimpresin, Cuba, 1997.

8Atencin integral en la infancia

Crecimiento y desarrollo

La vida del ser humano desde la fecundacin hasta la muerte evo-luciona y cambia de forma ininterrumpida. En este perodo se dife-rencian etapas que estn relacionadas entre s, que son: la edadgestacional, la edad peditrica, la edad madura y la senectud (ve-jez), donde el cuerpo del adulto se va a modificar relativamentepoco del resto de su vida y, en cambio, el nio debe ajustarse entreel nacimiento y la adolescencia a un aumento del triple de su talla yaproximadamente 20 veces su peso. Lo mismo sucede con las ca-pacidades intelectuales y musculares, las cuales progresan desde elestado rudimentario del recin nacido al grado complejo y altamenteintegrado del adulto.

Desarrollo: Implica, en lo fundamental, diferenciacin celular conla adquisicin de nuevas funciones.

Crecimiento: Se concreta al aumento del nmero de clulas(hiperplasia) o del tamao de ellas (hipertrofia) relacionadas con eldesarrollo de la masa muscular en nios y adolescentes. Procesocontinuo, de aumento o disminucin del tamao o nmero de c-lulas, que se traduce en cambios en las dimensiones corporales.

Cuando se habla de:

Crecimiento Desarrollo

Tamao Maduracin

Cuantitativo Cualitativo

Elementos inseparables de un mismo proceso, mensurables, ob-

servables y sujetos a estudio, nicamente con fines de estudio.

Factores reguladores del crecimiento y desarrollo

a) Factores endognos: - Factores genticos: transmisin por medio de genes hereda-

dos de los progenitores (raza y sexo). - Factores neurohormonales: relacionados con hormonas (las

del crecimiento en infancia y adolescencia, las tiroideas y lasliberadoras de gnadas).

9 - Factores metablicos: relacionados con enfermedadesendocrinas (pubertad precoz, hipotiroidismo, diabetes

mellitus, etc.).b ) Factores exgenos:

- Factores ambientales: no genticos, entorno, determinanmaterializacin del esquema gentico, cuando se garantizanlas necesidades fsicas bsicas y psicolgicas.

- Factores nutricionales: aporte adecuado al nio y adolescentede las necesidades para el desarrollo pondoestatural y estadode salud.

Perodos de la edad peditrica

a) Etapa intrauterina o perodo prenatal: - Perodo embrionario: primer trimestre. Al inicio el vulo mide

0,1 mm. - Perodo fetal precoz, intermedio o temprano: segundo tri-

mestre. - Perodo fetal tardo: tercer trimestre.

b) Parto o nacimiento. Al nacer el nio mide 50 cm de longitud ypesa 3,5 kg como promedio.

c) Etapa extrauterina o perodo posnatal:

- Perodo del recin nacido: menos de 27 das. - Perodo del lactante: 28 das a 1 ao. - Perodo del preescolar: 1 a 4 aos. - Perodo del escolar: hembra 10 aos y varones 12 aos. - Perodo de la adolescencia: 10 a 19 aos.

Desarrollo

El desarrollo se puede valorar desde el punto de vista biolgico,cognitivo y psicosocial:a) Desarrollo biolgico:

- Crecimiento fsico: medidas de las dimensiones corporales(talla, longitud, permetros ceflicos y braquial), medidas decomposicin corporal (peso y pliegue cutneo), medidas demaduracin sea y otras como denticin y fontanelas.

- Crecimiento y maduracin cerebral: regulacin de los estados

fisiolgicos (sueo y vigilia, evacuacin intestinal y urinario). - Habilidades motoras. - Capacidades sensoriales y perceptivas. - Nutricin.

10

b) Desarrollo cognitivo: - Procesos mentales: percepcin, conocimiento, memoria e in-

teligencia, que son los que permiten pensar, aprender, comu-nicar, etc.

c) Desarrollo psicosocial: - Relacionado con las emociones y las caractersticas de la per-

sonalidad.

El primer ao de vida se caracteriza por los grandes cambios cor-porales y funcionales que ocurren. Es la etapa donde el crecimiento

fsico experimenta su mayor velocidad (Tabla 1).

Tabla 1. Crecimiento fsico.

dadEdutignolaledotnemuA

)mc(anipuslatotallaT

)mc(

ertsemirt.re1 9

ertsemirt.od2 7

ertsemirt.re3 5

ertsemirt.ot4 3

oa.re1 42 47

)mc(allataledotnemuA

oa.od2 8 28

oa.re3 8 09

oa.ot4y.or3leertnE 8 001

soa4edsupseD oarop6y5

soa21y11arbmeH 9 051

soa41y31nraV 01 051

El peso del nio aumenta con mayor velocidad en el primertrimestre y despus va disminuyendo por trimestre hasta el ao(Tabla 2).

Tabla 2. Peso en el nio.

dadE oseplednicairaV )gk(oseP

ertsemirt.re1 acilpudeS 7

oa.re1 acilpirteS 5,22

11

La circunferencia ceflica, que se mide en centmetro, es aproxi-madamente 80 % del valor medio del adulto. En la tabla 3 se rela-

cionan las medidas de dicha circunferencia con la edad y el sexo.

Tabla 3. Circunferencia ceflica.

dadE senoraV arbmeH

oinlerecanlA 243 243

sem.re1 6,73 6,63

oa.re1 8,54 8,44

Desarrollo dentario

Es un indicador de la edad biolgica.

- Denticin primaria, transitoria, temporal o de leche: erup-

cin entre los 6 meses y 2,5 aos. Es un ndice de madurez

biolgica. 20 piezas.

- Denticin permanente o segunda denticin: erupcin entre

los 6 y 13 aos. 32 piezas:

8 incisivos

4 caninos

8 bicspides o premolares

12 molares

Esquema: (erupcin)

6 meses: incisivos inferiores centrales.

8 meses: incisivos superiores centrales.

10 meses: incisivos inferiores laterales.

12 meses: incisivos superiores centrales.

14 meses: primeros molares.

18 meses: caninos.

24 meses: segundos molares.

6 aos: primeros molares.

12 aos: segundos molares.

18 aos: terceros molares.

Desarrollo psicomotor

Al nacimiento el nio es un ser inmaduro desde el punto devista del funcionamiento nervioso, de ah que casi siempre las

12

respues tas generalizadas sean reflejos. Posee funcionesbsicas:

- Cierre de ojos por la luz. - Reflejo pupilar.

- Nistagmo (puede haber).

- Gusto. - Llora como respuesta a estmulos dolorosos.

- Puede estornudar, toser, tener hipo o eructar.

Adems, posee una serie de reflejos que demuestran la inma-durez de dicho sistema, los que deben ir desapareciendo a me-

dida que pase el tiempo. Ellos son (bsicos):

- Reflejo de respiracin. - Reflejo de succin.

- Reflejo de deglucin. - Reflejo de bsqueda (relacionado con la alimentacin).

En la tabla 4 se valoran los reflejos del nio en su desarrollo.Se relaciona la categora con la duracin.

Tabla 4. Reflejos del nio segn su desarrollo.

erbmoN arogetaC nicaruD

ozarbaledooroMledojelfeR larutsoP sesem5a4

gnippetSoahcramaledojelfeR larutsoP sesem5a4

olleucledocintosungaMedojelfeR)aritse,arimednodarap(

larutsoP sesem5a4

ramlapnisnerpedojelfeR laicoS sesem4

ratnalpnisnerpedojelfeR laicoS sesem4

iksnibaBedojelfeR odacifisalcoN soa2

ocnortlednicavrucniedojelfeR sesem3a2

nisnetxeootneimagralaedojelfeRadazurc

niccetorP sesem3a2

oetagedojelfeR larutsoP sesem2a1

ralubolgoedaprapledojelfeR niccetorP

nisurtxeedojelfeR nicatnemilA sesem4

13

No es hasta el primer mes de nacido que comienza el desarrollopsicomotor, el cual tiene un sentido cefalocaudal (Tabla 5).

Tabla 5. Relacin del tiempo de nacido con estructuracorporal y habilidad.

opmeiTaenlaledleviN

ollorrasededdadilibaH

otneimicaN larberecoirefsimeH ojelferreS

sem1 sojO atsivalajiF

sesem2 acoB ernos,aejrog,razilacovaazeipmE

sesem3 olleuC arigal,azebacaleneitsoS

sesem4 odoC lenesonamatnuj,otejboarragA)aznipnis(ortnec

sesem5 arutnic(ogilbmO)acivlp

nemodbaleerbosariG

sesem6 nicalucitra(aredaC)laromefoxoc

oyopanocodatneseneitnameS)ocra(sisodrolnis

sesem7 onaM alyraglupleertnenisnerPamlap

sonamsalertnesotejboasaP

sesem8 ecidneraglupninU latigidazniP

sesem9 olsumdatiM olosatneiseS

sesem01 sallidoR aetaG

sesem11 solliboT sosapad,oyopanocarapeS

sesem41a21 seiP animaC

sesem81 odatnaugasarelacseebuSodigropreuclenocerroC

olosatnemilaeS

soa2 erroCsojo,acob,ziranalalaeseS

sarbalap3edsesarfeciD

soa3 oyopanissarelacseebuSoxesysodillepaaD

sotigd3etipeRolosatnemilaeS

14

Control del esfnter:1 a 2 aos: el anal con entrenamiento.

3 aos: la miccin diurna.5 aos: la miccin nocturna.

Desarrollo seo

La maduracin sea es el indicador ms utilizado en la valoracindel progreso biolgico, el crecimiento y desarrollo, dado por el es-

tudio del recin nacido.En el nio el cierre de la fontanela anterior es a los 18 meses y el

de la posterior es a las 8 semanas (2 meses).Se deben explorar los puntos de osificacin del hueso porque

cursan por varias etapas en el desarrollo del nio.

La mano izquierda es el grado de madurez biolgico que indica laedad sea. Se realiza rayos X en el hueso carpo del recin nacido (esun convenio internacional).

Osificacin de los huesos en el nio:

Tipo de hueso Osifica a la edad deGrande 5 mesesGanchoso 6 mesesPiramidal 2 a 3 aosSemilunar 3 a 5 aosEscafoide 6 a 7 aosTrapecio 6 a 7 aosTrapezoide 6 a 7 aos

Piforme 12 aos

La extremidad inferior del hueso radio osifica a los 1,5 aos, mien-tras que en la inferior del cbito es a los 10 aos.

Ablactacin

En el primer ao de vida est relacionada con el crecimiento ydesarrollo.

Durante los primeros 6 meses, la leche de la madre es capaz decubrir todas las necesidades de energa y nutrientes, por lo que debeser el nico alimento que reciba en este perodo. No es hasta pasa-do este perodo que se debe comenzar con la ablactacin: procesomediante el cual el beb se va acostumbrando gradualmente a una

alimentacin cada vez ms compleja y similar a la del adulto. Lalactancia puede ser suplementaria hasta los 2 aos.

15

En la tabla 6 se relaciona la edad del nio con el alimento que sedebe introducir de forma gradual.

Tabla 6. Esquema de ablactacin.

dadE otnemilA

sesem7 asodiuliD.rupyselarutanselategevysaturfedsoguJraercynicanimatnocroprazludnenis,selaugisetrap

.secludsotnemilaaotibh

sesem8 netulgnisselaereCsarudreV

sasonimugeLsasonigaelO

sesem9 )sargamon(acnalbyajorsenraCauganenim1)adurcon(adicocoveuhedameY

aleuqetnazinigrelasonemseyanimblaeesoP.odneivriharalc

socitrCselaerecsortO

oveuhnissaicitnemilasatsaP

sesem01 odrecedenraC)oveuhedaralcnis(sodaleH

)oveuhedaralcnis(sertsoP

a01sesem11

alliuqetnaM

a11sesem21

amercoseuQanitaleG

edsMsesem21

otelpmocoveuHsoditubme,nmaJ

sadatalnesenraCetalocohC

La ablactacin puede sufrir cambios de acuerdo con el estado y

las necesidades nutricionales del nio.

Postulados de la alimentacin

Alimentacin normal es aquella que sea:

C: completa. Con todos los nutrientes.A: adecuada. Para estado fisiolgico.

16

S : suficiente. Aporte cantidad de alimentos para saciar el apetito.

E: equilibrada. Con proporciones de los requerimientos.

Reglas de oro. Recomendaciones: - Incorporar un solo alimento a la vez.

- Empezar por pequeas cantidades y aumentar progresiva-mente hasta la cantidad deseada.

- Esperar 4 o 5 das para aadir un nuevo alimento. Para obser-var tolerancia digestiva (alergia, clicos, diarreas, rash).

- Dar habitualmente alimentos slidos antes que los lquidos.

- El esquema no debe ser rgido, depende de: nios saludables,golosos, enfermos, inapetentes, alrgicos, prematuros.

- Usar cuchara y taza lo antes posible (4 a 6 meses). Ayuda el desa-rrollo psicomotor. A los 6 meses hay funcin oral activa, movi-

mientos de los labios precisos, abre la boca para la cuchara.

- Ofrecer los alimentos picados, en lugar de molidos, desde elnoveno mes. Entre los 8 y 9 meses hace la pinza digital, por lo

que participa de forma activa cogiendo los alimentos. - Si la lactancia es artificial, no dar ms de 1 L/da. Al no ingerir

otro alimento se produce anemia ferripriva.

- No empezar antes de los 4 meses si est lactando. - Consistencia: al inicio los alimentos en papilla (no licuada,

suave); a los 8 meses, picados finamente; de 7 a 8 meses, entrocitos; ms de 12 meses, aplastados.

- Las leguminosas deben remojarse y descascararse previamente

para facilitar su digestin y evitar gases. - Combinar protena animal con vegetal.

- No aadir sal, pero si especies y condimentos. - El pur darlo con cuchara y no con bibern.

- No mezclar los alimentos para que aprenda a distinguir dife-

rentes texturas, sabores y olores. - Cocinar correctamente los alimentos para evitar prdidas de

nutrientes. - No forzarlo a ingerir grandes cantidades de alimentos.

- No unir la leche junto con la comida, disminuye la absorcin.

Inmunizacin

El esquema (Tabla 7) se elabora segn las caractersticas de las

enfermedades que se quieran evitar. Comprende 2 partes: la vacu-nacin bsica o primaria y las reactivaciones.

17

Tabla 7. Esquema oficial de vacunacin de la Repblica de Cuba (ao 2005)

edopiTanucav

sisodedoremN sisoD)Lm(

aV nigeR nicacilpaedraguL.ar1 .ad2 .ar3 nicavitcaeR

GCB h42 - - - 50,0 .d.i sediotleD dadinretaM

*BH h42a21 sem1 sesem2 sesem21 5,0 .m.i MLACoidem3/1 dadinretaM

*TPD sesem2 sesem4 sesem6 sesem81 5,0 .m.i MLACoidem3/1 dadinretaM

BH h42a21 - - - 5,0 .m.i MLACoidem3/1 dadinretaM

BH+TPD sesem2 sesem4 sesem6 - 5,0 .m.i MLACoidem3/1 oirotlusnocoocinlciloP

TPD - - - sesem81 5,0 .m.i MLACoidem3/1 oirotlusnocoocinlciloP

biH sesem2 sesem4 sesem6 sesem81 5,0 .m.i MLACoidem3/1 oirotlusnocoocinlciloP

CB-MA sesem3 sesem5 - - 5,0 .m.i MLACoidem3/1 oirotlusnocoocinlciloP

SRP sesem21 - - soa6a5odarg.re1

5,0 .c.s sediotleD aleucsE

TD - - - soa6a5odarg.re1

5,0 .m.i sediotleD aleucsE

TA soa01a9odarg.ot5

- - - 5,0 .c.s sediotleD aleucsE

18

Continuacin

edopiTanucav

sisodedoremN sisoD)Lm(

aV nigeR nicacilpaedraguL.ar1 .ad2 .ar3 nicavitcaeR

TT - - - soa41a31odarg.on9

5,0 .m.i sediotleD aleucsE

TA - - - soa61a51odarg.on11

1 .c.s sediotleD aleucsE

TT - - - soa95a51)54y53;52(

5,0 .m.i sediotleD oirotlusnocoocinlciloP

TT - - - 07y56;06 5,0 .m.i sediotleD oirotlusnocoocinlciloP

* Slo para hijos de madres positivas al HBsAG (antgeno de superficie de hepatitis B).BCG: Vacuna contra la tuberculosis.HB: Vacuna contra la hepatitis tipo B.DPT + HB: Tetravalente: Vacuna contra la difteria, ttanos, tos ferina y hepatitis B.Hib: Vacuna contra el Haemophilus influenzae.AM-BC: Vacuna contra la meningitis meningoccica tipo B.PRS: Vacuna contra la parotiditis, rubola y sarampin.DT: Vacuna contra la difteria y ttanos.AT: Vacuna contra la fiebre tifoidea.jTT: Vacuna contra el ttanos.

CALM: Cara anterolateral del muslo.

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Contraindicaciones

Generales:

- Madres embarazadas. - Nios con enfermedades graves. - Fiebre. - Durante la administracin de corticoides, gammaglobulinas.

Bacilo Calmette Gurin (BCG): Vacuna contra la tuberculosis: - Recin nacido bajo peso, menor de 2 000 g. - Recin nacidos enfermos. - Nios con lesiones cutneas, quemaduras.

Antipolio: - Sin contraindicaciones generales.

- No administrar con vmitos.

DPT: Vacuna contra la difteria, ttanos y tos ferina: - Nios con dao cerebral.

- Convulsiones. - Sndrome nefrtico.

Bibliografa

Cruz Hernndez, M., J. Argemi, M. Bueno y otros: Tratado de pediatra. 5 ed.p. 647- 54, Barcelona, 1983.

De la Torre Montejo, E. y otros: Pediatra 1. Prctica peditrica en Cuba. Crecimientoy desarrollo del nio. Desarrollo psicolgico del nio. Ed. Pueblo y Educacin, LaHabana, pp. 28-56, 1996.

Delgado Fornaris, Cristobalina y otros: Manual de enfermera general. Tomo VII.Ed. Ciencias Mdicas, 1992.

Nelson, Waldo E., Victor C. Vaughah, R. James McKay: Tratado de pediatra. T I15ta. ed., McGraw-Hill Interamericana, Madrid, p. 39-47, 1996.

20

Atencin de enfermera a pacientescon afecciones digestivas

Enfermedad diarreica aguda

En los pases en vas de desarrollo la diarrea infecciosa es causa demuerte, alrededor de cuatro millones por ao mueren por esta cau-sa, y es uno de los principales problemas de salud que enfrenta lacomunidad de estos pases. Estudios realizados por la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) en 1990 estimaron en 12 900 000 lasdefunciones en nios menores de 5 aos, de los cuales 3 200 000eran producidas por diarreas.

Con el uso de las sales de deshidratacin oral se han salvado msde un milln de vidas cada ao, evitndose as las muertes por des-hidratacin, pero han emergido la disentera y la diarrea persisten-te como causas de muertes por diarrea.

Desde los primeros aos de la Revolucin Cubana se estableci elPrograma de Lucha Contra la Gastroenteritis. En 1970 pas a serun subprograma en el Programa de Reduccin de la MortalidadInfantil y, posteriormente a 1979, pas al Programa Nacional deAtencin Materno-Infantil, y de esta forma se comienza a trabajaren los nuevos criterios que planteaba el Programa Mundial de Con-trol de las Enfermedades Diarreicas.

Se ha reducido notablemente la mortalidad y la morbilidad, pero enciertas pocas del ao esta ltima constituye un programa de salud.

La diarrea es un aumento brusco en el nmero y volumen de lasdeposiciones, un cambio en la consistencia de las heces que adoptala forma del recipiente que las contiene, o la presencia de heceslquida o acuosas que se observan, por lo general, en nmero ma-yor de 3 en un perodo de 24 h.

Clasificacin segn el tiempo:1. Menos de 14 das:

a) Diarrea aguda. Es todo proceso mrbido, cualquiera que seasu etiologa, que tiene entre sus sntomas ms importantes ladiarrea y que puede o no acompaarse de trastornos hidro-electrolticos y del equilibrio cido-base.

2. Ms de 14 das:a) Diarrea persistente.b) Diarrea recurrente: Es cuando existe la diarrea con periodo

de calma intestinal.

21

c) Diarrea crnica: Es cuando se comprueba por complementa-rios que el nio tiene una enfermedad crnica. Ejemplo: into-lerancia a los lcteos, sndrome de malabsorcin, enferme-dad celiaca, entre otras.

Clasificacin de acuerdo con su etiologa:1. Diarrea infecciosa: en su mayora son de carcter autolimitado.2. Diarreas no infecciosas: con frecuencia se observa la produccin

de estas, principalmente, por:a) Falta de alimentacin: por lo que es necesario considerar, cuan-

do la mam no amamanta a su nio, la cantidad de onzassuministradas en cada toma de acuerdo con la edad y la con-centracin de la leche.

b) Medicamentos: dados por preparados de hierro, antibiticosy quimioterpicos.

c) Sustancias que actan como laxantes: producidas por lechede magnesia, agua rica en minerales, toxinas butulnicas en-tre otras.

d) Alergia a las protenas de la leche.e) Enfermedades endocrinas metablicas.f ) Contaminacin de agua y alimentos por agentes qumicos:

arsnico, plomo, mercurio, entre otros.

Fisiopatologa:Clasificacin de acuerdo con las caractersticas de las heces fecales:1. Acuosas:

a) Secretoras: se caracteriza por diarreas lquidas abundantes envolumen y frecuencia que muchas veces producen acidosismetablica, deshidratacin grave como las que provoca elclera y la E. Coli enterotoxignica (ECET), el intestino estafectado completamente.

b) Osmticas: se presenta en nios eutrficos sin fiebre y con unmarcado eritema perianal debido a las deposiciones cidas.Las heces son semipastosas y pastosas con lquido.

2. Con sangre:a) No invasiva:

- Infecciosas: E. Coli enterohemoltica (ECEH) O157

H7 fecales.

- No infecciosa: Fisura anal, plipos intestinales, divertculos,hemorroides y alergia a la leche de vaca, pueden cursar ono con diarrea.

b) Invasiva: sangre mezclada con moco, pujos y tenesmos (proc-titis), clicos escasos y frecuentes, fiebre mayor de 38,5 C,producidas por:

- Bacterias: Shigella , Campylobacter , ECEH, Yersinia enteroco-22

ltica, Salmonella, etc. - Parsitos: E. histolytica , Balantidium coli, etc.

Cuando las deposiciones presentan sangre, pero no aparece fie-bre, ni dolores abdominales, se debe pensar en una E. coli produc-tora de citoverotoxina y se tiene la posibilidad de que aparezca unsndrome hemoltico urmico. Cuando la diarrea es mucosanguneaescasa, sin fiebre, con pujos y tenesmos, pero con buen estado ge-neral, se debe pensar en una ameba E. histolytica, pero esto debeconfirmarse con la presencia de trofozotos del parsito en hecesfecales.

Etiologa:

Los agentes causales de diarrea infecciosa pueden ser de dos tipos:a) Parenterales: son producidas por una infeccin extraintestinal:

- Infeccin del tracto respiratorio: rinofaringitis, otitis media,mastoiditis, bronconeumona, entre otras.

- Infeccin del tracto urinario.b) Enterales:

- Bacterias: Salmonella, Shigella, Escherichia coli enterotoxignica(ECET), E. coli enteroinvasiva (ECEI), E. coli enterohemorrgicao productora de citoverotoxina (ECPV), E. coli enteropatgena(ECEP), Campylobacter fetus, C. jejuni, Yersinia enterocoltica,Klebsiella, Aerobacter, etc.

- Virus: Rotavirus, Adenovirus, Agente del Norwalk, Agentes pa-recidos al Norwalk, Coranovirus, Aphtovirus, Enterovirus(ECHO virus, Coxackie A), etc.

- Parsitos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidiumparvum, Balantidium coli, T. Trichiura, etc.

- Hongos: Candida albicans, Histoplasma en forma disemina-da, etc.

- Vibrios: Clera y parahemoltico.

Diagnstico:

El diagnstico es netamente clnico; se plantea el diagnstico dife-rencial solo desde el punto de vista etiolgico, aunque no es menoscierto que por medio de la anamnesis puede lograrse un diagnsti-co diferencial presuntivo, y las diarreas se pueden catalogar de in-fecciosas y no infecciosas.

Para el de certeza o definitivo hay que ayudarse de la bacteriolo-ga y parasitologa, los restantes complementarios son para el diag-nstico de las complicaciones planteadas por las clnicas.

Exmenes complementarios:23

- Heces fecales en fresco para detectar protozoarios. - Coprocultivo para detectar presencia de parsitos. - Hemograma completo y eritrosedimentacin. - Cituria. - Urocultivo para descartar infeccin urinaria. - Hemocultivo, si hay evolucin trpida para detectar infeccin

bacteriana o infeccin nosocomial. - Gram en heces para detectar bacterias invasiva o disbacteriosis. - Gasometra o lonograma para detectar desequilibrios hidromi-

neral y cido-base. - Biopsia intestinal para detectar malabsorcin intestinal y enfer-

medad celiaca.

Proceso de atencin de enfermera

Valoracin:En esta etapa es importante la anamnesis a los familiares sobre

signos y sntomas realizando exmenes complementarios que ayu-daran al diagnstico, el estudiante debe tener en cuenta los aspec-tos anteriormente descritos para la realizacin de una valoracinque le permita realizar diagnsticos de enfermera.

Diagnstico de enfermera:a) Alteracin en la eliminacin intestinal relacionada con deposi-

ciones lquidas.b) Posible dficit del volumen de lquido relacionado con evacua-

ciones abundantes.

Objetivos o expectativas:1. Mejore calidad de las deposiciones al observar heces de color y

consistencia normal.2. Evite dficit de volumen de lquido.

Intervenciones de enfermera: - Acciones dependientes:

Considerar que ms de 90 % de las enfermedades diarreicasagudas tienen carcter autolimitado.

Educacin higinico-sanitaria. Garantizar la lactancia materna exclusiva hasta los 4 o 6 meses. Mantener la alimentacin normal para favorecer la cicatriza-

cin de lesiones producidas en la mucosa intestinal y preve-nir la desnutricin. Evite los alimentos hiperosmolares quepueden empeorar la diarrea.

24

Mantener la ablactacin correcta. En la etapa de destete co-menzar la ablactacin con cereales simples (arroz o avena),pur de viandas (pltano, papa y malanga) en cantidades nor-males para la edad y siempre a partir de los 6 meses.

Uso de sales de rehidratacin oral para reemplazar las prdi-das de agua y electrlitos, y prevenir la deshidratacin. Laterapia de rehidratacin oral conserva la absorcin intestinalde agua y electrlitos, y mantiene la capacidad de absorcinpara otros nutrientes en ms de 50 %.Existen dos envases:

Envase de 7 g. Se diluye en una taza de 8 onzas.Envase de 26,2 g. Se diluye en 1 L de agua hervida, se debemantener por 24 h y luego desechar.

Composicin de las sales de deshidratacin oral (mg/L):Sodio 90Potasio 20Cloruro 80Citrato trisdico 30Glucosa 111

Osmolaridad de la solucin: 311 mOsm/L

S hay diarrea con sangre en las heces fecales y el coprocultivoes positivo para Shigella, deben recibir antibiticos:

cido nalidxico: 60 mg/kg/da cada 6 h por 5 das.Cotrimoxazol: 50 mg/kg/da cada 12 h por 5 das.

S hay afectacin del estado general:Claforn: 80 a 100 mg/kg/da por 5 das cada 8 h.Rocephin: 100 mg/kg/da por 5 das, una vez al da.

La terapia al azar con antibiticos o antiprotozoarios no es bene-ficiosa y no debe darse, este tratamiento empeora la enferme-dad, as como tampoco los medicamentos antidiarreicos, inclu-yendo antimotilcos, antisecretorios y absorbentes que tenganalgn valor en los pacientes con diarreas persistentes.

- Acciones independientes: Recepcionar al paciente una vez que ingresa y en cada turno

de trabajo. Preparar y ejecutar la rehidratacin oral por jarrito o cuchari-

ta, o utilizando en algunos pacientes la alimentacin porgabaje.

Lavado de las manos antes y despus de cada manipulacin;con exigencia similar a la madre, a la que no le permite que semovilice en el cubculo o sala hacia otras cunas o camas, omanipule a otros nios.

25

Preparar con todas las medidas de asepsia y antisepsia las so-luciones indicadas para administrar por la va endovenosa,as como la dilucin de los medicamentos.

Extremar las medidas de asepsia al realizar la canalizacin devena.

Colocar colector de orina. Ejecutar las medidas antitrmicas, si son necesarias. Llevar el control del balance hdrico por va enteral o

parenteral, as como los egresos de lquido producidos pordiarreas y diuresis.

Anotar nmero y consistencia de las deposiciones. Vigilar el estado de hidratacin, palpando la fontanela ante-

rior, y valorando los globos oculares, el estado de humedadde la mucosa bucal y presencia o no de pliegue cutneo.

Vigilar y anotar vmitos y presencia de distensin abdominal(leo paraltico).

Vigilar, anotar y comunicar sangramiento a cualquier nivel. Pesar y tallar al paciente para valorar las perdidas producidas

por las diarreas. Controlar y exigir la toma de muestras para exmenes de la-

boratorio. Apoyo emocional al paciente y familiar, explicar todas y cada

una de las acciones que se van a ejecutar sobre el paciente.

Evaluacin de los resultados esperados:Se debe observar signos y sntomas que denoten las complicacio-

nes siguientes:1. Hidrominerales:

a) Deshidratacin.b) Acidosis metablica.c) Hipocaliemia.d) Hipocalcemia.e) Hiponatremia.

2. Digestiva:a) leo paraltico.b) Invaginacin intestinal.c) Enteritis necrotizante.d) Neumatosis qustita intestinal.e) Apendicitis.f ) Dficit transitorio de disacaridasa.g) Trombosis de la vena porta.h) Papilitis necrotizante.i) Sndrome hemoltico urmico.

26

3. Respiratorias:a) Bronconeumonas.

4. Cardiovasculares:a) Miocaditis.b) Shock.

Enfermedad diarreica persistente

Episodio de diarrea con duracin de 14 das o ms y que general-mente se acompaa de trastornos del crecimiento y malnutricinproteica energtica.

Epidemiologa: - Se hacen persistentes, 10 % de los episodios de enfermedades

diarreicas agudas. - Son diarreas persistentes, 35 % de las defunciones asociadas a

diarreas. - Evolucionan hacia la muerte, 15 % de los episodios de diarrea

persistente. - No tienen relacin significativa con el sexo. - La incidencia estacional no est bien definida, generalmente au-

menta cuando se eleva la morbilidad por diarrea. - El riesgo de convertirse una enfermedad diarreica aguda en per-

sistente es en: Menores de un ao: 22 %. Nios de 2 aos: 10 %. Nios de 3 aos: 3 %.

Mortalidad:

Las defunciones en los primeros 2 aos es de 80 %.

Factores de riesgo: - Edad: la mayor parte en menores de 1 ao. - Estado nutricional:

Malnutricin proteica energtica afecta duracin de la dia-rrea porque retarda la reparacin del epitelio intestinal daa-do, prolonga la diarrea.

Malnutricin por: restriccin de alimentos durante la diarreaaguda, lactancia materna insuficiente y alimentos con lecheanimal.

Malnutricin proteica energtica severa durante o seguido desarampin u otra enfermedad viral y pacientes con SIDA.

- Introduccin reciente de leche animal: entre 30 y 40 de los casos

27

presentan intolerancia a la lactosa e hipersensibilidad a la protenade la leche.

- Estado inmunolgico: paciente con riesgo no muestra respuestanormal a las pruebas de antgeno en la piel.

- Bajo peso al nacer. - Infecciones previas: ms frecuentes con episodios de diarrea agu-

da reciente o con persistente anterior. - Medicamentos: antihemolticos (elixir paregrico), uso indiscri-

minado de antibiticos y antiparasitarios (metronidazol). - Agentes bacterianos y parasitarios:

Bacterias aisladas con igual frecuencia de diarrea aguda y per-sistente: Shiguella y Salmonella.

Bacterias aisladas con mayor frecuencia en diarrea persisten-te: E.coli .

Virus: Cryptosporidium y Rotavirus .

Prescindiendo del agente causal, la diarrea persistente se asocia acambios que se producen en la mucosa intestinal, tales como: apla-namiento de las vellosidades, disminucin de la produccin dedisacaridasas y disminucin de la absorcin de nutrientes con pr-dida del apetito.

Algunos pacientes tienen incapacidad para repara el dao de lamucosa y presentan anomalas histolgicas en la morfologa.

Estos cambios pueden mantener la enfermedad antes que la cau-sa original se elimine.

Fisiopatologa:Tericamente puede prolongarse por:

- Factores que continan lesionando la mucosa. - Fracaso de la cicatrizacin del intestino despus de episodios agu-

dos, por lo que persiste el dao en la absorcin y secrecin anor-mal de solutos y agua, que hacen que la diarrea se prolongue.

- Lesin continua de la mucosa por: Agentes microbiolgicos que invaden la mucosa o acoplar

a superficie luminar. Lactosa y protena animal. Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado puede

conducir a la desconjugacin intraluminar de las salesbiliares, dando lugar a la malabsorcin de grasas.

- Correccin retardada de la mucosa. El factor ms importante es la malnutricin. Terapia con micronutrientes que tienen vitamina A, B

12,

hierro y zinc.

Tratamiento:28

- Si hay presencia de sangre en las heces fecales y coprocultivocon aislamiento de Shiguella, se utiliza cotrimoxazol por 5 das;si no hubiese mejora o se sospecha resistencia, se cambia a ci-do nalidxico.

- Si hay E.coli entera adhesiva se utiliza antibitico oral segn sen-sibilidad.

- Si hay Giardia lamblia (quinacrina) o Entamoeba histolytica(metronidazol).

- El uso de otros medicamentos a ciegas empeora el cuadro. Losantidiarreicos estn identificados como placebo. Los antimotlicos( loperamida, difenoxilato y elixir paregrico) sin efectividad pro-bada, se consideran una de las causas de la diarrea persistente.

Proceso de atencin de enfermera

Valoracin:a) Indagar:

- Das con diarrea. - Cmo ha sido la alimentacin? - Cmo fue ablactado y destete? - Nmero de comidas al da. - Cundo introdujo la leche animal y la frmula lctea? - Empeora la diarrea con leche y producto lcteo? - Presencia de sangre. - Cambio en las deposiciones, sangre y disminucin del apetito. - Cumplimiento de las indicaciones mdicas. - Estado de hidratacin. - Mensuraciones.

b) Valorar exmenes complementarios: - Heces fecales con sangre sugiere posible infeccin por agente

invasor. - Coprocultivo con antibiograma. Deteccin aguda de la sensi-

bilidad a determinados antibiticos o quimioterapia. - Sustancias reductoras y pH en heces.

c) Valorar el aspecto nutricional. - Si hay presencia de enfermedades nutricionales. - Mayor frecuencia en nios malnutridos o con antecedentes

de bajo peso al nacer. - Causa importante de malnutricin. - Puede durar de 3 a 4 semanas o ms. - Produce prdida de peso con evolucin al marasmo nutricional.

- Prdida brusca de peso por: disminucin de la absorcin de29

nutrientes (grasas y lactosa), ingestin deficiente por anorexiao supresin de comidas, alimentos hipercalricos (bajos enenerga), dilucin de leche y alimentos.

- Pacientes con deficiencias en vitaminas (A; B12

y cido flico) yminerales (zinc y hierro), que influyen decisivamente en la re-novacin y reparacin de la mucosa intestinal y el desempeode importantes respuestas inmunolgicas.

Diagnsticos(D) y expectativas(E):a) D: Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con intole-

rancia a la leche de vaca y prdida del apetito.E: Disminuya temporalmente la ingestin de leche animal

(lactosa).b) D: Diarrea relacionada con fracaso en la cicatrizacin intestinal.

E: Ingiera una ingesta calrica proteica suficiente (110 kcal/kg/da),vitaminas y minerales para mejorar el estado nutricional y repa-rar la mucosa del intestino lesionada.

c) D: Dficit de volumen de lquidos relacionado con diarrea per-sistente.

E: Recupere el dficit de volumen de lquido.

Intervenciones de enfermera: - Trasladar el paciente al hospital si es menor de 6 meses o presen-

ta deshidratacin. - Ensear a la madre a alimentar a su hijo, y no suspender los

alimentos. Excepto: Dar mitad de la cantidad usual de leche. Sustituir la leche por el yogurt. Asegurar la ingesta calrica completa, dndole 6 comidas al

da, y adicionarle aceite vegetal, leguminosas, carne y pescado. - Orientar que lo lleve a consulta a los 5 das. - En caso de que la diarrea continue, remitirlo al hospital. - De eliminarse la diarrea, orientar:

Continuar los mismos alimentos de dieta regular. A la semana reanudar gradualmente los alimentos con leche

animal o formula lctea. Dar comida adicional diaria durante 1 mes como mnimo.

- Cumplir con el tratamiento mdico. Diettico: para garantizar una adecuada alimentacin y un

aumento de peso.

30

Evaluacin de los resultados:1. El paciente ingiri 2 tomas de leche.2. Ingiri adecuadamente sus nutrientes en la dieta.3. No muestra signos y sntomas de deshidratacin.

Enfermedad diarreica crnica

Es el aumento de la fluidez, volumen o frecuencia de las deposi-ciones en relacin con el patrn normal del individuo, que se pro-longa por ms de 21 das.

Comienzo insidioso y curso prolongado. Causas generalmenteinfecciosas. Produce malnutricin y retraso del crecimiento. Persis-te por ms de 3 semanas o 1 mes.

Fisiopatologa:Las diarreas estn dadas por dos mecanismos bsicos, que pue-

den ocurrir a la vez:

airotercesaerraiD)a acitmsoaerraiD)boirbiliuqelednicaretlA

ne,nicrosbaaledysedadisollevorcim

salulcsalednicercesalatpircaled

sotulosednitsegniropadicudorPorebrosbanedeupesoneuq

ropo)asotcal,lotibros(riregidalnenereifretnieuqsedademrefne

nicrosba

:agoloitE :agoloitE-

-

-

nicercesaledotnemuAorolced

ledatingnocnicaretlAsotilrtceleedetropsnart

alaairadnucesaerraiDsodicednicrosbalam

serailibselasososarg

- sotardihobracednicrosbalaM,asocumalneniselrop(

ticifd,etropsnartedomsinacem.sasadiracasidedotingnocnatnemrefnolocledarolforciM

ynebrosbaeson,seracuza.ocitcayocitclodicnecudorp

agracalatnemualaucoLnicatirriacovorpyacitmso

Clasificacin:a) Infecciosas.

- Enterales: Parasitarias: giardia, ameba, estrongiloides, tricocfalo. Bacterianas: Salmonella, Shiguella, tuberculosis. Mictica: moniliasis. Disbacteriosis y superinfecciones: de grmenes oportunistas.

31

- Parenterales: Otoantritis. Infecciones del tracto urinario.

b) No infecciosas. - Alimentarias:

Cuantitativa: hiperalimentacin e hipoalimentacin. Cuantitativa: exceso de lpidos, carbohidratos, dficit de

cido flico y cobre. - Nutricional, metablica, endocrina: desnutricin proteica ener-

gtica, enfermedad celaca, dficit primario o secundario delactosa, hipotiroidismo, uremia e intolerancia a monosacridos.

- Sistmicos: fibrosis qustica y abetalipoproteinemia. - Inmunolgicos: alergia alimentara y sndrome de deficiencia

inmunolgica. - Tumorales: neuroblastoma, linfoma intestinal y poliposis. - Mecnicos: obstruccin parcial, megacolon aganglionico y sn-

drome de asa ciega. - Irritativos: laxantes, cido brico y metales pesados. - Psicgena y otros: colon irritable, colitis ulcerativa y diverticulitis.

Etiologa: - Alteracin del transporte de electrlitos congnitos: clorhidrorrea

congnita y alteracin del intercambio de sodio. - Intolerancia a carbohidratos: deficiencia de lactosa, malabsorcin

glucosa-galactosa y dficit de sacarosa-isomaltosa. - Insuficiencia pancretica: fibrosis qustica, pancreatitis crnica y

malnutricin. - Disfuncin hepatobiliar: desconjugacin de sales biliares, hepa-

titis y cirrosis. - Atrofia de vellosidades: enfermedad celaca, intolerancia a la le-

che de vaca y soya, giardiasis, E.coli, atrofia congnita y micro-vellosidades.

- Inflamatorias: colitis ulcerosa. - Alteracin de la motilidad: pseudoobstruccin e hipertiroidismo

congnito. - Quirrgicas: sndrome de asa ciega y sndrome del intestino corto. - Infecciosas:

Bacterianas: Salmonell, Shiguella , Campylobacte y E.Colienteropatgena.

Por parsitos: Giardia y Entamoeba. Por protozoos: Cryptosporidium.

- Inmunodeficiencias: SIDA y hipogammaglobulemia. - Neoplasias: linfomas y neuroblastoma. - Circulatorio: pericarditis.

32

Malabsorcin intestinal

Sndrome que agrupa a mltiples entidades. Caracterizado porpresentar trastornos, ya sean digestivos o de absorcin de nutrientes,que llevan al paciente a afectaciones del estado nutricional, caracte-rizado por: desnutricin proteica energtica, distensin abdominaly diarreas. Deposiciones anormales caracterizadas por ser volumi-nosas, ftidas y grasosas.

Fisiopatologa:La malabsorcin se produce cuando existe:1. Alteracin de la digestin, donde los nutrientes no son des-

compuestos de forma tal que puedan ser transportados a tra-vs de las membranas celulares de las vellosidades.

2. Alteracin del transporte de nutrientes a travs de las clulasde las microvellosidades de manera que los nutrientes nopuedan absorberse.

3. Alteracin del transporte de nutrientes (grasas especialmente)desde las vellosidades hacia los sistemas circulatorios o linfticos.

La deficiencia de lactosa ocurre cuando existe el fermento pancreticoque hidroliza la lactosa en glucosa y galactosa para su absorcin. Lalactosa no digerida acta como un agente osmtico que extrae aguahacia la luz intestinal y produce un substrato para la fermentacinbacteriana, lo que provoca distensin abdominal y dolor.

La intolerancia al gluten de los cereales da lugar a la atrofia de lasvellosidades y microvellosidades intestinales. El yeyuno proximales el rea ms afectada (responsable de la hipersensibilidad).

Etiologa: - Trastornos digestivos:

Insuficiencia heptica: cirrosis, hepatitis y obstruccin biliar. Insuficiencia pancretica: pancreatitis y fibrosis qustica. Insuficiencia gstrica: gastrectoma y gastritis crnica.

- Trastornos de la absorcin: etiologa variada. Enteritis. Enfermedad celaca. Esclerodermia. Linfoma. Uso de citostticos.

Proceso de atencin de enfermera

Valoracin:a) Buscar signos y sntomas del cuadro clnico:

- Valoracin de las heces fecales: clara, grasosa, blanda y olor fti-33

do; flotan por su baja gravedad especfica y el gas producido poraccin de las bacterias intestinales sobre la grasa digerida.

- Movimientos intestinales pueden limitar una masa volumi-nosa de heces fecales al da o pueden ser frecuentes.

- Flatulencia y distensin abdominal. - Prdida de peso, debilidad, anorexia y fatiga por disminu-

cin de la absorcin de las grasas. - Deficiencia de vitaminas (severa): anemia, sangrado, dolor

seo y fracturas, hipocalcemia, inflamacin de la lengua, do-lor muscular, neuritis perifrica y dermatitis.

- Deficiencia de protenas: edema, hipoalbuminemia, prdidade la masa muscular.

- Piel seca y escamosa, y pueden estar hiperpigmentada. - Nusea y vmitos. - Fiebre. - Toma del estado general. - Irritabilidad. - Malnutricin.

b) Chequear exmenes complementarios: biopsias, intubacinduodenal, hemograma, heces fecales, eritro, estudios inmunolgicos,pruebas de absorcin y secrecin con sustancias marcadas conistopos radioactivos.

Diagnsticos y expectativas:a) D: Diarrea relacionada con invasin de microorganismos patgenos

al intestino, cambios en la dieta y trastornos gastrointestinales.E: Logre heces moldeadas.

b) D: Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con inflamacinde los hepatocitos y alteracin en la utilizacin de las protenas.

E: Logre ingerir los alimentos en desayuno, almuerzo y comida.c) D: Riesgo de dficit del volumen de lquido relacionado con pr-

dida excesiva de lquidos por vmitos o diarreas.E: No presente signos ni sntomas de deshidratacin.

Intervenciones de enfermera: - Chequear signos vitales. - Valorar peso y talla diariamente. - Observar tolerancia a los alimentos. - Ecuacin higinica-diettica. - Chequear exmenes complementarios. - Vigilar la evolucin diaria de la enfermedad. - Cumplir tratamiento mdico especfico, segn etiologa, enca-

minado a restablecer el estado nutricional.

Evaluacin de los resultados esperados:34

El paciente debe mejorar las caractersticas de las deposiciones, laingesta de los alimentos y aumento de su peso y talla.

Deshidratacin

Constituye una alteracin del metabolismo hidromineral en elque se produce un balance negativo por disminucin debido alaporte insuficiente o perdida excesiva de agua y solutos, o ambosprocesos, en el organismo.

De acuerdo con el dficit que predomina se describe 3 tipos dedeshidratacin:

1. Deshidratacin isotnica.2. Deshidratacin hipertnica.3. Deshidratacin hipotnica.

Segn su gravedad se describe 3 variedades de deshidratacin, yde acuerdo con la perdida de peso:

1. Deshidratacin ligera: la perdida de peso es inferior a 5 %.2. Deshidratacin moderada: la perdida de peso es entre 5 y 10 %.3. Deshidratacin grave: la perdida de peso es superior a 10 %.

La deshidratacin es muy peligrosa porque puede disminuir elvolumen sanguneo o causas colapso cardiovascular y muerte, sino se trata inmediatamente.

Etiologa: - Para deshidratacin isotnica:

Enfermedad diarreica aguda. Sndrome emtico intenso y prolongado. Fstulas digestivas.

- Para deshidratacin hipotnica: Estado de prdida de sal. Sndrome adrenogenital. Enfermedad fibroqustica. Ingestin de agua despus de una sudoracin profusa y diarreas. Infecciones del sistema nervioso central.

Cuadro clnico:Se manifiesta primero por sed, despus por la disminucin en la elas-

ticidad de la piel, taquicardia, mucosas secas, ojos hundidos, ausenciade lgrimas, fontanelas hundidas (nios menores de 1 ao) y oliguria.

Los signos fsicos de la deshidratacin isotnica empiezan a aparecercuando la prdida de lquido alcanza de 3 a 5 % del peso corporal y se

35

empeora conforme a mayor deficiencia; cuando llega a 10 % del pesocorporal, la deshidratacin se vuelve grave y aparece: anuria,hipotensin, pulso rpido y dbil, extremidades fras y hmedas, dis-minucin de la conciencia y otros signos de shock hipovolmico. Eldficit de lquido mayor que 10 % del peso corporal conduce rpida-mente a la muerte por colapso circulatorio.

Deshidratacin hipertnica (hipernatrmica)

Es cuando hay una prdida de agua mayor que la de sodio al com-parar la proporcin de agua y sodio que normalmente existe entre ellquido intestinal y la sangre. Por lo general sucede por la ingestindurante la diarrea de lquidos hipertnicos (por su contenido de sodio,azcar y otros solutos osmticamente activos), los cuales no son ab-sorbidos en su totalidad, y por una ingesta insuficiente de agua. Loslquidos hipertnicos crean un gradiente osmtico que provoca unflujo de agua del espacio extracelular al intestino, llevando a unadeplecin de volumen y aumento de la concentracin de sodio en elespacio extracelular. Se caracteriza por: - Hay dficit de agua y sodio, pero el de agua es mayor. - La concentracin de sodio en el medio es elevada (> 150 mmol/L). - La osmolalidad en el suero es elevada (> 295 mOsmol/L). - La sed es pronunciada y desproporcionada en relacin con el gra-

do aparente de deshidratacin, el paciente esta muy irritable. - Puede haber convulsiones cuando la concentracin en el suero

excede 165 mmol/L. Son menos frecuentes cuando los pacien-tes son tratados con sales de rehidratacin oral.

- Privacin del agua. - Aporte insuficiente de lquido. - Dificultad en la deglucin. - En pacientes con lesin cerebral cuando est impedida la sensa-

cin de sed. - Prdida excesiva a travs de la piel. - Sudacin profusa, quemaduras. - Prdida excesiva a travs de los pulmones. - Estados de mal asmtico. - Neuropatas agudas. - Prdida excesiva a travs de los riones. - Diabetes inspida y cetoacidosis diabtica.

Deshidratacin isotnica

Esta es la deshidratacin ms frecuente. Ocurre cuando las prdidasnetas de agua y sodio estn en la misma proporcin que tienen los

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electrlitos en el espacio extracelular. Las caractersticas principales son: - Hay una deficiencia balanceada de agua y sodio. - La concentracin de sodio en el suero es normal (130 a 150 mmol/L). - La osmolalidad del suero es normal (275 a 295 mOsmol/L). - Ocurre hipovolmia como resultado de la prdida substancial

de lquido extracelular.

Deshidratacin hipotnica (hiponatrmica)

Los pacientes con diarrea que beben grandes cantidades de aguay otros lquidos hipotnicos con concentraciones bajas de sal u otrossolutos, o que reciben infusiones intravenosas con glucosa a 5 % enagua, pueden desarrollar hiponatrmica. Esto sucede porque el aguase absorbe en el intestino mientras continua la disminucin de sodio,causando prdidas netas de sodio en exceso de agua. Las caracters-ticas principales son: - Hay una deficiencia de agua y sodio, pero proporcionalmente el

dficit de sodio es mayor. - La concentracin de sodio en el suero es baja (< 130 mmol/lL). - La osmolalidad en el suero es baja (< 275 mOsmol/L). - El paciente est letrgico, rara vez ocurren convulsiones.

Tratamiento:Plan A: para prevenir la deshidratacin.

Reglas para el uso del plan A: - Aumentar los lquidos caseros y ofrecer sales de rehidratacin oral. - Mantener la alimentacin habitual del paciente. - Reconocer signos de alarma (deshidratacin, fiebre y otros).

Plan B: para tratamiento de la deshidratacin.Se utiliza cuando el paciente se encuentra deshidratado con la

finalidad de corregir ese estado mediante la va oral. Despus de laevaluacin inicial, se vigila la evolucin cada 20 min durante la pri-mera hora y despus cada 1 h hasta corregir el estado de deshidra-tacin, lo que casi siempre se logra antes de las 4 h. La cantidadde solucin de sales de rehidratacin oral calculada a razn de100 mL/kg en 4 h (25 mL/kg/h) es para reponer las prdidas actua-les (5 mL/kg/h) en un paciente con deshidratacin de 5 a 8 %.

Si la diarrea es abundante y el paciente continua aceptando bienla solucin de dichas sales, la valoracin horaria permite aumentarla cantidad ofrecida en la siguiente hora. La solucin de sales derehidratacin se da a temperatura ambiente, ya que fra retrasa elvaciamiento gstrico y caliente provocar vmitos.

Plan C: hidratacin por va intravenosa y tratamiento de shockhipovolmico.

37

Cuando la evolucin del paciente con diarreas empeora su estado dehidratacin, bien porque: los egresos superan los ingresos, presentavmitos incoercibles, el sensorio se encuentre deprimido, aparezca unleo paraltico o el paciente se encuentre en un shock hipovolmicosevero con trastornos del equilibrio cido-base, se aplica el plan C. Estose debe hacer en el hospital, mediante el mtodo de hidratacin rpi-da donde se combinan la hidratacin por va endovenosa y oral.

Este tipo de plan debe aplicarse en casos de deshidratacin gravecon o sin shock y se procede de la manera siguiente:

Solucin que se ha de emplear:Dextro-Ringer a 1/4, 1/3 o 1/2 (segn la edad).Solution Hartman (lactato Ringer).Solucin 90 (cuando este disponible).

El estado de hidratacin del paciente se puede evaluar segn lossignos que aparecen en la tabla 8.

Tabla 8. Para evaluar la hidratacin del paciente.A B C

songiS odatardihneiB nicatardihseD )smosongis2( ocimlovopiheuqohC

EVRESBO

larenegodatsE atrelA elbatirriooteiuqnI ocintopihetneicsnocnI

sojO aroll:selamroN samirglnocaroll:sodidnuH

samirglnissocesysodidnuhyuMsamirgledsaicnesuA

augnelyacoB sademH saceS asepseavilaS sacesyuM

nicaripseR lamroN adnuforpoadipR adipryuM

deS lamroN adatnemuA zedivanocebeBzapacniolamebeB

rebebed

EROLPXEledongiS

eugeilp lamroNecerapaseDetnematnel

yumecerapaseDetnematnel

osluP lamroN odipR etnesuaolibD

odanelLralipac s2 s5a3 s5>

alenatnoFetnatcal lamroN adidnuH adidnuhyuM

ADICED

ednalPotneimatarT A B C

38

Deshidratacin leve y moderada

Los pacientes con este tipo de deshidratacin tienen un dficit delquidos que iguala entre 5 y 10 % de su peso corporal. - Deshidratacin leve (3 a 6 % de prdida de peso corporal). Se

manifiesta por el incremento de sed e irritabilidad. El rubor de lapiel disminuye ligeramente y por lo general no aparecen otrossignos asociados con la deshidratacin.

- Deshidratacin moderada (7 a 10 % prdida de peso corporal).Esto hace que los nios estn molestos, inquietos o irritables; losojos estn hundidos, y la boca y la lengua estn secas; hay incre-mento de la sed; los pacientes mayores piden agua y los niosmenores beben vidamente cuando se les ofrece un lquido entaza o con cucharita; el pliegue de la piel regresa despacio (menosde 2 s); el pulso radial es detectable, pero rpido, y en los niosmenores de 1 ao la fontanela est algo hundida.

Los pacientes con este tipo de deshidratacin deben recibir trata-miento con suero oral segn el plan B de tratamiento.

Deshidratacin grave

Los pacientes con deshidratacin grave tienen un dficit de lqui-do que es igual o mayor que 10 % de su peso corporal. General-mente estn letrgicos, aturdidos e incluso comatoso; los ojos estnhundidos y sin lgrimas, la boca y la lengua estn secas y la respira-cin es rpida y profunda. Los pacientes que estn conscientes tie-nen mucha sed, sin embargo, cuando estn letrgicos beben muymal. Los pacientes inconscientes no pueden beber, el pliegue de lapiel regresa lentamente (ms de 2 s), el pulso femoral es muy rpi-do, el pulso radial est ya muy rpido y dbil o indetectable.

En los nios menores de 1 ao la fontanela est muy hundida, elpaciente puede no haber eliminado orina durante 6 h o ms, cuan-do hay shock hipovolmico la presin sangunea es baja oindetectable, los brazos y las piernas estn fros y hmedos, y labase de las uas puede estar ciantica.

La deshidratacin grave requiere tratamiento urgente, general-mente por va intravenosa siguiendo el plan C de tratamiento.

Ausencia de signos de deshidratacin

Los pacientes con diarrea, pero sin signos de deshidratacin pue-den tener un dficit de agua y electrlitos alrededor de 2 a 3 % desu peso, aunque no manifiesten signos distintivos de deshidrata-cin deben recibir ms lquidos de lo usual para evitar que la deshi-

39

dratacin progrese. Los pacientes sin signos de deshidratacin de-ben recibir tratamiento en el hogar siguiendo el plan A.

Acidosis metablica

Este trastorno metablico producido por la prdida de lquidos ycidos es frecuente en pacientes que presentan diarreas, por talmotivo se decide estudiar la acidosis metablica a continuacin delos tipos de deshidratacin.

Regulacin fisiolgica del equilibrio cido-bsico

El trmino equilibrio cido-bsico se refiere a la concentracin de hi-drgeno en los lquidos orgnicos; el valor medio es de 4 10-8 Eq/L. Seutiliza el smbolo pH para expresar la concentracin de iones hidrge-no. Por medio de la frmula de Henderson-Hasselbalch se tiene que:

pH = 6,1 + log (HCO3- /CO2)

De esta frmula se deriva que cualquier modificacin de los valores,tanto del ion bicarbonato (HCO

3- ) como los del CO

2 cambian los del

pH. El valor normal en sangre arterial es de 7,4 y el de sangre venosa esde 7,35 debido a las concentraciones de cido carbnico producto delmetabolismo, por lo que una disminucin de este valor se consideraacidosis y un aumento alcalosis. Los lmites fisiolgicos de estos valo-res oscilan entre 7,0 y 8,0 segn Arthur C. Guyton. El equilibrio cido-bsico es uno de los aspectos ms importantes en la homeostasis, yaque alteraciones en los valores normales provocan trastornos en lasreacciones qumicas celulares, esto hace que el organismo tenga siste-mas para regular el pH, que son:1. Sistemas de amortiguadores cido-bsico.2. Regulacin respiratoria del equilibrio cido-bsico.3. Regulacin renal del equilibrio cido-bsico.

Sistemas de amortiguadores cido-bsico:Los amortiguadores cido bsicos son soluciones de compuestos

qumicos que al reaccionar con un cido o una base mitigan la con-centracin de iones hidrgenos. El organismo cuenta, principalmen-te, con tres sistemas amortiguadores que trabajan en conjunto:a) Sistema amortiguador de bicarbonato:

Esta solucin est formada por una mezcla de cido carbnico H2CO

3y bicarbonato sdico NaHCO

3. Basa su principio en convertir una

base y un cido fuerte en base y cido dbil. El mecanismo queocurre al mezclar un cido fuerte en una solucin amortiguadora serepresenta a continuacin:

HCl + NaHCO3 ---------- H2CO3 + NaCL

40

El cido clorhdrico (HCl) es fuerte y al reaccionar con la sustan-cia amortiguadora se convierte en cido carbnico (H

2CO

3), muy

dbil. Si se aade una base fuerte a este sistema quedara de laforma siguiente:

NaOH + H2CO

3 --------- NaHCO

3 + H

2O

El hidrxido de sodio (NaOH) es una base fuerte y al reaccionarcon el sistema se convierte en bicarbonato de sodio (NaHCO

3), base

dbil. Esta es una de las formas en que el organismo regula el pH.b) Sistema amortiguador de fosfato:

El amortiguador de fosfato acta de manera similar al bicarbo-nato, variando sus compuestos H

2PO

4- y HPO

4-2. Un ejemplo de

este sistema amortiguador al reaccionar con una base y un cidofuerte se representa a continuacin:

HCl + Na 2HPO4 ---------- NaH2PO 4 + NaCl

El cido clorhdrico fuerte (HCl) se convierte en NaH2PO

4 que

es un cido dbil. En el caso de:

NaOH + NaH 2PO4 ---------- Na2HPO4 + H2O

El hidrxido de sodio (NaOH) se descompone para formar aguay Na

2HPO

4 que es una base dbil. Este sistema de fosfato tiene

gran importancia, sobre todo en los lquidos intracelulares.c) Sistema amortiguador de protenas:

Este sistema constituye uno de los ms potentes del organismo yopera de manera similar al del bicarbonato, hay que recordarque las protenas estn formadas por aminocidos unidos porpptidos con radicales libres cidos, que pueden disociarse miti-gando la accin fuerte del cido o de la base.

Regulacin respiratoria del equilibrio cido-bsico:Si se parte del hecho de que las diferentes concentraciones de CO

2influyen en el valor del pH segn la formula de Henderson-Hasselbalchexpuesta al principio del captulo; entonces, por medio de la respira-cin se controlan y equilibran los iones H+. Si existe un aumento delCO2, disminuye el pH y viceversa; en otras palabras, son inversamenteproporcional. El CO

2 es una sustancia producto del metabolismo del

organismo; las cantidades en sangre regulan, por medio del centrorespiratorio, la frecuencia e intensidad del las respiraciones. Tambinse ha demostrado que los iones H+ regulan, en determinada medida, laintensidad de la respiracin alveolar, por lo que el sistema respiratorioconstituye un sistema automtico global de control de iones hidrge-no; si este aumenta, el sistema respiratorio se hace ms eficaz.

41

A manera de resumen, tanto el CO2 como los iones hidrgeno in-

fluyen en el centro respiratorio regulando el pH del organismo demanera automtica y ms eficaz que los sistemas amortiguadores.

Regulacin renal del equilibrio cido-bsico:Este mecanismo funciona regulando la concentracin de iones

hidrgeno y la concentracin de iones bicarbonato (frmulaHenderson-Hasselbalch). El mecanismo renal constituye un siste-ma de regulacin a largo plazo, que no cesa hasta la correccin com-pleta del desequilibrio, esto ocurre en la unin de iones hidrgenocon iones bicarbonato a nivel de los tbulos renales, epitelio y lqui-do extracelular. El proceso es dinmico y puede interpretarse de laforma siguiente:

El aumento del CO2 en el lquido extracelular produce su paso alepitelio renal, se combina con el agua (H

2O) mediado por la enzima

anhidrasa carbnica y forma cido carbnico (H2CO3), este, a suves, se disocia en bicarbonato (HCO

3-) e hidrgeno (H+); el hidrge-

no pasa por transporte activo hacia los tbulos renales. El hidrge-no en los tbulos renales se asocia con el bicarbonato(fisiolgicamente existen similares concentraciones de ellos, a esteproceso se le denomina titulacin) y forma el cido carbnico que ala vez se disocia en agua y CO

2. Este se difunde al endotelio para

repetir el proceso y terminar en la formacin de bicarbonato, quepasa al lquido extracelular junto con iones de sodio. De esta formase equilibra el pH mediante este mecanismo (Fig. 1).

Fig. 1. Mecanismo renal de regulacin electroltica.

42

Por ejemplo, si existe un aumento del dixido de carbono en el lqui-do extracelular (acidosis), este CO

2 se difunde al endotelio renal, se

asocia con el agua ayudado por la encima anhidrasa carbnica y formacido carbnico que a la ves se disocia en bicarbonato, que pasa allquido extracelular para corregir la cantidad de acidez, e hidrgenoque pasa al tbulo renal y es excretado por la orina al producirse unaumento de este en relacin con el bicarbonato del tbulo renal (titu-lacin), por lo que la orina excretada es cida. En caso de disminuir eldixido de carbono ocurre el proceso contrario: disminuye la forma-cin de bicarbonato en el lquido extracelular y aumenta su excrecinen los tbulos renales, lo que hace que la orina sea alcalina.

Despus de analizar los mecanismos fisiolgicos se puede decirque la acidosis metablica: - Es un trastorno que se caracteriza por pH bajo y concentracin

plasmtica baja de bicarbonato, pudiendo ser resultado del in-cremento de hidrogeniones o prdidas de bicarbonato.

- Se produce cuando existe un proceso que conduce a la elimina-cin de equivalentes de cido en el organismo. Si la carga decido sobrepasa el mecanismo de compensacin respiratoria,resulta una acidemia (pH arterial < 7,35).

- Puede deberse a un aumento de la produccin de cidos o a laadministracin exgena de cidos.

Etiologa:La acidosis metablica puede ser producida por acidosis de dife-

rencia inica que es el resultado de acumulacin de cidos fijos,como por ejemplo: cetoacidosis (diabetes), acidosis lctica, insufi-ciencia renal, intoxicacin (etilenglicol, metanol, salicilato) y uremiacetoacidosis con ayuno prolongado.

Tambin puede ser por acidosis de diferencia anionica normal, quees el resultado de la prdida directa de bicarbonato por: diarrea,ileostoma, colostoma, ureterostoma, administracin excesiva decloruros, fstulas intestinales y administracin de nutricin parenteralsin bicarbonato o solutos productores de bicarbonatos (lactatos).

Cuadro clnico:Los sntomas y signos varan con la gravedad