taller ácido base

Universidad Autónoma de Guadalajara.Dr. Marco A. Cedano Ortiz

Cirugía General y Mínima Invasió[email protected]

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Taller Ácido-Base

2016/01

Ácido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones

Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones

Acidemia: aumento de la concentración de hidrogeniones

Alcalemia: disminución de la concentración de hidrogeniones

Acidosis y alcalosis: hacen referencia a los procesos fisiopatológicos responsables de dichas situaciones

Conceptos básicos.

Díaz R, Mon C, García M.P. Trastornos del equilibrio ácido-base. En: Acedo M.S, Barrios A, Díaz R, Orche S, Sanz R.M. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. MSD;

1998: 571-582.

DOS TIPOS DE ÁCIDOS.Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, sólo el ácido carbónico disociado “se volatiza”, es decir el CO2 se “desprende” y difunde rápidamente al aire alveolar.

Otros ácidos como el láctico, pirúvico, y cetoácidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la vía renal.

ÁCIDO VOLÁTILSe elimina por PULMÓNÁCIDOS FIJOS Se eliminan por RIÑÓNDíaz R, Mon C, García M.P. Trastornos del equilibrio ácido-base. En: Acedo M.S, Barrios A, Díaz R, Orche S, Sanz R.M.

Manual de diagnóstico y terapeútica médica. MSD;1998: 571-582.

VOLÁTIL Ácido carbónico

FIJOSCetoácidosÁcido lácticoÁcido pirúvicoAmonioÁcido úricoFosfatosSulfatosProteínas Polianiónicas

Ácidos Orgánicos.


1998: 571-582.

Origen Fisiológico de protonesConsumo del ATP 90 %Catabolismo de la dieta 10 %

Origen Patológico de protonesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarChoqueHepatopatía crónicaEndocrinopatíasIntoxicaciones

Origen de la carga Ácida


1998: 571-582.

Tratado de Cirugía, Sabiston. Towsend, beauchamp,Evers,Mattox. 19°ed. 2013

PH arterial 7.35 - 7.45PH venoso 7.33 - 7.41SatO2 >90%PaO2 >80 mmHg (+/- 3)PaO2 Venosa 40mmHgPaCO2 Arterial 40mmHg

(+/-2)CO2T 22-25 meq / LHCO3 21-28 meq / LEB +/- 3

Valores Normales


H= 24 x PCO2 .

HCO3

Ecuación Henderson-Hasselbalch

Equivalencia de pH y concentración de hidrogeniones



DETERMINAR EL pH SANGUINEO.

pH > 7.45 ==> ALCALEMIA.

pH < 7.35 ==> ACIDEMIA.

7.35 < pH < 7.45 ==> EUEMIA.

Primer Paso…


Respiratorio o Metabólico?EVALUAR EL PCO2 Y EL HCO3.

PCO2 > 44 mmHg ==> ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2 < 36 mmHg ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA

36 < PCO2 < 44 mmHg ==> NORMOCAPNIA

HCO3 < 21 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA

HCO3 > 28 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA

21 < HCO3 < 28 mEq/L ==> NORMOBICARBONATEMIA


Cálculo del Anión GAP

Ayuda a dirigir el diagnóstico etiológico especialmente en las acidosis metabólicas.

AG=Na-(Cl+HCO3)

Valor normal: 12mEq/L (+/- 2)

Mayor de 12= Acidosis Menor de 12= Alcalosis


Na+

Cl-

HCO3-

AG

Na+

Cl-

HCO3-

AG

[+] + [ - ] = 0 AG= Na - (HCO3 -+ Cl-)

Principio de electroneutralidad.4 La cantidad de cationes es igual

a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor

neutral).


aniones plasmáticos: bicarbonato, proteínas, cloro, sulfatos, fosfatos y ácidos orgánicos como lactato, piruvato.

cationes plasmáticos: K+, Ca2+, Mg2+ y Na+.

El incremento del anión gap puede producirse por el aumento de los aniones no medidos (administración de soluciones que contengan albúmina, administración de carbenicilina, sulfatos, fosfatos) o bien por un descenso de los cationes no medidos (magnesio, calcio, potasio).


DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.

SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.


pH HCO3 pCO2

las acidosis metabólicas pueden ser consecuencia de lasuma de ácidos fijos o la pérdida de bicarbonato, parapoder diferenciar una de otra, debemos calcular el aniónGap.

Con anión GAP elevado (por adición de ácidos fijos).

Con anión GAP normal hiperclorémicas (por perdida deBicarbonato). El aumento en la concentración de cloro se debe aque si el Bicarbonato desciende, el Cloro aumenta para mantenerla electroneutralidad del medio.

Acidosis Metabólica


pH HCO3 pCO2

La concentración de cloro disminuye para compensar la elevación de bicarbonato

anion gap aumenta en proporción a la severidad de la alcalosis,

casi siempre se observa también una hipokaliemia.

Alcalosis Metabólica


pH pCO2 HCO3

Insuficiente eliminación de CO2 por los pulmones (hipoventilación)

Acidosis Respiratoria


pH pCO2 HCO3

Alcalosis Respiratoria

Causas más frecuentesHisteria y llanto prolongado.Estados de ansiedadIntoxicación por salicilatosInsuficiencia hepáticaTrastornos del control por parte delSNC del sistema respiratorioAsmaFiebreEjercicioEmbolismo pulmonarUso de respiradores mecánicos

ClínicaSíntomas de hipocalcemiaDeterioro del nivel de concienciaSíncopeArritmias


PaCO2 esperado: (1.5 x HCO3) + (8 +/- 2)

Ph: 7,2HC03: 10PaC02: 25PaCO2: (1.5 x 10) + (8+/‐2)= 15 +8 +/‐2PaCO2: 23+/‐2 (25‐21)

Compensación de la acidosis metabólica


Posibilidades:

PaC02: 25: Acidosis metabólica compensada.

PaC02 > 25: Acidosis metabólica mas acidosis respiratoria sobreañadida.

PaC02 < 21: Acidosis metabólica mas alcalosis respiratoria sobreañadida.


PaCO2 esperada: (o.7 x HCO3) + (21 +/-2)

Ph: 7,6HCO3: 32PaC02: 44.2PaC02: (0,7 x 32) + (21+/‐2)= 22.4 + 21+/2=PaC02: 43.4 +/2 (45.4‐ 41.4)

Compensación de la alcalosis metabólica


Posibilidades:

PaC02: 44.4: Alcalosis metabólica compensada.

PaC02 > 45.4: Alcalosis metabólica mas acidosis respiratoria sobreañadida.

PaC02 < 41.4: Alcalosis metabólica mas alcalosis respiratoria sobreañadida.


Acidosis Metabólica: HCO3 | PO2 1.2mmHg por cada 1 mEq que HCO3

Alcalosis Metabólica: HCO3 | PCO2 0.7mmHg por cada 1mEq de HCO3

Acidosis Respiratoria: PCO2Aguda: HCO3 1 mEq por cada 10mmHg de

PCO2Crónica: HCO3 3.5mEq por cada 10mmHg de

PCO2

A Considerar…


Alcalosis Respiratoria: PCO2Aguda: HCO3 2mEq/L por cada 10 mmHg que

PCO2

Crónica: HCO3 5mEq/L por cada 10 mmHg que PCO2


¿Qué es más importante conlas alteraciones respiratorias?

¿Determinar el grado de compensación?

¿Determinar si es aguda o crónica?


Un hombre de 70 años con historia de EPOC se presenta a la urgencia con marcada disnea y empeoramiento de su clase funcional.

ABG: pH 7.24, PCO2 60 mmHg, PO2 52 HCO3‐ 27.

Identifique el trastornoprimario…


En una situación aguda, por cada 1 mm Hg que se incremente la PaCO2 se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades.

pH medido igual al ph calculadopH medido es mayor que el calculado: se le

adiciona una alcalosis metabólicapH medido menor que el calculado: se le

adiciona una acidosis metabólica

¿Cómo saber si la acidosises aguda o crónica?


pH esperado: 7.40 - (0.008 x (PaCO2 - 40) )

pH: 7.24PaC02: 60pH: 7.4 ‐ { 0.008 x (60‐40) }= 7.4 ‐ (0.008 x

20)pH: 7.4 – 0,16= 7,24

Acidosis respiratoria aguda


Paciente de 19 años que ingresa a la urgencia por cuadro clínico de 20 minutos de evolución consistente en taquipnea, temblor, parestesias en cara y en miembros superiores después de una pelea con el novio.

pH: 7.54, PaC02: 22


pH esperado: 7.40 + (0.008 x (40 – PaCO2) )

pH: 7.54PaC02: 22pH: 7,40 +{ 0.008 x (40 - 22)}=7,40 + { 0.008 x18}= 7,40 + 0,144= 7,54

Alcalosis respiratoria aguda


En una situación crónica por cada 1 mm Hg que se incremente la PaCO2 se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades.

pH medido igual al ph calculadopH medido es mayor que el calculado: se le

adiciona una alcalosis metabólicapH medido menor que el calculado: se le

adiciona una acidosis metabólica

Acidosis y alcalosisrespiratoria crónica


pH esperado: 7.40 – (0.003 x (PaCO2 – 40) )

pH: 7,34PaC02: 60pH: 7.40‐ { 0.003 x (60 ‐ 40)}=7,40 ‐ { 0.003 x20}= 7,40 ‐ 0,06= 7,34

Acidosis respiratoria crónica


pH esperado: 7.40 + (0.003 x (40 – PaCO2) )

pH: 7,44PaC02: 26pH: 7.40 + { 0.003 x (40 - 26)}=7,40 + { 0.003 x14}= 7,40 + 0,042= 7,44

Alcalosis respiratoria crónica


Diagnosticar el trastorno acido-base primario

Determinar el grado compensación

Diagnosticar un trastorno sobreañadido

Diagnosticar si existe algún trastorno mixto

Que hacer ante una gasometría?..


H= 24 x PCO2 . HCO3

AG=Na-(Cl+HCO3) PaCO2 esperado: (1.5 x

HCO3) + (8 +/- 2) PaCO2 esperada: (o.7 x

HCO3) + (21 +/-2) pH esperado: 7.40 -

(0.008 x (PaCO2-40) ) pH esperado: 7.40 +

(0.008 x (40 – PaCO2) ) pH esperado: 7.40 –

(0.003 x (PaCO2–40) ) pH esperado: 7.40 +

(0.003 x (40 – PaCO2) )

PH arterial 7.35 - 7.45PH venoso 7.33 - 7.41SatO2 >90%PaO2 >80 mmHg (+/- 3)PaO2 Venosa 40mmHgPaCO2 Arterial

40mmHg (+/-2)CO2T 22-25 meq / LHCO3 21-28 meq / LEB +/- 3

Formulario Básico AGB


Fem. 70 años, con peso de 180 libras y estatura de 1.57 cm fue hospitalizada por haber sufrido un AVC, se refiere diabética tipo II e hipertensa. A la exploración física se encuentra inconsciente, con escasa respuesta a estímulos, con hemiparesia derecha y paresia facial. No trastornos pulmonares ni cardiacos. Abdomen sin datos aparentes de alarma peritoneal. Su temperatura de 38oC. Su glucosa de 332 mg, creatinina 1.5 mg Na 130, K 4.5, Cl 105, P 1.8 mg, Ca 8.2 mg, Mg 1.6 mg, HCO3 18, ph 7.28, PaCO2 30 D.E. – 4.5 BUN 35, albúmina 3.7 gr, Colesterol 289 mg, Triglicéridos 285 mg.

Caso Clínico.


Caso #2Ph 7.36PaO2 75 PaCO2 20CO2T 15HCO3 14EB -10

Ejercicios de cálculo..Caso #3

Ph 7.16Pao2 50Paco2 60Co2t 22Hco3 21EB -8


Caso #4PaCO2 10HCO3 6PH 7.25


PaCO2 30HCO3 24PH 7.25



pH: 7.40PCO2: 40HCO3: 24Na: 145Cl: 100

Caso #7pH: 7.50PaCO2: 20HCO3: 15Na: 145Cl: 100

taller ácido base

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