subsecretaria de redes asistenciales · funcionarios de los establecimientos del sector público de...

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISION GESTION DE RED ASISTENCIAL

JORNADA NACIONAL: REDES DE SALUD PARA CHILE

9, 10 Y 11 DE DICIEMBRE 2004

PRESENTACIONES

INTRODUCCIÓN

El 9, 10 y 11 de diciembre del 2004 se reunieron en Santiago, en el Edificio Diego Portales, más de 600funcionarios de los establecimientos del sector público de salud provenientes de todas las regiones delpaís. Se los convocó a compartir experiencias, a reflexionar sobre el camino iniciado en la construcciónde las redes asistenciales que requiere la Reforma para hacer realidad un “Sistema de Salud que garanticea las personas el acceso a una atención integral, oportuna y acogedora” 1 .

En el transcurso de esta Jornada Nacional de REDES DE SALUD PARA CHILE, se tuvo la oportunidad decompartir distintas miradas, desde una visión crítica a lo que son las políticas sociales en las palabras deldirector social del Hogar de Cristo, pasando por numerosas presentaciones esclarecedoras de la teoría yde la práctica de temas tan relevantes como que hacer y que estamos haciendo para construir el SistemaPúblico de Salud que hoy se necesita, cual es el modelo de atención y de gestión que se requiere, quedesafío representa para la gestión de los Servicios de Salud y sus instituciones tener que operar comoredes asistenciales, como se trabaja en red con la comunidad, los recursos humanos y el nuevo modelo,entre otras materias relevantes.

Como Ministerio estamos muy contentos de haber tenido la oportunidad de reunir tanta gente de laAtención Primaria, de los Centros de Especialidades, de los Servicios de Salud y de los Hospitales,Universidades y responsables del área financiera. Directivos y profesionales, que día a día toman deci-siones grandes y pequeñas, que hacen la diferencia entre un buen funcionamiento del sistema o que estesimplemente funcione.

Son muchas las cosas que están en marcha y la cantidad de tareas simultáneas que se espera que cadauno cumpla en los próximos meses. Esta situación se prolongará probablemente durante algunos años.Estos procesos de profundas transformaciones pueden producir confusión y por lo mismo, será necesarioseguir reflexionando y compartiendo experiencias hasta alinear a todos tras el objetivo de constituir unagran red pública de salud, la mejor red pública de Salud, de la cual nos sintamos aun más orgullosos.

Esa es nuestra labor.

DR. RICARDO FABREGA LACOAJEFE DIVISIÓN GESTIÓN DE RED ASISTENCIAL

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

SANTIAGO, octubre 2005

1 Visión Ministerio de Salud

Jornada Nacional: Redes de Salud para Chile. Selección de Presentaciones. Dic. 2004.Subsecretaría de Redes Asistenciales. División de Gestión de Redes Asistenciales.

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INDICE DE CONTENIDOS

Presentaciones transcritas.

TEMA 1: AVANZANDO HACIA UN TRABAJO EN RED 5

“Desde la perspectiva de los más desamparados”. 5

“Mapa Estratégico del Sector Público de Salud”. 14

“Desafíos que implica trabajar en redes” 22

TEMA 2: GESTION DE ESTABLECIMIENTOS EN RED 27

“Avances en la gestión en red” 27

Experiencias de Trabajo en Red con la comunidad 38

“Consejo de Participación Social en el Servicio de Salud Talcahuano” 38

“Ciudadanía Rural en el Consejo de Salud de la Comuna de Cañete.” 42

“Red de Centros Comunitarios de Desarrollo Integral Comuna de Los Lagos” 46

Comentario sobre las distintas experiencias de participación presentadas 48

TEMA 3: MODELO DE ATENCION DE SALUD PARA CHILE 51

“Modelo de Atención de Salud para Chile” 51

Experiencias en la construcción del Modelo 58

“ Centro de Salud Familiar en Osorno” 58

“Complejo Asistencial Barros Luco “ 62

“Consejo Integrador de la Red Asistencial de Talcahuano” 67

PRESENTACIÓN DE INVITADA EXTRANJERA 70

“ Gestión de Instituciones de Salud y estrategias para el cambio” 70


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TEMA 1: AVANZANDO HACIA UN TRABAJO EN RED

“Desde la perspectiva de los más desamparados”.

Sr. Benito Baranda, Director Social Hogar de Cristo

Agradezco la oportunidad de estar con ustedes, laspersonas del Ministerio, y me siento muy cercanoa lo que están realizando. De hecho, el Hogar deCristo trabaja de la mano, principalmente, de losConsultorios de salud primaria y cuando nos tene-mos que instalar en algunos lugares, como nos estáocurriendo en varios campamentos o poblacionesdonde nos toca instalar hoy día programas de pre-escolares, la mejor información la tienen los Con-sultorios, y no la Municipalidad. Con la ayuda dequienes trabajan en los Consultorios, podemos iden-tificar cuáles son los niños más vulnerables, a loscuales se les vulneran sus derechos también y pre-sentan dificultades dentro de su familia. Así queles agradecemos sinceramente el trabajo en con-junto en esta misión que nos corresponde a todos.Además, con muchos de ustedes nos une tambiéngrandes ideales de poder tener un país más justo ymás solidario, donde nos tratemos definitivamentecon dignidad. Eso nos ha constado en el último tiem-po, por lo que después daremos las razones.

Nosotros hemos colaborado fuertemente en SaludPrimaria, desde el Hogar de Cristo, pero gracias aDios en el último tiempo, y gracias al trabajo detodos Ustedes, hemos ido reduciendo la atenciónde Salud Primaria, y nuestro consultar, dado la efi-ciencia y eficacia de los consultorios cercanos alas obras de Hogar. También detectamos en las po-blaciones donde trabajamos, el cambio del estadoanímico de la población en relación a la AtenciónPrimaria. Como les tocará a muchos de ustedesdetectarlo, pero a nosotros que estamos afuera delsistema de Salud Municipal, nos damos cuenta quela inauguración de un nuevo Consultorio, comoocurrió hace poco en La Granja o la construccióndel SAPU, en La Pintana en el Castillo, cómo ge-nera tanta felicidad y esperanza entre la gente quees atendida allí.

Recordamos los tiempos de las décadas de fines delos años ‘80, cuando el Hogar de Cristo en muchosde los lugares donde trabajaba tenía que contribuir

con yodo, con gasa, con aspirina a los propios Con-sultorios Municipales, porque ellos el día 20 delmes ya quedaban sin insumos. Eso ya no sucedehoy en día. Recordamos también cuando los médi-cos iban a trabajar al Hogar de Cristo, pero no ibana trabajar a los Consultorios Municipales.

Por supuesto se ha avanzado y creo que mucho.Quedan tareas por avanzar, una de ellas quizás lamás dolorosa no se refiere tanto a las salud prima-ria, sino al monopolio de las especialidades. Toda-vía en Chile vivimos algo absurdo, casi arcaico oprehistórico, de que grupos de especialistas tomanel control de sus propias especialidades y manejanellos las becas, manejan ellos quienes deben for-marse, en beneficio de ellos mismos y no de losmás pobres. De hecho, el Ministerio ha tenido queinvertir recursos últimamente, por lo que me hancontado, en especializar a algunas personas en elextranjero y eso resulta absurdo, sobre todo cuandouno ve que esas especialidades son las que le per-miten a las personas poder vincularse y revincularsea la realidad, salir de su condición de indigencia,marginalidad o exclusión.

Hagamos un poquito de Historia respecto a lo queesta ocurriendo hoy día con la pobreza y despuésnos meteremos en la visión y en la forma de modi-ficar esa visión desde la pobreza.

Quiero recordar un texto de Padre Hurtado escritoen la década de los ‘40. Dice él: “ La falta de edu-cación de nuestro pueblo trasciende muy pronto enla gran mortalidad infantil. En 1939 murieron enChile 36.736 niños menores de un año, o sea 225por 1000 nacidos.” Esta cita del Padre Hurtado, quese basa en los textos del Doctor Salvador Allende,nos remonta a inicios de los años ´40 y nos ubicaen un contexto muy diferente al de hoy.

Hemos tenido la oportunidad de estar en otros paí-ses, con algunos colegas de ustedes. A mí me hatocado recientemente participar en los últimos 3años en programas en Haití con algunos médicos


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voluntarios; uno ve la realidad que existe allá. Amí no me tocó vivir en la década de los años ´40, oantes de esta época, pero hemos avanzado. Unolee los textos y los escritos del doctor Monckeberg,de los años ´50 o ´60, y los compara hoy en día ypor supuesto que hemos avanzado. Pero todavíaquedan tareas pendientes, y me voy a referir a al-gunas de ellas.

Sin lugar a duda hemos logrado reducir la pobreza.Ustedes saben que la pobreza medida por la encues-ta CASEN separa a los hogares por los ingresos econó-micos de estos hogares. Una familia o una persona espobre cuando tiene un ingreso inferior a $1.200 pesosdiarios, o sea, como decía el Ministro, si toma una odos micros ya una parte de sus ingresos se van ese díaen la movilización. Una persona es indigente cuandogana menos de $600 pesos diarios.

Las personas pobres en Chile suman 2.900.000 yquienes quedan todavía en la indigencia son728.000 personas, las extremadamente pobres. Peroampliando el concepto y la definición de pobreza,como algunos de ustedes me han escuchado, yocreo que la mejor definición que he encontradohasta ahora, y muy similar a las que daba el PadreHurtado, es aquella de una economista que diceque: “ las personas pobres, son pobres porque nohan tenido la oportunidad de desarrollar sus capa-cidades naturales, o sea se han visto privados delibertad”.

La gran movilidad que presenta Chile en relación ala pobreza y a la extrema pobreza, que se ha de-mostrado en la encuesta CASEN que se hizo entreel 1996 y el año 2000, que dice que del 100% delas familias indigentes en 1996 sólo el 25% seguíasiéndolo el año 2000. Pero el año 2000 había lamisma cantidad de familias indigentes que el año‘96, o sea habían salido una gran cantidad de fami-lias de la extrema pobreza, pero habían vuelto aentrar una cantidad similar de familias a la extre-ma pobreza. Extrema pobreza significa menos de 1dólar diario por persona.

En esta dinámica y en esta movilidad, que vulnerapor supuesto los derechos de las personas, ¿qué eslo que más afecta?. Sin lugar a dudas, los ingresosvinculados al empleo, pero también las enferme-dades, y por último, las dinámicas familiares, como

cuando se rompen algunas dinámicas familiares,como por ejemplo la ausencia del padre. En ésas,por supuesto podemos trabajar en relación a ellas.

La indigencia disminuyó, claro que sí, y el Estado loseñala siempre cuando ustedes ven los cuadros com-parativos. Hablo del año ‘90 del ‘87, cuando fue laprimera encuesta CASEN, y teníamos un 45% de per-sonas viviendo en pobreza. Hoy día tenemos un18.8%, y deberíamos estar contentos por eso. Perorecordemos que la canasta que usa Chile es una delas canastas más antiguas de Latinoamérica, similara la de Uruguay y a la de Argentina. Es inferior en suvalor a la canasta básica de alimentos de Honduras,que es una canasta más nueva. Por lo tanto, debemosestar contentos, pero también debemos preguntarnoshoy día si las cifras efectivamente reflejan lo quemuchos de nosotros vemos en el terreno.

Debemos estar contentos también, por los progra-mas que se han ido generando. Uno de ellos, sinlugar a dudas, que fue la articulación de políticassociales para la indigencia bajo el sistema ChileSolidario y especialmente el vínculo que se estáestableciendo con aquellas familias indigentes através del Programa Puente. Por supuesto que esimportante, pero debemos estar preocupados por-que de los ingresos autónomos de las familias delaño 1990, de las familias indigentes, esas familiasdel 5% más pobre, no aumentaron en promedio niun peso en sus ingresos autónomos entre el año ´90y el año 2003, y todo el resto de los aumentos fuetransferencia monetaria del Estado. Es una preocu-pación, es muy importante la transferencia mone-taria del Estado para mejorar los ingresos de losmás pobres, pero puede ser pan para hoy día y ham-bre para mañana. Esta es una preocupación quedebiera estar presente en las políticas sociales.

Hay regiones que están más afectadas, como algu-nas de las que provienen algunos de ustedes. Sinlugar a duda, sigue ese paquete de regiones entrela Séptima y la Décima regiones norte, donde to-davía entre estas regiones seguimos con grandesdificultades, con una gran cantidad de familias vi-viendo en condiciones de pobreza sobre la media,y también con un grupo importante de familias vi-viendo, especialmente en la Octava y en la Nove-na región, con problemas de indigencia. En el nor-te, una región que ha tenido grandes dificultades


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ha sido la Tercera región. Las personas de esta re-gión lo saben, la región de Atacama ha sido la re-gión que ha aumentado la indigencia en la últimaencuesta CASEN: hoy día está en 7.7% , siendo queel promedio nacional es de 4.7%.

Cuando uno habla de indigencia y pobreza, nor-malmente los que estamos acá nos referimos inme-diatamente a los ingresos, y ustedes lo habrán es-cuchado cientos de veces. Muchos de los que esta-mos acá somos parte de esa mala distribución delos ingresos, somos causantes y además parte de laconcentración de los ingresos en los estratos dondevivimos. Les quiero recordar solamente que en Chileel 41% de los ingresos autónomos, no de los ingre-sos después de las transferencias monetarias delEstado, queda en el 10% más rico, y solo el 1%queda en el 10% más pobre.

En una economía como la que tenemos hoy día, losingresos determinan el acceso a las oportunidades.Con el plan AUGE, lo más probable es que no va aser así, con las enfermedades que están allí. Pero losingresos sí determinan el acceso a oportunidades decalidad, por lo tanto para salir de la pobreza hayuna vinculación estrecha con los ingresos. Ese esuno de los talones de Aquiles que tenemos todavía.

El segundo talón de Aquiles es la cobertura educa-cional, no la básica, inclusive se podría decir no lamedia, y ni siquiera ahora uno podría señalar tantola superior. La peor cobertura que tiene Chile encomparación con países similares, e inclusive conpaíses inferiores en su ingreso a nivel latinoameri-cano, es la cobertura pre-escolar, donde tenemosla mayor cantidad de dificultades en la atenciónde los pre-escolares. Hemos ido aumentando, porsupuesto que sí, estábamos por debajo del 20% enel año 1990 y hoy día estamos por sobre el 30% enel primer quintil. Una mala educación pre-escolar,poca cobertura de educación pre-escolar, en el 10%o 20% más pobre, como lo han demostrado algunosde ustedes a través de las investigaciones que hanrealizado. Hace poco un connotado doctor enTemuco me entregaba un cúmulo de investigacio-nes y artículos que él había escrito al respecto. Losque estamos acá sabemos que si no hay estimulacióncognitiva adecuada en los primeros años de vida,esa persona ve hipotecado su futuro. Más aún, losque se han metido en las Neurociencias saben que

los primeros 36 meses de vida, inclusive en la vidaintrauterina, se juega parte importante del futurodel desarrollo cognitivo del ser humano, y si un gru-po importante de mujeres que hoy día están vincu-ladas al mundo del trabajo, que tienen bajo nivelde escolaridad, que trabajan en empresas de servi-cio, no tienen el apoyo de la red de cuidado pre-escolar para el cuidado de sus hijos, no sacamosnada con meterle plata a la enseñanza básica, a lamedia o la universitaria. Es plata perdida para esegrupo de personas. La igualdad de oportunidadesno se juega en la media, no se juega en la universi-taria, no se juega en la básica, la igualdad de opor-tunidades para el 20% más pobre de Chile o parael 10%,o inclusive, más aún para el 5% más pobrede Chile, se juega en la educación pre-escolar.Ustedes lo saben mucho mejor que yo, porque lohan estudiado la gran mayoría de ustedes. La ma-yor densificación de las sinapsis neuronales, el de-sarrollo del cerebro, se da antes del décimo año devida, más aún se da preferentemente los primerosaños de vida, más aún la adquisición del lenguajey de muchas de las habilidades cognitivas se danen los primeros tres años de vida. Esto ha sido to-mado en cuenta por el Estado, porque ha habido unaumento de la cobertura pre-escolar, pero insufi-cientemente, porque, por supuesto, el Consejo deRectores puede presionar mucho más que un grupode mamás que necesitan el cuidado pre-escolar parasus familias. Las escuelas pueden presionar muchomás, los lugares de educación de enseñanza me-dia, no las guaguas que no tienen educación pre-escolar en Quellón, cuyas madres trabajan; no lasguaguas que están esperando en Puente Alto poderser atendidas. Al final de cuentas si se juega allí,es porque hay que cambiar esa política.

El tercer talón de Aquiles de la política social chi-lena no es la cantidad de viviendas, porque por su-puesto tenemos más del 70% de las familias vi-viendo en viviendas propias. Somos el tercer paísdel mundo que tiene viviendas propias. Pero sí elproblema es la ubicación de las viviendas. Hastacuándo vamos a seguir con la misma política dehace décadas atrás, donde los más pobres se van avivir a la periferia porque cuesta más barato. Peroal final, los que estamos acá sabemos que lo baratocuesta caro, porque en la comuna de Puente Altono hay red de salud ni educacional que resista la


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erradicaciones que se están haciendo hoy día. EnLa Pintana, en la década de los ‘90, no hubo red desalud ni educación que resistiera la cantidad defamilias erradicadas. Así ocurrió en Quilicura, enLampa, Batuco y uno podría decir que así va a ocu-rrir en Michaihue, Candelaria y San Pedro de laCosta cuando se erradiquen los campamentos deConcepción. ¿Será capaz la comuna de San Pedrode la Paz de resistir la cantidad de familias que vaa ser erradicadas?. 3.000 familias nuevas que vie-nen en condiciones de pobreza o de indigencia, osaliendo de la pobreza, cuando se sumen a las fa-milias de Candelaria y Michaihue en un mismosector. ¿Qué es lo que se valoriza allí?. Es que elterreno donde son erradicadas estas familias es másbarato que otros terrenos y que los terrenos urbanosde Concepción son más caros. Pero yo les aseguroque si un economista se dedica a estudiar lo que leha costado a Santiago, en términos de plata al go-bierno central, llevar a los pobres a la periferia dela ciudad les aseguro que es mucho más plata quelo que hubiese costado comprar los terrenos en elcasco central de la ciudad. Es carísimo, basta queustedes sumen hoy día el costo de los colectores deaguas lluvias; al lado de mi casa están construyen-do un colector que va a costar millones y millonesde dólares, una zanja profundísima para poder sa-car el agua de toda la zona sur de Santiago. Elmetro, las extensiones de sus líneas, la creacióntodos estos servicios en todos estos lugares. Medecían que se van a articular los servicios para lle-varlos a San Pedro de la Costa, y esa plata habríasido mejor invertida en consultorios ya existentesen Concepción, comprando terrenos más caros enConcepción, cercanos donde vivían estas familias,o dentro de la comuna de Concepción. Al final,hay que llevarlos a lugares más baratos, desgracia-damente; y no sólo eso, porque los más pobres mo-lestan porque dañan el patrimonio de algunas fa-milias, como se dijo en Peñalolén y es el argumen-to que se ha presentado en los tribunales.

Yo creo que el patrimonio no modifica la calidad devida de una familia. Si una casa que valía 3.500 UF,disminuye su valor porque se instala un campamen-to al lado o una población erradicada y baja a 2.500UF, me imagino que esas familias no se van a sacarla cresta, o golpear, o van a bajar su calidad de vidainterior, o las oportunidades que se dan como fami-

lia. Lo más probable que la presencia de una pobla-ción distinta al lado, que tiene menores ingresos, vaa ser una gran oportunidad de formación social paralos hijos de esas familias. Que los ghetos que nos dauna privación de oportunidades, sean una oportuni-dad de formación para la mayor cantidad de la so-ciedad chilena.

La política habitacional no resiste continuarviviéndose como se vive hoy en día. Se acusaba afinales de la década de los ´70 o inicio de los ´80,que en Santiago se erradicaron 300.000 personashacia la periferia de la ciudad. Teníamos un ingre-so per cápita inferior a los 2.000 dólares; hoy díatenemos un ingreso per cápita superior o similar,por las modificaciones del dólar, superior a 5.000dólares, y la política de erradicación sigue más omenos la misma. Quizás no hay equipamiento, yole podría dar una larga lista de cosas que no sonsimilares, pero se segrega la familia, se las exclu-ye, se las lleva afuera.

Entremos brevemente en lo que ha ido sucediendoen relación a nuestra imagen de sociedad. Comohabrán leído algunos de ustedes en el informe de lasNaciones Unidas, señalaba que más del 50% de laspersonas en Chile se sienten críticos, desilusionadoso molestos. Lo más probable que si pasamos unaencuesta entre ustedes aquí, va a salir la misma en-cuesta. Un grupo importante de ustedes se va a sen-tir desilusionado, molestos en la sociedad en queviven. Reflejo de esto es la infelicidad que se detec-ta a través de las encuestas, la violencia familiarque vivimos en Chile. El lugar más peligroso paralos niños en Chile sigue siendo la familia, y el lugarmás peligroso para las mujeres de Chile sigue sien-do la casa. Por supuesto, el aumento que decía elotro día el doctor Minoletti en los suicidios, que sehan ido triplicando, demuestran las dificultades quetenemos para poder vivir en un país donde efectiva-mente podamos ser felices.

Hace años atrás, en el Centenario de Chile, Enri-que Mac Iver señalaba que habíamos crecido eco-nómicamente, pero terminaba su discurso dicien-do: “pero me parece que no somos felices”. Ojaláque no repitamos eso en el bicentenario de Chile,que al Presidente que le toque ojalá que pueda decirque el país ha crecido económicamente, hemosestablecidos acuerdos comerciales y somos un po-


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quito más felices que lo que éramos antes. Yo creoque si no hay una adecuada política para poder in-tegrarnos socialmente, va a ser muy difícil poderobtener esta cuota adicional de felicidad. La inte-gración social es lo que viene después, cuando unova superando algunos límites de pobrezasocioeconómica. Si las políticas tienden a excluir aaquellos que tienen menores ingresos, vamos a vivircon mayores inseguridades. Cuando los choferes delas micros alegaban en la población Los Navíos por-que había sido asesinado un colega, yo me pregun-taba ¿quién era el responsable?. Son los jóvenes quelo asesinaron, por supuesto que sí. Es la población,por supuesto que sí, los padres, las escuelas. Pero el80% le corresponde al Estado que planificó esa po-blación, la cual está excluida, segregada, con unaalta concentración de habitantes y con bajas opor-tunidades laborales para los jóvenes.

Visiten ustedes la población La Compañía, los quevienen de La Serena- Coquimbo. Se construyó unacárcel para jóvenes que habrá costado dos o tresmillones de dólares, y yo me pregunto: ¿Se constru-yó algún centro de capacitación o de inserción so-cial, algún centro laboral para aquellos jóvenes queestaban fuera del sistema escolar?, ¿Se gastó aun-que sea medio millón de dólares, o cien mil dóla-res, en los mismos jóvenes que hoy en día están enla cárcel?. La mitad de los jóvenes encarceladosen esa cárcel, hace 1 año atrás o 2 años atrás pro-venían de la misma población donde se construyóla cárcel. Entonces, en el fondo uno se pregunta aque nos lleva la exclusión social, y la repuesta esque al final va a ser más complicado vivir en unpaís desintegrado, que en un país pobre, pero inte-grado. Esto se ve en los efectos de la políticahabitacional en Francia; yo he leído al respecto ypuedo decir que ésta cambió de rumbo, generandoprimero grandes ghetos en la periferia de las ciuda-des y hoy día, destruyendo esos ghetos, obligandoa la integración. Y la política habitacional españo-la también, y otras políticas.

No hay que perder de vista que como trasfondo hayunas maneras de ver el mundo y enfrentar la vida,unas “culturas” que debemos revisar.

Una de esas culturas es la cultura del tener. Y sinánimo de crítica, puesto que yo soy parte de lomismo que vienen ustedes, yo no me salvo y esto

también es una autocrítica, esta cultura ha entradoa todas las profesiones de Chile, no es algo queesté ajeno a las profesiones. El otro día en una dis-cusión con un grupo de médicos, uno de ellos seña-laba que había ido reduciendo su jornada en elHospital y que, dada la intervención que había hoyen día en Américo Vespucio, se había rehusadopara el próximo año seguir asistiendo al Hospital,ya que tardaba muchas horas y sus horas valíanmucho. Y discutían con otro médico, el cual habíaoptado por quedarse en el Hospital de la zona Sur.Esa persona decía que es muy importante permane-cer, porque para eso estudié, pero el otro médicodecía que esas mismas horas trabajadas en el ba-rrio alto te ayudarían a ganar mucha más plata quela que estas ganando hoy día. Esa cultura del tener,como ya dije, se metió en nuestras profesiones, enmi profesión como psicólogo, en mi trabajo se fuemetiendo.

La cultura del individualismo también ingresó fuer-temente. En el gremio de ustedes, en toda la salud,el poder “rascarse cada uno con sus propias uñas”,las dificultades que hay para poder tener criterioscomunes de trabajo. La cultura del poder, donde unoquiere concentrar gran parte del poder y ejercerlosobre los demás. Toda esa cultura también va gene-rando y va contribuyendo a la exclusión social.

¿Cómo podemos ir superando esta situación?. Estoes lo que yo veo desde los lugares de mayor pobre-za. Los que estamos acá seguramente no vamos apoder modificar los ingresos de las familias en Chi-le, vamos a poder contribuir pero no modificarlosustancialmente en esta década. Los que estamosacá seguramente no vamos a poder modificar lapolítica habitacional, ojalá pudiésemos influir enalgo. Pero va a ser sumamente difícil poder influiren la modificación de esta política. Vamos a seguirviviendo y trabajando en los lugares donde esta-mos, y vamos a seguir viendo los efectos que pue-da tener esa política más centrada en los productosque en los efectos. Pero sí podemos contribuir des-de el espacio donde estamos en una mirada distin-ta, en relaciones distintas y en prácticas distintasfrente a la pobreza.

Hace un tiempo atrás, acá en el Diego Portales,hicimos en un salón contiguo con los periodistasuna presentación de un estudio que señalaba que


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el 40% de las personas que viven en condiciones depobreza se veían representados en la televisión comodelincuentes, el 35% como drogadictos y el 30%como sucios, cochinos, personas como de mal as-pecto. Si uno esto lo lleva a las mujeres, que es don-de más se ve golpeada la pobreza, ya que 7 de cada10 personas en el mundo que son pobres son mujer,se podría decir que el 60% de las mujeres pobres seveía representada en la televisión como delincuen-tes o drogadictas o sucias. Separado por grupo, leseguían también los jóvenes. Si la mirada que setiene de la pobreza es ésa, esa mirada nos invade atodos; no es propia solamente de la televisión, es elreflejo de lo que hacemos cotidianamente. Si unotiene una mirada, por ejemplo, de carencia frente ala pobreza, lo que va a hacer es apropiarse de esapersona. La relación que se va a establecer es deapropiación, donde yo le voy a dirigir la vida a al-guien y la práctica va a ser asistencial.

En la clínica Salvador Minuchin, en Filadelfia,hace años atrás, con el doctor Serrano revisamosun programa de intervención en familias consumi-doras de crack, mujeres solas consumidoras decrack. Visitamos las casas, se formaron operadoresde Salud, entre Psicólogos, Asistentes Sociales, es-tudiantes de Medicina y de Enfermería de los últi-mos años, los cuales trabajaron con las familias.Se involucraron en ellas, se miraban como perso-nas carenciadas las cuales requerían un apoyo es-pecial; se apropiaron de las relaciones con sus hi-jos. La práctica fue asistencial y terminó porquelas madres aumentaron su consumo de drogas, aban-donaron más sus familias, porque tenían al opera-dor en la casa, esa fue la consecuencia. La búsque-da de una buena política de cercanía implicó queesa mirada era una mirada errada.

Existe la mirada de incapacidad, si yo siento que lapersona que vive en condiciones de pobreza es in-capaz, como dijo hace un tiempo atrás una Asisten-te Social; o una Enfermera de un sector Poniente deSantiago, que hace una década atrás me dijo unafrase muy dolorosa, porque separó a los pobres entrelos pobres que eran inteligentes y otros pobres queno eran inteligentes y que venían con problemasgenéticos, diciendo que nunca podían cambiar.

La verdad, es que yo me crié en la riqueza y creoque los problemas genéticos se reparten igual, en

una curva normal entre los pobres y los ricos. Perosi la mirada es de incapacidad, lo que yo voy ahacer es invalidar al otro, y la práctica va a serdirigirlo, direccionarlo.

Si la mirada es de oportunidades, y yo siento quela persona que tengo al frente tiene derechos comoser humano, los mismo derechos de la persona delbarrio alto que me paga por una consulta y me exi-ge calidad, o que va a un clínica privada y exigeesa calidad, mi relación va ser activadora. Voy atrabajar con esa persona para que efectivamentetenga mayor control sobre su vida. La práctica va aser integradora y promocional, aunque tenga a ve-ces ribetes de asistencial por las necesidades, perova a ser activadora desde el punto de vista de irintegrando a la persona a la sociedad. Para eso, yel Ministro lo señalaba antes, es tremendamenteimportante construir vínculos con las personas. Lospediatras que están acá, yo creo que la gran mayo-ría lo ha estudiado. Si uno no construye vínculoscon las personas de su trabajo, no conoce el territo-rio en el cual trabaja. El otro día que estuve en unapoblación tremendamente pobre, visité un Consul-torio en Concepción, y le pregunté, después dehaber recorrido toda la población, a la persona queestaba a cargo si ella había caminado por la pobla-ción, y ella me respondió que no había podido por-que no tenía tiempo, tenía mucho trabajo, yo ledije que “ ese debería haber sido tu primer trabajo,ese es tu trabajo, visitar las familias, conocerlas,darte una semana de inducción, de integración,porque tu vives en otro barrio de Concepción y noes malo que tu vivas en otro barrio, pero lo impor-tante es que si llegas a trabajar a ese barrio te me-tas en él”. Hace tres semanas me tocó estar enTemuco y tuve una intervención que después algu-na persona me la criticó y dije algo que parece quehirió a más de alguno, entonces una persona des-pués me acompañó y me criticó fuertemente y dije,“si alguno de ustedes ha salido al extranjero, quiénno ha tenido que aprender inglés, ha tenido que daruna prueba para poder hacer sus estudios afuera, siha ido a Francia ha tenido que aprender francés,etc, y ¿Por qué cuando van a trabajar a la Araucanía,a un sector rural, no aprenden Mapudungún?, ¿Cuáles la diferencia?. ¿Por qué los profesores en las es-cuelas no tienen por obligación, cuando trabajanen un sector rural, de aprender Mapudungún?. Si la


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gran mayoría de los adultos de los sectores ruralesentiende su mundo, habla algo de castellano, peroentiende el mundo a partir de su cultura, y su cul-tura se expresa a partir de un idioma, si yo no cons-truyo vínculos a partir de la realidad de las perso-nas es muy difícil. Los médicos que han ido a Haitíno han tenido sólo que aprender francés, han teni-do que aprender Creol, que es la lengua que mane-ja el pueblo Haitiano, y lo han podido aprender. Y¿por qué al médico, cuando se le traslada a laAraucanía, no se le obliga antes de ir a dar un exa-men de Mapudungún, como lo hace más de algunode ustedes que ha tenido que ir a estudiar afuera, yha tenido que dar un examen de inglés y ha tenidoque sacar un puntaje de inglés?. ¿por qué no lo ha-cen para ir allá?”.

Se deben construir vínculos, provocar confianza,provocar autonomía, generar interdependencia, ypara eso la única posibilidad de generarlo es a tra-vés del contacto. Como decía ese connotado psi-quiatra comunitario Franco Basaglia en Italia, laúnica posibilidad de cura es el contacto. La únicaposibilidad de sanación es el vínculo que uno esta-blece con las personas, y para poder hacer esto esnecesario trabajar fuertemente no sólo en la estra-tegia, en el AUGE o en las leyes, por supuesto queson importantes, esa es la estrategia, la metodolo-gía, los programas.

Hace un tiempo atrás, me tocó hacer un TELEDUCpara la Católica, y me tocó recorrer de madrugadaconsultorios de atención primaria con una periodis-ta. Todos los consultorios de atención primaria dela época tenían los mismos programas, de la zonaSur, preferentemente. Pero había un consultorio alcual me voy a referir, que era espectacular la aten-ción y tenían muchos menos recursos que ahora.Esto fue en los años ‘90 o ‘91. Habían implementadosistema de horas, sin que nadie les dijera, no ha-bían colas en la mañana. Llegamos a las 6 y mediade la madrugada, donde habíamos pasado por tresconsultorios, habían fogatas porque era invierno.Esos consultorios construidos con platas del BID,que son todos igualitos, ahí estaban con fogata lagente calentando el cuerpo, pero había uno en lazona Sur donde no había cola, habían llegado 2 o 3personas, preguntamos y averiguamos y nos queda-mos ahí con la cámara, la periodista y la gente delcanal. Bueno, ese consultorio ya había

implementado un sistema distinto de atención. Co-menzamos a indagar en los programas, y éstos eranespectaculares, los mismos que en los otros, peroen esos otros a los adultos mayores se les hacíaesperar, eran muy mal tratados, no llegaban losmédicos, no l legaban las enfermeras, lasinterconsultas no funcionaban, no habían llamadostelefónicos, lo mismo que les ha tocado vivir a us-tedes seguramente.

La estrategia, si no va acompañada de relación, nosirve. Tenemos una de las mejores políticas o leyesanti-alcoholes, pero uno de los países donde se con-sume más cantidad de alcohol. Ustedes lo estánviendo entre los jóvenes, cómo ha aumentado esteconsumo. Si no hay relación, si no hay vínculo, sino hay educación, si no hay formación, es muy di-fícil poder revertir y poder hacer valer los derechos.Para eso, la política yo siento que debe re-contextualizarse permanentemente.

Hace años atrás me tocó visitar un Consultorio ex-clusivamente para adolescentes en uno de los peo-res barrios de Nueva York, y los médicos, enferme-ras, la gente que trabajaba allí eran especialistasen adolescentes y tenían un trabajo espectacular,con un grupo muy grande de voluntarios. Ellos ha-bían contextualizado y habían re-contextualizadoseguramente muchas veces. Habían detectado quelos adolescentes ya no iban a los consultorios, nolos acompañaban ni las madres ni los padres y huboque cambiar.

Lo segundo que hay que hacer es tratar de buscardesde lo que realiza la gente, para nosotros poderacompañar lo que la gente hoy día esta realizando.Nosotros formamos las salas cunas familiares a partirde las experiencias que tenían las mujeres del cuida-do de las guaguas en sus casas, y nos dijeron muchaseducadoras de párvulos que eso dañaba el desarrollocognitivo de los niños, porque las mamás no erancapaces como otros de educar a los niños. Bueno,bastó con que comprobáramos que el desarrollocognitivo era muy parecido al de los jardines con-vencionales cuando estaban con la mamá, para com-probar que no era verdad lo que nos decían y lo va-mos a demostrar en un estudio que publicaremos, es-peramos en marzo del próximo año.

Y por último, preservar la integridad de cada perso-na, a esto me voy a referir más adelante.


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¿Cuáles son las urgencias sociales de justicia?. Yosiento que desde el área de ustedes podemos traba-jar juntos, y ustedes mucho más que nosotros, porla gran extensión que tienen y el vínculo tan estre-cho con gente que vive en condiciones de pobre-za. Trabajar para ir cambiando progresivamente lasactitudes en el trabajo cotidiano, trabajar progresi-vamente como lo pedimos nosotros en el año 1999,desde la Fundación de la Superación de la Pobre-za, por hacer valer los derechos de las personas.

El otro día, discutiendo en otro Ministerio, una per-sona me contestó, dudando de la calidad de un pro-ducto que entregaba el Estado, me dijo ”pero quese conformen con eso Benito, si ya es suficiente”.Yo le dije “No, porque lo que ellos exigen es underecho, no un favor de parte tuya y la plata que tuestás poniendo en esto no es plata tuya, es plata denosotros”. Y queremos que el derecho sea respeta-do, sobre todo en aquellos que tienen menos fuerzapara poder solicitar que se les respete ese derecho.

Lo tercero, es trabajar por algo que mucho de uste-des lo hicieron en la década de los años‘60, elprotagonismo de quienes viven hoy en condicionesde pobreza. Ellos pueden manejar gran parte de losprogramas que hoy día existen. Cuando el Ministroseñalaba que había plata suficiente, yo les digosiempre en la política social lo más importante, el90% de la política social la realizan los afectados,el 7% la realiza el que interviene y el 3% la plata.Bastó que los médicos que trabajan en Haití, en unsector chiquitito de Puerto Príncipe, empezaran conla política que muchos de ustedes comenzaron enla década de los años ‘50 o ‘60, lactancia materna,para que disminuyera la mortalidad infantil y losproblemas de diarrea en los niños haitianos, de esesector pequeñito donde ellos trabajan, en un con-sultorio chiquitito. Bastó aplicar una metodología,no plata. Bastó vincularse con la comunidad, tra-bajar en educación y rescatar de las personas suspropias habilidades para realizarlo. Eso a veces noscuesta mucho, por lo tanto los invito a nuevas mi-radas acerca de la pobreza, a mejorar las relacio-nes con quienes viven en condiciones de pobrezay las prácticas pertinentes.

Muchos médicos, y a lo mejor a varios de los queestán acá, les tocó estar en campamentos trabajan-do, como me dijo un médico de una clínica particu-

lar, a la cual fui a visitar a un hermano mío, me dijo“yo Benito, trabajé en el campamento Silva Henríquezy lo hecho mucho de menos, teníamos un equipo desalud muy bueno”. Si uno lleva mucho tiempo sin vin-cularse con la pobreza y trabaja en un Hospital, y noha ido a visitar donde vive la gente que está en condi-ciones de pobreza, no se ha dado el tiempo de tomaruna taza de té en la casa de alguien que vive en con-diciones de pobreza, no para compararla con la pobre-za del pasado, sino que para conversar con ellos, paraescucharlos, para contemplar su realidad, es muy difí-cil que después pueda exigir a las personas que están asu alrededor calidad de atención, respeto, tiempo. Esmuy difícil que pueda comprender a una persona quetoca las puertas de un Hospital y se le dice: sabe quemás, no la podemos atender hoy día, vuelva en 15días más, la desesperanza de esa persona. Por eso, alfinal quienes viven en condiciones de pobreza sien-ten, el 65% de ellos, que la vida es controlada por lascircunstancias, y los que estamos acá la gran mayoríasentimos que la vida la controlamos nosotros. Eso espor algo que también a través de la política socialhemos ido metiendo en la gente. No porque ellosgenéticamente sean incapaces.

¿Cuáles son las tareas que hay que realizar desde elárea de la salud?.

La primera, esta última que señalaba respecto de lavinculación con la realidad, respecto a que recorranlos territorios donde trabajan, dénse el tiempo, esainducción, esa integración tiene un valor gigantescopara los programas que ustedes realizan.

Lo segundo, es la excelencia profesional. Las per-sonas que viven en condiciones de pobreza, comomuchos de los médicos o enfermeras o personas quetrabajan en el área de la salud y que están acá,que llevan muchos años trabajando, saben que laexcelencia profesional es tremendamente importan-te y ésta no depende, como me dijo un connotadomedico del Sur, y se lo dijo a uno de ustedes queesta aquí presente, no depende del número del co-legio médico en el cual esta la persona, porquehay médicos que recién están saliendo que tienenexcelencia profesional. No depende tampoco de loprejuiciado que sean muchos de ustedes frente alas nuevas carreras de Salud. Yo las aplaudo, agra-dezco a Dios las nuevas carreras, porque tenemosuna gran cantidad de médicos y de enfermeras de


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calidad y excelencia, que están llegando a traba-jar con los más pobres, con mayor dedicación delas Universidades tradicionales.

Lo tercero, reposicionar a la profesión como unvehículo de servicio. En esto nos tenemos que ayu-dar todos, porque se nos ha metido esta búsquedatan material que llega a ser casi absurda. Si uste-des recorren mi casa, yo vivo en una comuna po-pular, pero si recorren mi casa o yo recorro la casade ustedes, les aseguro que hay una gran cantidadde bienes superfluos, una gran cantidad de depen-dencias o de deudas que no deberían existir, unagran cantidad de cosas que uno ha adquirido, o unagran cantidad de bienes que uno ha querido acapa-rar que no nos sirven para nada, y vamos trabajan-do más para eso bienes, y menos para las personas.Mientras más bienes tenemos, no todos, pero la granmayoría, menos libertad tenemos, porque comen-zamos a trabajar para ellos y no para las personasque nos rodean, y esa obsesión nos hace sacrificartiempo precioso para poder dedicarlo a los demás.

Lo cuarto es el que el ejercicio profesional tieneque ser en equipo. El portero de un consultorio valetanto como un médico, y no es una frase “cliché”,es así. Si el portero orienta bien, como decía elMinistro, a una persona, esta persona va a perdermenos tiempo adentro del consultorio. Si da bienla información, si la acoge bien, si está limpio, siestá ordenado, no echado como nochero que ama-nece todo desordenado, sucio, con una pieza queestá toda cochina, en el colchón o en un sillón. Encambio, si esa persona lo recibe bien, le da unabuena información a la persona que llega tempra-no al consultorio, lo más probable que esa personase va a ir al SAPU, se va a ir al Hospital y él va aayudar a que esa persona se agilice. El ejercicio

profesional en equipo requiere involucrar a todos.

Por último yo los invito también en esto que hablá-bamos de la excelencia profesional y lo de la pro-fesión como vehículo de servicio, ayudémonos atener coherencia personal. Hay muchos, y especial-mente del gremio de ustedes, de los médicos, queestán en el Colegio Médico y que tienen la osadíade hablar y gritar por la justicia de los más pobres,y son incapaces de tener compostura en su propiavida, de tener estilos de vida que reflejen lo queellos dicen como valores. Esto no puede ser, losmédicos se formaron, y los profesionales de la Sa-lud al igual que yo, para servir a los demás y nopara servirse de los demás. Esta postura, en la cualtenemos que ayudarnos mutuamente, porque eso esun escándalo para los más pobres, y a veces se se-ñala que los programas son deficitarios y somos in-capaces nosotros, en nuestro propio territorio, desacrificarnos por los demás, destinarles más horas,más tiempo y más de nuestros propios recursos eco-nómicos. Esperamos que lo haga el “Papá Estado”.

Por último, quería recordar una frase que creo que esla que nos permitiría recuperar la certidumbreinstitucional y la confianza interpersonal que reque-rimos para trabajar en Salud. Una frase que decíaGandhi: “recuerda el rostro del hombre más pobre ymás débil que hayas visto y pregúntate si la medidaque estás considerando le será de alguna utilidad,¿le devolverá el control sobre su vida y su destino?”.Si nos hacemos esta pregunta, lo más probable esque cada vez que tomemos una decisión frente apersonas que viven en condiciones de pobreza, nues-tra decisión le va a permitir a esa persona ganar unespacio adicional para controlar su propia vida, suvida familiar, su entorno social, y poder vincularsemás positivamente consigo misma.

Muchas Gracias.


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“Mapa Estratégico del Sector Público de Salud”.

Dr. Ricardo Fábrega, Jefe División Gestión de Red Asistencial, MINSAL

El Ministro nos ha hecho una completa mirada decómo nos ven los usuarios. Vimos un video, con unmecanismo audiovisual, que nos recuerda qué esla Reforma, nos recuerda qué es esta Ley tan áridadel AUGE, que es tan difícil de entender, con testi-monios concretos. Además hemos tenido la miradade Benito Baranda, que nos interpela con una posi-ción critica a lo que son las políticas sociales, quenos viene siempre muy bien, que nos digan comose ve lo que hacemos desde afuera, porque a vecesdesde adentro somos también autocríticos, perovemos otras cosas distintas.

Lo que estamos haciendo ahora, de aquí en ade-lante, es entrar de lleno en la reflexión que tene-mos que ir concretando durante los próximos me-ses, probablemente durante muchos años para te-ner la mejor red pública de Salud, una gran redpública de Salud, que nos sintamos orgullosos deestar acá. Esa es nuestra labor.

Nosotros como Ministerio estamos muy contentosde que estén juntos gente de la atención primaria,gente de los centros de especialidades, gente delos servicios de Salud y gente de los Hospitales.Directivos y profesionales, que día a día tomamosdecisiones grandes y pequeñas que hacen la dife-rencia entre que el sistema funcione bien, que elsistema funcione regular o que el sistema funcionemal. Y son muchas las cosas que nos están pidien-do que hagamos, lo que pasa con eso es que unotiende a confundirse con la cantidad de tareas si-multáneas que se espera que cumplamos.

Para tratar de ayudarnos en ese camino, tratar dever como priorizamos, que hacemos primero, quehacemos después, que tiene que ver la capacita-ción que hago con el resultado que se espera denosotros desde el usuario, o desde Hacienda o des-de el sector político, nosotros estuvimos constru-yendo en las ultimas semanas, lo que se conoce enjerga administrativa como el mapa estratégico, yqueremos ofrecerles aquí un borrador. Es un esque-leto que creemos que es muy clarificador, pero quesin duda como todo primer mapa irá siendo com-

plementado precisamente por ustedes.

A mi me recuerda un poco cuando uno miraba esosmapas de América antiguo, y que uno los mira hoyy dice, bueno servían, eran útiles para los nave-gantes de la época, pero uno los mira y tenemosmucha mejor información hoy en día. Así esperoque se vea a futuro este mapa estratégico, que no-sotros sepamos ir mejorándolo e ir ayudándonos coneste mapa a avanzar en los logros de la Reforma.

Hicimos el mapa estratégico precisamente para darsentido a lo que hacemos cotidianamente. Para tras-formar la misión, la visión, los valores, los proyec-tos de Ley y vincularlos con lo que hacemoscotidianamente. Y para que los compromisos de ges-tión que hacemos diariamente sepamos cómo en-cajan y cómo contribuyen al cumplimiento de nues-tra misión, junto con el mandato que tenemos des-de el sector político, desde el parlamento y desdelas leyes.

Lo que habitualmente se ve en un mapa estratégi-co, primero es la visión, la misión, los valores. Ya aesta altura todos hemos participado alguna vez enun ejercicio de planificación estratégica, y la ver-dad es que a veces terminamos la planificación yla metemos en el cajón y no la volvemos a vernunca más. Lo que nosotros queremos es que la pla-nificación estratégica que hemos hecho esté vin-culada con el quehacer cotidiano y que la parteintermedia del cuadro, que es la estrategia, las lí-neas, las iniciativas, para que realmente las sinta-mos cercanas, tenemos que ser capaces de ver comose relacionan unas con otras. Para esto estamosconstruyendo el mapa.

Aparece la Visión que definió el Ministerio de Sa-lud. Esta, es la visión que esta trasmitiéndose a tra-vés del discurso estratégico a lo largo de todo elpaís, por parte de los directivos, probablemente losdirectores de los Servicios de Salud lo habrán tras-mitido. “Tendremos un Chile más saludable, conun Sistema de Salud que se anticipa a los proble-mas sanitarios, a través de políticas y estrategias


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de promoción y prevención y que garantiza a laspersonas el acceso a una atención integral, oportu-na y acogedora”. Más abajo figura la visión quenosotros definimos en la División, que es comple-mentaria con la anterior.

Los valores institucionales definidos en el Ministe-rio de Salud son la responsabilidad, la eficacia y laequidad. Esos son los tres valores que hemos defini-do. Nosotros queremos someterlos a consideraciónde ustedes, vamos a seguir trabajando. Llegar aestos 3 fue producto de una reflexión del cuerpodirectivo, a partir de haber colocado un listado demás de 30, y fuimos resumiendo lo que se suponíaque cada uno de estos cumplía o como abarcaba aotros valores, y al final nos centramos en éstos,

pensando que la gente espera que seamos respon-sables con ellos, que seamos eficaces, y espera queseamos más equitativos. No nos atrevimos a ponereficientes, nos conformamos en esta primera mira-da con colocar eficaces. No nos atrevimos a colo-car acogedores, nos contentamos con colocar res-ponsables.

Depende de lo que ustedes nos digan, si nos atre-vemos a colocar más. Depende de lo que nosotrosveamos que podemos hacer. Si ustedes nos dicenque tiene que estar acogedora, en el Ministerio es-toy seguro de que seremos capaces de asumir eso ycumplirlo, porque lo que no queremos es hablar enel vacío, lo que queremos es que lo que hablamossea lo que cumplamos.


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La Misión dice que “en el MINSAL trabajamos para mejorar el nivel de salud de la población a través deun sistema centrado en las personas, que controla los factores que afectan la salud y refuerza las redesasistenciales con el fin de resolver oportunamente las necesidades de salud de chilenos y chilenas”. Estofigura en la parte de arriba del mapa estratégico, en la primera línea.

La gracia de la misión, es a lo que nos compromete hacer. Cuando una misión está bien formulada, loque yo haga tiene que estar en estrecha vinculación con ella y lo demás no tengo para que hacerlo. Nosólo define lo que tengo que hacer, sino más importante que eso, define lo que no tengo que hacer, lo queno me compete. Por tanto es muy importante saber en la vida cual es la misión. Cuando uno está en elsector público y usa recursos que son de todos, es más importante todavía saber la misión, para nometerse en lo que no le compete, y concentrar sus esfuerzos en lo que los demás esperan de uno.

Y así surge el mapa estratégico como ese esquema interrelacionado de objetivos generales y objetivosespecíficos.

El mapa estratégico tiene varios componentes.

1. En la parte de arriba están los objetivos país.

2. En la línea que sigue están los clientes, lo que esperan de nosotros, los que nos miran y que cosasesperan de nosotros.

3. Después viene la operación de procesos, cómo hacemos para cumplir con estos que esperan cosasde nosotros.

4. Después está todo lo que es el soporte, tanto financiero como de desarrollo.

En un mapa estratégico del sector privado, donde la misión es tener también utilidad, lo financiero estáarriba. En un mapa estratégico del sector público, especialmente complejo como es el sector salud, lofinanciero es soporte para el cumplimiento de la misión.

Los objetivos país.

Mantener ymejorar los logros

sanitarios

Enfrentar losdesafíos del

envejecimiento

Disminuirdesigualdad

Satisfacernecesidades

yexpectativas del

usuario

Desarrollargestión pública

moderna

Les hemos entregado un documento que recoge las metas sanitarias al año 2010. Ese documento fijaba 4grandes metas país, y ha sido el documento sustento de la reflexión sobre la Reforma:

1. Mantener y mejorar los logros sanitarios.

2. Enfrentar los desafíos del envejecimiento.

3. Disminuir las desigualdades.

4. Satisfacer necesidades y expectativas del usuario


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Estos son los cuatro grandes mega-objetivos que nos fijamos en el documento de prioridades sanitariasdel año 2010. Este fue un documento que se entregó al Presidente Lagos a comienzos del año 2002 y queinició su elaboración a partir del año 2000. Fue producto del trabajo de mucha gente, hubo muchaparticipación ahí y el producto es bastante concreto, bastante desafiante para nosotros como sectorsalud. Cuando uno lo lee, además ve con nostalgia que algunas de las cosas no están claramente refle-jadas en los proyectos de Ley, y por tanto sabemos ahí que tenemos tareas pendientes. Pero sin perjuiciode eso, sabemos que lo que estamos haciendo apunta al cumplimiento de esos objetivos.

Agregamos un quinto objetivo en esta línea de metas país, que es la Modernización del Estado. Somossector público, se espera de nosotros que seamos un sector público moderno, y por tanto hay que agregar-lo como se agrega en cualquier otro sector social o no social del país.

Lo otro que hay que tener en cuenta cuando uno define los objetivos, es lo que dice la Ley. En particularla Ley que nos da la plata, la Ley de presupuesto, y allí define una serie de objetivos, que son 4, que novoy a incorporar ahora porque esta subsumido en lo que veremos después.

Llegamos a lo que nos pasa en las redes asistenciales, veremos los clientes nuestros.

Con todo lo anterior uno podría bajarse por el lado de la autoridad sanitaria y serían otros los objetivos,otras las cosas que se esperan de nosotros. Cuando uno se baja por el lado de las redes, ahí cambian losclientes, cambian las expectativas y son otras las cosas que se esperan de nosotros.

Enfrentar prioridadessanitarias

Ofrecer garantías ausuarios

Ofrecersistema amabley responsable

Uso Eficientede recursos

Aquí en el lado de las redes, la gente espera que nosotros le ofrezcamos las garantías, que les cumpla-mos, que seamos responsable con ella. Hay también algo que nosotros nunca hacemos que es ofrecer unsistema amable y responsable. En un sistema crecientemente democrático, se expresa la legitimidad delargo plazo del sector a través del mundo político, y el prestigio del sector público se juega en elmediano y largo plazo en que cumpla con ser un sistema amable y responsable con su gente.

Los mismo ocurre con el cuarto objetivo, que es el uso eficiente de recursos. Usar eficientemente losrecursos también contribuye al prestigio del sistema. Un sistema que no use eficientemente sus recursosse desprestigia y en el largo o mediano plazo se descapitaliza, por lo tanto también tenemos que sermuy claros en que hay allí un cliente, un mandante que uno lo personifica en el Ministro de Hacienda,pero es mucho más que eso, que espera que nosotros seamos eficientes.

Más allá, en el otro extremo, está lo que a nosotros realmente nos gusta, nos enorgullece y nos hace estaracá, que es enfrentar las prioridades sanitarias. Cuando uno le pregunta a la gente, si hay algo que nocambiaria del sector Salud (lo más importante cuando uno hace Reformas) ellos responden que es nuestrapreocupación por las prioridades sanitarias y el orgullo sanitario y la tradición sanitaria chilena. Latradición de servicio, la tradición de haber erradicado enfermedades, haber disminuido la mortalidadinfecto-contagiosa, el haber alcanzado los niveles que hoy tenemos de mortalidad infantil, el tener lascoberturas de vacunación que tenemos. Esas son las cosas que a nosotros nos llenan de orgullo, el salvarniños año a año en la campaña de invierno, pese a la virulencia que tenemos y pese a la contaminación,y salvar año a año y cada día a más niños, y un año como éste que tuvimos una carga viral atroz. Lagente se la jugó en nuestro sector, se puso las pilas y allí estuvo y salvamos más niños que el año anterior.Esas son las cosas que nos llenan de orgullo, y esas son las cosas por tanto que no podemos olvidar.


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Algunos dicen que enfrentar las prioridades sanitarias es un objetivo vinculado a un cliente que es lapoblación general, pero si uno es más franco, en realidad está vinculado a nosotros mismos, es lo quenos mantiene dentro del sector, el orgullo sanitario que sentimos de estar en el sector público chileno ypor eso hay que tenerlo allí, bien claro, bien fuerte y no hay que olvidarlo nunca.

Llegamos entonces al tercer nivel. ¿Cómo le cumplimos simultáneamente a estos 4 exigentes mandanteso clientes?, ¿Cómo somos a la vez amables, responsables, ofrecemos garantías, somos eficientes y man-tenemos preocupación por las prioridades sanitarias?. Y la respuesta que nos hemos dado en Chile eshacer funcionar Redes Asistenciales de Salud. Podríamos haber dicho mercados en salud, pero sabemosque no habríamos logrado satisfacer lo anterior. Otros países han respondido a la pregunta con mercadosen salud, otros han respondido con sistemas nacionales en salud. Probablemente habría más gente aquíque aceptaría esta última opción, pero no, en Chile hemos respondido con redes asistenciales de salud,reconociendo la autonomía que tiene el sector municipal, reconociendo la importancia de los temas deautogestión y decidimos hacer redes de salud.

Siguiendo en la tramo de los procesos, hay allí 5 grandes líneas de trabajo, que estamos siguiendo en elsector. Están incorporadas en los compromisos de gestión y los que no estaban se han subido a los compromi-sos de gestión que tienen que ver con el desarrollo de las redes asistenciales.

Desarrollarmodelo de Salud

Familiar

Transformar lagestión

hospitalaria

Desarrollo de redelectiva

ambulatoria

Desarrollo de redde urgencia

CoordinarRed asistencial

Desarrollar redes de salud, integrales, eficaces y eficientes,basadas en un modelo de atención con énfasis ambulatorio

La primera, si estamos hablando de redes asistenciales con énfasis en lo preventivo, en lo promocional,en lo ambulatorio, lo que necesitamos, evidentemente, es un mayor desarrollo de la Salud Familiar y dela Atención Primaria. Debemos avanzar fuertemente en esto.

En segundo lugar, trasformar la Gestión Hospitalaria. Avanzar hacia una atención hospitalaria que fun-cione con más mirada ambulatoria, con atención progresiva, con más capacidad de autogestión en red.

La tercera, es el desarrollo de la Red Electiva Ambulatoria. Nosotros tenemos redes asistenciales quefuncionan entre niveles y lo hacen desde hace mucho tiempo. Por ejemplo, la red de atención al parto,eso funciona. Uno va a algunos Hospitales y se juntan las matronas de la Atención Primaria con lasmatronas de los Hospitales para el día de la matrona, celebran y se sienten parte de una misma red y nose mandan recado con los mismos pacientes. Ellos conforman realmente un red de continuidad de aten-ción, pero en otras áreas no somos una red. Tenemos que construir esa red electiva ambulatoria.

También tenemos que desarrollar la Red de Urgencia. Hoy día los establecimientos de urgencia funcio-nan cada uno por separado y obviamente concentrados en lo suyo, la atención inmediata, y poco vincu-lados con el resto de la red. Queremos que también haya una red de urgencia, con una puerta de entrada,los SAPUS, y una atención de emergencia en las Unidades de Emergencia Hospitalaria en aquellos casosque realmente se requiere. Estamos a años luz de que eso sea cierto, pero ya empezamos a dar losprimeros pasos. Cuando el camino es largo, lo más importante es empezar a dar los primeros pasos lo máspronto posible, sino es así no se llega nunca.


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Lo quinto, es la Coordinación de la Red Asistencial. Queremos coordinar la red asistencial y ahí estánlos consejos integradores de la red asistencial (CIRA), la programación en red, la gestión de la demanda,la gestión de la compra desde la red asistencial. En eso estamos trabajando, también con objetivosespecíficos, con mecanismos de asignación de recursos, con indicadores para que efectivamente elGestor de Red, el nuevo Director del Servicio de Salud, que a partir del primero de enero no es autoridadsanitaria, sino que gestor de esta red, tenga el instrumental necesario para poder ir cumpliendo con todolo anterior.

Pero muchas de las redes no se bastan a sí mismas. La mayoría de nuestros Servicios de Salud dependende otros para la resolución de importantes y significativos problemas, muchos de ellos vinculados alAUGE. Es allí donde hablamos de que tiene que haber desarrollo de Macroredes, es decir, polos dedesarrollo, redes de transporte que hagan posible acceder a Hospitales de tal especialidad o de altacomplejidad, vinculados con las redes asistenciales, que son los Servicios de Salud, funcionando todoscoordinadamente. Esto también esta establecido en la Ley y esperamos que los instrumentos vinculadosa cada uno de los cuadrados que aparecen en el mapa (verdes en el documento), lo podamos ir discutien-do y concretando.

Llegamos a la línea de desarrollo de soportes en las áreas financiera y de desarrollo institucional yparticipación

Desarrollar Macroredes deapoyo a las redes de salud

Favorecer la costoefectividad del gasto

Mantener equilibriopresupuestario

Entramos al soporte desde el Area Financiera. Si realmente queremos conseguir más recursos para lasociedad, si queremos facilitarle el trabajo al Subsecretario de Redes y a los jefes de División, cuandovan a defender los presupuestos ante el parlamento y ante el Ministerio de Hacienda, lo que tenemos quehacer es usar eficientemente los recursos, demostrar los resultados, cuidar el equilibrio presupuestario.No es bien visto pagar la deuda sanitaria con plata de los proveedores, y tarde o temprano te pasan lacuenta y terminas haciendo menos. Eso es lo que no ha enseñado la dolorosa práctica. Así que más valeser responsable fiscalmente y priorizar y cumplir para poder conseguir más recursos a futuro, de locontrario puede resultar al revés.

Después están las áreas de desarrollo institucional y participación. Son aquellas cosas que si no hemoslogrado desarrollar no nos van a permitir trabajar en red, y por tanto no nos van a permitir a su vezsatisfacer a nuestros mandantes o clientes. Las áreas de desarrollo institucional que hemos priorizado ycolocado en el mapa, son las siguientes

Desarrollo deinfraestructura yrecursos físicos

Desarrollo ygestión del

recurso humano

Desarrollo denormativa y

cultura de RED

Desarrollarsistemas deinformación

Involucrar a lapoblación en

mecanismos departicipación


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Desarrollo de la Infraestructura y los Recursos Fí-sicos. Evidentemente si no avanzamos en construirlos Consultorios que nos faltan para cerrar la bre-cha de Consultorios, Centros de Salud, en aquelloslugares altamente poblados será muy difícil tenerun modelo preventivo y promocional con énfasisambulatorio. Por eso el próximo año vamos a cons-truir cerca de 33 establecimientos en distintos lu-gares del país, y nos va a quedar un remanentepara cerrar estas brechas de infraestructura que te-nemos en la Atención Primaria.

Equipamiento hospitalario: cuando uno mira en glo-bo, ese es probablemente la otra gran brecha quetenemos para el cumplimiento de las garantías.Entendemos que a nivel nacional la brecha de in-fraestructura hospitalaria es menor, sin perjuicio deque hay algunos lugares donde es indispensable unnuevo hospital o por lo menos una “manito de gato”al que existe. Muchos me van a decir, que para unmapa estratégico de su Servicio se debieran sacarlos Consultorios porque ya están y colocar el Hos-pital. Estamos disponibles para eso.

Respecto al desarrollo y Gestión del Recurso Hu-mano. Necesitamos un recurso humano comprome-tido con la Reforma y que tenga las capacitacionesy las capacidades para cumplir con la Reforma.Determinamos que había, a priori, tres grandes va-cíos. En los equipos de Atención Primaria, nos fal-tan médicos. Equipos tenemos bastante, pero mu-chos de ellos no tienen la capacidad resolutiva su-ficiente. Médicos con prestancia clínica, capaci-tados, ojalá médicos de familia o especialistas quequieran trabajar en la atención Primaria. Nos fal-tan Gestores de Red que sepan gestionar en red,acá me meto yo también, porque esto de gestionaren red se aprende haciendo, no hay un curso; yo heestudiado dos master y en ninguno me han enseña-do a gestionar en red, esto se aprende haciendo yme imagino que a muchos gestores de red les pasalo mismo. Vamos aprendiendo el instrumental quese necesita para ello, por lo tanto tenemos que co-menzar a compartir ese instrumental y esas expe-riencias para gestionar en red. Uno gestiona en red,no necesariamente desde el Servicio de Salud, noestoy hablando del Director del Servicio de Salud,ya que un director de Consultorio también tiene queaprender a gestionar en red, que lo que pasa más

allá de su Consultorio también le importa, que cuan-do derive al paciente sigue siendo problema suyo.Gestionar en red no es sólo ser el Director del Ser-vicio de Salud, si fuera así sería fácil echarle laculpa a uno solo y está listo. No, cada uno de noso-tros gestionando en red. El tema de los Especialis-tas en regiones, efectivamente sigue siendo unaparte vulnerable de nuestro sistema. Si se va elhemato-oncólogo, se nos cayó el AUGE. Prestaratención a tener los especialistas que necesitamospara cumplir lo que estamos prometiendo que va-mos a cumplir, es clave. Y hay allí varios, que es-tán con un nivel de vulnerabilidad súper alto. Portanto, es estratégico cerrar esas vulnerabilidades,en el más corto plazo posible.

Normativa y cultura de red. Esto muchos no lo en-tienden. Ahí dice desarrollo simbólico, y en reali-dad es tan simple como que nos sintamos parte dela misma casa. Que no nos mandemos recados, quecuando un paciente va al Consultorio, después vaal C.R.S y después va al Hospital, sienta que fue aun lugar que son lo mismo, que entró en una redque son lo mismo. Hoy se sabe que son lugares ab-solutamente distintos, donde no se conocen unoscon otros, que tienen un logo distinto, un trato dis-tinto y lo que nosotros queremos es que realmentenos empecemos a sentir progresivamente todos partede una misma red pública de salud. Este desarrollova a tomar su tiempo, pero esperamos que se logre,ya que para nosotros hitos como éste son muy im-portantes.

La cuarta área de desarrollo, clave para cumplircon el funcionamiento en red, son los Sistemas deInformación. No se puede gestionar en red sin de-sarrollar mejor los sistemas de información. Esto esclave, porque así con “palotes” como lo hacíamosantes, funciona pero en forma restringida, no da laposibilidad de ampliar oportunidades. Si queremosdar oportunidad tenemos que tener un sistema deinformación bien desarrollado. Acá tenemos tantoresponsabilidad el Ministerio como los gestores dered en la implementación de las herramientas quetenemos. Pusimos tres sistemas que son claves hoyen día: el sistema de recursos humanos, el sistemade información en salud, que sirve para medir lostiempo de espera y lo que es la oportunidad delAUGE, y además pusimos el sistema del SIGFE, que


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es el sistema de información gerencial y financierodel Estado. Son sistemas de información claves quetienen que estar implementados durante el primertrimestre en todo el país, que tienen que estar bienimplementados y bien usados. El SIGFE ya se havenido trabajando con dos versiones distintas du-rante los últimos meses y esperamos que esté esta-bilizado. Como todos saben, lo vamos a discutirtambién durante las próximas jornadas, y sería muyimportante que sobre eso hicieran llegar sus obser-vaciones, hicieran llegar las necesidades de mejo-ra porque efectivamente unos buenos sistemas deinformación son claves para el cumplimiento delfuncionamiento en red.

El mejor evaluado de los compromisos de gestión,es la Participación. Involucrarse en mecanismos departicipación con la población. Cuentas Públicas,Consejos de Desarrollo, redes sociales, OIRS (ofi-cinas de información, reclamos y sugerencias). Laverdad es que estamos bien evaluados, no porqueseamos muy part icipativos, es porque losindicadores son muy blandos. Así que nos vamos aponer más exigentes con los indicadores de partici-pación. Hoy día se cumple el compromiso cuandose hace la cuenta Pública. Se ve lo hecho y no lono hecho. La verdad es que la gente pide muchomás. Queremos cuentas públicas participativas, quele digamos a la gente lo que quiere escuchar y nosólo lo que resultó bien. Que invitemos gente enforma abierta, aunque nos venga a retar, como Be-nito Baranda. O sea, nosotros tenemos que ser ca-paces de escuchar la voz de los otros para mejorar,para aprender y no escucharnos entre nosotros mis-mos con temor a la crítica. Eso es abrir canales departicipación.

Quisiéramos dejar en claro que cuando uno haceReforma, cuando uno habla de las Leyes, de la opor-tunidad, cuando uno mira el video, etc. todo esodespués debe traducirse en tareas comunes y co-rrientes. En una capacitación, en el diseño de unformulario, en firmar una receta, en tareas cotidia-

nas, y si a uno se le olvida como encaja esa tareacomún y corriente en todo esto, se pierde. Quere-mos que cada día sepamos que lo que estamos ha-ciendo, cómo encaja en el entramado global quenos lleva a cumplir la misión, que es mejorar elnivel de Salud de la población a través de un siste-ma centrado en las personas, que controla los fac-tores que afectan la Salud y refuerza las redesasistenciales, con el fin de resolver oportunamentelas necesidades de Salud de la población. Si lo quehacemos cotidianamente contribuye a esto, vamosbien y mientras más rápido mejor. Eso es lo quequeremos que vayamos trabajando.

En la División de Gestión de Red Asistencial he-mos sometido a consideración de los directivos estemapa estratégico. En general ha sido aprobado,entendiendo que es un esqueleto, que no están de-sarrolladas todas las interrelaciones, ni los efectossistémicos que aquí se producen; no está claramenteexplicitado que hay objetivos que podían ser con-trapuestos, que hay objetivos que apuntan en unadirección pero que mal llevados podrían apuntaren otra dirección.

Les ofrecemos un esqueleto de mapa estratégicopara que ustedes también nos ayuden a completar-lo, y que éste sea materia de discusión en la próxi-ma jornada. Nos interesa que las metas, los mediosde verificación, los incentivos y la alineación detodos nosotros en pos de la misión común, sea lomás pronto posible una realidad. Para eso quere-mos trabajar fuertemente. Sabemos que ustedes loestán haciendo, sabemos que todos queremos ha-cerlo, por eso estamos aquí.

Se viene la Reforma con todo, la gente espera mu-cho de nosotros y ojalá que con instrumentos comoéste y con el trabajo de las próximas horas, poda-mos convertir lo que es el discurso y la exigencia,en tareas operativas que nos lleven a sentirnos sa-tisfechos de estar en la Reforma de Salud.

Muchas gracias.


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“Desafíos que implica trabajar en redes”

Dr Mario Ramírez . Coordinador Equipo de Monitoreo Integral Región Metropolitana.División Gestión de Red Asistencial, MINSAL

Este último año he hablado particularmente con lagran mayoría de las autoridades hospitalarias delpaís, de los Hospitales tipo 1 y 2, sobre qué se en-tiende por el tema del trabajo en red, y hemos con-versado de esta suerte de moda que implica quetodos hoy día hablamos de redes. Entonces, y a pro-pósito de las presentaciones que hemos escuchadoantes, traté de modificarlas, para que algunos deustedes no se repitieran.

Quiero decirles, para empezar, que este acto y queestas jornadas son realmente espectaculares, parti-cularmente para la DIGERA. Antes se hacía un se-minario de Hospitales y se hacía una jornada deAtención Primaria, inaugurar un espacio comúnnos parece fantástico.

El otro día, conversando con algunos directores deHospitales, llegamos a la conclusión de que en unHospital hay más o menos 12 culturas distintas ensu interior. Está la cultura de la Urgencia, la cultu-ra del Servicio de Medicina, la cultura del SOME....Habitualmente, cuando hemos trabajado con gru-pos de hospitales, una pregunta frecuente es res-pecto a quién cambia la cultura. La verdad es quecreo que la cultura la cambiamos a propósito deestos encuentros. De eso quisiera comentarles unpoco y pensando en el título de esta canción, quees breve, pensé que podría llamarse el síndrome dela flecha.

Hay un poeta argentino que en su poesía escribe“la costumbre nos teje diariamente una telarañasen las pupilas”, y yo creo que la Reforma de Saludes un desafió a las telarañas que tenemos en nues-tros quehaceres.

Hay de todo de lo que podríamos hablar de redes,pero hay dos conceptos que a mi me parecen fun-damentales, por eso me gustaría que los conversá-ramos, como decía, brevemente.

El primero, y ustedes lo saben, se refiere a que cuan-do conversamos de redes o conversamos en redes,tenemos un lenguaje común, y cuando yo les pedíque levantaran la mano los de Atención Primaria,los de especialidades o los de Hospitales, no tene-mos un lenguaje común aún. Cuando ustedes en-tran al Red Banc, saben que tienen que hacer de-terminadas cosas de determinada manera. El len-guaje en la redes es fundamental, y el lenguaje delas redes en salud es la información. No es el yocreo ni lo que yo pienso. Consiste en si tiene ustedinformación o no tiene información.Si tiene infor-mación, usted está en condiciones de funcionar enred; si no la tiene, no puede funcionar en red, por-que la base para ponernos de acuerdo es la infor-mación. ¿Es la misma información que tiene elHospital la que tiene el Consultorio?, ¿Es la mismainformación la que tiene el CRS o el CDT, que laque tiene el Hospital, o la que tiene el Consulto-rio?. No, no es la misma, pero es más, responde aintereses distintos, y nunca tiene que ser la misma,pero si tiene que responder al mismo interés.

Por lo tanto, el primer concepto es que necesita-mos información, de que la red usa un lenguaje yese lenguaje es información y que la tecnología esun apoyo para eso, pero no lo determina.

Siempre hacemos esquemas donde vinculamos unlugar con otro a través de una flecha, y ya es unavance, porque cuando hace algunos años atrásnos preguntábamos por la red de su Servicio deSalud, se enumeraban establecimientos y enume-


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rar establecimientos no me dice nada de la red.Ahora ponemos flechas y tenemos un “Síndrome dela Flecha”, donde vamos a ver probablemente comose vinculan, por ejemplo, el Consultorio con elHospital, o con el Centro de Referencia, o con elSAMU, o con el SAPU, y la flecha tampoco signifi-ca nada. Lo que les quiero plantear es que el fun-cionar en red significa ponerle nombre a la flecha:ahora hay que ver cómo se vincula, quiénes se vin-culan. Decir cómo se vinculan, cuándo, en quécondiciones y qué pasa con ellos.

En la visita a los hospitales, y en la reunión con losdirectores de hospital básicamente, cuando pregun-tamos quién tiene idea como resolver los proble-mas de salud, casi todos nosotros, los que estamosaquí, tenemos idea. Hablando con el jefe de ur-

gencia de un hospital grande me decía, “pero doc-tor, yo tengo ideas porque tengo que hacer esto yesto otro, y la verdad es que medicina interna tie-ne que cambiar”. Entonces yo le pregunté cuáleseran las características de sus usuarios, quiénes son,de dónde vienen, qué necesidades tienen, cómo seresuelven. El doctor no sabía, el jefe de urgenciano sabía, los jefes urgencia con los cuales he con-versado este tema, no saben. Cuando se les pre-gunta cómo resolvemos los problemas de salud, casitodos tienen una opinión. Entonces tenemos unaopinión por un lado, y por otro, una falta de cono-cimiento e información con respecto a eso.

Yo les quiero hacer un llamado a no confiar en lasflechas, salvo que cuando pongan una flecha colo-quen al lado quiénes, cómo, cuándo, y dónde; por-que las flechas engañan, y porque se pueden hacermuchas redes en un papel, o se pueden hacer mu-chas redes en un Power Point.

Hay conceptualizaciones que algunos autores hanhecho y ésta me pareció interesante de comentárse-las, porque existe una lógica en general en nuestrosector, que se relaciona con una realidad blanda.Esta realidad es aquella donde nosotros, o los juiciossubjetivos, tienen una tremenda importancia. “Estose esta haciendo así porque alguien dijo”, y si antesse hacía distinto es porque se cambió el director,entonces el nuevo director piensa que se tienen quehacer de esta otra forma. Nosotros tenemos un sec-tor que tradicionalmente vive en una realidad blan-da, que cuando yo como director de cualquier esta-blecimiento en salud le pido a cualquier jefe deunidad, en base a la información que tengo, quehaga o no haga algo, el jefe de esa unidad me traeotra información que no concuerda con la informa-ción que yo tengo como director y entonces hay unadescalificación mutua de la información.

Para funcionar en redes se requieren realidadesduras, y cuando digo duras no me refiero a inflexi-bles, sino que digo que las realidades duras tras-cienden nuestro juicio subjetivo.

Lenguaje común para una red, red en salud, len-guaje en la información.

El acento de las redes está puesto en los vínculos,no en los establecimientos. Por una razón muy sim-ple, que se puede dar ahora: si la información flu-


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ye adecuadamente, el Consultorio y el Hospital,para poner dos ejemplos clásicos, se van modifi-cando según la información que recibe cada unodel otro. Por eso que la información es más rele-vante que las instituciones, y para nosotros siem-pre ha sido más relevante la institución. Por esoque cuando me preguntaron hace un rato, a propó-sito de qué era lo importante de las redes, es másimportante ponernos de acuerdo que fijar la miradaen cómo estamos haciendo la cosa hacia adentro.

Cuando veíamos el tema de los Hospitales en tér-minos de las diferentes culturas que vivían ahí,pensamos en las diferentes culturas que viven acá,en la macrored, la cultura de la Atención Primaria.Cuantas veces los especialistas, en relación a losmédicos ignorantes de la Atención Primaria, hablande las porquerías de interconsultas que mandan aespecialidades. Hasta que medimos lasinterconsultas que los propios especialistas manda-ban a otras especialidades y encontramos que es-tas eran menos pertinentes que las enviadas por laAtención Primaria.

Información, no opinión. Una realidad dura se basaen datos, los cuales generan información. La infor-mación que acordemos en común y no la que a míse me ocurra, porque mucha gente establece infor-mación propia para el circuito interno.

Lenguaje común y reglas. Nosotros somos de unacultura donde si no nos gusta la regla que nos dan,inventamos una para nosotros y nos sentimos feli-ces porque es mejor que la que nos envían y por-que la que nos envían está equivocada. Esa es lacultura, yo lo hice como jefe de servicio clínico.

Las redes tienen reglas, y cuando se optó por unpatrón de red en vez de un subsidio a la demanda,se dijo que iban a haber redes y que las redes im-plican reglas. La consecuencia inmediata de estoes que el que no cumple las reglas está fuera de lared. La misión de los directivos es convencer deque las reglas permiten tener visión de red, con-vencer y obligar como dijo Benito Baranda, peroprimero convencer de que es mejor así.

Existen para las redes dos tipos de reglas, unas queson descriptivas, y por eso es muy importante elmodelo de atención, y otras que son prescriptivas,que le dicen a uno lo qué tiene que hacer, cómo lotiene que hacer y dónde no tiene que hacer. Enton-ces si yo tengo un cirujano que opera complejidadmayor en mi Hospital tipo 4, porque el “gallo eschoro”, estamos mal, porque la cultura tradicionaldice que ¡ no te pueden creer que eso hacen!, y esohacemos. El problema es que eso atenta contra lasreglas de la red, y si nosotros atendemos a un em-barazo de riesgo en condiciones precarias tambiénlo estamos haciendo muy mal, porque ese niño bajopeso va a tener un tremendo costo para el sistema.Pero aquí nosotros podemos, porque con poco ha-cemos harto... Esto tenemos que mirarlo con visiónde red, no cada uno haciendo harto con poco, nocada uno aplicando una voluntad tremenda, cayen-do en el voluntarismo.

Tenemos un sector tradicional cansado, porque ha-cemos las cosas poco higiénicamente, porque paratrabajar en red tenemos que confiar y no confia-mos. Porque para trabajar en red tenemos que iden-tificarnos con los compañeros de trabajo y con los


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niveles sucesivos y no confiamos, porque nos so-brecargamos de trabajo, porque el sector salud anivel mundial es uno de los más complejos queexisten y porque el haber optado por trabajar enred no es un capricho, sino que es la única formaque tenemos de abordar la complejidad que hoy endía tiene la salud. No hay otra.

Acá hay un mensaje que es muy claro. Si hay dosestablecimientos de complejidad mayor a menosde 100 Km de distancia, probablemente uno tieneque irse. Probablemente a uno de éstos hay quebajarle el perfil, ya que no pueden seguir compi-tiendo por recursos similares, no pueden seguir pe-leándose el endoscopio, porque eso no es pensaren red. No podemos permitir que una comisión deneurocirugía para definir los polos de desarrollonacional haya tenido un trabajo de 12 años, sintomar decisiones técnico- políticas. Las decisio-nes hay que tomarlas y hay que asumir los costosde ellas.

Para trabajar en red tiene que existir un orden, yaque, por ejemplo, no todas las maternidades pue-den recibir a cualquier paciente embarazada, o nocualquier servicio de emergencia hospitalaria pue-de recibir y atender de la misma forma a pacientestan distintos que acuden a los servicios de emer-gencia. Entonces, con información tenemos quedesagregar, y si el 70% de los pacientes que van alservicio de emergencia no debieran haber ido nun-ca para allá, tenemos que generar una política paraque eso no siga ocurriendo. Por esta razón es tanimportante caracterizar las demandas. Por eso estan importante ponerle nombre a las flechas. Yo losreto a que en vez de flechas en sus monos y en losmíos, pongamos los contenidos de esas flechas.

No existe una red sin reglas. El que no asume lasreglas de la red no está en red. Si van a haber Hos-pitales Autogestionados como piloto, tienen queestar explícitamente vinculados a las redes con cier-tas reglas, los institutos también, y el cuento dequé especialidad no tiene que ver con esta otraespecialidad. Como dicen los obstetras, cuando seles pidió que todos los pabellones del hospital fue-ran gestionados de la misma manera. Tienen queser gestionados de la misma manera, son unidadesque tienen que estar al servicio de ser usados.

Otro concepto que me pareció importante en estabreve reseña, es que el poder trasformador no estádado por las intervenciones sino por la capacidadde conexión. La pregunta es ¿Cuán conectados es-tán?. Las trasformaciones en un ambiente de red sehacen a través de la capacidad de conexión, no através de lo que yo hice. Por varias razones, entreotras, es que si uno hace algo y no tiene capacidadde conectarse para contarlo, no sirve de nada. Pero,además, porque ojalá usted haga algo en funciónde la información que recibe de afuera, porque esoes la retroalimentación. Entonces también es inte-resante hacerse la pregunta de qué tan conectadoestamos entre nosotros, al interior de nosotros, conlos niveles de mayor complejidad y con la comuni-dad. Porque si hay 5 “patas” que hacen la APS hoydía, 3 están vinculadas al ámbito asistencial, y dosde manera muy importante a la promoción y a laprevención. ¿ Cómo estoy conectado con la comu-nidad?, ¿Cómo estoy conectado para trasformar?.

Ningún modelo de atención sirve si no da herra-mientas concretas para hacer y tomar decisiones.Hoy día no hay tiempo para hacer modelos abs-tractos, que son incapaces de reflejarse en la prác-tica. A muchos de ustedes ya les contaba que el18% de la información mundial se reproduce año aaño. En 5 años cambia la información mundial o sesobrepone otra a la preexistente y tenemos queavanzar a ritmos extraordinariamente grandes.

Por último, quiero comentarles algo con respecto ala congruencia. Porque probablemente después dellenguaje, y después de las reglas, la congruencia


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en la red es muy importante. Es importante porquesi nosotros tenemos PPV ( Pago por PrestacionesValoradas), las famosas siglas del sector, y tene-mos valoradas que pagan las atenciones de emer-gencia en los Hospitales, esa es una incongruenciacon el modelo y tenemos que cambiarlo rápidamen-te, porque si estamos re-direccionando los flujos,evidentemente tenemos que tener agilidad en eso.

Entonces, la red no tiene que ver sólo con los quesomos directores de Hospitales, ni los de Consulto-rios. Tiene que ser el sector el que dé congruencia,porque sin red la congruencia no es vital. Pero si yoestoy cambiando una cultura tengo que pesquisartodo lo que no sea congruente con la nueva culturay cambiarlo rápido, porque mientras nos demoramosse instala otra cultura. Y la cultura son las prácticas,qué creemos, cómo pensamos y cómo decidimos,eso es la cultura. Y cuando me preguntaban cómo secambia la cultura y si hay un problema cultural, nohay nada que hacer. Y justamente, la cultura es fácilde cambiar cuando tenemos gente convencida deque las cosas se hacen de otra manera, y nosotroshoy día estamos convencidos de que las cosas setienen que hacer de otra manera, y necesitamos másgente convencida de que eso se tiene que hacer así,y de que la información tiene que ser trasparente ytiene que fluir, de que las reglas tienen que existir,sin que coarten la autonomía, la creatividad, sin quecoarten la innovación, pero sí tiene que haber uncanal claro por donde fluya todo esto y que no seaaleatorio como es hoy día.

Nosotros estamos acostumbrados a contar experien-cias, lo cual pienso que es muy positivo, pero estosería muy distinto en un sistema que ya funcioneen red, el ir generando no experiencias sino apren-dizaje en red. Así se entiende mucho mejor el con-cepto de participación, del cual podríamos decirque para nosotros ya no es un valor. La participa-ción no es algo que hoy en día alguien tenga quevenir a pedir con el dedo, sino que la participaciónes hoy en día una estrategia de desarrollo de red.Por lo tanto, el que no haga participación, el queno tenga herramientas y el que no utilice herra-mientas de participación está perdido. La partici-pación hoy en día ya no es un valor al menos por sísolo, es una estrategia de desarrollo y así podría-mos enumerar muchos conceptos como flexibilidad,etc, que están vinculados a estos temas.

Para terminar, quiero invitarlos a que conectemosla salud. A que nos conectemos unos con otros deverdad, a través de una información que nos sirva aambos. Muchos de nosotros llevamos décadas ha-blando de los cambios que la salud requiere. Hoydía tenemos una tremenda oportunidad de hacerlo.La invitación es que nos conectemos.

Muchas gracias.


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TEMA 2: GESTION DE ESTABLECIMIENTOS EN RED

“Avances en la gestión en red”

Andrea Guerrero y Francisca ToroDIGERA. Depto Modelo de Atención

Nosotras nos planteamos como Departamento eldesafío de hacer una presentación en común de laGestión en Red, tanto para Centros de Salud comopara Hospitales. De esta manera revisamos cuál erala manera más clara de poder presentar algo así, ydecidimos tomar áreas transversales que cruzaranestas dos organizaciones o instituciones, y tambiéndecidimos mostrarlo gráficamente, por lo tanto va-mos a ir viendo imágenes que se van a ir interca-lando entre ambas pantallas.

Vamos a partir, respecto a la redes todo lo que no-sotros podamos hacer en gestión de establecimien-tos, tanto de atención primaria, Centros de Saludcomo Hospitales, esá en el marco de la Reforma ytenemos que tener muy claro siempre los princi-pios fundamentales de ésta: la equidad, la solidari-dad, la efectividad y la eficiencia, la participación,la responsabilidad social y que todo esto implicauna transformación cultural.

Tenemos los objetivos sanitarios definidos. Está laherramienta que es el plan AUGE, y dentro de loscomponentes definidos en la Reforma están las re-des asistenciales. De esta manera, le damos el con-texto a lo que nosotros queremos abordar, y que elpor qué de gestionar las redes y por qué mejorar lagestión en las redes asistenciales a través de losestablecimientos.

Cuando hablamos de Redes estamos entendiendoque son las organizaciones que están vinculadasen el proceso de Salud y enfermedad y queinteractúan, ya sea al interior de un servicio o tam-bién pueden trascender a éste, a un nivel regionalo incluso sobre éste a un nivel de macrored.

El trabajo en redes se refiere a una estrategia quees de articulación y que en el fondo busca aunar ysumar esfuerzos de todas las partes para el logro defines comunes. Esto es parte de un trabajo que seha realizado y que son los beneficios de trabajar

en redes. Si trabajamos en complementariedad eintersectorialidad se obtiene una mejor capacidadresolutiva. Si hay intercambio de colaboración au-mentamos la eficacia y la eficiencia. Si las redesson flexibles y dinámicas vamos a lograr una adap-tación rápida a las condiciones cambiantes delentorno. Si hay consenso va haber un mayor com-promiso y responsabilidad con las metas que nosfijemos. Si las redes son democráticas vamos a te-ner jerarquías horizontales y si se da estahorizontalidad vamos a tener autonomía de los par-ticipantes. Esto quiere decir que, si bien trabajaren red es concertarse, lograr consensos, no signifi-ca que se pierda autonomía, sino que se tienenfines comunes.

Participación. El ámbito de la participación es unapolítica pública que necesariamente debe consti-tuirse en un instrumento de diálogo, pero no sólode diálogo, sino de interacción y de co-responsabi-lidad entre la sociedad civil y el Sector Salud pro-piamente tal, tanto en la toma final de decisionescomo en el quehacer cotidiano, eso significa com-partir el poder.

Nosotros planteamos cuatro áreas relevantes en esteámbito, en esta mirada de red en conjunto desde elmundo ambulatorio y hospitalario. Desde el mundode la atención primaria que tiene que ver primero,con la importancia y relevancia que tiene el con-trol social sobre los distintos determinantes del Sec-tor Salud, entendiendo por estos todos aquellos ele-mentos que tienen que ver con el proceso de saludy enfermedad. El control social, a la vez, debe serun elemento central en la gestión en Salud, en elcómo nos planteamos no sólo en el quehacer en loclínico y técnico sino también en la gestión admi-nistrativa. Cómo el ejercicio de la rendición decuentas y el diseño nos permiten ir rediseñando enconjunto estas políticas y adaptándolas a las nece-sidades de las personas Bien lo planteaban las po-


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nencias anteriores, qué pasa respecto a lo que dicela gente sobre sus necesidades en Salud; ésto tieneque ver con reconocer las capacidades que ellosmismos tienen y las competencias para los cuida-dos y la protección de la Salud por ellos mismos, ypor tanto, a lo largo de toda la red asistencial. Estose experimenta y explicita fundamentalmente a tra-vés de la generación de esta interlocución, de estarelación entre la ciudadanía y el ámbito formal delpoder, buscando una nueva relación Estado.

Por otro lado, reconociendo las competencias de lacomunidad, fundamentalmente desde ser un tejidoarticulador social para la implementación de laspolíticas de Salud. En este tema y en este ámbito enque la ciudadanía y la civilidad va asumiendo con-ciencia de sus derechos en Salud, no sólo los vaexigiendo, sino que se van haciendo responsable deellos para que, de alguna manera, también hacerseresponsable de los deberes que le competen.

Respecto a la decisión participativa en la toma dedecisiones, es como cuando por ejemplo, años atrástodos sabíamos que hacer con el problema mater-no-infantil o con la tuberculosis, y como nos adap-tamos nuevas mirada en el ámbito de la SaludSexual Reproductiva, un tema tan relevante hoydía. En el fondo, cómo nos adaptamos a esos cam-bios desde el ámbito de la toma de decisiones ydel poder de la comunidad, pero también comosurgen los nuevos temas, como la violenciaintrafamiliar, tiene que ver el enfoque de la acogi-da desde la familia. Hoy en día hay una nuevamirada de las patologías cardiovasculares, nuevosproblemas de Salud, como los vamos enfrentando,en definit iva, como creamos estrategiasinnovativas.

Hoy día qué hacemos en participación, hacemoslas famosas Oficinas de Información, Reclamos ySugerencias, hacemos Cuentas Publicas, avanza-mos en el compromiso colaborativo con las redes,hacemos redes comunitarias empoderadas ycuidadoras de sus propias comunidades en Salud,cómo avanzamos en el ámbito de los Consejos deDesarrollo y Consultivos en términos de las tomade decisiones.

En atención primaria hoy día, el 92% de los esta-blecimientos a la fecha tiene OIRS, el sector Sa-

lud tiene como 1.000 OIRS, en 1.000 estableci-mientos en toda la red, sin embargo hay otros Mi-nisterios que tienen una por región, es decir hayuna dimensión distinta para evaluar un mismo pro-grama de mejoramiento de la Gestión. Del 92% delos establecimientos, sólo el 60% de ellos tieneinfluencia en las respectivas direcciones dondeestán estos establecimientos.

Nos encontramos con que tenemos los instrumen-tos, están allí, pero no nos abocamos a hacerlosparticipes de la toma de decisiones. El 45% de lasOIRS, menos de la mitad, es grado 3, eso significaque se esá gestionando, que se ha incorporado, a lomenos, la gestión del reclamo en términos de lasdemandas de las personas y la respuesta que estosignifica en la toma de decisiones posteriores. Otrotanto pasa con los Consejos de Desarrollo, por se-guir enumerando, 230 centros de Salud de los 450del país tienen plenamente constituidos y funcio-nando los Consejos de Desarrollo, pero curiosamentesólo en tres Servicios de Salud de los 28 hay Con-sejos Consultivos en que está la participación delos usuarios. Entonces, las instancias o las institu-ciones en sí mismas no nos sirven si eso no reflejaefectivamente lo que está sucediendo.

Es importante resaltar lo que ha significado en elaño 2003, todo lo que fue el consenso, cómo avan-zamos en estas categorías o en estas nuevas inno-vaciones de técnicas respecto a lo que es el con-senso ciudadano. Se realizó por primera vez res-pecto a la ficha clínica, la Primera Conferenciarespecto a tomar acuerdos en común. Aquí hay ele-mentos súper centrales como que los contenidos deuna ficha clínica son de absoluta y única propie-dad del usuario y del dueño de la información, sinembargo la ley nos mandata a ser nosotros los res-ponsables y custodios de la ficha clínica que sos-tiene esas informaciones; entonces, la pregunta es:¿quién toma las decisiones en el minuto determi-nado respecto a los temas?.

Así también, hemos ido avanzando en el ámbito dela intersectorialidad, para ir generando desde otrasorganizaciones espacios en el ámbito participativoy social.

En el ámbito hospitalario, lo que se refiere a algunasinstancias de participación es un desafío, pero tam-


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bién una obligación para los Hospitales tipo 1 y 2, yla ley y el reglamento que se van a aprobar próxima-mente sobre establecimientos de autogestión en red.De esta manera, se tienen que implementar ConsejosConsultivos de Usuarios, donde se incorporaran re-presentantes de la comunidad y trabajadores que tie-nen que asesorar al director en la planificación delestablecimiento, además de estar formalizado y te-ner un funcionamiento sistemático. Este es un tremen-do desafío para los Hospitales. En un taller que reali-zamos entre los meses de abril y junio, fuimos revi-sando todos los requisitos que establece la ley parallegar a la calidad de autogestión, observamos quehabía bastante resistencia por el temor de que laparticipación les pudiera provocar problemas, sinverlo como una oportunidad para entregar un mejorservicio. Se hizo una auditoría a Hospitales tipo 1 y2, en una muestra de 34 Hospitales; en ella quedódemostrado el bajo cumplimiento de este requisitoy sus áreas, o sea , todo lo que uno pudiera evaluara través de un Consejo Consultivo estaba bajo, comopor ejemplo, si está integrado por trabajadores, porla comunidad vecinal, si tienen acta, etc. En 24 deestos 34 Hospitales, que son parte de la muestra es-tudiada, no existe una instancia de participación;esto es un 70%, y de los 10 Hospitales que si latienen, hay problemas en cuanto a los representan-tes de la comunidad.

En lo que se refiere a los OIRS, que están definidaspor un decreto Presidencial y donde el Ministerio secomprometió a conformarlas, aún así en el regla-mento de establecimientos de autogestión esto estádeterminado para los establecimiento tipo 1 y 2 comoun sistema que efectivamente tiene que recoger lasinquietudes de los usuarios, y mejora la calidad dela atención.

En el mismo estudio de las auditorías, se ve un cum-plimiento bastante mayor que lo que se analizabaanteriormente, sin embargo, cuando analizamos porcomponentes hay algunos que igual tienen másbajo cumplimiento, que es lo que Francisca men-cionaba antes, en muchos caso tenemos las herra-mientas pero estas hay que irlas perfeccionando,de manera que den cuenta de los objetivos para loscuales fueron planteadas.

En cuanto a la Cuenta Pública, hay un porcentajemayor al 90%, pero al igual que el parámetro ante-

rior, cuando se analizan los componentes que de-biera involucrar esta cuenta publica, hay algunos,especialmente los que tienen que ver con la parti-cipación, que están muy bajos. Como el primer puntode la evaluación incluye encuesta, participaciónsocial , participación de usuario y la comunidad.Por lo tanto, una vez más, esta herramienta no sólosirve que esté cumplida, sino que a la vez sirvepara los objetivos para los cuales fueron creadas.

Los desafíos para el área de participación y de todala red, es ir creando espacios para la colaboraciónde las redes comunitarias asistenciales; el recono-cimiento de la competencia de la comunidad en elcuidado de su Salud y democratizar la información;que las personas tengan acceso y sientan el dere-cho que tienen a la información; fortalecer estasinstancias que ya se han instalado de manera quesean útiles y estén alineadas en un objetivo comúnde la red.

En el ámbito de la Gestión del Recurso Humano,ustedes ven allí la fotografía de la formación deuna galaxia. Si uno va al centro hay una nebulosa,es pura luz que confluye, sin embargo, cuandoempezamos a afinar nos damos cuenta de la multi-plicidad de colores, de brillos, de formas y de ta-maños de cada una de las estrellas que la constitu-yen. Así como las redes del cielo, que poníamos alinicio, queremos decir que el recurso humano esparte constituyente de este cosmos, y esencial paralos pilares que nos sostienen y que necesitamos. Eneste sentido, nosotros planteamos que hay ciertascompetencias esenciales en el equipo de Salud, enel entendido de un equipo de Salud plenamente ca-pacitado, multidisciplinario, transdisciplinario, ca-paz de crecer día a día, y hacer procesos de re-flexión, de autocrítica, creativo que implementainnovaciones en el cotidiano.

La interrelación de estas competencias que se plan-tean en ciertas áreas relevantes, las dimensionamosnecesariamente desde los distintos campos de acti-vidad. Nosotros distinguimos seis áreas centralesen ese sentido, y que tienen que ver con el área delas comunicaciones, los conocimientos en el ám-bito epidemiológico y la Salud pública, la preven-ción, la promoción, desde el enfoque integral y con-tinuo y esto lo planteamos desde el contexto detoda la red, no es para unos u otros, y como inserta-


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mos también el ámbito del desarrollo de compe-tencias en el ámbito comunitario. Allí se refierenalgunos de los elementos y ámbitos centrales de es-tas competencias que nosotros planteamos que serequiere en el contexto del desarrollo del recursohumano, para nosotros en la red asistencial, en losestablecimientos. El cómo cada uno de estos ámbi-tos de competencia de alguna manera a su vez dancuenta de elementos fundamentales para el logro yla consecución de los objetivos que les planteamosal inicio, como pudieran ser el acceso a la oportuni-dad, la continuidad, la resolutividad, la eficiencia.

Lo ponemos en el ámbito de las competencias puestoque la mayoría de los equipos humanos, de los pro-fesionales de nuestro sector, es gente muy capaci-tada, muy formada, pero no necesariamente por esocuenta con las competencias necesarias para efec-tivamente desarrollar los desafíos que se nos vie-nen. Especialmente en el ámbito de lo social, sinsaber de lo social. Ir al ámbito de los liderazgos,entendiendo los liderazgos en distintos sentidos, nosólo en los formales.

Para ello hemos generado lazos con el mundo uni-versitario para poder avanzar en conjunto. Curiosa-mente lo hemos hecho desde el área de adquirirdestrezas en el adulto ya entrenado, ya formado.Lo hemos hecho en el ámbito del profesional queva a especializarse, pero todavía nos falta hacerun trabajo formativo en los pregrados.

Estrategias que hemos utilizados, como la educaciónpermanente para la Salud, como programas de apo-yos para esta gestión de red, en el cómo debemosfortalecer desde los equipos gestores al interior de lasinstituciones para enfrentar, desde sus propios proble-mas las soluciones y capacitarse en la búsqueda deesas soluciones en conjunto, para poder hacer un aportey cumplir un rol articulador al interior de sus equiposde trabajo, con problemas básicos que nacen de supropio diagnostico. Por primera vez se ha hecho elesfuerzo de formar directivos en la red, los 8 servi-cios que están participando en esta experiencia delDiplomado de Gestión en red, puedan dar cuenta delesfuerzo que ha significado juntarse a diagnosticar, adialogar, a planificar, a evaluar en conjunto desdelas problemáticas y desde el mismo ejercicio de eva-luar juntos.

Este enfoque de formar en la acción, en el cotidia-no, es una estrategia innovadora, que se planteabamuchos años atrás respecto a donde adquirir las com-petencias, más que los conocimientos por sí mismo.Cómo es entonces que en este rol las universidadescon los Servicios de Salud avanzan en un procesode aprendizaje en conjunto. Lo importante es queestá centrado en los equipos naturales.

Formación flexible a la distancia; nuevas estrate-gias educativas, a través de la distancia. En esteprograma se esta trabajando con TELEDUC, en dondelos mismos monitores y tutores ya no son los miem-bros de la universidad, son los mismso profesiona-les de los Servicios de Salud, formándose como tu-tores de los mismos equipos de la realidad localHospitalaria en la atención primaria, en que lo másimportante es que en el contexto de ellos, nace lanecesidad de los procesos y se conforma el curso,cierto está que esto tiene ciertas directrices centra-les. Nosotros estamos trabajando esta experienciapara el tema de la referencia y la contrarreferen-cia, esa es una problemática a resolver, desde allí,la formación que se requiere en el contexto de lared para buscar las estrategias y los mecanismos desolución. Es aprender cómo un problema se trans-forma en una oportunidad de aprendizaje conjuntoy de perfeccionamiento y, a su vez, cómo tambiénfortalecemos los equipos directivos y ejecutivos delos niveles regionales y provinciales de los Servi-cios de Salud, validándose como tutores de sus pro-pios equipos, en la búsqueda de soluciones.

En el marco de la Atención Primaria todo lo quesignifica la formación del recurso humano, tene-mos cinco estrategias fundamentales. Aquí hay quehacer un énfasis en la importancia de la transfor-mación del modelo de atención que ya empezó hacediez años, y que hoy día es un imperativo para todala red asistencial. Cómo este modelo de atenciónnos permite ir ambulatorizando cada vez más laatención y a su vez dándole la capacidad resoluti-va y la cobertura que requiere. Fundamentalmen-te, buscamos fortalecer la posibilidad de planifica-ción y coordinación al interior de los establecimien-tos de la red, para actuar de forma más eficienteen la solución de los problemas y las demandas ynecesidades de Salud de las comunidades.


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Se está trabajando actualmente con 93 centros deSalud Familiar acreditados dentro del país, dentro delos cuales 14 de ellos son Centros Formadores para supropia red regional y para el resto del país. A partirdel segundo semestre de este año comenzaron a in-corporarse profesionales de los Hospitales 4, estable-cimientos dependientes del Servicio. Hemos hechouna alianza con seis Facultades de Medicina, con lascuales se ha conformado un mesa conjunta de traba-jo en donde las demandas y necesidades del sistemade Salud se han puesto en la mesa. Allí surgen losDiplomados para los profesionales en Salud familiar,las Pasantías Nacionales, las Pasantías Internaciona-les para los funcionarios de la Atención Primaria ytodo lo que tiene que ver con la formación más espe-cifica a distancia para los médicos.

Más allá de lo planteado por Francisca, que es laformación de recursos humanos que se ha abordadoen red, existe un desafío importante para los Hospita-les en el marco de la nueva ley y que van a recibirtodas las atribuciones para la gestión del recurso hu-mano. Están preparados, lo han realizado y en reali-dad los resultados que nosotros hemos visto en lasautoevaluaciones y en las auditorías es bastante di-verso, por lo tanto es un desafío tremendo el tomarlas distintas áreas de la gestión del recurso humano ypoder avanzar en ello.

En las distintas áreas de gestión de recursos humanos,lo que hemos visto es muy diverso en el desarrollo, ypor lo tanto las direcciones, los directivos y los equi-pos de trabajos de los establecimientos van a tenerque poner un esfuerzo común en que estas áreas sedesarrollen de manera más homogénea y poder cum-plir con los requisitos que está pidiendo la ley y man-tener además a un equipo cohesionado que respondaa los objetivos de los establecimientos y de la red.

Los desafíos en términos de gestión de recursos huma-nos es que estén siempre alineados con otras herra-mientas y con metas sanitarias o metas de la red. Tene-mos que evaluar los resultados para ver su impacto, ydebemos desarrollar nuevas acciones y fortalecer es-tas nuevas acciones de formación a distancia.

Otro ámbito de la gestión es la oferta y la deman-da, un poco complejo cómo buscar los equilibrios,cómo establecer las necesidades reales. En la Aten-ción Primaria se viene desarrollando en los últimos

diez años, pero fuertemente a partir del año 2000una serie de estrategias para abordar este elemen-to, conocida inicialmente como Plan Filas o Plande Mejoramiento, que además irrumpe fuertemen-te el modelo de atención como una herramienta yuna estrategia fundamental de organización, ya nosólo del sistema operativo sino del cómo hacemos,a través de la sectorización y de los equipos deSalud por sector, equipos de Salud que se hacencargo de la población, de las necesidades de unsector y de buscar las diferencias que se requierenpor responder.

Algunos antecedentes al respecto: ha ido evolucio-nando en el tiempo desde la perspectiva de podersatisfacer la demanda las extensión horariasmedicas y odontológicas, como hoy día estamoscercanos al 90% de cobertura. Respecto de las aten-ciones medicas, incluyendo ya Hospitales 4, tene-mos prácticamente el 50% de los establecimien-tos, todos de atención primaria municipal y losHospitales 4. Lo mismo ocurre con la atenciónodontológica, como vamos avanzandocrecientemente, alrededor del 85% de los estable-cimientos tienen ésta atención. Durante estos tresaños se aumenta la oferta de atención, en esto debuscar los espacios para las demandas de la gentey generar efectivamente accesos como una barreraimportante a superar para poder establecer un mo-delo distinto de atención. Necesariamente si noso-tros no tenemos cubiertos algunos de los elementosbásicos como son: la accesibilidad a la atenciónmédica y odontológica, primera demanda en nues-tras comunidades, no podemos avanzar en otrosámbitos.

Otra estrategia son las líneas 800, esto es oferta oes demanda, es un espacio, es demanda en cuantogeneramos un acceso y una oportunidad a la gentey acercamos la oportunidad de acceder a la solici-tud de una hora, sin embargo qué pasa con la opor-tunidad de dar esa hora. Hoy día el 37% del totalde atención que se pide es agendada por la línea800; esto no es menor cuando se habla de más de15 millones de atenciones en un año, sin embargoentendemos que aún es poco. Ahora, de los quellaman y se logra contestarles el teléfono, porquede los que llaman sólo alrededor de un tercio se lecontesta la llamada de todas las que se revisan, de


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las llamadas contestadas, el 93% obtienen su hora,es decir, que dentro de la eficiencia que tenemosestamos siendo medianamente eficientes. No sa-camos nada con tener muchas líneas más, si no te-nemos una capacidad de oferta mayor.

Respecto a las listas de espera, el 98% de los esta-blecimientos tienen su sistema instalado, sin em-bargo sólo el 95% tiene un comité operativo parala gestión de esas listas; no sirve sólo tener la listainstalada, si yo no opero y trabajo con ella, cuandoyo pido que se haga un informe, efectivamentedebe haber una reflexión y una búsqueda de solu-ción. Todavía existen brechas, tenemos los instru-mentos y no los utilizamos, generamos los espa-cios y nosotros mismos no los aprovechamos.

En el contexto país, en el monitoreo de este año, el90.9% de resolutividad se otorga en la AtenciónPrimaria, es decir que el mito de que la AtenciónPrimaria derivaba mucho y lo hacíaineficientemente, no es tan así. Llama la atenciónservicios que tienen una resolutividad bastante porsobre de la media, uno podría plantearse si es quehay problemas de registros o si efectivamente esdonde están los comités más instalados. Cuandomedimos la pertinencia de las derivaciones, quetiene que ir necesariamente de la mano, nos en-contramos que el 87% tiene una pertinencia ade-cuada. a juicio de experto, es decir, a juicio de losmismos especialistas. Nuevamente derrumbamosotro mito respecto a que derivamos cualquier cosa,esto no es así. También existen servicios que tienenun 100% de pertinencia nos parece interesante,habría que preguntarles cómo ha sido el proceso decapacitación y desarrollo de esos equipos.

En el ámbito de las especialidades y de atenciónambulatoria, respecto a nuestros CDT, CRS y CAE,éstas instancias también t ienen sistemasimplementados de lista de espera, los están empe-zando a gestionar, y han empezado hacer proce-sos de priorización de la demanda, analizando quépasa con la lista de espera de 60 días, que es elcompromiso que tienen. Hay avances interesantes,pero aún nos falta. Ellos tienen implementado susistema de registro en un noventa y tanto por cien-to, sin embargo, el 68% de ellos otorga cupos a laAtención Primaria para su propia administración,es decir, todavía tenemos una brecha.

Cuando hablamos de la participación y compartirel poder de responsabilidades tiene que ver con elsector, en esto de ver los distintos ámbitos de ac-ción; y cuando entregan los cupos deben priorizary generar protocolos, solo el 80% los tiene actual-mente. Entonces, difícilmente si no hay ese trabajode encuentro vamos a avanzar más en este ámbitode transferencia. Ahora cuando se preguntaba res-pecto a quién realizaba los protocolos depriorización, en la mayoría de los casos se reali-zan en el mismo CDT o CRS, sin trabajar conjunta-mente con la atención primaria.

A septiembre del 2004 hay 5 millones de consultasen la atención ambulatoria de especialidades en elpaís. De estos 5 millones de atención alrededor del30% es decir, un millón cuatrocientos y fracciónson consultas muevas, definida la consulta nuevacomo el paciente que consulta por primera vez,que toma contacto con el sistema o con ese servi-cio. En este contexto, sólo la mitad de las consul-tas nuevas son de atención primaria.

El desafío es cómo el nivel secundario da respuestaa las necesidades de Atención Primaria y aquí ob-servamos que el país da un 82% de respuesta, en-tonces en la reflexión podríamos decir que estamos“harto bien”, porque resulta que dando un 15% deconsultas nuevas a la Atención Primaria, tenemosun 82% de atención para la Atención Primaria,medidos desde los servicios de especialidadambulatoria.

¿Está la Atención Primaria registrando todo?, ¿está laespecialidad ambulatoria registrando y acogiendotodo? O es que ¿está informando la respuesta de lanecesidad de los cupos ya otorgados? Aquí hay untema, ¿estamos comprendiendo de forma distinta loque registramos y lo que hacemos?, esto es importan-te de destacar. El Servicio Metropolitano Sur Orienteo el Servicio Metropolitano Norte, nos dicen que ellostienen sobre un 95% de respuesta a las necesidadesde la Atención Primaria, si esto lo vemos con el cua-dro anterior de las listas de espera, éstas son las listasde espera más largas. Aquí también se debe haceruna reflexión respecto a los datos que generamos y lainformación que estamos usando.

En el ámbito de procedimientos trazadores,endoscopia y ecografía abdominal, sin comenta-


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rios, el 52% de las personas esperan más de 60 días,entonces un podría decir respecto a la endoscopía¿cuántos de esos pacientes que esperan más de 60días, cuando llegan después el resultado es sin ha-llazgo?, porque también conocemos que los proce-sos son autolimitados.

En el ámbito Hospitalario queremos revisar tambiéngestión de oferta y demanda, sin a lo mejor llegara diferenciar, porque en muchos casos las estrate-gias se juntan y son tanto de gestión de oferta y dedemanda.

Queríamos hablar de herramientas de gestión clí-nica en este contexto, y al hablar de esto quisimosdiferenciar dos objetivos finales que buscamos através de las estrategias que se estánimplementando, que vienen ya intencionadas haceun tiempo, pero que por los resultados que nosotrosobservamos son un tremendo desafío. Uno tieneque ver con que la atención esté centrada en laspersonas, que sea continuo, equitativo y de cali-dad, y el otro tiene que ver con orientar el queha-cer y los procesos hacia una gestión clínica moder-na y hacia un uso eficiente de los recursos. En rela-ción a eso, una de las líneas principales es la aten-ción progresiva, aquí el avance es bastante rudi-mentario porque es un trabajo que requiere un dise-ño muy especifico, no hay un modelo para todoslos Hospitales, cada Hospital debe desarrollar y di-señar sus niveles de complejidad, ver la forma degestionar sus camas, definir estructuras, definir ca-pacitación y difusión a todos los integrantes de suorganización, evaluar lo que ocurre en cada unode estos niveles de complejidad.

Es fundamental la articulación que se tenga con lared para poder efectivamente dar esta atencióncentrada en la persona, procurar alternativas dehospitalización; y esto se relaciona con lo anterior,respecto de qué manera la red de hace cargo deaquellos pacientes o usuarios nuestros que no tie-nen porque estar en el Hospital, darles alternativasy reconocer en ese sentido, la capacidad de la fa-milia y de la comunidad para recibirlo y hacersecargo de la Salud de los individuos. Debe hacerseuna medición sistemática y una evaluación perió-dica de los resultados. Esto, si bien ha sido unlineamiento desde el Ministerio, creemos que esun desafío tremendo en el que hay que avanzar y

que seguiremos intencionando los próximos años.

En cuanto a la ambulatorización, es otro tremendodesafío, yo quiero mostrar un estudio que llegó amis manos del Hospital Regional de Rancagua. Esteestudio refleja lo que yo les planteaba respecto aque falta mucho por hacer. Ellos estudiaron losegresos de los distintos servicios y vieron la poten-cialidad de que estas prestaciones hubiesen sidodadas de forma ambulatoria. En cirugía vemos quecerca de un 38%, traumatología un 44%, otorrino-laringología un 86% y oftalmología un 71%, esdecir, si aquí hacemos un trabajo serio se puedeavanzar, no es un imposible, y de hecho si ya seestán haciendo este tipo de estudios, perfectamen-te podemos replicar e ir avanzando en distintas es-trategias, con definiciones, y con cooperación en-tre los distintos establecimientos.

La cirugía mayor ambulatoria, que es uno de lostemas que planteaba el doctor Temes en la maña-na, según datos que se recogen del compromiso degestión hasta octubre del 2004, a nivel país tene-mos con cirugías mayor ambulatoria un 14%. Ve-mos un funcionamiento bastante heterogéneo entrelos Servicios de Salud, pero el que está con un mayorcumplimiento tiene un poco más del 25% y si locomparamos con lo que nos contaba el doctor Te-mes, que ellos han llegado a un 40% o 50%, o locomparamos con una experiencia que tuvimos laoportunidad de ver en California que llegan a un70%, vemos que falta mucho trabajo por hacer .

Otro aspecto, es la Hospitalización Domiciliaria,que es otra estrategia que está centrada en la per-sona, que pretende dar una atención más humani-zada y mejorar el uso de los recursos del Hospital;esto implica una mayor educación y darle mayorautonomía a la familia y al individuo en el cuida-do de su Salud. Queremos entender esta estrategiacomo parte integral de una estrategia mucho másglobal que tienen que ver con todos los cuidadosdomiciliarios. Nosotros hace un tiempo tuvimos unareunión entre personas que trabajan en servicios deHospitalización domiciliaria o cuidados domicilia-rios de la región metropolitana y nos contaron suexperiencia, donde hay una amplia gama de es-trategia de desarrollo, que van desde el cuidadodomiciliario hasta la Hospitalización domiciliaria,con niños que requieren ventilación mecánica y


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que se hacen cargo los equipos de UCI para cuidar-los y atenderlos.

El otro objetivo que yo les mencionaba tiene quever con el uso eficiente de los recursos, ademásque estas estrategias estuviesen centradas en laspersonas, tienen que necesariamente estar vincu-ladas con un buen uso de los recursos. Este gráficose los muestro porque también es parte de la eva-luación que hicimos en los Hospitales tipo 1 y 2 enlas auditorias, y muestran en cuanto a la organiza-ción interna que hay muchos aspectos que fueronevaluados que están bien desarrollados o más omenos desarrollados, en general lo que tiene quever con aspectos clínicos, cuando se le pregunta aestos jefes clínicos sobre identificación de los cos-tos, identificación de la demanda, identificaciónde sus usuarios, el cumplimiento es muy bajo, porlo tanto vemos lo que también mencionaba en doc-tor Temes en la mañana, esta desvinculación o di-vorcio entre la gestión de la clínica con la admi-nistración de los recursos. En la medida que sigaesta desvinculación vamos a seguir teniendo resul-tados que no son el óptimo.

Esta es una transparencia que plagié de una pre-sentación de los Directivos de Instituto Nacionaldel Cáncer, y la tomé por la experiencia que elloshan tenido en definir centros de responsabilidad.Lo que yo hice fue cambiar la unidad, porque enrealidad el nombre que le pongamos como por ejem-plo, unidad de gestión, centro de responsabilidad,unidad funcional, en realidad no tiene mayor rele-vancia y de hecho la ley y los reglamentos van adarle bastantes atribuciones al director del Hospi-tal para que se organice en la forma que el encuen-tre más eficiente, pero si lo que buscamos, y queeste diagrama lo refleja muy bien, es que esta ge-rencia o esta jefatura tiene que ver con una formaintegral de administrar sus recursos, y no sólo verel aspecto clínico, sino también los recursos hu-manos, equipamientos, tecnologías, servicios, pa-cientes, normas y protocolo, calidad, costos y fac-turación. De esa manera es lo que queremosintencionar es que a la vez que la atención sea debuena calidad y centrada en las personas obtenga-mos un buen uso de los recursos, los que por su-puesto son escasos y que debemos optimizar almáximo.

Desafíos en este aspecto, tanto en Atención Prima-ria como en Hospitales, es que los centros de Saludtengan un trabajo sectorizado, que estén identifi-cadas las listas de espera en todos los puntos de lared, los protocolos para la referencia y la contrarre-ferencia, que se gestione pero que se mire la de-manda, que tengamos conocimientos de los usua-rios, de lo que nos están demandando, que hayauna evaluación de las Intervenciones y de laresolutividad de cada uno de los componentes dela red, que los usuarios fluyan a través de la red yque se comparta la información.

Otros desafíos importantes y que tienen que ver conlo que nosotros planteamos en el inicio respecto alcómo se hace la gestión de redes, es que las rela-ciones sean horizontales, que entre los integrantesde la red haya confianza y que estén en cierta for-ma validando lo que hace la otra institución queno se dupliquen los esfuerzos, que las debilidadesque se identifiquen en uno de los componentes seanapoyadas, sean analizadas en conjuntos y sean su-perados y que los cuidados de la Salud se otorguenen el lugar más apropiado.

Respecto a la calidad, es un tema puesto para no-sotros en el conjunto central. En la Atención Pri-maria a lo menos tenemos tres elementos centra-les que dan cuenta de la medición y el seguimientoen la calidad: la ley Nº 19.813, que tiene que vercon el desempeño colectivo de los funcionarios,que si bien da cuenta de las metas sanitarias dealguna manera también nos pone en evidenciarespecto a la calidad final de los procesos que ellosdesarrollan. Todas las evaluaciones y monitoreosque hoy existen de los distintos programas dereforzamiento, respecto a los centros de Salud fa-miliar con su proceso de evaluación y monitoreocontinuo, con deficiencias por cierto, cada día seestán perfeccionando.

Constituyen desafíos todo lo que tiene que ver conel procedimiento de aplicación de los estándares yencuestas de calidad para la Atención Primaria, enla que hemos trabajado en conjunto con la comi-sión de calidad del Ministerio y con algunas áreaspredefinidas. También, lo que tiene que ver con eldesafío de generar el sistema de evaluación parael plan de Salud con Garantías.


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Desde el mundo de la visión Hospitalaria, la expe-riencia de excelencia Hospitalaria que ya vienedel año 2002, versión 2004, en la que se han capa-citado todos los directivos de Hospitales tipo 1 y 2,con muy buenos resultados en todo lo que significala implementación de planes de mejora; y el PECA,que es la versión para el mundo Hospitalario de losestándares en terreno, que ya están en aplicación yque tiene alrededor de ocho experiencias y valida-ciones en terreno en el año 2004 y que pretendeseguir avanzando el próximo año en los Hospitales1 y 2 y con su versión en la Atención Primaria.

Tanto las áreas de excelencia, como en el PECAalgunas son confluyentes. La importancia radica enque estamos trabajando en estas áreas en formasincronizada y conjunta, de alguna manera coordi-nada, para ver como se potencian en un ámbito yen otro los distintos elementos que vamos evaluan-do, sobre todo en la experiencia de la excelenciaHospitalaria en que ya tenemos algún proceso másdesarrollado.

Las platas, “peso a peso en el chanchito”. En laAtención Primaria ustedes ven como en el año 1995el 89% de los recurso eran vía per cápita , hoy díasólo el 62%, el resto a través de una multiplicidadde programas que se han ido incorporando para re-forzar la gestión en la Atención Primaria. Pero losdesafíos que se nos plantean tiene que ver con re-tomar el peso que este per cápita tenía ya en elaño 1995, pero también como reformulamos estesistema de pago para hacernos conscientes del de-sarrollo del modelo de atención. Por tanto, comoacogemos un Modelo de Atención Integral con En-foque Familiar, con sus prestaciones al interior delfinanciamiento de un Plan de Salud, que incorporala promoción y la prevención también como parteconstituyentes de él y no como elementos apartes.

Con toda la flexibilidad que esto significa para losgestores locales en términos de la administraciónde los recursos, pero no sólo los recursos, sino queademás cómo generamos los mecanismos de ellos,generar sistemas de incentivos por el buen cumpli-miento de la administración de esos recursos deacuerdo al marco legal que hoy día tenemos, aquíles lanzamos la tarea a los gestores de red; cómoincorporamos también como desafío para nosotros

los establecimientos de Atención Primaria depen-dientes de los servicios de Salud a un sistema definanciamiento como éste.

Si ustedes ven en el mundo Hospitalario 1 y 2, enla auditoria que se realizó en 34 Hospitales, nosencontramos con que uno de los elementos centra-les es la deuda, el pago a 60 días, cómo el equili-brio financiero entre los ingresos y los gastos si-guen siendo las dos grandes debilidades. Sin em-bargo, en los otros ámbitos hay bastantes avancesen temas más contables, en los sistemas de com-pras, en los sistemas de las unidades de responsabi-lidades se ha ido trabajando firmemente.

En definitiva, cómo tomando dos elementos cen-trales que tienen que ver con el presupuesto quetengo y el plan de desarrollo presente, a su vezestos elementos tienen que conversar entre ellospara poder ir planificando los ingresos y los gastos,que me permiten ir monitoreándolos para poder irhaciendo correcciones y cumplir con las planifica-ciones que tenemos. Y cómo esto se imbrica con elsistema de información, en términos de que lo ten-gamos cuando lo necesitamos y no en 60 días des-pués o 90 días después, por tanto ahí podemos to-mar decisiones si ya pasó el plazo. Esta gestión deinformación necesariamente tiene que ser coherentecon la información que el sector hoy necesita, paraesto hay un plan director mayor de informatización.Este plan director, con tecnología informática nue-va y apropiada para el sector, está en marcha, hayun proceso de licitación para la red ministerial detelecomunicaciones, y también empezamos un sis-tema a prueba piloto para 75 establecimientos dela red primaria en este sistema; cómo ponemos lainformáticas en red. Todo esto a través de portales,call center, etc, una serie de estrategias que nospermiten mantenernos comunicados, no sólo en elsistema informático entendido como el ámbitocomputacional.

El SIS sabemos que ha generado grandes dolores decabezas para todos, sin embargo entendida máscomo una herramienta de gestión. No es del AUGE,es del sistema de todo el sector y esto significahacernos cargo de ello, cómo cargamos la infor-mación para lograr resultados relevantes que des-pués nos servirán para tomar decisiones y cómo


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estas aplicaciones de alguna manera entre ellas sonreconocidas a nivel local.

En esta misma auditoría en el mundo Hospitalarionos encontramos con que existe un buen nivel deinformatización de los procesos en los niveles lo-cales Hospitalarios, por ejemplo, sin embargo, siustedes se fijan en el control de la gestión esainformatización implementada con registros queotorga el sistema, no se utiliza. Tampoco nos sirvepara gestionar los plazos y los cumplimientos quenos hemos dado o la información a los tiempos quenecesitamos, porque la información la cargamosnosotros mismos y allí esta, no la usamos comoherramienta de gestión, en otros ámbitos sin em-bargo, sí nos sirven como estrategias especiales deunidades, para determinados sistemas de apoyo degestión específica, pero no para toma de decisio-nes mayores. Y lo que es más complejo y tiene re-lación con lo que planteábamos antes, son los sis-temas desarrollados a niveles locales que hoy díano conversan con otros niveles; cómo hacemosentonces para que ese espacio confluya.

Las ultimas de las áreas que quisimos abordar tie-nen que ver con la planificación en red. Planificaren red no implica que todos vamos a planificar lomismo, sino que vamos a tener un norte común.Quisimos poner algunas graficas, que nos gustarony que definen que la planificación va a estar en losestablecimientos de autogestión en red, los quevayan obteniendo esta calidad y previo a eso de-ben hacer el ejercicio, establecimientos de Aten-ción Primaria y establecimientos de menor com-plejidad, en la medida que vayan obteniendo esacalidad también será exigible.

El hecho de poner estos dibujos tiene que ver conque si bien cada uno va a definir sus prioridades ysus actividades y tareas, debiera haber una visióncomo la estrella como aparece en el dibujo. Estoes un tremendo desafío para el gestor de red, yaque lo más probable es que cada uno de estos com-ponentes, si no tienen una dirección, un liderazgoimportante, es difícil que lleguen a confluir en algoque a todos les haga sentido.

Quisimos también definir algunas de las caracte-rísticas que tiene que tener esta planificación y queen el caso de los hospitales es un tremendo desa-

fío, además porque está establecido en la ley y enlos reglamentos que se van a aprobar, y que cuan-do hicimos la autoevaluación y las auditorias delcumplimiento de estos requisitos, es que hay un bajocumplimiento de lo que es la planificación estraté-gica. Si pensamos que en realidad para hacer unaplanificación no se necesitan recursos adicionales,son los directivos los que deben de alguna maneraponerse de acuerdo y reunirse en forma sistemáticay definir que es lo que se busca, cuál es el objetivoy alinearse, en el caso de los establecimientos conlos de la red, y la red en cuanto a los objetivosnacionales u objetivos sanitarios. Por eso quisimostomar esto, que si bien está muy explicitado en laley, es válido para cualquier plan de desarrollo,como para cualquier planificación estratégica, tie-ne que ver con que esté actualizado, porque noshemos encontrado con planes en algunas evalua-ciones en que sí existe un plan de algún servicio ode algún establecimiento. Hicimos un plan en elaño 2001 y lo tenemos, pero en realidad el planpara efectos de gestión no nos sirve, si ya han pa-sado dos años. Debiéramos planificarlo año a año,que sea laborado participativamente. Vimos todoel ámbito de la participación y de qué manera usarla información que nos entrega la comunidad inter-na y externa para mejorar los servicios y mejorar laatención. Este plan de actividades debe ser anual ydebe incorporar el plan de inversiones y debe sercongruente, ambos con el plan de desarrollo quenos propongamos, debe ser conocido por la comu-nidad. Muchos planes están guardados en cajonesy en realidad eso no sirve.

Todo esto tiene que ser concordante con las políti-cas, planes y programas de la red asistencial y esto,además, es un desafío para la red, porque en mu-chos casos en que los establecimientos están co-menzando a hacer su planificación. Entonces, esdifícil para los que hemos sido evaluadores, vercómo lo evalúo, si en realidad no van a cumplircon este requisito y entonces hay que tomar algu-nas decisiones respecto de los instrumentos. Esteno sólo es un desafío para los establecimientos, sinoque es un tremendo trabajo que debe hacer el ges-tor de red a través de algunos instrumentos, y quisi-mos enumerar dos de los instrumentos que nosotrosidentificamos como principales para llegar a pro-gramar en red. Creemos que este es un elemento


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efectivo de conducción de los procesos y se debeavanzar por etapas en nivel, de hospitales y de ahíadecuarlo a la necesidades de la Atención Prima-ria, debe haber una participación de los equipos desalud para que haya un compromiso con él, debehaber una evaluación de las actividades. Pensamosque esto no debe ser rígido, sino que cada red debedefinir cuál es la herramienta que mejor le sirvepara sus objetivos.

Este es el flujo que se ha definido para la progra-mación para el año 2005, que es uno de loslineamientos que se quiere establecer y que tieneque ver cómo en el centro está el gestor de redasesorado por el consejo de integración de la red,que tiene sus insumos que son los objetivos sanita-rios, un diagnostico participativo, la evaluación quehaga la red y orientaciones y objetivos de la red.Esto lleva un análisis de la brecha en base a laestimación de la demanda y de la oferta y un plande adecuación de mi oferta en relación a todos losantecedentes anteriores, y esto debiera definir unprograma para cada establecimiento y para la red,en definitiva.

Otra de las herramientas que son de la estructuraque ya empezaron a funcionar y que se han desarro-llado, a lo mejor en forma muy heterogénea, es elConsejo Integrador de la Red, nuestra intención esfortalecerlo, seguir acompañando en este proceso deinstalación y que una vez que los reglamentos en-

tren en vigencia va a ser una obligación. Es de uncarácter asesor, tiene que revisar la coordinaciónadecuada de la red, tiene que asesorar los mecanis-mos de referencia y derivación y contra derivacióny va a estar formalizado en cuanto a su funciona-miento. Este consejo de integración de la red, tieneintegrantes de toda la red y eso es lo que rescata elque sea un instrumento para realizar la planifica-ción y dentro de la planificación todas las áreas degestión que nosotros vimos anteriormente. Ademásde que esta compuesto por los representantes de loscomponentes de la red, hay un espacio para consul-tar de quien este consejo considere necesario, y deesta manera deja en cierta forma una puerta abiertaa sumar a quienes la red considere que es importan-te considerar, sean ellos comunidad, sean otros esta-blecimientos, sean otros niveles de los establecimien-tos y le da esa flexibilidad.

Para terminar, queremos reflexionar que todo lo quese ha mencionado implica hacer red desde la diver-sidad; creemos que hay que identificar la compe-tencia y los valores y las capacidades de cada unode los componentes, desde la comunidad, profesio-nales, de las instituciones, de la cultura de cada unade estas organizaciones, pero es factible aunar losesfuerzos cuando nos centramos en las personas yen un objetivo común. Creemos que eso es posible yen esa medida tratamos de seguir intencionando to-das las estrategias que nos guían hacia allá.


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Experiencias de Trabajo en Red con la comunidad

“Consejo de Participación Social en el Servicio de Salud Talcahuano”Ingrid Fontalba. Servicio de Salud Talcahuano

Buenas tardes, con orgullo hoy estoy acá. Aprove-cho de felicitarlos a todos ustedes. El sentido deestar acá con el tema de participación, contarlescuál es la experiencia de Talcahuano que está mar-cada con un sello de calidad, y que tiene un pre-mio de Innovación en Ciudadanía que otorga laFundación Nacional para la Superación de la Po-breza. Es en este marco en el cual quiero entregar-les la presentación del Consejo de ParticipaciónSocial del servicio.

Talcahuano es una jurisdicción que está integradaen la Provincia de Concepción donde existen dosServicios de Salud, yo creo que es único en el país.Nuestro servicio tiene la ruta de la Salud, que esuna ruta a nivel marítimo, hay una ruta del marque está integrada por las comunas de Talcahuano,Penco, Tomé y la recién creada comuna de Hualpén.Tiene una red de Salud con siete establecimientosdel nivel primario de atención, la mayoría Centrosde Salud Familiar y la mayoría dentro de la comu-na de Talcahuano, uno en Penco y uno en procesode acreditación, como es el Centro de Salud Fami-liar de la comuna de Tomé. También cuenta contres Hospitales, uno de baja complejidad como esel Hospital de Lirquén de la comuna de Penco, unode muy alta complejidad que es el Hospital basede Talcahuano, Hospital Las Higueras. Además estáel Hospital de Tomé, que tiene adosado un consul-torio de especialidades.

Esta es la jurisdicción de nuestro Servicio de Sa-lud. Es una superficie pequeña en relación a losotros Servicios de Salud de la provincia y de la re-gión, pero que abarca un alto porcentaje de pobla-ción urbana con un 70% de población beneficiariadel sistema público de Salud.

Es en este contexto es en el cual se inscribe nues-tra experiencia de Consejo de Participación Social,que tiene como base tres grandes ejes. El primerode ellos es la participación social enmarcado den-tro de las políticas sectoriales del sector Salud, y

es así como a partir del año 1990/ 1995 tomó bas-tante fuerza el programa de Salud con la Gente,que fue una instancia de desarrollo a nivel Minis-terial, que fue reconocida como una de las activi-dades que aún se mantienen en nuestro servicio, yque tiene un reconocimiento de las organizacionessociales que allí participan. También en ese mismoaño, se crearon con bastante fuerza en el Serviciode Salud los Consejos de Desarrollo hospitalario,que fue también una propuesta Ministerial y queagrupó a todas las instancias de la comunidad enlos tres Hospitales de nuestra jurisdicción.

También en el año 2002 se empezó a trabajar eltema de la Reforma de Salud, con una amplia con-vocatoria a las organizaciones sociales. Esto fue conla Ministra Bachelett, donde cada uno de nosotrospudo ir desarrollando el tema a nivel de la Reformay crear estas instancias de trabajo con la comunidadque fueron respondiendo y consolidando.

La Modernización de Estado, fue el tercer eje bá-sico para desarrollar fuertemente el tema de parti-cipación con los compromisos del sector Salud, ytambién ese año, el 2002, salió la propuesta a ni-vel de país de la participación social, con loslineamientos de políticas locales implementadaspor el propio Servicio de Salud, en el sentido dequerer trabajar con la gente, con un desarrollo fuer-te en el tema de Promoción de la Salud, trabajan-do en instancias locales reconocidas, como porejemplo la comuna de Talcahuano, con la fuertealianza Municipal y con el alto desarrollo de ins-tancias comunitarias, como los comités de VidaChile, nosotros fuimos incorporando y consolidan-do el tema en el Servicio de Salud.

A nivel de contexto institucional, nosotros asumi-mos el tema de participación como una línea es-tratégica del Servicio de Salud, y que constituyeuno de los ejes básicos, junto con el desarrollo delRecurso Humano, y también con el desarrollo de lared asistencial. El año 2002 se trabajó una propues-


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ta con los dirigentes sociales, el Director del Servi-cio y la plana gerencial de Salud, para trabajar unplan estratégico en participación. Eso fue una puer-ta abierta, que es lo que se debe rescatar de estaexperiencia en el sentido de poder ir señalandoentre nosotros, entre los técnicos y entre las organi-zaciones, cuáles eran los puntos críticos para avan-zar en participación en el sector Salud. Tambiénseñalar que allí se obtuvo un compromiso de tra-bajo en conjunto con las organizaciones, el Direc-tor de Salud y toda la red de Salud.

El objetivo de la experiencia del Consejo de Parti-cipación es fortalecer y desarrollar la participaciónciudadana en la gestión pública, profundizando enlas prácticas democráticas, fortaleciendo el rol ciu-dadano con capacidad de propuesta de delibera-ción y de empoderamiento. El objetivo final es elcontrol social y la supervisión social en Salud.

Respecto a los logros en la política pública, pode-mos señalar la estrategia de participación socialcomo una instancia que está desarrollada a travésde un documento donde se encuentran las áreascriticas, los planes de mejora y el desarrollo en eltiempo, con actividades y tareas que se vanmonitoreando para ver su cumplimiento en el tiem-po. Señalar que así se constituye el Consejo de Par-ticipación, está el Servicio de Salud a un costadolos Hospitales y los Centros de Salud con toda lared, pero también esta el Consejo de Participación,el Consejo de Desarrollo en los Hospitales y losComités de Salud en cada uno de los CESFAM.

También se incorporó a esta experiencia una áreaque a veces no trabaja mucho en Salud como sonlas Uniones Comunales de Juntas de Vecinos y lasUniones Comunales de Agrupaciones de Salud, quetambién hoy existen. Todas estas instancias confor-man el Consejo de Participación Social del Servi-cio de Salud de Talcahuano, que agrupa a las cua-tro comunas. En total son 14 organizaciones co-munitarias y 4 institucionales, entre las cuales secuenta el Director del servicio, la jefa de unidadde participación y el área de comunicación, quees muy importante.

El Consejo fue fundado el 13 de junio del año 2003,y ya ha pasado por dos etapas. Primero hay todauna etapa de integración en el año 2002, a través

de la firma de un compromiso y de un plan de tra-bajo, luego en el 2003 ya se integra activamente yse participa en la gestión de Salud, a través de unplan estratégico que yo les contaba y también através del CIRA ( Consejo Integrador de la RedAsistencial), donde están participando dos dirigen-tes sociales a ese alto nivel estratégico y de deci-sión. Las estrategias para alcanzar los objetivos seríaincorporar a los representantes de las organizacio-nes sociales, en las instancias decisionales de Sa-lud, tanto en los Consejos técnicos, como en elCIRA y también en algunas áreas de desarrollo yevaluación de proyectos del área social de Salud.

Otras estrategias para alcanzar los objetivos delConsejo y del plan de trabajo, fue entregar recur-sos financieros. Por primera vez se destinó, conbastante esfuerzo, recursos desde el Servicio deSalud; si bien venía haciéndose por otras vías delMinisterio, esta vez en el presupuesto del Serviciode Salud se dejan recursos para fortalecer a las or-ganizaciones sociales de salud.

El generar espacios de encuentro, de intercambio,fue una tónica del trabajo que se ha ido desarro-llando a nivel de todas las instancias.

Para entender el plan de desarrollo estratégico delServicio de Salud, tendríamos que preguntarnos¿cómo entendíamos la participación en Salud?. Paraello hubo unas jornadas de discusión y de análisisdonde técnicos y directivos, integrantes de lasorganizaciones sociales y de los gremios definieronesta participación social como un proceso colectivomediante el cual nos hacemos parte en la expresiónde las necesidades, generación de ideas, toma dedecisiones, formulación de acciones y evaluaciónde los programas y políticas en Salud, utilizando todoslos medios disponibles y creando los espacios nece-sarios en dicho proceso. Esta fue la base de nuestrotrabajo que orientó el quehacer del Consejo.

En el plan estratégico se definió qué nos impedíaavanzar, se hizo un análisis entre los directivos, losgremios y los integrantes de las organizaciones so-ciales, y para cada una de los nudos encontradosse plantearon tareas y responsables en el tiempo;ello se ha ido midiendo y tienen su cierre en elplan estratégico del año 2006: Estilo de trabajopaternalista, escasos recursos financieros destina-


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dos a la participación, falta de reconocimiento yapoyo a los dirigentes sociales, la participaciónentendida como solamente entregar información,proyectos exitosos de acercamiento de la comuni-dad no se constituyen en programas, las dificulta-des de los técnicos para entregar poder, la falta decapacitación, de metodologías innovadoras en eltema de participación, falta de capacitación en par-ticipación social, ausencia de una línea en el ser-vicio, falta desarrollar también las coordinacionescon otros sectores.

La inclusión de los dos dirigentes sociales con de-recho a voz y voto en el CIRA, ellos en un princi-pio señalaban que escuchaban una serie de térmi-nos que a veces no entendían, pero que poco a pocohan ido desarrollando su capacidad de propuestas,y ellos mismos han ido desarrollando una pauta, unglosario de términos para acercar los vocabularios.

Respecto a la falta de recursos financieros destina-dos a la participación social se obtuvo un fondo detres millones de pesos, para lo cual se definió unárea de participación en las diferentes organiza-ciones en general. Eso fue el año pasado y se pu-dieron financiar cerca de 17 proyectos o experien-cias. Este año, el área fue dirigida especialmente alo que tenia que ver con capacitación de dirigen-tes sociales de las organizaciones que están parti-cipando con nosotros en los diferentes Consejos deDesarrollo hospitalario o en los Comités locales deAtención Primaria.

La falta de reconocimiento salió en una de las áreascríticas, hubo una tarea que se definió con ellos,que fue un simple pase para que ellos pudieranacceder al hospital. En un principio, visitando afamiliares o socios de su organización, pero la ideaes, y en eso están, que puedan acceder tambiéncomo una forma de control social en el sentido dever procesos internos.

Otras áreas de desarrollo planteadas por el Consejode Participación Social fue el modelo de recetastipo. Si bien a veces no entendían la letra de algu-nas recetas por ilegible, ellos idearon (y en algu-nos Hospitales base ya estaba en marcha ) un mo-delo tipo de receta, que tiene para la persona queno puede leer un marcador de las horas en las quela persona deba tomar su medicamento.

La ruta de la salud fue otra instancia a nivel detrabajo intersectorial que significó un avance bas-tante superior al que nosotros pensábamos. Esto fueque en el consejo de participación algunos de susintegrantes fueron incorporando instancias que noestaban trabajando con nosotros, como por ejem-plo, la empresa de taxi buses. Lograron incorporar-los, sensibilizarlos, y trabajar en el tema de obte-ner un pase o un boleto con el que se pague y sevaya al consultorio o al centro de salud y tambiénse pase al hospital base, todo esto con un sólo pagode boleto. Este fue un proceso que escapa al siste-ma de salud, que pasa por otras instancias como laMunicipalidad, las SEREMI de Salud y de Transpor-te. Esto fue realmente un logro muy importante quese está evaluando.

A nivel de Compromiso de Gestión en el presenteaño y en una de las áreas de interés de los dirigen-tes sociales fue el cáncer de próstata. Este temafue instalado dentro del consejo de red como unade las áreas de desarrollo y fue planteado por ellos,el nivel de decisión fue incorporado, analizado yescuchado y está siendo parte del plan de salud denuestro servicio.

Estos fueron algunos de los avances, pero debemosseñalar también los aprendizajes que nos han lle-vado a esta experiencia que es la validación deella , de la metodología, de las formas de hacer,de los instrumentos tanto de la comunidad comode nosotros de una planificación participativa. Elhecho también de afianzar vínculos horizontales yser un poco pioneros del trabajo en red con las or-ganizaciones sociales y nuestra red de salud.

Identificar las nuevas áreas criticas. Acá los téc-nicos debemos ser también humildes en el sentidode aceptar lo que la comunidad está demandan-do. Es así como en la mañana, en la exposiciónde Benito Baranda, el alerta en algunas cosasimportantísimas, nosotros también tuvimos quehacer un trabajo horizontal, trabajar por la comu-nidad y también asumir e incorporar ciertas áreascr í t icas que el los veían y que al f inal seconsensuaron como las que nos impedían avanzaren el tema de participación ciudadana.

También alfabetizar en salud, en los dos sentidos,es decir, a ellos mismos al integrarse al CIRA,


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como también nosotros, al reconocer las diferen-tes formas de trabajo comunitario y la forma es-pecial que tienen de relacionarse y de hacer susprácticas.

Los desafíos que son trabajar en presupuestosparticipativos. Está la intención y la decisión delDirector de Servicio y de todo su equipo de traba-jar en el tema de presupuestos participativos. Sibien los fondos de salud vienen totalmente defini-dos, yo creo que en un 80%, ese 20% restante sequiere trabajar y desarrollar el tema de presupues-tos participativos, más que nada en un modelo degestión participativa, el cual necesita de todo unproceso de capacitación tanto de los dirigentes so-ciales como de los técnicos.

También las firmas de compromiso institucional,hay un convenio entre el Ministerio de Salud cuba-no y el Ministerio de Salud chileno que está enproceso. También hay instancias de investigación

en la participación social que se esta trabajandocon la Universidad de Madrid. Esta es una muybuena instancia de desarrollo considerar la parteacadémica que a veces no está muy al alcancenuestro, o no nos damos el tiempo de ir revisandoy registrando nuestras experiencias, ni viendo des-de el mundo académico cómo se puede mejorar,independiente que uno está en el quehacer.

El premio de Innovación en Ciudadanía que recibi-mos de la Fundación para la Superación de la Po-breza durante este año, fue un proceso tremendoentre visitas y preguntas, pero a la vez muy inno-vador y enriquecedor para nosotros. Tanto a nivelde la región, como del Intendente y la SEREMI deSalud, porque este premio hay que darlo a cono-cer y analizarlo en conjunto, a nivel regional , endonde existe mucha fuerza de trabajo a nivel departicipación ciudadana.


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“Ciudadanía Rural en el Consejo de Salud de la Comuna de Cañete.”

Dr. Manuel Monsalves, Servicio de Salud Arauco

Agradezco la invitación que realizó la Gestión deRed Asistencial del Ministerio de Salud y especial-mente a Nora Donoso por esta invitación.

A mi lado esta Rolando Sánchez, él es enfermerouniversitario de origen cubano, con un magíster enSalud Pública, y un magíster en Enfermería Comu-nitaria, quien está a cargo de la Unidad de Promo-ción y Participación Social de nuestro servicio.Como ustedes pueden ver, la idea es poder presen-tarles en un inicio nuestra red asistencial.

Nosotros estamos dedicados a la provincia deArauco, es un territorio de 5.000 Km cuadrados, tie-ne 157.000 habitantes y, como ustedes pueden ver,ahí tiene 7 comunas, que son las comunas deArauco, Curanilahue, Lebu, Los Álamos, Cañete,Contulmo y Tirúa. Tiene un 40% de su poblaciónbajo la línea de pobreza, tenemos un 12% de nues-tra población de origen mapuche, y cerca del 30%de nuestra población rural, y tenemos una redasistencial constituida por 5 recintos hospitalarios,de los cuales uno es un hospital tipo 3, cuatro re-cintos son hospitales tipo 4 y tenemos 6 estableci-mientos de Atención Primaria de salud municipal,más 32 postas.

Yo me voy a alejar de lo que me pidió estrictamen-te Nora; ella me pidió enfocarme en la experien-cia particular que ganó el Premio a la InnovaciónCiudadana, pero me alejaré un poco de esta peti-ción, ya que yo voy a intentar responder respecto ala participación social, tarea estratégica del Ser-vicio Salud Arauco; tratar de responder por qué lahemos convertido en una tarea estratégica, cómolo hemos hecho, y tratar de mostrar algunos resul-tados que nosotros creemos que hemos logrado alinterior de nuestra red asistencial.

En este contexto, como estamos hablando de redesasistenciales, si bien nosotros somos una redasistencial, también tenemos que tener una miradade red en torno a nuestro entorno estratégico, allíhicimos un pequeño resumen sintético de lo quepodría ser una mirada del entorno estratégico, por-

que la pregunta es ¿qué es una organización? Ynosotros entendemos por organización una comu-nidad que convive y que tiene objetivos comunes,pero que para sobrevivir y desarrollarse necesaria-mente tiene que establecer compromisos, prome-sas, alianzas con otras organizaciones, con otrascomunidades. Dentro de ese entorno, sin duda, lacomunidad la hemos definido como una actor muyrelevante, y por lo tanto hemos definido política-mente la creación de una alianza estratégica conla comunidad de nuestra red asistencial.

Definido esto, la pregunta es cuáles son los insumos,el contexto teórico, que va a sustentar la creaciónde esta alianza desde la perspectiva del Serviciode Salud. Primero está la modernización del Esta-do, que da cuenta de cómo pasamos de esta con-cepción de usuario, que busca oportunidad, cali-dad, satisfacción, a también un concepto de ciuda-dano que tiene inquietudes, que tiene aspiracionesy que quiere participar en la identificación de losproblemas que los afectan, y que también quiereparticipar en el desarrollo de las soluciones de losproblemas que lo afecta, es decir quiere participaren la toma de decisiones; por lo tanto, dentro delmarco de la modernización del estado está el con-cepto de transformar al usuario en ciudadano.

Segundo contexto es la Reforma de la Salud, quedefinió varios ejes estratégicos, los objetivos sani-tarios, el régimen de garantías, el nuevo modelode atención, la modernización de la red asistencial,pero también, para el logro de los objetivos estra-tégicos, definió sobre los objetivos sanitarios unalínea estratégica en el ámbito de la participaciónsocial: se definió que para el logro de los objetivossanitarios de la década las estrategias de la partici-pación social constituían una estrategia importan-te y relevante.

El instructivo presidencial sobre la participaciónsocial siempre es bueno recordarlo. Dos informesdel Programa de Naciones Unidas para el Desarro-llo, que son muy interesantes, el del año 1998 y eldel año 2000. El del año 1998 en particular, porque


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es como un sustento del cual surgen una serie deestrategias de participación social, porque en eseinforme se habla mucho del desencanto o de losmiedos de la sociedad chilena y se busca identifi-car cuáles son las causas de ese desencanto y deesos miedos, considerándose un país, que desde elpunto de vista general, ha tenido un gran creci-miento, avalado no sólo al interior de nuestro paíssino también internacionalmente.

Acá aparecen ciertos elementos, uno sobre el cualestamos actuando a través de la Reforma, que tie-ne que ver con las inequidades; porque el estadode bienestar es siempre subjetivo y depende delnivel de la sociedad en la que uno esté. Por lo tan-to, cuando no puede acceder con calidad, con opor-tunidad a los servicios de Salud, se produce males-tar. Pero en segundo lugar, pareciera ser que en estedesarrollo de la modernidad, de todos los sectores,incluído el nuestro, se ha tendido a desoír las sub-jetividades de las personas, sus intereses, sus sue-ños; y nosotros desarrollamos políticas en las cua-les no está incorporada esa subjetividad, ni en eldiseño, y muchas veces tampoco en la implemen-tación, lo cual le quita eficacia a las políticas sa-nitarias que nosotros desarrollamos. En segundo lu-gar, allí también se habla de la ruptura de la redsocial o de los vínculos sociales que también setoma como un base de estrategia para reconstruir-lo. La competitividad entre distintos actores haceque la red de colaboración se vaya rompiendo yese es un tema que se busca reparar.

En este contexto, se crea la unidad de participa-ción social en el Servicio de Salud Arauco, en elmes de marzo del año 2003, y se nombra comoencargado a Rolando Sánchez, entregándole unconjunto de profesionales que complementan unconjunto de competencias que nosotros estimamosnecesarias. Esto se junta con la creación de la uni-dad de participación social en el Ministerio de Sa-lud, que fue en mayo o agosto del 2003.

En este contexto, también incorporamos esta perspec-tiva de planificación estratégica dentro de nuestromapa estratégico. Una red asistencial que define sumisión y su visión, define un mapa estratégico queestá dividido en perspectivas y en objetivos estraté-gicos, entonces se van incorporando un conjunto deperspectivas que permiten tener una mirada integral

de la red asistencial. Incorporamos la perspectiva delusuario, donde colocamos objetivos de satisfacción ypertenencia cultural; la perspectiva personal, dondeincorporamos la motivación; la perspectiva financie-ra y el equilibrio financiero; la perspectiva de los pro-cesos, colocamos la modernización de la redasistencial como el objetivo más emblemático; apren-dizaje y desarrollo, donde colocamos la generaciónde competencias, la generación de sistemas de infor-mación; e incorporamos dentro de este mapa estraté-gico una perspectiva de participación social, dondeinstalamos desde un inicio dos elementos que nos pa-recieron relevantes como objetivos, que son buscarla construcción de espacio de la comunidad en latoma de decisiones en el sector Salud y buscar unaestrategia que nos permitiera, a través de la educa-ción comunitaria, crear redes sociales. Este mapa es-tratégico al parecer lo vamos a tener que actualizar.El doctor Fábrega presentó hoy en la mañana un mapaestratégico del Ministerio que nos obliga a revisar estemapa estratégico. Como ven, todo esto lo cruzan lasprioridades sanitarias que son nuestro principal nego-cio, si es que así pudiéramos llamarlo.

A partir de eso, definimos tres estrategias de traba-jo: focalizar esfuerzos de los consejos de desarro-llo que estaban construidos alrededor de nuestrosestablecimientos asistenciales, tanto Hospitalescomo establecimientos de Atención Primaria deSalud municipal; construir una red de monitores deSalud; y los diálogos ciudadanos. La primera líneaestratégica, los consejos de desarrollo, estabanorientados a vincularse, con el dar espacio para latoma de decisiones, ésta era la mirada que estabadetrás del fortalecimiento de los consejos de desa-rrollo. Los monitores de Salud estaban tras la mira-da de construir una red social de colaboración conel sector Salud que permitiera incidir en los facto-res condicionantes de la Salud. Los diálogos ciuda-danos tienen que ver con la reconstrucción de undiscurso colectivo o de un proyecto colectivo entérminos de poder rescatar un conjunto de iniciati-vas que muchas veces están aisladas dentro de lacomunidad en un mismo territorio, a veces hay unajunta de vecinos, a veces hay un club deportivo,hay un centro de madres, hay un sindicato de ce-santes y todos tienen aspiraciones distintas y pe-lean por separado por sus aspiraciones y parecieraser que a veces tienen un problema de saneamien-


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to básico que se transforma en un proyecto colecti-vo para todos y por lo tanto permite reconstruir allíesa red social.

En términos de resultados, en forma bastante bre-ve, la asesoría metodológica y fortalecimiento delos consejos de desarrollo nosotros los hemos po-tenciado fundamentalmente a través de las herra-mientas metodológicas, hemos incorporado el mar-co lógico como una herramienta de análisis de nues-tros consejos de desarrollo de manera de entregar-les una herramienta de identificación de problemascausa- efecto y de transformación en un árbol demedios y fines, y de una matriz que permita medirefectivamente el plan de trabajo a los cuales elloshan llegado. La formación de monitores, hasta elmomento hay 178 monitores formados al interiorde la provincia que se están vinculando con cadauno de los establecimientos asistenciales de nues-tra red. Intercambio de experiencias, aquellos con-sejos de desarrollo que se han democratizado alinterior de nuestra red asistencial han recorrido otrascomunas para demostrarle la experiencia particu-lar, y dos experiencias muy simbólicas: una es ladel consejo rural de Cañete y la otra es del consejode desarrollo hospitalario del Hospital deCuranilahue. Otro logro fue el primer Consejo deParticipación Social que se realizó en diciembredel 2003, con una alta concurrencia, aproximada-mente 250 dirigentes de toda la provincia de losconsejos de desarrollo y también de monitores queparticiparon en este congreso de participación so-cial. Tenemos 11 consejos de desarrollo, de los cua-les seis están en este momento democratizados,todavía tenemos la tarea pendiente, estamos a mi-tad de camino. Hay ocho escuelas de líderes quesurgió a partir del congreso de participación social;ésta fue una demanda solicitada por los dirigentesde los consejos de desarrollo, y estas escuelas delíderes van orientadas fundamentalmente a entre-gar herramientas de liderazgo, de trabajo en equi-po y de conocimiento del sistema de Salud. Nues-tra red asistencial tuvo la fortuna de participar enla segunda conferencia mundial de Salud Pública,también en el ámbito de la participación social,por lo tanto nos correspondió la “desagradable” ta-rea de ir a presentar esto a Puerto Rico.

El fortalecimiento del comité de Salud rural deCañete, que a su vez está vinculado con el Premio

a la Innovación Ciudadana. Hay cinco experien-cias de Salud que ganaron el premio a la innova-ción ciudadana, de los cuales uno recibió una men-ción especial en el ámbito de la Salud, que fuejustamente la experiencia del consejo de Salud ru-ral de Cañete. La ganó, entendemos nosotros, por-que reúne varios requisitos. Hay tres “instituciones”que lograron sentarse en una mesa, que son el Ser-vicio de Salud de la Municipalidad de Cañete y elconsejo de Salud rural de Cañete; fueron capacesde poder combinar y negociar los distintos intere-ses, los intereses de la comunidad fueron incorpo-rados dentro de las decisiones del sector Salud enesa comuna en particular y eso contribuyó a cam-biar significativamente las posibilidades de accesoy condiciones de Salud de la comunidad rural.

Presentación de VideoEl año 2003 fue creada la unidad de promoción yde participación social en Salud cuyo principal pro-pósito ha sido y es el de validar la participaciónciudadana en temas de Salud de la red asistencial.Nuestro interés es que la comunidad organizada seaparte de una alianza estratégica para enfrentar losdesafíos de una Salud con equidad y solidaria ennuestra provincia. Hemos considerado que nuestraciudadanía, a través de su dinámica de organiza-ción socia,l sea parte de la elaboración, gestión ycontrol de los planes y acciones de Salud en cadaestablecimiento de la red asistencial. Bajo estemarco, se implementó un Plan Estratégico para ad-quirir conocimientos de las necesidades reales dela Salud comunitaria; formar y rescatar en el ámbi-to comunal, los monitores de Salud comunitaria concapacidad de asumir acciones integrales de Salud;lograr mayor intersectorialidad en la confección ydesarrollo de los planes comunales de participaciónsocial; hacer más efectiva la participación de lacomunidad en los consejos de desarrollo; y cono-cer los logros y las deficiencias en los trabajos co-munitarios de las distintas organizaciones socialesde la provincia.

Para el logro de estos objetivos se implementaron yejecutaron talleres de identificación de objetivosde Salud y elaboración participativa de planes dedesarrollo; asesoría metodológica en la elaboración


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de los planes de consejo de desarrollo; realizaciónde jornadas de identificación y elaboración de unplan de intervención en participación social conlos establecimientos de la red; intercambio de ex-periencias de participación social con otras comu-nas; asesoramiento en un plan estratégico de Saludrural en la comuna de Cañete; y dinamización yreestructuración de los comités de Salud rural. Esteplan ha permitido que se haya iniciado un procesode colaboración con la DAS y las municipalidades,que se ha reflejado en acuerdos comunes para lo-grar los objetivos y resultados programados. Ade-más, la implementación de un programa de forma-ción de monitores de Salud comunitaria.

Todo esto se traduce en la realización del primercongreso de participación social en Salud, efectua-do en Cañete, con una masiva concurrencia de de-legados acreditados provenientes de los consejos dedesarrollo y lideres comunitarios de toda la provin-cia; realización de una muestra comunitaria en laplaza de armas a cargo de 50 monitores que partici-pan en los talleres de capacitación; preparación yelaboración de diseño del primer consejo de desa-rrollo que se democratizó en la provincia en un en-cuentro social el día 5 de Enero del 2004, en el Hos-pital de Curanilahue. Esto significa que la comuni-dad elige al presidente del consejo dentro de susmiembros, quien a su vez formará parte del consejotécnico del Hospital con derecho a voz y voto.

Este resultado ha formado parte de un estilo de tra-bajo realizado por la unidad de promoción y partici-pación social en Salud, en donde los procesos de par-ticipación son un resultado en sí mismo.

Otro de los hitos más significativos fue cuando la fun-dación para la superación de la pobreza, a través delprograma de ciudadanía y gestión local, premió alConsejo de Salud Rural de Cañete, otorgándole elpremio especial en Salud. Lo anterior, debido a laexperiencia exitosa de este consejo.

En tanto, las líneas de acción actualmente en ejecu-ción son la formación de monitores en Salud comuni-tarias, talleres de lideres, asesorías metodológicas alos consejos de desarrollo, formas de convenios detrabajo colaborativos con los monitores en Salud, de-mocratización de los consejos de desarrollo, plan depromoción de la Salud, proyecto de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, con la implementaciónde un modelo de gestión participativa.

Otro de los objetivos de la unidad de participaciónsocial para el próximo año, será el construir unared provincial de consejos de desarrollo, donde supresidente se incorpore al consejo integrador de lared. Así, de esta manera el Servicio de SaludArauco implementa efectivamente la participaciónen salud de la provincia.


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“Red de Centros Comunitarios de Desarrollo IntegralComuna de Los Lagos”

Carlos Mora. Depto. de Salud Municipalidad de los Lagos

La comuna de Los Lagos es unacomuna pequeña dentro de la pro-vincia de Valdivia, con aproxima-damente 20.000 habitantes. Exis-te un 60% de ruralidad, sin algu-na característica étnica muy dis-tinta, mas bien una población ho-mogénea, a diferencia de losexpositores anteriores.

Este proceso se inició alrededor de1992; donde habían 6 postas deSalud rural, se creó un Departa-mento de Salud Municipal que an-tes no existía. Había una unidadSalud dependiente del departa-mento social de la municipalidad.

Se realizaron diagnósticosparticipativos, se trabajó en un pe-riodo de 4-6 meses con trabajo di-recto con la comunidad, conocien-do la realidad de la realidad para,en conjunto con ellos y en activi-dades grupales, conocer sus nece-sidades y establecer unapriorización en conjunto con lacomunidad en relación a lo queellos esperaban de este nuevo de-partamento de Salud municipal.

Lo que nos hizo cambiar de enfo-que y empezar a cambiar nuestroparadigma de parte del equipo deSalud fue que la percepción de lagente, no fue que ellos estuvieranlejos de los Servicios de Salud, sinomás bien los Servicios de Saludestaban lejanos a ellos. Esto noshizo seguir nuestra acción en basea lo que ellos señalaban.

En relación a las prioridades dela comunidad, mejorar la accesi-

bilidad para buena parte de lossectores rurales, promover la par-ticipación social donde ellos fue-ran parte del proceso. La red, másque como objetivo, nació en elproceso lo de crear una red cen-tros comunitarios en Salud, desa-rrollar programas integrales enSalud y desarrollo local.

Uno de los aspectos fundamenta-les dentro del trabajo con la co-munidad y la promoción de la Sa-lud es la participación social ensalud, un eje importante.

Se recorrieron estas 30 comuni-dades, se trabajo con la comuni-dad, hubo un proceso de ampliaparticipación en las que se gene-raron una serie de resultados apartir de esto. Dentro de ellas, fueasumir tareas de acuerdo a la co-munidad y dentro de los desafíosformular una política de Saludmunicipal, implementar accionesparticipativas y pasar del discur-so a la acción en Salud. Dentrode los agentes, los actores princi-pales están el gobierno munici-pal con la voluntad política dedesarrollar una política de Saludcon participación de la comuni-dad. También está el equipo deSalud que toma conciencia deeste cambio de paradigma, de unmodelo paternalista, autoritario,de excesiva dependencia, a per-mitir que la comunidad participeen el proceso de participación.

Lo más importante es tener unacomunidad organizada, ya quenosotros no trabajamos con jun-

tas de vecinos, sino que se citó ala comunidad y a partir de estola comunidad se organizó. Unaspecto importante a señalar, esque esto partió en 1992, cuandoestábamos entrando en un proce-so de periodo de transición a lademocracia, y la gente estabaávida de participar, entonces fueaprovechar lo que estaba pasan-do para desarrollar el proceso.

Dentro de los aspectos concretosse desarrollaron y construyeron 12centros comunitarios de desarro-llo integral, los cuales fueronconstruidos más que nada por lacomunidad y con característicaspropias. Mencionar que hubo uncambio de enfoque también delas postas de Salud rural y de es-tos centros comunitarios de queno sean Hospitales chicos, sinocambiar el modelo hacia otroslugares donde hubiera otras acti-vidades y la gente pudiera desa-rrollar otras actividades que favo-recieran la calidad de vida.

Uno de los aspectos importantesen el aprendizaje es que, si bienes cierto para el trabajo en red,es señalar la importancia de lasreglas claras dentro del proceso.También cuando se trabaja concomunidades, en el fondo unotambién va aprendiendo en el pro-ceso y eso es uno de los aspectosmás importantes, ya que tanto elequipo como la comunidad vamosaprendiendo en este proceso departicipación comunitaria.

Señalar la capacitación del equi-


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po de Salud y trabajo con la co-munidad que han permitido ir en-riqueciendo este proceso, comopor ejemplo intercambios de be-carios con la Universidad Australo capacitación de parte del equi-po y trabajo con la comunidaddentro de los cuales podemos des-tacar congresos de comités loca-les de Salud rural.

También se ha querido abordar losprincipios orientadores del Minis-terio de Salud, sobre todo en loque refiere a la promoción con lascondicio-nantes, y en relación alas prioridades sanitarias; y esotambién nos ha ido dando un ca-mino a seguir en este proceso.

Se han generado múltiples pro-yectos dentro de los aprendizajes.La comunidad ha aprendido agestionar múltiples proyectos deSalud rural por proyectos de pro-moción de la Salud y de partici-pación con la gente y otra seriede microproyectos a nivel muni-cipal. Quizás, y también es im-portante la autocrítica, lo que re-quieren es aprender a obteneralgo de aprendizaje y cómo de-sarrollar estos procesos. Nosotroshemos tenido una amplia partici-pación de la gente, hay genera-ción de proyectos de parte deellos, hay una autogestión inclu-so de los centros comunitarios enSalud. Esto se obtuvo incluso enacuerdo con ellos, donde elloseran responsables de la manten-ción de esos centros de Salud ynosotros efectuábamos la atenciónintegral en Salud.

Pero en el camino nos ha faltadola continuidad y ese es un cami-no de transición que estamos vi-viendo: poder darle continuidada las condicionantes y a factores

específicos de Salud y de mejo-ramiento de la calidad de vida.

Dentro de los productos más im-portantes que hay aquí es la in-corporación de 35 organizacionessociales a programas de comuni-dades saludables; la existencia de18 comités locales de Salud ru-ral, que nacieron de este proce-so; además, la acreditación deLos Lagos como comuna saluda-ble, más bien por la voluntad po-lítica y del intersector de traba-jar por la comuna.

Uno de los aspectos más impor-tantes que se ha trabajado ha sidoen estrategias comunicacionalesinnovadoras con de la comunidad,con una amplia participación. Eneste proceso, el equipo ha apren-dido y la comunidad también quelos procesos y cambios requierentrabajos más de base. Nosotroshemos tenido una amplia partici-pación y uno de los ejes o áreasque estamos desarrollando ahoraes esa, cambiar quizás de activi-dades masivas a trabajos concre-tos y de grupos con la comunidad.

Dentro de los cambios producidos,atención integral en 18 comuni-dades, nosotros somos la comunade la provincia que tiene la másalta cobertura de atención en elsector rural. Hay un aumento decobertura y controles, las postasy centros comunitarios no son sólouti l izados para actividadesasistenciales sino que tambiénpara otras actividades como ta-lleres de ejercicios y otras activi-dades de la comunidad, y la for-mulación de múltiples mi-croproyectos.

Tenemos el concepto de promo-tores de Salud y se han realizadotres escuelas de promotores de Sa-

lud; tenemos en postas y centroscomunitarios. Nosotros atendemosen 18 comunidades, 6 postas y 12centros comunitarios y en estoslugares tenemos por lo menos 2promotores, es decir tenemos másde 30 personas que están capaci-tadas, que continuamente traba-jan con la comunidad y con elequipo. Se forma una especia deequipo virtual. Cuando nosotrosvamos a trabajar con la comuni-dad, ellos están presente, nos ayu-dan a entregar interconsultas, in-formación a la comunidad y yorescato esto, porque quizás es unode los logros más importantes deeste proceso en el sentido de unageneración de red y en la cons-trucción de capital social.

Dentro de los aprendizajes quepuedo rescatar yo, está este cam-bio de paradigma, que es parte detodo este proceso de la Reforma,que quizás nosotros lo vivimos unpoco antes con una serie de defec-tos, porque en los procesos hay erro-res, y también nos ha servido todoeste proceso para adaptarnos a loque ahora viene en camino o a loque se está desarrollando.

La importancia de la planifica-ción participativa, la participa-ción da resultados, permite redu-cir las inequidades en Salud, to-dos estos vacíos de coberturas quehan sido cubiertos por este pro-grama. El conocimiento de la rea-lidad local a través de estos pro-cesos de participación y todos es-tos acuerdos consensuados con lacomunidad que nos han permiti-do ir generando un clima de con-fianza, generando reglas, que noha estado exento de crisis, comolo vio la evaluadora, y que esparte del proceso.


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Comentario sobre las distintas experiencias de participación presentadas

Margarita Fernández. Fundación de Superación de la Pobreza

Agradezco la invitación a este seminario para co-mentar estas tres experiencias del sector. Hablodesde el equipo que asigna el premio a la atencióna la ciudadanía, premio que sustenta la fundaciónFord con la Fundación para la Superación de la Po-breza. Estas tres experiencias han logrado el pre-mio, entre otras seis que fueron destacadas duranteeste año, han sido sistematizadas y documentadaspor el programa, tratando de extraer algunas de laslecciones y aportes que nos dejan para los procesosen curso para el desarrollo del sector.

Quisiera decir que este premio, durante el 2004,fue definido como un premio conjunto MINSAL-Fundación. Habíamos participado en el 2003 de unaconsultoría en el sector, tratando de mirar los fac-tores y nudos críticos que permitían, posibilitabano limitaban la participación ciudadana en el áreade Salud, y acordamos con el Ministerio, con laUnidad de Participación, en el marco de los proce-sos de cambio que hay allí, a que íbamos a encon-trar un premio y un estímulo a las innovaciones, unestímulo a las prácticas, se iba a lograr identificarexperiencias que pudieran ser compartidas, difun-didas, analizadas con otros, extraer lecciones y poresa vía demostrar que estos procesos son posiblesen el sector y que desanudan de cierta manera losnudos críticos que nosotros habíamos observado an-teriormente.

Quisiera hacer algunos comentarios de tipo gene-ral y otros comentarios que se refieren básicamen-te a la gestión de las experiencias.

Primero, uno de los factores que se pueden obser-var en este proceso que está presente de algún modoen las tres experiencias, un poco menos en Los La-gos, es que los procesos de reformas y de moderni-zación del Estado abren un espacio al rediseño delas prácticas de gestión, un espacio a los procesosde descentralización y, por lo tanto, a la genera-ción de modelos de gestión más pertinentes a lasrealidades locales, que involucran los requerimien-tos políticos, por un lado las metas políticas, peropor otro lado también los requerimientos de gestión

y las metas de administración que tiene el sectorpúblico en Salud.

Los objetivos que pone la reforma de Salud, gene-ran una gran oportunidad en el sector, para distri-buir o redistribuir recursos o derechos en la socie-dad. Creo que pasar a un régimen de garantías, quereconoce derechos ciudadanos de Salud, buscarcaminos para hacerlo viables, desde el punto devista de la gest ión, la organización, delfinanciamiento. Coloca un desafío muy interesan-te a la gestión del sector, por un lado al proceso deconstrucción de esa gestión, pero también a la po-sibilidad de construir o reconstruir política pública.Si a esto uno le coloca un enfoque de derecho departicipación de los usuarios del sistema, de dere-chos de participación de las personas que aspiran aparticipar, como señalaba el director del Serviciode Salud Arauco, en estos procesos, que aspiran aser parte, a no ser convidados a una fiesta que or-ganizan otros, sino que también a construir la fies-ta. En este sentido, creo que esta oportunidad sepuede plasmar como lo estamos haciendo ahora.

Creo que en todas las experiencias lo que hay esun cambio de paradigma: se pasa de una noción deque el Estado es el que tiene sólo que proveer lassoluciones a las problemáticas de Salud de las per-sonas, a generar de manera directa en los servi-cios, a uno donde el Estado y las instituciones deSalud se van transformando en garantes de los de-rechos, ya que estas grandes tareas y brechas dedesigualdades existentes, estas inequidades que sonparte constitutivas de las metas que impone la re-forma, no se pueden alcanzar solos.

Esto supone el desarrollo de: alianzas, de vínculos,de articulaciones, de diseño estratégico, de apro-vechar el máximo de oportunidades que brindan lascondiciones de realidad local territorial para po-ner en marcha un proceso de este tipo.

El cambio de paradigma es un cambio que no esmenor, como tampoco son menores los cambios alos que está siendo sometido el sector o está en-


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frentando este minuto. Porque todo lo que se trans-forme hoy día en la institucionalidad que va a pres-tar los servicios de Salud hacia adelante, o en elproceso en el que ustedes están , va permitir quela gente acceda de tal o cual manera a las presta-ciones de Salud posteriores, y, por lo tanto, para laspersonas, para los usuarios, para los ciudadanos,no es indiferente un proceso de participación hoyen día y creo que es lo que han entendido los ges-tores de las experiencias que están aquí.

El otro elemento que hay en las experiencias, es quese pueden diseñar procesos de participación ciuda-dana pensando en formas más tradicionales de par-ticipación normadas más en el ámbito nacional. Yaconocemos experiencias de éstas, los Consejos deDesarrollo hospitalario, instrumentos nacionales quefacilitan los procesos de participación en los territo-rios. Sin embargo, creo que las nociones más tradi-cionales de participación ciudadana están hoy díaentorpecidas por lo que son las fragmentaciones delos actores sociales, los cambios culturales que existeen la población, la gran realidad de las organizacio-nes pequeñas fragmentadas en los territorios, que ca-recen de articulación y capacidad para potenciarprocesos de más largo alcance.

Creo que mucho de los instrumentos que el Estado,en general, y que el sector utiliza para promoverprocesos de participación en la ciudadanía, sontambién procesos fragmentados, por lo tanto, ins-trumentos que van fortaleciéndose en esa fragmen-tación y no revirtiéndola. Además, creo que el sec-tor Salud durante muchos años, toda la década del´90, se contribuyó con muchos instrumentos a gene-rar un mundo organizacional de programas de Saludcon la gente, iniciativas locales, consejos de con-sultorios, etc.

Estas tres experiencias lo que nos dicen es que ellasoperaron sobre la base de un capital social, proba-blemente previamente existente. En el caso de LosLagos, lo puso en marcha con un diseño estratégi-co, pero nos dice que lograron mirar ese capital ytratar de aglutinarlo de otra manera, desde proce-sos de articulación más amplios que no sóloinvolucran a un nivel del sector o del servicio, sinoque también van involucrando, en este conceptode red, a los distintos actores del sector Salud delos territorios. Hay una vocación de aglutinación

que recupera las experiencias y que las devuelveconvertidas en capital social. Nos hablan de for-mas innovadoras de abordar los procesos de parti-cipación bajo la orientaciones de la reforma, perodesarrollan diseños y modelos pertinentes a las con-diciones del territorio.

Talcahuano nos muestra cómo desde lainstitucionalidad se puede contribuir a la aglome-ración de esas pequeñas experiencias y conformaractores que permitan dialogar o interlocutar conagenda pública en Salud, que se desarrolla desdeel sistema en red. Talcahuano asume el desafío deaglutinar a más de 200 organizaciones de Saludexistentes en este territorio, han ido conformando,incorporándola como interlocutora a la mesa delconsejo. Para ello tuvo que dar varios pasos: esta-blecer conceptos de participación; establecer en-foques; generar orientaciones en el plan estratégi-co respecto al tema; suscribir actas de compromi-sos con las organizaciones con las cuales dan cuen-ta responsablemente en su proceso de desarrollo;generar procesos de intercambio, información ydifusión; proponer iniciativas; y desarrollar progra-mas de educación y capacitación a los usuarios delsistema. Crea el Consejo de Participación Socialen Salud y va involucrando en el proceso a los di-rectivos, a los equipos, a los técnicos, a los gre-mios, a los funcionarios y a los líderes. Aquí esta elelemento clave de que la autoridad política delsector es clave para poder desarrollar estos proce-sos en el sector. Esta experiencia tiene varias posi-bilidades de sustentabilidad y de proyección regio-nal, porque hay condiciones favorables de oportu-nidad en el sistema. Destaca la voluntad políticade la cúpula del servicio, está avalada por la auto-ridad sanitaria y política regional, y por los proce-sos que va sancionando la reforma. Van a estable-cer alianzas con la alcaldía y la dirección de Sa-lud Municipal y conformando esta agenda, resuel-ven el tema, además de flexibilizar presupues-tariamente como abordan los distintos desafíos queellos definen en sus nueve puntos críticos para abor-dar el tema.

Lo que uno recoge en general de las tres experien-cias es que hay un trabajo en serio y profesional paraabordar, dándole la importancia que éste tiene.

En el caso del Servicio de Salud Arauco, donde la


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experiencia premiada fue Cañete, porque es la ex-periencia más avanzada que tienen, nosotros valo-ramos tremendamente el que esta experiencia delConsejo Municipal de Cañete se inserte como unaestrategia del servicio de Salud que tiene un enfo-que, un diseño pensado a mediano y largo plazo.El factor de la autoridad política clave para poderpotenciar procesos de éste tipo y una voluntad dearticulación explícita en el Servicio, a través dela Unidad de Promoción y Participación, con losmunicipios y los actores locales, para potenciar lospropios proyectos locales y resolver las brechas queexisten en el acceso de la población a determina-dos territorios. Aquí esta el plan estratégico, que setraduce en la instalación no sólo de acciones, sinoque también de procesos reflexivos respecto al tema.Lo van instalando en un lugar y lo van expandien-do a otras comunas. Yo creo que aquí también hayuna gran proyección en el modelo actual y en losdesafíos que tiene planteada la reforma, de cómoestos procesos pueden jugar roles en la equidad yen el cumplimiento de las metas sanitarias. A nivelde la gestión publica, esta experiencia sienta unprecedente. Genera un modelo de trabajo para losServicios de Salud en materia de gestiónparticipativa: crea unidades, dispone recursos, de-fine un plan estratégico, destina recursos para leconsejo. Además introduce cambios verificables yobjetivos en la gestión en común y en algunos hos-pitales y va abriendo los canales para una progresi-va ingerencia en decisiones más generales, o seaestá en un punto de partida en que puede llegar aconstituirse en un modelo muy importante.

En el caso de Cañete, la incidencia de los actoresdel Consejo logra cambios en los planes presupues-tarios y cambios en la calidad de acceso a la aten-ción de Salud, en la condición rural. Acá tambiénse expresa un paradigma que rompe con las rela-ciones clientelistas y que parte de una plataformacultural distinta. A nivel de los funcionarios, losefectos parecen ser más explícitos para unos queunos para otros, pero en definitiva, la sensación de

que se estarían logrando cosas pareciera ser unasensación que va instalándose en el equipo.

Los Lagos responde al problema de la accesibili-dad y cobertura de la Salud, ya lo explicó larga-mente el expositor. Los Lagos nos dice, y ahí mesorprende, que en sus 12 centros de Salud han lo-grado ampliar la cobertura; han logrado llevar ser-vicios a las comunidades; han autoconstruido,autogestionado, co-gestionados con la comunidad,la cual rinde Cuentas Públicas de la gestión de estesistema y tiene un periodo de casi 10 o 12 años deinstalación. Los Lagos nos dice que estos logros noson a corto plazo, en ninguno de los casos los lo-gros son a corto plazo. Aquí, el suponer que losprocesos participativos se van a desarrollar mediantela generación de instrumentos que un año para otro,hacer licitar a las comunidades sobre la base dealgún fondo concursable, que activa una participa-ción, pero que luego la desactiva, no funciona enninguna de las experiencias que nosotros recoge-mos. Lo que vemos es al revés, que a partir de unaestrategia, a partir de una noción, a partir de unenfoque, a partir de un diseño de un plan, de unmétodo, se uti l izan los instrumentos definanciamiento para poder resolver las problemáti-cas priorizadas, los nudos críticos que se están im-poniendo. Los centros invierten la relación tradi-cional de prestación de servicios de Salud. Este esun elemento muy importante, invierten la relacióndel sistema de tener que llegar a todos lados conuna posta rural, para que al asumir el cambio, estaalianza con la comunidad, decir que somos noso-tros los que les proporcionamos la infraestructura,ustedes vienen y se atienden acá, lo hacemos enconjunto.

Igual han sido operacionalizadas todas las expe-riencias planteándose el tema de cómo se generaorganización con los diálogos ciudadanos, cómose resuelven los intereses al interior de espacios dediálogos y cómo se transfieren competencias y ca-pacidades para un diálogo horizontal.


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TEMA 3: MODELO DE ATENCION DE SALUDPARA CHILE

“Modelo de Atención de Salud para Chile”

Dra. Adriana Fuenzalida. Jefa Departamento Modelo de Atención.División Gestión de Red Asistencial, MINSAL

Este modelo que presentamos, es un Modelo conproceso, con historia, con desarrollo, con resulta-dos, encabezado por un equipo de cabecera, quees el que se relaciona con el resto de la redasistencial en este fluir de los pacientes que re-quieren una resolución en otro punto de la red. Equi-po de Atención Primaria que trabaja fuertementeorientado a la focalización por riesgo; con enfoquede riesgo en su quehacer, tanto preventivo comopromocional y asistencial; y donde hay una fuertepreocupación por la calidad, por la excelencia delquehacer y la accesibilidad; términos que, comoustedes ven, no están completamente desarrolla-dos, no están todos en su máxima expresión y porlo tanto en ellos debemos seguir trabajando.

Como les decía, trabajamos fuertemente en estaincorporación del mundo municipal, que es un alia-do tremendamente estratégico de nuestros secto-res, para llegar a los resultados que queremos lle-gar. Por lo tanto, como decía ayer Mario Ramírez,tenemos que darle respuesta a varias preguntitasde qué, el cómo, a qué hora, cuándo, quién, etc., yque dan cuenta del componente asistencial delquehacer de Atención Primaria.

En el ámbito de la promoción, tenemos que traba-jar fuertemente los contenidos que están resumidosen seis puntos: que nuestra población vaya viran-do, migrando hacia hábitos de alimentación mássano; hacia un ejercicio de la sexualidad saluda-ble y segura; hacia la mayor realización de activi-dad física en todos los grupos etéreos; hacia un usomejor orientado, mejor enfocado de los espaciospúblicos y de los ambientes saludables; pero tam-bién en ir retejiendo nuestras redes comunitariasen una sociedad que se ha hecho tremendamenteindividualista y vinculada con el consiguiente de-sarrollo de la asociatividad y de las relaciones sa-

ludables. Y lo pusimos de esta manera, porque siem-pre se pone “ no a la violencia”, “ prevenir la vio-lencia” no, no, !!!etc. Esta es la manera en positivode decir las mismas cosas. Tenemos que generar alinterior de nuestras familias y al interior de nues-tras comunidades, ser capaces de promover las re-laciones más saludables, mas positivas, más cons-tructivas y por supuesto trabajar por una familia yuna comunidad libre de adicción.

Los puntos críticos de Atención Primaria, fundamen-talmente ya los dije. Los municipios son una grandiversidad de gestión, el desafío del año próximo,en que van a recibir una inyección importante derecursos adicionales para hacerse cargo de la ges-tión de garantía, y tenemos como sector que for-marlos, informarlos y esa es una tarea que empiezaayer. El otro punto critico tiene que ver con losmédicos. Si bien es cierto hemos resuelto lo quehace una década y media era la gran angustia delsector, que ni siquiera teníamos médicos para aten-der la demanda mínima en nuestra población, y esoestá bastante resuelto por el incremento de la for-mación de médicos y por la inmigración de médi-cos extranjeros, donde no son los médicos “formateados” como el sistema o este modelo deatención lo requiere, y ahí tenemos que hacer untrabajo súper profundo, súper largo en el tiempo.Nos vamos a demorar en generar este modelo comoqueremos, aquí tenemos para adelante una déca-da, al menos, de trabajo sistemático, permanente,cotidiano, día a día, para desde el pre grado, paratambién durante el ejercicio profesional ir conquis-tando estos profesionales. Porque, en realidad, mi-rando con ese rol social un poco con los desafíosque nos puso ayer Benito Baranda, el trabajo deAtención Primaria es un trabajo precioso para losmédicos, pero como sociedad no hemos sido capa-


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ces de generar encanto ni de generar los incentivosy estímulos para que a los médicos eso les guste ylos tenga contentos y tengan ganas de quedarse ahí.Como verán, este equipo de salud requiere de con-tinuidad, requiere un tiempo largo de estar en con-tacto con esta comunidad para ir provocando im-pacto, porque un médico que entra por 6 meses yse retira es una perdida de energía tremenda paraeste sistema. Por lo tanto, ahí tenemos que hacerestrategias mucho más intensas que las que hemoshecho hasta ahora.

Y los tipos de establecimiento que componen estenivel primario son las postas rurales, los centros desalud, donde se irá erradicando la palabrapoliclínico periférico u otras formas más antiguasde referirse a lo hoy día son centros, que tienen untremendo rol en términos del desarrollo de la cali-dad de vida de sus comunidades. Vamos a ir ha-blando cada vez mas de estos centros de salud.

A partir del año próximo, el per cápita incorpora elModelo de Salud Familiar y, por lo tanto, vamos aestar acreditando progresivamente más centroscomo Centros de Salud Familiar, y estos van a serde alguna manera las dos categorías de centros desalud con población asignada con cerca de diezmil personas.

Los SAPUS, que son los centros de Atención Prima-ria de Urgencia, que si bien es cierto pertenecen otambién son mirados como actores en la red de ur-gencia, tienen un rol relevante en términos de es-trategias de la Atención Primaria de urgencia, y noqueremos que pasen a ser una red en paralelo. Sonparte de la red de Atención Primaria, son parte delsistema y de las ofertas de las acciones de salud deAtención Primaria de una comuna y, por lo tanto,son parte del plan de salud normal que esa comu-na desarrolla para su gestión.

Y por último, se incorpora a la Atención Primariaen forma progresiva los hospitales, que se irán lla-mando de una forma parecida a Hospitales Comu-nitarios de Salud Familiar. Pero, evidentemente, lagran mayoría de los hospitales tipo 4 van a ir te-niendo un proceso de desarrollo. Algunos ya lo haniniciado, y con bastante de este encantamiento delque hablábamos recién, para hacerse cargo en for-ma mas integral de la Atención Primaria, porque

están haciendo mucho más de eso y porque tam-bién vemos que se hace menos necesario la hospi-talización, aunque son centros de salud que van aestar concebidos probablemente algunos con ca-mas y otros sin camas y tal vez aquí surja otropunto critico que tiene que ver con cómo vamosnegociando en esta relación que se va a volver unpoco tensa al inscribir la población en los hospita-les tipo 4 versus la población que está inscrita enlas comunas o postas de salud rural.

En la Atención Primaria hay cinco desafíos princi-pales, que tienen que ver con la prevención y pro-moción, con el desarrollo frente a frente de amboslíneas o estrategias; con el trabajo intersectorial yel desarrollo del modelo de salud familiar; con in-sertarse en la red asistencial a través de estos equi-pos de cabecera que debieran ser cada vez másreconocidos también con los otros niveles; y el de-sarrollo de la calidad en la gestión, la accesibili-dad y la focalización por riesgo.

Y pasamos a mirar con la misma perspectiva lasespecialidades ambulatorias. Entonces este mode-lo de atención integral vamos dejando los dos pun-tos que antes teníamos del ámbito de lo comunita-rio y la Atención Primaria y pasamos a lo que sonlos centros de salud ambulatorio, cuáles son y tam-bién arrojan cinco. Los desafíos principales quetienen este ámbito de nuestro quehacer, que ha es-tado fuertemente desdibujado y que debiera haberaparecido mucho más protagónico de la instalacióndel CRS y CDT y sin embargo eso no se ha vistodemasiado. Aquí vamos a hablar fundamentalmen-te de un componente asistencial; hay componentepromocional y preventivo muy pequeño, por lo tantono lo pusimos aquí. Dentro de las especialidadesambulatorias hay dos desafíos: la resolutividad,donde creo que hemos hablado mucho de laresolutividad en Atención Primaria y la verdad esque en ésta ha habido un desarrollo importante enlas últimas décadas de toda la resolutividad en elámbito psicosocial, que es donde más se requería,y por lo tanto no es el desafió principal allí, aquí eldesafío de resolutividad es tremendamente fuerteen términos de organizar nuestro sistema, de modoque los problemas en salud se resuelvan hasta elfinal del proceso de alta y de vuelta a su equipo desalud de cabecera, entregando mano a mano en


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esta red sin que se nos salga del camino, que lle-gue al otro lado del camino con información, comonos pasa en el 99,99% en nuestras acciones. Laresolutividad en el nivel 2º pasa entonces por defi-nir el rol de cada una de las actividades clínicas através de los protocolos y guías clínicas; por definirla relación y la forma como organizarnos, las uni-dades de apoyo de diagnóstico o de seguimientode los tratamientos; y cómo nos hacemos cargo quelos tratamientos crónicos serán efectivamente tra-tamientos continuos por parte de los usuarios. Elsegundo desafío es la ambulatorización de las prác-ticas hospitalarias. Si desde el ámbito de las espe-cialidades ambulatorias no se empieza de algunamanera a asumir la actividad hospitalaria que pue-de ser desarrollada en el ámbito ambulatorio, esono va a pasar. El hospital solo va a seguir tendien-do de alguna manera a mantener su actividad his-tórica y, por lo tanto, desde el nivel secundario esque esto tiene que empezar a promoverse y a desa-rrollarse. El desafío de la ambulatorización lo ve-mos desde un principio como un desafío de toda lared y, por lo tanto, todos tenemos que hacernos cargode poner recursos en función de eso. Eso significaprogramar la actividad médica, lo que significaexplicitar la parte de las jornadas médicas que lecorrespondan el nivel secundario, al nivel de espe-cialidades ambulatorias, y que no sea que lo quesobra del quehacer hospitalario, si no que sea efec-tiva la priorización en la programación.

El ámbito de la calidad y de la accesibilidad estremendamente relevante en este nivel, ya que sepuede graficar un poco que el quehacer y aquí enel nivel secundario la actividad es fuertementemédica. Si bien no es el único profesional, hace suactividad de box sin ni siquiera saber lo que pasaen los seis metros cuadrados de su alrededor, nosabe qué pasa con ese paciente cuando él le diceque vuelva en un mes, si va a obtener hora, etc. Nole importa demasiado, el atiende y se va, y ni pien-sa en el que vino antes ni el que viene despuéscomo procedimiento. Con esto estoy generalizan-do una situación que muchos de ustedes puedenhaber ya corregido, pero en la practica eso no su-cede en la gran mayoría de estos establecimientosde nivel secundario, y tenemos que ser capacesentonces que este médico cambie un poco su per-f i l , vincularlos con el resto de las redes

asistenciales, hacerle reconocer la importancia quetiene el nivel primario de atención, de modo queresponda con respeto, con información, con leal-tad. Estos atributos de la red asistencial, que sontremendamente necesarios, que no tenemos talcomo decían ayer el Sr. Ministro y Benito Barandaposteriormente. Por lo tanto, en el ámbito de lacalidad hay muchísimo que hacer, hay que dejarde pastorear enfermos, hay que dar altas, hay quehacer fluir estas chimeneas; hay que desarrollar unmodo de hacer el control crónico en el nivel se-cundario, que tiene mucho que aprender del pri-mario, ya que éste tiene un sistema ordenadísimo,control de crónicos desarrollados por décadas, y elnivel secundario no hace eso, por lo tanto tienemucho que aprender. Además, tiene que desarro-llar enfermería para el control y cuidado de los cró-nicos, que aún por nuestras capacidades van a se-guir atendiéndose ahí. Tiene que desarrollar siste-mas de priorización; de definición y evaluación dela pertinencia de su quehacer; y tiene que desarro-llar esta relación prioritaria con el equipo de Aten-ción Primaria del que es asesor, del que es ínterconsultor. El ser inter consultor significa no sólo verel paciente y olvidarse, sino devolver informaciónal otro, construir información clínica y dar solucio-nes que en otros lugares no están, de modo que elotro puede seguir con la continuidad del cuidadode este paciente.

Puntos críticos. Los clínicos. Tenemos que llegar amostrar fuertemente este modelo a los clínicos, yaque estos son los que descalifican a los consulto-rios, los que descalifican el resto del trabajo delequipo. Por lo tanto, ahí hay muchísimo que hacerdesde kinder. Segundo, el desarrollo del equipo desalud, para el seguimiento de pacientes crónicosfundamentalmente, tema que está bien desarrolla-do en salud mental, pero que hay que desarrollarfuertemente, probablemente, en especialidadescomo la neurología y el ámbito de la rehabilita-ción o de la kinesiología. La contrarreferencia, de-sarrollarla; porque no esta en pañales sino que es-tán ausente, y el uso adecuado de la red asistencial.Y de alguna manera aquí surge un buen punto criti-co en términos de los profesionales y cómo ellos seadecúan no a sus propios intereses sino que a losintereses, como se ha venido desarrollando en elcurso de las ponencias de ayer, a los requerimien-


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tos de esta red asistencial y los establecimientos.Tenemos todavía consultorios, sus consultasadosadas a hospitales en diferentes formas, en hos-pitales mas pequeños, y han aparecido en la déca-da recién pasada los centros de referencia en saludy los centros de diagnóstico y tratamiento, que sonlos espacios donde se concentra entonces la tecno-logía en los procesos diagnósticos, los seguimien-tos terapéuticos y la ínter consultoría de los .

En el ámbito hospitalario, y aquí están los ámbitosde desarrollo, hay tres que tienen que ver con: lagestión clínica; la organización de los cuidados,en términos de irse organizando por cuidado pro-gresivo, por atención de diversa intensidad, funda-mentalmente tiene que ver en cómo organizamosenfermería al interior del hospital; la hospitaliza-ción domiciliaria como un modo o una estrategiapara resolver oportunamente y en el lugar adecua-do algunas patologías, donde el paciente puedaestar mejor en su casa, si hay buenas condicionespara cuidarlo. La ambulatorización de prácticashospitalarias, que también es un objetivo aquí, perocomo decía antes, tiene que ser fuertementepromocional desde el nivel secundario. Trabajar lacalidad y la accesibilidad en términos de que si yohospitalizo preoperatorios, por ejemplo, y los ten-go 20 días esperando para una cirugía ginecológicau oncológica etc., evidentemente estamos hacien-do un mal uso de esa cama y eso significa trabajarnuestra calidad tanto en los procesos clínicos comoen el ámbito de toda la gestión de la hospitaliza-ción propiamente tal. En términos de calidad, yodiría que nosotros tenemos una medicina de muybuena calidad, y es por eso que tenemos los resul-tados que tenemos y además por toda esta redasistencial que no ha dejado de estar presente enel contacto con la comunidad. En el ámbito másorganizacional, los hospitales tienen el desafío, los56 más complejos dentro del país, incluidos insti-tutos, de gestionarse más solos, de dejar de ser ges-tionados desde el Servicio de Salud, en esto quese llama Autogestión Organizacional. Esto signifi-ca que los hospitales sean bien gestionados, seanbien dirigidos, tengan un plan estratégico, estén bienarticulados con la red, estén bien relacionados conla red, con la comunidad y tengan sus consejos departicipación y desarrollo, etc.

Entre los puntos críticos en el ámbito hospitalario

se destaca fundamentalmente el desarrollo de lagestión por procesos clínicos; el ir alineando losprocedimientos y poniendo las unidades de apoyobien alineadas y al servicio del cumplimiento delos objetivos del establecimiento. Un grupo delministerio que fuimos a California, en EEUU, cono-cimos un modelo de gestión hospitalario que hatenido muy buenos resultados en términos de cos-to-efectividad y de resultados sanitarios, donde tam-bién están avanzando de un modelo en que el mé-dico de cabecera era quien iba a controlar a supaciente durante la hospitalización versus a unmodelo en que cada vez se está dejando el hospi-tal cada vez más en manos del internista, por lacomplejidad de los pacientes que están con unaestadía mas prolongada. Yo creo que es un temaque se viene y que vamos a tener que ir reflexio-nando y que será parte de todo este proceso de re-flexión en que todos nuestros hospitales están sien-do estresados por parte del ministerio y de todoeste desarrollo de modelos; en que están haciendofuerte reflexión respecto de su rol estratégico en lared y el desarrollo de sus planes estratégicos.

En este avance, vamos a ir incorporando nuevanomenclatura de los hospitales. Principalmente doscategorías. Los de baja y mediana complejidad,entendiendo que algunos van a pasar a ser centrosde Atención Primaria; y los Institutos Nacionales,que son, en general, hospitales que tienen uno omuy pocas especialidades, que se dedican a hacermedicina compleja, que son centros de referencianacional y que tienen un fuerte rol en la docenciae investigación.

Los hospitales que serán autogestionados o en víasde ser autogestionados hasta el 2009, son todos loshospitales tipo 1 y 2, que, de acuerdo a lo que esta-blece la ley, y los complejos asistenciales. En es-tos se hace de alguna manera una similitud al rolorganizacional del CDT o CRS y al ámbito hospi-talario que se han denominado complejosasistenciales, que gestionan en conjunto y que sonuna organización bastante sinérgica, por lo tanto,los desafíos en el ámbito hospitalario vuelven aaparece.

Cabe señalar que al interior de un centro de saludde Atención Primaria también se hace Red, o unhospital, como lo que el Barros Luco bautiza como


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intrared, un término bastante utilizado en la infor-mática. Un equipo de salud de cabecera es unapequeña intra red: ahí la información de la matro-na, de la enfermera, y la derivación entre los dis-tintos integrantes del equipo para el seguimientode crónico, o control de un embarazo, para dife-rentes momentos de este continuo de la salud-en-fermedad, es una pequeña red; la relación de esteequipo con odontología, por ejemplo, que normal-mente no está en el equipo de salud de cabecera,es otra relación en red; y así podríamos mencionarmiles. Para qué mencionar la cantidad de roles quehay en el CDT, al interior de un hospital. Todas es-tas conexiones en que fluye un usuario entre unpunto y otro para recibir, ya sea un procedimientodiagnostico terapéutico o una consulta de cualquierclínico, es un pequeño pedacito de la red y allíentonces habrá que ir desarrollando y respondien-do estas preguntas de las que ya se han hablado.

Primero el tema de la continuidad, el no dejar aban-donada a personas que están en la mitad o en unaparte del proceso clínico sino estar constantemen-te siguiéndolo. Una relación de lealtad y dehorizontalidad, donde tratemos de erradicar lasdescalificaciones mutuas, porque en esta red todostenemos un rol que es tremendamente relevante.Si cojea una, se viene abajo toda la red. Así que lalealtad y la horizontalidad son valores que tene-mos que desarrollar en forma intencionada y conacciones concretas, con formas más participativas,probablemente en forma mucho mas dialogables dehacernos cargo de nuestro quehacer y de nuestrosproblemas en forma conjunta. El establecimientode reglas, como decía claramente ayer el Dr.Ramírez “ sin reglas no hay una red que tenga sen-tido o cosas claras que hacer”, y ahí hay una fuertetarea para el Consejo Integrador de la RedAsistencial, donde nos ponemos de acuerdo en cuá-les son los datos que nos vamos a producir paratomar nuestras decisiones - los datos están destina-dos a ser el sustento de la toma de decisiones -,donde nos preocupamos de vincular la calidad ycantidad de nuestros vínculos, donde tenemos, porsupuesto, organizados nuestros diversos recursos ydonde a lo mejor podemos negociar allí donde laAtención Primaria dice “ no me hago cargo de estoporque no tengo el medicamento metido en la ca-nasta histórica”. A lo mejor, al CDT y a esa red

asistencial le conviene más pasarle esos medica-mentos que transferir al paciente de vuelta de reci-bir atenciones o controles en el propio nivel secun-dario y para eso tener que poner al servicio ustedessu inteligencia, su creatividad y el detectar estosproblemas e ir haciéndolo ver, y nosotros la capa-cidad de relación con el FONASA para que estascosas vayan teniendo una traducción en lo admi-nistrativo y un modo entonces concreto.

Más elementos de la red: el reflexionar perma-nente con otro; el aceptar que éste es un procesoque ya está presente en nosotros; el reconocer ladiversidad, una red que no tiene porque ser unifor-me y pareja e igual en todos lados. Tenemos queser capaces de recoger en esta red, y en este modode funcionar, esta diversidad y también tenemosque darle capacidad y gran flexibilidad para asu-mir los imprevistos y aceptar que muchas vecesvamos avanzar dos pasos y retrocederemos uno.

Hemos definido y ya están los compromisos degestión en el quehacer de los equipos. Hace ya unpar de años también la gestión de las listas de es-pera, tema en el que nos hemos demorado en cons-truir información adecuada para la toma de deci-siones, no tenemos series como para decir “mirenel país”, “ la lista de espera de urología, por ejem-plo, está creciendo así que tenemos que pronto for-mar mas urólogos”. Esa información aun no está.La verdad es que estamos midiendo listas de espe-ra y estamos poniéndonos metas un poco a siegas,es que no sabemos en realidad si estamos operandoal máximo de la capacidad de oferta que hoy endía tenemos con algunas especialidades, por tantoahí queda mucho por hacer y tenemos que ir avan-zando en esa generación de información.

Balance entre la oferta y demanda, de manera queese Consejo de Integración de la Red Asistencial,que es el asesor del gestor de red o director delservicio, tenga la información adecuada para defi-nir sus polos de desarrollo o para negociar con elnivel central o para buscar a dónde refieren aque-llos pacientes que no están teniendo, por diversasrazones, una resolución adecuada en su red. Si unotoma un poco de distancia y empieza a comparartres Servicios de Salud vecinos, se encuentra queen uno hay lista de espera de hace un año paraoperar próstata y que en el del lado están operando


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cirugía electiva de prioridad 3 o 4 en la misma es-pecialidad de urología y tienen resueltas todas laspróstatas. Eso de alguna manera no debiera pasar-nos. También debiéramos tener una mirada con in-formación de macroredes, de modo que si la priori-dad uno son determinados grupos de enfermedades,ahí esté toda la red concertada, para que los pa-cientes con prioridad no se salgan o retiren, y esta-mos hablando fundamentalmente del no Auge, por-que éste va a estar de alguna manera controlado yseguido por las garantías.

La articulación de los procesos clínicos es otro delos ámbitos de la red. Lla red tiene que establecerlas reglas del juego de la referencia, tiene que pro-mover la contrarreferencia como una área tremen-damente necesaria. En pediatría hay un poco masde referencia que de contrarreferencia y tiene quemonitorizar todas las fases de la instalación degestión de las garantías.

Las macroredes dependen de la nueva estructurade la Subsecretaria de Redes, o sea, la alta espe-cialidad pasa a ser mirada por una entidad desdeuna perspectiva nacional y no desde cada Serviciode Salud donde, si nos ponemos a analizar, proba-blemente la gran mayoría de los pacientes que seatienden en cualquiera de los institutos son del Ser-vicio de Salud en el cual están instalado ese hospi-tal y probablemente de uno que otro de los alrede-dores. Eso significa grandes inequidades en el ac-ceso a nuestros usuarios, por lo tanto, esto será mi-rado desde la División de Gestión de Redes o don-de la subsecretaria le instale una vez que se desa-rrolle organizacionalmente, y donde, entonces, sevan a mirar las redes regionales y las nacionales.En ese sentido, los equipos de monitoreo en el mi-nisterio, uno que mira la zona norte del país, otroque mira el centro y otro que mira el sur, han idogenerando la información para empezar a tomardecisiones en eso y avanzar en identificar cuálesson los Servicios de Salud que refieren y recibende vuelta pacientes hacia las macroredes.

Punto critico que dejé para analizarlo globalmente,se refiere a los profesionales que necesitamos parael desarrollo de este modelo. Necesitamos formary trabajar con las universidades, con la formaciónde pre grado de los clínicos, considerando estosdesafíos y no la súper especialización, consideran-

do la medicina que nos describió ayer Benito Ba-randa. Queremos profesionales de salud con mira-da de red, es decir, que no se encierre en su box ahacer lo que a cada uno se le ocurre, sino que estéinserto, que esté informando, que tenga claro losobjetivos, y que por lo tanto se desarrolla en fun-ción de los objetivos difundidos por esa redasistencial; con fuertes habilidades de liderazgo ytrabajo en equipo, que también es algo que debe-mos desarrollar mucho más en el sector; con énfa-sis en este modelo de salud integral y familiar.

En la Atención Primaria hay un sistema definanciamiento per capita que efectivamenteincentiva el cuidado de la salud, probablementecon las regularizaciones que van a incorporarse seva hacer mucho más evidente. En los municipioshabrá que ir desarrollando el aprendizaje o el sec-tor tendrá que ir asesorándolo para alcanzar el con-vencimiento de que tiene más sentido y es másbarato lograr que la población se mantenga sana,que dejar en libre curso el desarrollo de todos losdeterioros de la salud del adulto que hemos idomencionando.

Y en Atención Primaria no hay un incentivo al usoracional de las especialidades. A pesar de eso, comohemos visto en los estudios que se han hecho, laAtención Primaria usa bien las especialidadesambulatorias. Sin embargo, mucha gente sabe queno va haber resolución pronta para determinadosgrupos de patologías menos prioritarias y, por lotanto, hay una sub utilización de la interconsulta,pero la Atención Primaria no le duele el bolsillocada vez que tiene un paciente y lo manda a versea otro lado y de alguna manera allí hay algún in-centivo que en algún momento puede hacerse cos-toso o doloroso para el sistema.

En el ámbito de las especialidades ambulatorias yde los hospitales, el pago por prestaciones noincentiva el uso virtuoso de la red y aquí tenemosmucho camino que recorrer, porque de alguna ma-nera ha sido en una relación poco desarrollada conlos equipos técnicos del ministerio, el que ha idodefiniendo qué se hace a través del sistema de Va-loradas. Eso es algo que estamos ya corrigiendo, entérminos de empezar a trabajar en conjunto, ya quesean las propias redes en conjunto con las orienta-ciones ministeriales quienes vayan definiendo cuá-


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les son las prestaciones que se pagan, o el ir avan-zando en una reflexión que no se está lo suficien-temente hecho, en términos de cambios el modelode asignación del modelo de pago. Por ello hemosvenido mirando algunas experiencias con los gru-pos relacionados de diagnósticos u otros. Pero aquílos incentivos no están necesariamente bien pues-tos. En el nivel secundario, fundamentalmente, nohay competencia como incentivo a mejorar y, vin-culado con lo que decíamos antes, si el nivel pri-mario fuera el que de alguna manera tuviera poderde compra de las acciones del nivel secundario,probablemente éste se ordenaría mucho más rápi-do, porque tendría la posibilidad de pedir a estecliente potencial, va a tener la demanda. Esto re-

quiere también que la red se vuelva un gestor po-tente, en términos de negociar, con capacidad deordenar estos establecimientos en función del plande desarrollo que esta red desarrolla.

Y, por último, debemos “tirarnos a la piscina”, por-que estamos en fase de implementación de la re-forma; porque esto es un incentivo en términos deque en nuestro sistema tiene que hacerse cargo deestos desafíos, para que realmente logremos mejo-res resultados; porque tenemos la capacidad y ca-lidad para hacerlo, tenemos una historia tremenda-mente eficiente validada desde el exterior e inte-rior de nuestro país; por lo tanto tenemos todo parahacerlo y es nuestro tema.


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Experiencias en la construcción del Modelo

“ Centro de Salud Familiar en Osorno”

Dra. Ximena Acuña, Jefa Departamento de Salud Municipal. Comuna Osorno

Más que el desarrollo de un Centro de Salud Fami-liar en Osorno, presentaré el desarrollo en salud dela comuna de Osorno.

Esta comuna se encuentra en la X región, tiene alre-dedor de 146.000 habitantes de los cuales 117.000están inscritos actualmente en nuestros centros loque es una tremenda responsabilidad para el equipode salud. Los accidentes geográficos que presentala comuna hicieron que nosotros, en algún momen-to, dividiéramos la ciudad por sectores cuidando laaccesibilidad de la población a los diferentes cen-tros de salud existentes, algunos de estos fueron tras-pasados y administrados por el municipio.

El Centro de Salud Familiar Pampa Alegre tiene unapoblación inscrita de 17.816 personas y 40 funcio-narios; dispone de una infraestructura creada en1987, adaptada a nuestro modelo de atención por-que en definitiva se trata de cambiar nuestra formade atención y nuestro enfoque, puesto que tenemosque ocuparnos para dignificar la atención tanto delos pacientes como de los funcionarios. El 90 % desus funcionarios están capacitados en salud fami-liar. Tiene un equipo gestor en funcionamiento condiferentes personas y categorías; el equipo gestores como el equipo asesor del director trabajandoen conjunto con las comunidades en este modelode organizar la salud familiar en su sector; tienentres sectores de salud con un equipo de cabeceraen cada sector, ellos a pesar de no ser acreditadoscomo centro de salud familiar trabajan con el mo-delo de salud familiar, tienen electrocardiogramay un medico por cada 3.563 personas.

Como los proyectos de inversión actuales no con-templan el modelo de salud familiar y dado lo im-portante que es disponer de espacios, hubo quesostener bastantes conversaciones en relación altema y seducir a los diferentes encargados para queaprobaran y apoyaran nuestros proyectos.

Rahue Alto, en el sector alto de la ciudad, tieneuna población inscrita de 25.606 habitantes. Esteconsultorio fue construido en el año 2000 y cuentacon una estructura moderna acorde al modelo desalud familiar; tiene instalado mini somes. El esta-blecimiento está dividido en 3 sectores. Tienen unecógrafo con transductor abdominal, electrocardió-grafo, sala de IRA y sala de salud mental grupal;estas salas las conseguimos convenciendo a la gen-te de lo importante que es tener estos espacios enlos centros. Tienen un equipo gestor y el 100 % delos funcionarios está capacitado en salud familiar.Disponen de 1 médico por cada 3.200 personas yestán acreditados como CESFAM desde este año.

El Centro de Salud Familiar Pedro Jáuregui es unconsultorio muy antiguo que fue repuesto en 1992.Tiene una población inscrita de 28.303 personas y62 funcionarios con capacitación en salud familiar.Cuenta, como los demás, con un equipo gestor,está sectorizado y tiene un médico por cada 3.144personas. Hoy en día requiere de una ampliación.

Continuo al Centro se ubica el SAPU, creado en elaño 1992, que funciona desde las 18:00 PM hastalas 07:00 AM. Es impresionante como las atencio-nes han ido aumentando año tras año. La comunatiene un 97 % de resolutividad, durante el año so-lamente 245 personas fueron trasladadas al nivelsecundario. Nos ha costado mucho validarnos comoatención primaria, como salud familiar y como unsistema de urgencia, especialmente ante los médi-cos de urgencia del hospital. Hemos tenido siem-pre bastante comunicación con los médicos de laasistencia publica porque ellos insisten en que noresolvemos las cosas.

Nosotros decimos que son los pacientes quienes deter-minan la urgencia en el momento en que ellos quierenir a la asistencia pública; el médico determina la ur-gencia una vez que ya ha visto al paciente.


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Ovejería es otro de nuestros Centros de Salud, tie-ne 8.147 personas inscritas. Es un centro que tienebastante desarrollado el modelo de salud familiar;trabajan prácticamente con un equipo y no hansectorizado la población porque la cantidad dehabitantes no lo justifica. Podrían caer en el incon-veniente de tener mini centros dentro de un centrode salud, en circunstancias que ellos conocen atoda la población. Están trabajando así desde el año1982. Este centro de salud también está en reposi-ción ya que para trabajar había una sala y escuelitamuy pequeña. Tienen un equipo gestor, un médicode familia en el sector y un médico por cada 2.715habitantes. También tienen organizada la cirugíamenor a nivel comunal.

Los Carrera es el Centro de Salud Familiar másantiguo. Fue el primero de todos en ser acreditadocomo CESFAM. Tiene 29.690 personas inscritas y84 funcionarios capacitados en salud familiar. Tam-bién cuenta con un equipo gestor multidisciplinarioy trabajan en el plan de salud familiar. Disponende un médico por cada 2.711 personas. El nuevoedificio lo entregaran en diciembre de este año yva a tener sala IRA, ERA, sala de salud mental grupale individual, sala de procedimientos y de cirugíamenor, electrocardiógrafo y ecotomógrafo abdomi-nal. Dispondrá de una unidad de rehabilitación fa-miliar y comunitaria, fundamental para que loscentros de salud puedan incorporar el tema de larehabilitación con enfoque familiar y comunita-rio. Hoy en día, si bien es cierto tenemos unasobrevida mucho mayor, también tenemos unamayor cantidad de pacientes postrados, esto debi-do en parte, por no haber realizado una rehabilita-ción integral y adecuada. Este centro también dis-pone de un laboratorio básico que cada día ha idoincrementando el tipo de exámenes que realiza;en el trabajan cuatro tecnólogos médicos, unbioquímico, técnicos paramédicos y un auxiliarde servicio. Tienen un promedio de 1.4 exámenespor consulta.

El nuevo centro de salud que se inaugurará en sep-tiembre, l levará el nombre de Dr. MarceloLopetegui, en honor a este médico cirujano quetrabajó mucho junto a nosotros.

El Departamento de Salud MunicipalUna de las grandes cosas que hemos logrado es queel Departamento de Salud ha permanecido físicamen-te dentro del municipio lo que ha significado estarestrechamente relacionados con todos los serviciosque presta la municipalidad. Primero ocupamos unaspiezas en el 5º piso y poco a poco, este piso pertene-ció al Departamento. Es ahí donde hacemos las re-uniones con los Consejos Técnico Asesor de los con-sultorios, también pertenece al Consejo Asesor delAlcalde.

De acuerdo al organigrama nosotros dependemos des-de el punto de vista jerárquico, del Alcalde. El equi-po de trabajo es multidisciplinario y un 95% está ca-pacitado en salud familiar, lo que ha sido posible por-que tenemos un programa de capacitación anual bajola ley 19.378. En los años 1994-1995 teníamos un grandéficit de médicos en la atención primaria y decidi-mos presentar a la autoridad comunal y al consejo,un programa para el desarrollo de médicos dentro dela atención primaria. Esto se planteó como una prio-ridad para el nivel primario y no para la especiali-dad. Y la municipalidad empezó a financiar becas yestas tenían que devolverse en 3 años pero la ley19.378 declaró que debía ser en 6 años. Los médicosque queríamos desarrollarnos en atención primaria yque hemos sido becados por la municipalidad somosocho en total. Hoy tenemos 3 becas financiando 3pediatras, más un médico internista que está en San-tiago, también financiado por la municipalidad y eldepartamento de salud.

Como los funcionarios se quejaban, más que de laremuneración o del ambiente de trabajo, de los po-cos espacios de capacitación que podían tener enatención primaria, decidimos hacer pasantías por elhospital. Ha este beneficio acceden funcionarios decualquier categoría, es decir, si la pasantía corres-ponde a los auxiliares paramédicos que trabajan enfarmacia, asisten lógicamente a la farmacia del hos-pital. Nuestros funcionarios también acceden a laspasantías nacionales y diplomados en salud familiar.Desde hace 4 años todos los centros de salud estántrabajando con talleres de autocuidado para su perso-nal, puesto que el recurso más valioso que tiene opuede tener este trabajo es su gente.


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El año 1997 nosotros realizamos nuestra misión muyacorde a la vida porque se hizo promover nivel deatención en salud basada preferentemente en larecuperación, rehabilitación del individuo, la fa-milia y la comunidad con énfasis prioritario en elsistema público con modelo de autocuidado a tra-vés de un enfoque biopsicosocial con la finalidadde mejorar la calidad de vida.

Bueno dentro de la accesibilidad de la red, se ma-neja una agenda médica que en realidad es para ladación de horas de todos los profesionales, tambiénhay una agenda que se trabaja por medio tiempocon el hospital base. Teníamos muchos reclamos denuestros pacientes y hoy en día esta agenda estaabierta, se dan casi el 90% diría yo de las horasdesde el nivel primario para las distintas patologías,aunque algunas aún permanecen cerradas, pero porrazones externas. Así por ejemplo, oftalmología esuna de las que permanece cerrada pero fundamen-talmente porque están mas dedicados al nivel se-cundario y terciario. Desde la comuna, nosotros es-tamos haciendo resolución de especialidades.

Se dice siempre que al consultorio adosado de es-pecialidades llega un porcentaje de pacientes de-rivados desde el nivel primario, y nosotros trabaja-mos con el doctor Alvear, jefe del CAE, y sabe-mos que el total de consultas nuevas de Enero aAgosto era de 5.883 interconsultas nuevas, lo queera solo el 35% del total de atenciones; es decir,el 69% de los atendidos eran pacientes antiguos encontrol, en la atención primaria de ese 30% , esdecir, pacientes que llegan al bronco pulmonar sederiva a o si el paciente tenia un dolor de rodillatambién se derivaba y así sucesivamente.

La urgencia derivó el 12.6% en circunstancias queel año pasado llegaba casi al 25-28% del total deconsultas del CAE. Por esto nos quedamos un pocomas tranquilos porque dijimos “ bueno, no somossiempre los que estamos derivando”, es decir, tene-mos capacidad de resolución, y de las consultasperdidas habían alrededor de 15.325, o sea, un 16%,de 95.983.

En todas las reuniones de coordinación que sostuvi-mos con la gente del hospital estaban los médicosde atención primaria, los de especialidades y elmédico jefe del CAE; en conjunto diseñamos un

formulario de interconsulta que le acomodaba a losdos sistemas. Lamentablemente hoy en día estedocumento no funciona porque tuvimos que utili-zar una hoja de interconsulta que se nos hizollegar(en ningún momento nadie nos pregunto nada)pero en realidad la de nosotros era bastante mejor,por lo menos tenia un espacio mas adecuado paraescribir una anamnesis, el examen físico etc.

Cada 2 o 3 meses, dependiendo de la demanda,tenemos reunión clínica con los médicos de aten-ción primaria, donde se juntan todos. También ha-cemos reuniones con los médicos del hospital enun tono mucho mas horizontal que antes. Los mé-dicos especialistas van a nuestros centros de saludy analizan casos, como salud del adulto mayor.También se mantiene un enlace en el tema de losmedicamentos entre los comité de farmacia queexisten dentro del Departamento de Salud, de aten-ción primaria y del Servicio de Salud

Antes se derivaban prácticamente todos los pacien-tes que requerían electrocardiograma al hospital yaque pocos centros de salud disponían de un elec-trocardiógrafo.

Con respecto a la promoción de la salud, existe unacoordinadora de promoción dentro del Departamen-to de Salud y alrededor de 28 personas más queparticipamos en el tema. Trabajamos con la empre-sa privada y la publica; nos ha ido muy bien con laempresa privada; se han realizado encuentros enrelación a cultura y salud, también hemos trabajadopor condicionantes, con gente que trabaja en el co-mité de Vida Chile, cada uno escoge el área quemás le gusta y participa en un plan que es comunaly que tiene actividades durante todo el año.

Participación comunitaria: En los años 90-91 te-níamos una relación bastante lejana con la comu-nidad. Después, entre el 93 y el 94, se iniciaron losencuentros comunales en salud, y hoy en día, to-dos los centros de salud tienen consejos de desarro-llo con su plan de acción anual y hay voluntariadoen la atención primaria. Una vez al año en cadasector como Rahue Alto, Ovejería y P. Alegre, serealiza un encuentro comunal de salud con partici-pación del equipo de salud y las organizacionesdel sector. Al principio recibíamos muchas criticasmalas y aprendimos a asumirlas y ellos también


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han sido capaces de recibir lo malo con respecto ala salud. Yo diría que con el pasar de los años elproblema mas serio es la relación del equipo desalud- usuario y el trato; ahora es mucho menor lacantidad de reclamos. No se si la necesidad masgrande que tienen ellos es con respecto a las horasmedicas. Ayer conversaba con alguien que me de-cía que lo fundamental para los pacientes es elmédico; si este no le resuelve su problema en 48horas entonces toda la salud se califica como mala,todos los centros de salud son malos. Este es untema bastante largo de conversar porque en la me-dida que educamos más a la población mas consul-tas demandan.

Bueno yo aquí enumero algunos de las cosas quese han hecho:

1. En el año 1992 se construye el laboratorio bási-co de la comuna de Osorno

2. En el 1993 se creo el modelo dental incremental.

3. En el 1994 se repone el centro de salud PedroJáuregui y el SAPU con 92 millones de pesos.

4. En el año 2000 se repara el centro de saludOvejería, financiado por fondos FNDR BID don-de trabajamos en conjunto con SECPLAC de lamunicipalidad.

5. En el año 2001 se repone el centro de saludRahue Alto con un valor de 550 millones depesos.

6. En el 2004 se entrega el centro de salud familiarLos Carrera, el Laboratorio y la Unidad de Reha-bilitación con un valor de 850 millones de pesos.

7. Tenemos presentado el diseño del centro de sa-lud P.Alegre y se espera que sea repuesto en elaño 2006.

Gestión financiera: yo creo que, como sucede entodos los municipios del país, los ingresos son bas-tantes, llegan 1.600 a 2000 millones de pesos aldía. El aporte municipal ha ido aumentando fuerte-mente por el reajuste, hoy en día la cifra asciendea la cantidad de 438 millones de pesos como apor-te del municipio, lo mismo que yo creo que sucedeen otras partes, donde el 77% del gasto va pararemuneraciones del personal que esta en los cen-tros de salud, un 3% para el personal de adminis-tración, y un 17% para gastos de funcionamientoque se incluyen en la farmacia.

Los grandes obstaculizadores fueron la resistenciaal cambio y la presencia del modelo biomédico.Como ya se ha dicho, las Universidades van a te-ner que hacer el esfuerzo de transformar la ense-ñanza de los futuros médicos y profesionales de lasalud para que egresen con una visión más clara delo que significa el modelo biopsicosocial.

Nuestro gran desafío en el ámbito sanitario esmantener y ojalá mejorar los logros alcanzados,donde nuestra población se va haciendo cada vezmas envejecida, cambiar las desigualdades einequidades, dar respuesta efectiva a la demanday necesidades que hoy en día nos pide la pobla-ción, continuar con el fortalecimiento del modelode salud familiar y principalmente con equipos desalud comprometidos lo que nos hace sentirmos or-gullosos de trabajar en atención primaria.


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“Complejo Asistencial Barros Luco “

Dra. Gisela Alarcón. Directora Complejo Asistencial Barros Luco

El complejo asistencial Barros Luco es un proyectode 70.000 m2, que sigue estando en etapa de desa-rrollo hace ya aproximadamente cuatro años. El com-plejo Barros Luco es un servicio de referencia desalud en la Región Metropolitana, con una pobla-ción aproximada 1.200.000 de habitantes. Tiene unagran superficie, lo que nos complica por la seguri-dad de nuestros funcionarios y nuestros pacientes.En este complejo trabajan 2.232 personas aproxima-damente y contamos con una área ambulatoria, enla que hoy en día reside el CDT, con un promedio de1.200 a 1.500 consultas diarias, y en el área hospita-laria tenemos 650 camas en uso.

Quisiéramos comentar con ustedes cómo el equipodirectivo del complejo ha tenido que vivirreintentando dar cuenta de las necesidades que te-níamos en un minuto, en un contexto histórico quehabía instalado una manera diferente de hacer lascosas con respecto a los años pasados. Estoy ha-blando del año 1990 en el que se hace un diagnós-tico de salud y se decide que hay que construir esteespacio donde hay que ambulatorizar la atenciónpara lograr impacto sanitario. ¿ Cómo se hacía en-tonces eso, en un hospital que históricamente es-taba funcionando igual que hace 50 años atrás, con2.400 funcionarios con muchos años de servicio enese mismo hospital, en los que evidentemente noexiste una buena disposición a cambiar y por otrolado con potencialidades individuales muy fuertes?.

El Barros Luco como hospital ya tenía desarrollosimportantes en el área de cardiología yneurocirugía, especialidades desarrolladas indivi-dualmente, con servicios clínicos sin mucho vín-culo con los otros niveles de atención. ¿Qué se haceentonces cuando nos encontramos concompartimentos estanco, no sólo de nivel, sinotambién al interior de la institución?.

Había que comenzar un proceso de cambio, con tresgrandes áreas que no fueron pensadas en el iniciodel proyecto, sino que las hemos ido descubriendoen la medida que trabajábamos con los funciona-rios. Lo primero que empezamos a descubrir es que

habían interfases, espacios no cubiertos ni por elnivel primario ni secundario, donde el primero deri-vaba y el secundario no tenía horas para atender.Ahí empezó un trabajo de redes, en el que hoy endía se está efectivamente encontrando resultado.Más que un concepto de red y de pensar en un nivelprimario y en un nivel secundario, como decía tam-bién Adriana, se empezó a ver que existía otro con-cepto que era el de la intra red. En el fondo era mi-rarnos a nosotros mismos y ordenar las cosas, porquesi no logramos ordenar nuestra casa, de ningún modoíbamos a poder abrir la puerta para recibir lo que laAtención Primaria requería de nosotros.

¿Qué entendemos por intra red?. Es fundamental-mente hacer que la institución funcione como taly no como una secretaría de servicios clínicos o deespecialidades o de sub especialidades, que no sevinculan y que existan interfases al interior del CDTo al interior del hospital. La primera lógica fue cómomirar, cómo diagnosticar, cómo categorizar esainterfase, para luego intervenirla y lograr la conti-nuidad de la atención, pensando que había quedesarrollar fórmulas que anticiparan el daño. Te-níamos que generar una atención en donde el pa-ciente no se fuera quedando en diferentes etapassin resolver nunca el problema. El tema, por tanto,fue cómo generar una mejor atención, anticipandoel daño e instalando al proceso clínico como elconductor de esta continuidad asistencial. Se tra-taba, no de gestionar prestaciones ni aumento deconsultas, sino de gestionar el proceso de atencióndel paciente diabético, del paciente cardiológico,superando los puntos críticos para que fluyera ade-cuadamente hasta su resolución.

Sin duda el piloto AUGE contribuyó a consolidar estaforma de trabajo, porque lo que hace es instalar lagestión por proceso clínico. Lo que finalmente inte-resa no es el número de prestaciones o el númerode consultas o de controles, sino el crear impactosanitario, lo que se logra anticipando el daño y re-solviendo el proceso clínico con oportunidad.

Esto lo fuimos descubriendo dentro de nuestro equi-


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po directivo, en un proceso de reflexión interna muyfuerte que luego presentamos y reflexionamos conlos funcionarios. En esto no hay recetas. Lo que pro-bablemente hace la diferencia en el avance de lasinstituciones, es que seamos capaces de trabajarmás con las personas que hacen las cosas. Cuandonos llega una indicación en la que no hemos parti-cipado, sin duda lo primero que se dice “esto nosirve o no me parece”, o “a lo mejor si ellos mehubieran preguntado yo habría dicho que esto sepuede hacer de mejor forma”. Lo mismo sucede conel auxiliar de servicio, por ejemplo, cuando unodiseña un proceso completo y no se preocupa si lacamilla va a entrar o no, y el auxiliar dice: “comosoy yo el que lleva las camillas todos los días, siusted me hubiese preguntado a lo mejor la puertahubiese sido distinta o la hubiésemos cambiado”,porque el doctor no ve por dónde entran las cami-llas, ni siquiera la enfermera, ni el técnico. El in-volucrar entonces a todos los estamentos en elrediseño de los procesos, es reflexionar permanen-temente en la institución pero con todos los funcio-narios, es probablemente la única forma, a juicionuestro, de instalar una gestión de cambio.

Hoy día tenemos un equipo que está afiatado, queademás ha sido flexible. Según el momento, todoslos que formamos parte del equipo directivo del com-plejo Barros Luco hemos estado en más de un cargoy esa misma flexibilidad también se la pedimos anuestros funcionarios. Se ha ido generando una masacrítica que ha ido transmitiendo esta misma lógicade pensamiento y no somos sólo los directivos losque se reúnen a discutir los procesos, sino que ahorason también los jefes clínicos los que analizan consus funcionarios y buscan nuevas rutas.

En definitiva, con todas estas consideraciones, elcomplejo asistencial Barros Luco hoy en día es launión del hospital histórico, clásico, con sus espe-cialistas, con lo bueno y lo malo de un hospital,con el CDT, un edificio nuevo que dio la partida aeste proceso. Cuando se instala el CDT, lo que sepiensa es que no puede ser un nuevo CAE, sino quetiene que ser un lugar de atención ambulatoria conuna alta resolutividad, que esté al mismo nivel delhospital, de manera que ambos estén coordinadosbajo una mirada estratégica compartida, paraambulatorizar, para generar intra red, para hacercontinuidad de atención entre ambos, para luego

ser capaces de generar continuidad de atención conla Atención Primaria y con los otros establecimien-tos del Servicio Sur. Ambulatorizar y sacar el con-cepto hospitalocéntrico es, a juicio nuestro, muydifícil hacerlo desde lo ambulatorio; quienes se tie-nen que dar cuenta de ello son los médicos queestán dentro de los hospitales. El que tiene queambulatorizar es el cirujano que trabaja en el pa-bellón dentro del hospital y es él quien tiene quetener total convicción que lo mejor es que esa ci-rugía sea ambulatoria.

Lo que ha hecho este complejo en estos cuatro añosha sido declarar que hacemos gestión en red por-que no estamos solos; que los compartimentos es-tanco ya no existen, que no sirven; que cada servi-cio clínico debe hacer red con el de al lado, que elhospital esta en red con el CDT y que ambos estánen red con la atención primaria. La gestión en redtiene que ver con vínculos, con acuerdos, más quecon decretos, imposiciones o fórmulas enviadas des-de otra instancia. Se trata de acuerdos permanen-tes entre los actores y gestión participativa, comoacabo de mencionar, en la que se involucran todoslos estamentos. Cuando uno le habla por primeravez a un doctor de gestión participativa, él creeque la hace juntándose con los otros doctores y alo más con los becados; también sucede con lasenfermeras, que creen que lo hacen bien juntándo-se con otras enfermeras; y el tema es que tenemosque juntarnos doctores, enfermeras, auxiliares, alo menos.

La visión que tenemos hoy en día como complejo,es que tenemos que ser una institución inteligente,capaz de adaptarse cuando vienen los cambios,generando impacto sanitario, en el entendido quelo que sirve hoy a lo mejor no sirve para mañana.Tenemos que tener la capacidad para ir reflexio-nando y cambiando de acuerdo a las necesidadesque surjan. La misión del complejo asistencial tam-bién ha sido desarrollada en una jornada interestamentaria y validada por todos los funcionarios.

Nuestros valores están basados en generar equidad,en todo sentido, desde la distribución de las cargasde trabajo hasta la equidad en el acceso, eficien-cia, y excelencia. Hemos tenido presente que lacalidad técnica, en cualquier modelo de salud tie-ne que estar presente; el doctor tiene que ser el


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mejor doctor y la enfermera la mejor enfermera. Y,por supuesto, también la ética institucional. En lajornada estamentaria se llegaron a desarrollar loscuatro grandes objetivos estratégicos. Yo sólo mevoy a referir a la red externa y a la intra red. Encada proceso nuevo hay que ponerse en los zapa-tos del usuario y no olvidarse que el foco está en elusuario y no en el funcionario, tema que no esmenor, porque nuestras instituciones se centrabanfundamentalmente en los funcionarios. Cuando ha-blamos de usuarios también tenemos que hablar derecursos humanos, porque lo que queremos es ge-nerar una conducta hacia nuestros usuarios que fi-nalmente haga que nuestra misión se concrete; paraeso necesitamos un recurso humano capaz de ha-cer eso. Esto nos condujo a generar primero unapolítica de recursos humanos y un plan de recursoshumanos del complejo, para que efectivamente lascondiciones de trabajo fueran saludables y dignas.Esto también es válido para el equilibrio financie-ro, en el entendido que el funcionario requiere deuna inst i tución viable y sustentable en laimplementación del modelo.

El hospital enfoca su quehacer en el proceso clíni-co y concentra la actividad cerrada y la unidad deemergencia. La actividad ambulatoria y las unida-des de apoyo diagnóstico de alta complejidad deresolutividad, están a cargo del CDT. Ambas man-tienen equipos directivos completos y se articulancon la dirección del complejo, que es la instanciaadministrativa que hace posible el funcionamientode los establecimientos, para lo cual cuenta conun departamento de gestión de recursos humanos ycon una unidad financiera. Hemos iniciado un pro-ceso sistemático de evaluación, que dé cuenta delos objetivos estratégicos, o sea, cada proceso queparte del complejo tiene que estar centrado en elusuario, reorganizado en red e intra red. Hemoshecho nuestro el modelo de excelencia, conocidode todos en el complejo, de manera que cada unode los múltiples procesos tiene que ser bueno yademás alineado con el resto. No tiene sentido, noavanzamos y perdemos energía, si cada uno va endirección distinta a los objetivos que han sido esta-blecidos en la misión.

Quiero mostrar brevemente nuestra experiencia dered externa y nuestro proceso de intra red con rela-

ción a lo que acabo de mencionar. La red del Ser-vicio de Salud Metropolitano Sur está compuestapor 30 consultorios, los que son nuestra puerta deentrada al sistema, pertenecen a 11 comunas y sonde baja complejidad biomédica, pero de alta com-plejidad sicosocial, con una demanda creciente porcobertura y derivan al Complejo Asistencial BarrosLuco, que tiene todas las especialidades médicas ytoda la tecnología. Esa es una realidad con la queconvivimos, donde el flujo de derivación es bas-tante más grueso que el flujo de contra referencia,porque el encariñamiento con los pacientes toda-vía se sigue viviendo.

Al principio les decía que una de las primeras lógi-cas fue mirar que pasaba con la interfase, y vimoslas caritas tristes de miles de usuarios que ahí sequedaban y que no podían avanzar.

Cuando se empezó a mirar nuestras listas, el pri-mer problema fue encontrar los datos de los pacien-tes en lista de espera. En esa lógica, se puso enmarcha el CDT hace ya cuatro años y se generó unmodelo de red distinto, cuyo propósito fue asegurarla continuidad de la atención en forma oportuna ycon calidad para el usuario que es derivado entrelos establecimientos de la red.

Lo primero fue entregar los cupos y este fue el eje.Los cupos son entregados desde el CDT a la Aten-ción Primaria, quien debe ocupar, decidir, priorizary enviar los pacientes. Se instaló además un mode-lo de gestión de interconsultas prioritarias, es de-cir, nos comprometimos con la APS a que cuandonos necesitaran con urgencia, nosotros le atende-remos a su paciente en menos de 3 días. Ademásque vamos a devolverle la información diciéndolecuán pertinente o no pertinente es la derivación yque trabajaremos juntos en la nueva derivación,en la generación de acuerdos en las que tenemosque ser ambas partes responsables. Entonces “nomande más al paciente sino que mande las ICpriorizadas por fax y nosotros le vamos a respon-der”, por lo tanto, empecemos a trabajar. Quería-mos tener información confiable, es decir, saber dequé efectivamente estábamos hablando cuandodecíamos interfase, quienes son los que esperan ycon qué diagnóstico. Queríamos hacer capacita-ción gestionada, no la capacitación clásica, sino


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mirar donde efectivamente teníamos los problemasy dar asesoría y acompañamiento a los consulto-rios permanentemente, lo que hasta hoy día man-tenemos.

¿Qué riesgos teníamos en ese minuto? Que no co-nociéramos nunca la lista de espera porque siem-pre iban a estar en el consultorio, que perdiéramoscupos, porque iba a ser otro el que iba a entregarlos cupos, que fueran usados en forma inadecuada,que nos descalificaran aún más, que los pacientesquedaran desprotegidos porque ahora eran otros losque iban a ocupar los cupos y nosotros no sabíamossi los iban a ocupar o no, que se perdiera la respon-sabilidad técnica en la derivación.

Lo que hemos obtenido en estos cuatro años de tra-bajo es todo lo contrario. Este modelo es conocido,entendido y aplicado en todos los consultorios, lacomunicación entre niveles se ha hecho fluida,hay interlocutores confiables en cada uno de losestablecimientos y en el CDT. En la actualidad, delas 97 especialidades el 93% entrega sus cupos ala Atención Primaria.

En cuanto a las horas dadas con prioridad, en el100% de los consultorios hacen uso de ellas. 27 delos 30 establecimientos dicen que les damos buenapoyo porque estamos dando la hora en 3 días. Seha hecho un monitoreo y seguimiento cada 3 me-ses de las listas de espera, acudiendo gente delCDT a los consultorios y revisando en conjunto loque se espera encontrar para hacer que las listas deespera sean un instrumento de gestión.

La lista de espera no debe ser usada como un indi-cador bueno o malo, no le tenemos que tener mie-do si aparecen 1.000 o 3.000, sino que tenemosque analizarlas para ver qué, efectivamente, hace-mos con ellas, porque nos permite en primer lugarcaracterizar la interfase y luego gestionarla y tam-bién gestionar la oferta.

Cuando nosotros planeamos la actividad de todo elaño del complejo lo hacemos también con las ho-ras médicas; las programamos con las listas de es-pera que están en los consultorios y así definimoscuántas horas se requieren para el hospital y cuán-tas horas para la atención ambulatoria. De estemodo, tenemos listas de espera por cada consulto-rio y por diagnóstico y por especialidad. Hemos lo-

grado ir haciendo un proceso de ordenamiento dela demanda definiendo las áreas a intervenir, dón-de capacitar y qué proceso instalar.

La evolución de las listas de espera desde juliodel 2003 hasta julio del 2004 muestra por primeravez que se logró disminuir la lista de espera. Lalista de espera por consultorio también presentatendencia a la baja; cada consultorio tiene su listade espera con diagnóstico por especialidad y se leshan instalado distintos modelos de capacitación.Cualquier formula es útil para poder dar cuenta deesto, por ejemplo la evolución que ha tenido lalista de espera de gastroenterología entre julio yoctubre muestra que bajó más la lista de espera enlos consultorios capacitados, en cambio en los nocapacitados esta lista de espera subió. A la fechahemos atendido unos 8.000 pacientes de las listasde espera con este modelo de gestión.

La conclusión final es que la administración no esla que decide, sino que las claridades técnicas y elinstalar acuerdos. Estas son las que nos permitenavanzar.

En relación a la intra red hemos instalado la capa-citación de pacientes en la unidad de emergenciay en las unidades de agudo; también hemos hechoun ordenamiento de los pabellones y gestionado lasunidades de apoyo. Se ha establecido como mode-lo de urgencia el modelo de selector de demanda ycategorización de pacientes, con re -derivación depacientes catalogados como C4 a la Atención Pri-maria. La categorización de pacientes se hace porcriterio de gravedad.

En la concepción de atención progresiva se creó launidad de paciente agudo destinadas a disminuirla pendiente tecnológica y de recursos humanosentre la unidad de paciente crítico (UCI, UTI) y lasala común. Se ha podido efectivamente reasignarel personal de acuerdo a complejidad. El promediode días de estada en esas unidades es de 2.6 .

Tenemos un modelo transversal de gestión de pa-bellones que ha permitido hacerlos funcionar de ma-nera flexible, acorde a los requerimientos que exis-ten y a una redistribución y estandarización de losrecursos inter pabellones.

Veamos algunos resultados, pensando que estamos


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a punto de tener impacto sanitario aunque estosindicadores todavía no lo demuestran: la lista deespera está en descenso; el aumento de las consul-tas de especialidad electivas es de un 7.7% mien-tras las consultas de urgencia se reducen en un 1%;la pérdida de consultas llega a un 12.5%. El usua-rio sigue aún haciendo lo que quiere, pero de algu-na manera está siendo orientado a consultar en elCDT y no en la urgencia. Las cirugías mayoresambulatorias han crecido en un 22.9%, represen-tando el 19.4% del total de cirugías mayores. Los

egresos han aumentado en un 3%, a expensas depacientes de alta complejidad, mientras que losegresos de obstetricia bajan en un 10% y el prome-dio de días de estada desciende de 7.4 a 6.8 días.

En resumen, el gran desafío consiste en constituirlazos, vínculos y acuerdos en forma permanente einsistir en la gestión participativa como el princi-pal motor de cambio, junto con la invención denuevas rutas para dar cuenta de los problemas quea diario se presentan.


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“Consejo Integrador de la Red Asistencial de Talcahuano”

Dr. Wladimir Hermosilla. Servicio de Salud Talcahuano

Para nosotros como Servicio de Salud Talcahuanoes un orgullo estar presentando nuestra experienciaacumulada a lo largo de todos los años que lleva-mos trabajando con el Consejo de Integración deRed Asistencial y con todas las personas que traba-jan en la red asistencial, en particular tambiéndestacar aquí a los usuarios.

Avanzando en la implementación del ConsejoIntegrador de la Red Asistencial, aquí les presentonuestro Servicio de Salud ubicado en la octava re-gión. Somos un servicio pequeño, con una pobla-ción cercana a los 350 mil habitantes, como en lasmayoría de los servicios de la octava región con un70% de beneficiarios FONASA y algunas comunastotalmente urbanas.

Los antecedentes en relación a como se ha ido for-mando este trabajo, en esta jurisdicción, diremosque tiene su inicio alrededor del año 2000. En esemomento ya existía en nuestra jurisdicción un tra-bajo con dos instancias en relación a la redasistencial: por un lado el Consejo Técnico de laRed Asistencial, donde están fundamentalmente lostres directores de salud municipal y directivos delServicio, que tenía como objetivo fundamentalmen-te definir algunos aspectos técnicos y políticos enrelación a la red asistencial y a las coordinacio-nes, y por otro lado, estaba el Consejo de RedAsistencial propiamente tal, formado por la direc-ción, los tres directores de los establecimientoshospitalarios: nuestro hospital base Higueras, unhospital tipo 2 en Tomé y un hospital de baja com-plejidad tipo 4 en la comuna de Penco. Aproxima-damente el año 2000 se integran a este Consejo deRed Asistencial los 7 directores de los centros desalud que tenemos en nuestra jurisdicción, 5 enTalcahuano, 1 en Tomé, y 1 en Penco.

A medida que fue transcurriendo el tiempo nos di-mos cuenta que no era suficiente y a mediado delaño 2002 se genera un Plan de Desarrollo Estratégi-co. Fue un trabajo convocado por el director delServicio hacia todas las instancias de la redasistencial, fue muy participativo, además de los

directivos de los diversos establecimientos de lasdirecciones de servicio, también asistieron nues-tros usuarios representados por el consejo de parti-cipación social y también los dirigentes de losdiferentes establecimientos. En esa oportunidad de-finimos una jornada muy participativa fundamen-talmente con 4 ejes temáticos: el desarrollo de lared asistencial, el desarrollo de las personas quetrabajan en el área de la red asistencial, la partici-pación social propiamente tal como un eje clave yel sector de desarrollo de los sistemas de informa-ción y registro.

Respondiendo a la política asistencial y al desarro-llo de la implementación avanzada en el procesode reforma, el 14 de mayo del año 2003, se creó elConsejo Ejecutivo de la Red Asistencial del Servi-cio de Salud de Talcahuano. Entonces se hablabade Consejo de Red Asistencial, nosotros le pusi-mos este termino Ejecutivo fundamentalmente porlas características especiales que nosotros le que-ríamos dar a este consejo, dándole un sello funda-mentalmente más participativo pero también bas-tante más resolutivo.Dada las características denuestra región, que son solamente 3 comunas, te-nemos la oportunidad de juntarnos con otros secto-res que nosotros también consideramos que son cla-ves. El consejo quedó compuesto por dos integran-tes encabezados por el director de Servicio, el Subdirector Médico del Servicio, el jefe de departa-mento que ve las personas, el director de la direc-ción de atención primaria, los tres directores desalud municipal de nuestra jurisdicción, los 3 di-rectores de los hospitales, y 2 representantes delconsejo de participación social de salud.

Dos palabras con respecto al Consejo de Participa-ción Social de Salud, para las personas que no es-tuvieron ayer en las presentaciones, esto es unainstancia formal constituida alrededor del año 2001,que reune a 19 agrupaciones sociales de toda lajurisdicción, tanto Consejos de Desarrollo, comoComités de Salud de los centros de salud, ComitéViva Chile, Unión Comunal de Juntas de Vecinos.Estos representantes eligen democráticamente un


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cuerpo directivo de 7 usuarios o personas que losrepresentan y participan activamente en el Conse-jo Integrador de la Red Asistencial.

Como objetivo de nuestro Consejo Ejecutivo de laRed Asistencial nos propusimos el definir áreas dedesarrollo, lineamientos de trabajo y coordinaciónnecesaria entre las distintas municipalidades y elServicio de Salud Talcahuano para garantizar elcumplimiento de las reglas sanitarias y resoluciónde los problemas de salud de las personas a travésde una integración real. Es una instancia de carác-ter resolutivo y no solamente asesora a la direc-ción del Servicio, es la instancia en que están re-presentadas las máximas autoridades de nuestra redy obviamente también participan los ciudadanosorganizados. Concretamente se toman decisionesválidas para toda la red asistencial y esto obvia-mente habla de la importancia que le damos noso-tros a las relaciones que tenemos con nuestros pa-res, a la creación de lazos de confianza que debenexistir porque en el fondo el Director de Serviciocede entre comillas el poder a este colectivo paraque tomen decisiones en conjunto que sean un be-neficio para toda la red asistencial.

Existe una participación real y efectiva de los usua-rios de la red asistencial en la instancia máximade la red de coordinación y toma de decisiones delsector. Los dos representantes del Consejo de Parti-cipación Social de Salud tienen derecho a voz yvoto al interior de este consejo, pueden proponertemas, pueden resolver, orientar, criticar, etc.; existeuna gestión democrática con una importante parti-cipación ciudadana como instancia de control so-cial de la gestión de instrucciones publicas. Eneste aspecto consideramos que la participación denuestros usuarios nos enriquece y fortalece nuestragestión; también existe y nosotros creamos al inte-rior de los establecimientos, las relaciones coope-rativas entre la red asistencial y las redes comuni-tarias de manera de generar respuestas adecuadasde la red de servicios de salud a las necesidades dela población y finalmente todo esto en un marcode democratización de la gestión y respeto por losderechos de las personas.

Uno de los logros para nuestros usuarios es laimplementación en nuestra red asistencial, de lospases para los dirigentes sociales, donde todos, hoy

en día, tienen este pase que les permite ingresar ytransitar libremente por los establecimientos de sa-lud principalmente por los hospitales resguardandolas normas hospitalarias. Esto permite llevar algu-nos recados, etc. a los pacientes. Estos pases seimplementaron a principio de este año y son fir-mados por el Director del Servicio y por el Presi-dente del Consejo de Participación Social.

Los usuarios nos hicieron ver cosas sencillas, quemuchos de ustedes conocen, y que se implementaronen toda la red asistencial como aplicar un formatográfico en la prescripción de fármacos fundamental-mente para los adultos mayores, personas con difi-cultad visual o analfabetas. Así se explica fácil-mente como se deben administrar los fármacos, no-sotros pensamos que estas son ideas simples que sepueden aplicar en toda la red, que probablementepueden ocurrir en otras instancias. Lo importante deeste consejo directivo es tener la oportunidad deescuchar a los usuarios, lo que es muy importantepara ellos, que se validen por presentar frente a no-sotros esta u otras propuestas.

Otro logro relevante es el convenio que nosotros lodenominamos “ buscando juntos” en la redasistencial de Talcahuano con la CENABAST. Estofue firmado también este año y en la práctica nospermite adquirir en forma conjunta fármacos einsumos avanzando de este modo en el fortaleci-miento del desarrollo de la gestión de la redasistencial. Compramos como red, no compramoscomo establecimientos independientes, sino comouna sola red asistencial, tanto en el sector munici-pal como en los hospitales del Servicio de Salud deTalcahuano. Esto nos mejoró la capacidad de ne-gociación y nos permitió ordenar internamente todoel manejo de la gestión de fármacos e insumos.Esto se logró a través de varios meses de trabajo demucha negociación, generando confianza entretodos los integrantes de esta red.

La experiencia con la CENABAST, fundamentalmen-te del mundo municipal, no era la mejor y efecti-vamente esto generó la creación de una comisiónde trabajo y así fuimos avanzando y finalmentelogramos concretar este convenio con la firma delos 3 alcaldes y del Director del Servicio en pre-sencia del señor Sub Secretario y del Director deCENABAST. Después de varios años de trabajo pen-


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samos que este convenio tiene un valor muy im-portante y que también sirvió para validar el Con-sejo Integrador de Red Asistencial como una ins-tancia formal que es capaz de acoger, proteger,sostener los diferentes temas al interior de la redasistencial.

También el Consejo Integrador de Red Asistencialha definido y entregado orientaciones sobre algu-nos aspectos del manejo de medicamentos al inte-rior de la red, como cuando a un establecimientole sobran medicamentos (sobre stock) puede fácil-mente transferirlos a otro que le falte (déficit) o laconstrucción conjunta de protocolos clínicos tera-péuticos para las enfermedades más prevalentes demanera que se puedan usar al máximo los medica-mentos, o introducir modificaciones en el arsenalfarmacológico con participación activa de cada unode los participantes de la red asistencial.

Trabajar en red también ha servido para crear unacomisión de trabajo en la red asistencial de Tome,integrada por la directora del hospital, el jefe de ladirección municipal de Tome, un representante delconsejo municipal de Tome, el director de atenciónprimaria y sub director médico, para levantar undiagnóstico de la red asistencial de la comuna yproponer una propuesta de desarrollo estratégico.Actualmente el hospital tiene un consultorioadosado de atención primaria y se propone estu-diar como vamos a traspasar esta atención prima-ria a la municipalidad. En ese sentido esta comi-sión tiene que levantar un diagnóstico y presentarla propuesta concreta ante el Consejo Integradorde la Red.

Otro tema importante que lidera el Consejo de RedAsistencial es el trabajo de excelencia organizadodesde Chile Calidad. Definido por nosotros llevamos

17 proyectos de mejora desplegados en toda la redcon grupos representativos de todos los estableci-mientos. Actualmente vamos con excelente cum-plimiento, el CIRA esta haciendo un monitoreo oevaluación permanente a lo largo de este año deeste proceso que para nosotros es clave.

¿Cuáles son las fortalezas que nos permitió llevaradelante esta estrategia? Fundamentalmente la vo-luntad política de la Dirección del Servicio de Sa-lud Talcahuano de avanzar en el área de la partici-pación social como un elemento clave en la ges-tión. Hoy en día existe en nuestra dirección de sa-lud una unidad interna de participación social de-dicada exclusivamente a la formulación y coordi-nación de estrategias para alcanzar la participa-ción social, que está validada institucionalmentey también socialmente.

Se cuenta además, con un sólido aliado municipaltanto por parte de los alcaldes como de la direc-ción de salud municipal, con una fuerte interaccióncon la base social de las diferentes comunas.

Otra fortaleza clave es la existencia de un fuertetejido social local, con tradición histórica en el tra-bajo colectivo. En las tres comunas hay un traba-jo social histórico por eso para nosotros fue fácilconvocar a los usuarios que ya estaban organiza-dos e invitarlos a trabajar en conjunto para ir mejo-rando la calidad de la atención de salud en nuestrosector. Esta situación nos ha favorecido y nos orien-ta a seguir trabajando y a seguir profundizando tantoen el trabajo en la red asistencial para laimplementación del modelo de salud, como en elárea de la participación social, para dar realce alos deberes y derechos de los usuarios y al tema dela participación social.


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PRESENTACIÓN DE INVITADA EXTRANJERA

“ Gestión de Instituciones de Salud y estrategias para el cambio”

Dra. Mercedes Mengíbar.Sicóloga Organizacional. Master en Economía de la Salud

El sistema sanitario en España es un modelo quelleva 20 años de desarrollo en reforma, que ha cam-biado junto con el entorno y las circunstancias, laideología, lo que hace de la reforma un procesoconstante, que va del cambio sustancial alorganizacional de la vida. Sin embargo, es un mo-delo del que el 70% de la población está satisfe-cho, lo que indica que aún hay cosas que cambiar.

El sistema sanitario ofrece una amplia cartera deservicios y prestaciones; cuenta con una extensa redde atención primaria y hospitales; desarrolla progra-mas de formación de profesionales de post grado yprogramas de investigación biomédica (incluso tra-bajo con las células madres); su financiación se rea-liza a través de impuestos; y existe equidad en elacceso a las prestaciones. No obstante, y a pesardel tiempo destinado a la coordinación del sistema,existen desniveles, especialmente en lo que se re-fiere a la continuidad de la atención, por lo que seestán realizando esfuerzos para solucionarlos.

Se presentan problemas de coordinación interna en-tre los centros, no necesariamente entre la atenciónespecializada con la atención primaria, como men-cionaba ayer el doctor Mario Ramírez. El problemase presenta entre el servicio de UCI y de Urgencia;o entre los especialistas. Un factor asociado a estadescoordinación es el desarrollo de los recursos hu-manos. Estamos enfrentando un cambio generacionalde profesionales y trabajando el tema de carrera pro-fesional, que ha estado ausente. En cuanto aequipamientos e infraestructura, nunca va a ser su-ficiente, tiende a hacerse obsoleto y está sujeta aexpectativas ilimitadas en incorporación de tecno-logía, no necesariamente adecuada.

Hay otros elementos que también requieren cam-bios, como el modelo divisional, con estructura de-partamental, con una política de formación conti-nuada y de investigación un poco voluntarista, en

vez de hacer gestión del conocimiento. Tambiénexiste la competencia entre los profesionales en losdiferentes niveles y unidades.

Han habido elementos inductores del cambio, comoel perfil demográfico de la población, ha cambia-do la pirámide poblacional debido a la fuerte in-migración. También los cambios tecnológicos enlas prestaciones, el desarrollo de la tecnología, dela información y del conocimiento. Estos factoresvan a cambiar incluso la fisonomía de los hospita-les: ya no va a ser necesario que los instrumentaleso equipamientos estén físicamente en el mismo si-tio, especialmente considerando que el espacio quees un recurso tan limitado y el costo del metro cua-drado en un hospital se va incrementando.

En relación con los usuarios, tenemos ahora un ciu-dadano que ejerce su derecho. Afortunadamente hasido promulgada la Ley de Autonomía del pacien-te. También nos enfrentamos a un profesional desalud más exigente y dentro de un nuevo marcolegislativo, la ley de la cohesión. A esto se sumanlos cambios introducidos con la constitución de laUnión Europea. Aparecen temas como la movili-dad de los ciudadanos, el libre acceso de las pres-taciones como ciudadano en la unión europea, lasnormas reguladoras comunes, como la investiga-ción y el desarrollo de la tecnología.

Se generan entonces nuevos mercados proveedoresy eso hace necesario que el sistema sea sostenible,lo que requiere de la opinión de los administrado-res públicos. Asimismo, la cartera de prestacionesse incrementa en complejidad y en costo tecnoló-gico o farmacológico. La disyuntiva es qué pode-mos pagar y hasta dónde podemos decir que no vatener que existir otro copago.

Aparecen nuevas enfermedades, la decisión clíni-ca basada en la evidencia, nuevas necesidades en


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espacio para la tecnología, y mayor exigencia ycalificación personal.

Lo ideal sería cambiar el concepto de paciente aciudadano, con mayor protagonismo en su deci-sión sobre su salud. No sólo tiene que cuidar susalud si no también su sistema de salud. Sin em-bargo, el cambio ciudadano exige más de la ad-ministración pública, que se enfrenta a una medi-cina más defensiva.

El profesional más exigente requiere de más apoyotecnológico, más dialogo, quiere mayor participa-ción, mayor autonomía. Este cambio lo hemos evi-denciado en las unidades de gestión pública, don-de se ofrecen mejores condiciones laborales y másapoyo a la formación continuada, independiente-mente de si son los laboratorios farmacéuticos losque están financiándola.

Para saber cómo vamos a realizar el cambio, tene-mos que ver si conocemos bien nuestra situación y elentorno en que queremos convertir nuestra organiza-ción. Tenemos que tener claro qué es lo que no tene-mos que cambiar, qué es lo que queremos que conti-núe y mejore y qué vamos hacer para lograr esto.

Cabe destacar que las organizaciones están cam-biando, son organizaciones más planas, con menosjerarquía, con un profesional mucho más autóno-mo. Donde se implementan temas como calidadtotal, la reingeniería de procesos, la orientación alcliente, la utilización de la tecnología de la infor-mación y comunicación en el proceso productivo.El Internet ,como medio de comunicación internoy externo, da como resultado que tenemos pacien-tes con acceso a igual o mayor información que elprofesional. Las nuevas prestaciones de telefoníamóvil le permiten a los pacientes acceder a loshospitales para ver las consultas, citas o algunaexploración. Se ha desarrollado la facturación deservicio en atención primaria y entre especialida-des. Se ha implementado la gestión clínica paradarle más autonomía a los profesionales. Se handesarrollado unidades de gestión que se acreditanpor la agencia de calidad de Andalucía, y áreas degestión sanitaria. Las empresas públicas están sien-do dotadas de personalidad jurídica propia dondeestán sometidas al derecho privado y están siendosometidas a la ley de administraciones públicas.

Está bien que suceda esto, pero si el resultado fi-nal es que realmente no hay gestión del clínica porparte de los profesionales, quienes son los que es-tán realmente tomando las decisiones que valenmucho dinero, si no hay gestión clínica que signifi-ca participación pero también corresponsabilidad,es muy difícil

Hay 8 etapas según Kotter, catedrático de Harvardque estudió muchas empresas no sanitarias, tantopequeñas como grandes, algunas con éxito y otrassin tanto éxito, y llegó a la conclusión de que losque habían tenido éxito habían intentado re- inge-niería de procesos y calidad total para ser más com-petitivas en el mercado, estoy hablando de empre-sas como AZOR o General Motors y otros, habíanpasado por esas 8 etapas y habían 2 principios gene-rales: uno, que no tenían que saltarse ninguna deellas porque, aunque parece que van más rápido,luego lo que hacen es retroceder; y dos, que inclusocuando los directivos eran más preparados, lamen-tablemente cometían algún error muchas veces por-que no estaban formados en gestión del cambio.

Las etapas que identificó son:

- Establecer una sensación de urgencia.

- Constituir una coalición directiva.

- Crear una visión.

- Comunicar esa visión.

- Empoderar a otros actores con esa visión.

- Planificar y crear beneficios a corto plazo.

- Consolidar las mejoras y mantener el movimien-to de cambio.

- Institucionalizar los nuevos enfoques.

El crear una sensación de urgencia significa anali-zar la situación en relación con las prestaciones ycon el usuario, tanto externo como interno, y conlos profesionales, e identificar cuál es la situacióncritica, identificar las oportunidades, y trasmitirlasde forma impactante en todo el proceso de cam-bio, mediante un plan especifico de comunicación.Es necesario responderse las preguntas ¿ qué vamosa ganar con el cambio?, ¿para que es útil el cam-


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bio?. Porque cambiar significa hacer un esfuerzo, ycuesta más si no somos capaces de saber cuálesson las oportunidades. También cuesta quitarse losmiedos e inseguridades.

En segundo lugar, hay que formar la Coalicióndirectiva, que no necesariamente implica a todoel personal directivo, pues un grupo reducido, de-pendiendo de la envergadura del cambio, es capazde analizar la situación y elaborar el esqueletogeneral del plan de cambio. En el proyecto deAntequera eran 70 personas las que formaban estacoalición.

En tercer lugar, crear la visión. Esa coalición ve laimagen del futuro: ¿ dónde queremos llegar?. Laverdad que muchas empresas que han fracasado notenían una visión clara de donde querían llegar. Lavisión ayuda a avanzar, ayuda a definir el propósi-to esencial, que es la misión y los valores. Dondeéstos son constantes, no van a depender si se adap-tan al entorno, lo que va a cambiar son las estrate-gias para llegar a ello. También es muy importantesaber qué es lo que queremos conservar, que es loque no queremos cambiar. Los componentes de lavisión, que es la ideología esencial, que son losvalores esenciales, el propósito esencial, que es elalma la razón de ser de la organización, el sentirseorgulloso que perteneces a la Salud publica de Chilecomo decía ayer Ricardo, esel futuro imaginado. ¿Qué queremos de esta reforma?, ¿ qué vamos a lle-gar a ser?. Y después es muy importante que sea-mos capaces de hacerlo tangible. La ideología esen-cial, que se complementa con el futuro lógicamen-te imaginado, suele ser un plan de 5 o 7 o 10 años,depende lo que se marque con los objetivos, que eslo que tu vas cambiando, y también si el entornova cambiando estrategias. Y sería absurdo que aun-que tengamos la visión y si somos capaces de co-municarla, y que hayan personas que estén dis-puestas a ayudar al cambio, no hagamos nada.

La cuarta etapa dice que si las personas que le ha-cen ese sacrificio no le ven utilidad, entonces to-dos estos mensajes de cambio no sirven. Primero,hay que incorporar estos mensajes en nuestro dia-rio vivir, en nuestra comunicación formal, y apro-vechar todos los canales de comunicación que ten-gamos para transmitirlo. Este tiene que ser un pro-ceso planificado. Es muy importante que durante

todo el proceso de cambio seamos capaces detrasmitirlo con nitidez . Si, por ejemplo, ayer semostraba en ese esqueleto de plan cambiar la apor-tación de los profesionales, lo importante es quelos profesionales participen en la visión, en la ela-boración de la visión y va a ser posible porque se-rán capaces de hacer lo suyo y esto como expe-riencia personal asegura el éxito de cualquier pro-yecto. Y es que si las personas o profesionales de laorganización lo hacen suyo, si se consigue comodirectivo hacerlo, es maravilloso, porque comen-zarán a hacer cosas que significan desgaste y tra-bajo, pero que merecen la pena. Cuando lo vastransmitiendo se generan portavoces y se va másrápido y, a su vez, van transmitiendo este mensajea otros sitios y se va extendiendo.

También hay que deshacerse de los obstáculos alcambio. Mario lo decía ayer, cambiar la estructurao el sistema que está dificultando esto, que le qui-tan coherencia. Eso significa que tenemos que asu-mir riesgo y proponer ideas innovadoras. Hay queplanificar ideas a corto plazo para ganar credibili-dad. Hay acciones que son rápidas y que no tienenun costo elevado. Esto te refuerza mucho porqueellos empiezan a ver que las cosas son posibles yque hay pequeños cambios, y reconocen a estosprofesionales que están involucrados en ese proyec-to. Reconocerlo y por supuesto retribuirlo económi-camente. Darse cuenta que los incentivo no sonsólo económicos.

El proceso tiene que ser dinámico y es necesarioademás aprovechar ese momento donde ya hemostenido acciones con éxito para cambiar, reforzar aesos profesionales que pueden impulsar el cambiocon más proyectos o nuevas personas que se con-viertan a su vez en gente de cambios.

Todo proceso de cambio, como señala Lewin, pre-senta tres fases: descongelar, crear la necesidad delcambio y gestionar la resistencia al cambio. Siem-pre va a haber resistencia, siempre van a haberpersonas que estén muy poco en pro del cambio yotros que se resistan por muchos motivos: porqueles da miedo, porque no sabrán que pasará con suspuestos de trabajo. Esto es parte del diagnóstico.La segunda fase sería el mismo cambio en sí, peroya en su conducta. Ese cambio puede ser en unapersona, en el grupo, en el tipo de tecnología o en


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la estructura del hospital o de la organización quesea. Una vez que se haga el cambio, tenemos quevolver a congelar los resultados, tercera fase, quese hace reforzando, como lo comentaba antes, queal hacer modificaciones lograr que estas lleguen ainstitucionalizarse. Es decir, que la propia organi-zación lo haga suyo y que no vaya a permitir alque venga que lo cambie.

No hay un proyecto igual que otro, lo mismo queno hay un hospital igual que otro, aunque estemostodos dentro del mismo marco. Pero si hay algocomún a todo esto, es que siempre está orientado alas personas. Entonces, cómo implicamos a las per-sonas en ese proceso de cambio. Lo primero es quelo tenemos que creer nosotros mismos y lo tieneque creer la dirección; si ésta no se lo cree, es muydifícil que tu vayas a trasmitir algo. Hay que sermuy claro con la información del problema o noesconderlo, saber cómo comunicar los logros espe-rados, tenerlos muy claros, nítidos, darles partici-pación en el diagnóstico, dejar que ellos tambiénparticipen, que digan realmente lo que sientan. Perovamos a recibir criticas, y si no estamos prepara-dos jamás podremos lograr éxito en el cambio. Sa-bemos que la critica no es mala, puede servir comoun inicio en el proceso de mejora, siempre que ló-gicamente la crítica sea constructiva y se les de elprotagonismo a las personas hasta donde quieranellos colaborar. Pero no sé si todos los directores dehospitales o distritos o de un servicio son lo sufi-cientemente maduros como para que elprotagonismo lo quieran ceder.

Fundamentalmente, la fase de la comunicación dela gestión que va durante todo el proceso. La pri-mera fase sería la situacional, que coincide conel análisis de situación, determinar quién va a li-derar el proceso de cambio, establecer el clima deconfianza y publicar muy bien qué es lo que va-mos a cambiar. Sería como sensibilizar, donde co-incide con Lewis en descongelar. La segunda fase,la adaptativa, que es el cambio en si. Ahí es don-de ya hay que gestionar los equipos que estén enresistencia. Se puede decir que si yo le doy muchaparticipación puedo generar muchas expectativas,que si lo hago, luego me van a exigir más. Si no lesdoy participación lo que voy a tener seguro es re-chazo, por eso hay que crear un clima de entendi-

miento, conversarlo, seducirlo, tratar de que no seaun convencimiento, porque el cambio va solo ahícon la actitud del conceder, saber la gestión de lasemociones, de cómo somos capaces nosotros de lle-gar ahí, para que ese cambio no sea transitorio. Latercera fase, congelar; fase que en todo el proce-so tiene que ir junto con el plan de comunicaciónabsolutamente preparado, con reconocimiento atodos los participantes, y publicación de los resul-tados. Estos resultados deben volcarlos en la orga-nización y en la gente, para que el cambio seareforzado.

Voy a contar la experiencia en nuestro hospital deAntequera, el que es público. No es una experien-cia piloto autogestionada. Pertenece al Servicio deSalud Andaluz y en el año 1998, cuando me nom-braron gerente de ese hospital, había otro hospitalque estaban construyendo. La obra se había paradoporque la constructora había quebrado y por mu-chos problemas había una plataforma pro-hospital,donde estaban todos los partidos políticos llorandoporque llevaban 10 años y no había forma de ter-minarlo. No se cuántos gerentes habían ya pasadoy por problemas, seguramente de presupuesto, nose había podido terminar. Cuando llagamos al hos-pital, cuando formé al equipo, pensamos nosotrosque queríamos aprovechar ese momento de cam-biar el hospital, para cambiar la cultura. Este es unhospital que atiende una población de 100 mil ha-bitantes, con 137 camas funcionando; tiene capa-cidad para 205 camas, pero ya verán cómo hemoscambiado (lo que es en cirugía mayor ambulatoria,ha sido mucho mas ambulatorio que con cama ointernado). Tiene un presupuesto de 30 millones deeuros, que son 180 millones de pesos aproximada-mente, y 625 profesionales, los ingresos sobre 7 mily estancia de 5.41 días; 6 mil intervenciones qui-rúrgicas. En , el año 1999 era un 20% lo que ha-cíamos de CMA programada, en este año son un77%. Se atienden de 110 mil a 112 mil consultas y63 mil urgencias. El hospital costó 30 millones deeuros y el terreno lo cedió el ayuntamiento. Tiene100 mil metros cuadrados, con 48 mil metros desuperficie. Es un hospital bonito y nuevo y lo quepensábamos ¿ qué podemos hacer para que el cam-bio del edificio, que es hermoso por fuera pero caó-tico, tanto en equipamiento como en estructura?.Creíamos que no podíamos desaprovechar este mo-


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mento y que iba a ser histórico para el hospital,queríamos generar apoyo interno y externo, hacerun hospital participativo e integrar el hospital ensu comunidad. Aunque en el año 1998 no estaba loque era el plan de calidad, tenemos un marco endonde nos movemos y es la ley de salud de Anda-lucía. El segundo plan Andaluz de la Salud es elplan de calidad y eficiencia de la Consejería deSalud, el Plan Estratégico del Servicio de SaludAndaluz. No es que nos vayamos a inventar lo quehacemos, pero si nosotros planteamos qué valorañadido le podemos dar a la organización, a laconsejería, qué podemos hacer nosotros porque nohay un hospital igual a otro, entonces lo que sehizo fue integrarlo en su comunidad, incorporar esanueva cultura y por supuesto continuar con una me-jora en la eficiencia y la eficacia, y para ello desa-rrollamos 3 estrategias fundamentales. Desde el98 se hizo que 100 personas, que eran los agentesque influyen en el hospital tanto interno como ex-terno, nos fuimos a un sitio fuera, pero cerca delhospital, y estuvimos 2 días y medio decidiendocómo queríamos el traslado. El grupo estaba con-formado por usuarios, muchos asociados de veci-nos, sindicatos, otros hospitales mas grandes quenosotros teníamos de referencia, personal de losservicios centrales y personal de la consejería. Yocreo que no dejamos a nadie afuera. Fue una ins-tancia muy intensa y salió un documento de traba-jo muy importante que fue el arranque para ver quées lo que queríamos cambiar y qué querían los ciu-dadanos antes de que fuera su nuevo hospital.

Para el cambio de cultura corporativa hicimos unplan de marketing y comunicación del traslado yun proyecto de comunicación estratégica, que lellamamos POE, porque tenemos un plan de proyec-to del SAS y un plan de calidad, y nos planteamos:¿ qué vamos a hacer nosotros como hospital parapoder cumplir?, y luego que todavía no estaba afian-zada esa cultura cooperativa, desarrollando líneasestratégicas y el plan de marketing, queremos noperder esa oportunidad y la estrategia de marke-ting que desarrollamos era priorizando los clienteso usuarios, los clientes internos, los profesionales.Desarrollamos la imagen de la comunicación ex-terna con un programa de identidad cooperativa,reuniones con prescripciones de imagen externa,

estrategias con los medios de comunicación, reunio-nes con los equipos de presión, que además tenía-mos médicos, y presencia en un foro de interés yen organización de eventos científicos, sociales, yprofesionales.

Se hizo el traslado del hospital el 14 de octubre 1999y significamos la inauguración del cambio con ni-ños, que son el futuro de todas las sociedades y ha-cia el siglo XXI. En la comunicación interna estuvi-mos además asesorados por una consultoría externa,todavía en fase de análisis, de investigación con losinformadores claves. Las propuestas que salieron deese documento fueron formar mucho al personal encomunicación interpersonal. A veces la decisión másimportante en una organización se paraliza por re-laciones interpersonales y cuesta mucho dinero queeso se pare. En comunicación en crisis formamos alos portavoces del cambio en reuniones con la me-todología de información, de expresión, de toma dedecisión, de resolución de problemas. Se les ha dadomuchos eventos internos e hicimos un plan de aco-gida, paneles informativos, soporte escrito y luegohicimos lo del proyecto de orientación estratégico,porque pensábamos que en la medida que los profe-sionales participan en el modelo del diseño del hos-pital, asume el costo de hacer lo posible y aunqueteníamos todo el marco conceptual ahí, teníamosque decir “ bueno y eso a nosotros en qué se tradu-ce” en mi hospital, qué tengo que hacer yo paraestar en la línea de la Consejería, qué es lo que que-remos. Con un proyecto de orientación estratégicoíbamos a mejorar mucho nuestro desempeño, íba-mos a afrontar los problemas que teníamos. El hospi-tal era nuevo, con nueva tecnología. Habían mu-chos problemas que teníamos que resolver y era unaforma moderna de gestionar el cambio en esa cultu-ra. Nos preguntábamos hacia donde queríamos quese dirigiera, qué vamos a hacer para conseguirlo,qué principios o valores son los que van a guiar nues-tras opciones, cuáles son nuestros puntos débiles ofuertes, qué opinan los profesionales, cómo valoranel hospital los ciudadanos.

Lo primero que hicimos fue crear el comité de pla-nificación. Lo compusieron más de 70 personas ytrabajamos mucho toda la fase de análisis de situa-ción. Eso fue aproximadamente de noviembre del


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2000 al 2001. Fue casi un año porque teníamos queatender muchas cosas que eran, por ejemplo, unedificio nuevo que empezaba, y después las líneasestratégicas, porque queríamos hacerlo que fuerauna forma permanente de trabajo y que eso nos sir-viera para algo.

En relación a la organización, la creación del co-mité y la instalación del establecimiento se reali-zaron en base a un calendario de planificación. Enla 2ª fase de análisis interno y externo, el análisisdel entorno sanitario; en la 3ª fase, los valores, lamisión, las líneas de estrategias, los planes de ac-ción; y en la 4ª fase, el seguimiento y evoluciónde los planes de acción; se siguió un cronograma yun plan de comunicación especifico, tanto internocomo externo. Finalmente, en la fase de mejora,evaluamos y practicábamos.

Cuando se reunió el comité, todo el análisis que sehizo en él lo pusimos en línea, absolutamente cohe-rente, con el plan de calidad de la Consejería, elPlan de calidad y eficiencia. En este plan, es cen-tral el concepto “del hospital al ciudadano”, pro-yectar al hospital hacia la comunidad y al entornosocio sanitario; impulsa la gestión por procesos, comoeje de la continuidad asistencial; busca fortalecerla gestión de los profesionales del hospital en lasunidades clínicas, por ejemplo, potenciar la políti-ca de calidad, y mejorar la organización e infraes-tructura del hospital. Es así como incorporamos losdirectores de línea a la gestión de calidad (decía yoantes que la calidad no puede ir por una parte ynosotros con la asistencia por otro lado), formamosa los portavoces, a todos los directores de línea y alos mandos intermedios, provisorios, o cualquiera delos que fuera responsable para difundir el proyectoentre todos los profesionales.

Ya estábamos en la fase cuarta: comunicamos losresultados con reuniones de equipo con material grá-fico (lo presenté en el salón de actos del hospitalpara todos los profesionales), y desarrollamos unsistema de evaluación de línea de mejora para to-das esas propuestas. En la línea de fortalecer la ges-tión de los profesionales, los acreditamos como uni-dades clínicas de gestión e hicimos un plan de co-municación interna, y elaboramos un mapa de com-petencias de los profesionales la unidad de clínica.

En la gestión asistencial, se trabajó en el desarrollode: unidades de gestión clínica, gestión por proce-so, y consulta de alta resolución. De hecho, la hos-pitalización ambulatoria presentó un espectacularaumento del 20 al 77%, cuando lo normal es estarcon un 40 o un 50%. El hospital ya estaba acredi-tado y nos estábamos preparando para acreditarnospor la Agencia de Calidad de Andalucía, porqueera cultura del hospital y el hospital quería ser elprimero que la Agencia Andaluza acreditara detoda la red, y lo logramos: constituimos comisionesy grupos de mejora y de gestión del conocimiento,tanto para la atención sanitaria basada en la evi-dencia como para la formación y la investigación.

En la línea de gestión por procesos, como dándolerespuesta a la continuidad asistencial y a la expec-tativa del ciudadano, se establecieron procesos in-tegrados a nivel de la comarca, donde participantanto el hospital como la atención primaria. Estoslos procesos se implantaron en el 2002. La Consejeríade Salud elaboró un mapa de procesos, con 42 pro-cesos asistenciales integrados, que representan elnivel 1, el marco, para luego ir adaptando la carterade servicios que tiene el hospital. En Antequera hayactualmente implantados 22 procesos.

Por ejemplo, hay procesos como el registro de tras-lado de paciente de dolor torácico, el cáncer demama, la derivación en radiología por el volante,el protocolo de solicitud de analítica en el emba-razo, el acta de enfermería en todos los procesos,las sesiones clínicas de atención primaria, de aten-ción especializada, de medicina interna en el pa-ciente pluiripatológico (ahí se hablaba que pasabacon ese paciente mayor). Se desarrollaron planesde cuidado de pacientes en todos los procesos, re-comendaciones al alta, identificación del pacien-te que requiere apoyo social.

Instalamos una unidad de evaluación para conocerqué logros habíamos obtenido, pero también paraque sirviera de catalizador y facilitador de todoslos proyectos que se estaban presentando en el hos-pital y para consolidar la línea de comunicaciónque se establecía para la calidad. Como queríamosque los directores de línea estuvieran metidos den-tro de la misión de calidad, se informó mediantecomisiones clínicas, grupos de procesos. Estas co-


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misiones debían verificar el cumplimiento de lasseis líneas definidas en el proyecto de orientaciónestratégica, incluyendo los sistemas de informacióny el análisis de la causas, las propuestas de mejoray los planes cooperativos. Este es el modelo decalidad total y de mejora continua.

Les comentaba que nos estábamos preparando parala acreditación, ahí estábamos nosotros diciendoque nos gustaba mucho lo que estábamos haciendoy que queríamos someternos a eso y de verdad eramucho trabajo pero eran los profesionales los quenos lo demandaban, porque era un reconocimientomuy importante a todo lo que habíamos hecho porcambiar el hospital. No recuerdo si fue en el año2000 o 2001 que fuimos el hospital mejor valoradopor los usuarios. El Servicio de Salud Andaluz haceuna encuesta anual de satisfacción del usuario, yfuimos el mejor hospital y nos dieron el día de An-dalucía como reconocimiento. Todo eso está muybien, porque los profesionales se sienten bien.

De los resultados de esa acreditación se identifica-ron 361 evidencias, que son cosas que estábamoshaciendo bien, y se proponen 137 áreas de mejora,y ahí están las mejoras que fueron detectadas.

En la agencia hay cuatri niveles de acreditación,el avanzado, el óptimo y el excelente. Tienes quetener un 70 para que te den el avanzado, buenonosotros llegamos al 77 y aun hay muchas cosasque mejorar pero estamos ya metidos en ello. Hici-mos una líneas para los profesionales con unaconsultoría para ver qué criterios de efectividad enlas decisiones clínicas tenían, el aumento de nue-vas intervenciones, el incremento tecnológico, au-mento de la oferta, la variabilidad y también laparticipación del usuario, para que no tuviéramosreinventando la rueda.

Los objetivos eran conocer las expectativas profe-sionales y el conocimiento ( si manejaban bien elingles, si manejaban el tema de la informática) yver qué estrategias íbamos a diseñar para desarro-llar el tema de efectividad clínica del hospital.

Pues el futuro tiene muchos nombres para ver loinalcanzable, para el miedoso lo desconocido ypara el valiente la oportunidad, a mi no me cabeduda que ustedes van a convertir en una oportuni-dad la reforma.


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subsecretaria de redes asistenciales · funcionarios de los establecimientos del sector público de...

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